Ремонт стиральных машин на дому.
Ремонт посудомоечных машин Люберцы, Москва, Котельники, Жулебино, Дзержинский, Лыткарино, Реутов, Жуковский, Железнодорожный. Раменское. 8-917-545-14-12. 8-925-233-08-29.
Во вторник, 21 марта, под председательством президента России Владимира Путина в Кремле состоялось первое в нынешнем году заседание Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам. Несколько часов собравшиеся обсуждали проблемы отечественного здравоохранения и низкую производительность труда, однако так и не смогли выработать никаких внятных решений. Россияне, по данным докладчиков, стали жить дольше и работать больше, но труд их по-прежнему напрасен.
Россия по праву занимает одну из первых строчек в рейтинге стран с самым высоким показателем количества рабочих часов на душу населения. Россияне работают много, но производительность их почти в два раза ниже среднеевропейской. Более половины отечественных промышленных предприятий регулярно тратят время и деньги на повышение этого показателя, но тщетно. Кризис и санкции дополнительно усугубляют ситуацию: чтобы обновлять производство, нужны современные технологии и дешевые кредиты, но доступ и к первому, и ко второму осложнен.
Еще шесть лет назад, когда о санкциях не было и речи, президент в майских указах делал акцент на производительности труда. К 2018 году ее уровень должен был вырасти в полтора раза по сравнению с 2011 годом, однако пока фиксируется только отставание от запланированных темпов.
На прошлой неделе об этой проблеме с главой государства говорил один из богатейших людей страны Владимир Потанин. На съезде РСПП он выступил с докладом, в котором поставил Россию по производительности труда на место «чуть лучше Мексики, чуть хуже Турции» и в одной весовой категории с ЮАР.
Болезненная тема, наряду с развитием здравоохранения, и должна была стать основной на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам в Кремле.
Для начала, как водится, поговорили об успехах: продолжительность жизни россиян растет (за последние 12 лет мужчины стали жить на 7,7 года дольше, а женщины на — 4,6), а смертность снижается (например, материнская смертность за аналогичный период снизилась втрое). Обновлена материально-техническая база медицинских учреждений, широкое развитие получила высокотехнологичная медицина, напомнил Владимир Путин: в 2005 году высокотехнологичной помощью могли воспользоваться 60 тысяч пациентов, а в 2016-м — почти миллион. «То есть рост в 15 раз!» — с удовлетворением отметил президент.
Министр здравоохранения Вероника Скворцова подтвердила: ситуация улучшилась не только в сфере материнства, но и в сфере онкологии. В прошлом году более половины злокачественных новообразований было выявлено на первой и второй стадиях, что позволило снизить одногодичную летальность до 23 процентов и повысить пятилетнюю выживаемость более чем на 53 процента, привела данные министр.
Впрочем, обилие цифр не отвлекло от основных проблем, которые, по мнению Путина, заключаются преимущественно в человеческом факторе. «Люди справедливо и обоснованно говорят о нехватке врачей, особенно в небольших городах и населенных пунктах. Сложно записаться к нужному специалисту, быстро пройти обследование. А в регистратурах часто еще встречается хамство», — заметил президент.
«Мы провели Всероссийский конкурс «Вежливая регистратура», и его положительный опыт уже распространяется на всю страну», — привела довод в защиту медиков Скворцова.
Оставив эту ремарку без ответа, Путин все-таки решил уточнить, кто и как дает оценку качества услуг медицинских учреждений. «Общественные советы при органах государственной власти?» — дал он подсказку-ловушку. И после утвердительного ответа Скворцовой переспросил: «Секундочку! Знаете, мы с вами представляем, как формируется общественные советы. Это часто бывают такие управляемые структуры, создание которых смысла никакого не имеет. Здесь нужны другие инструменты».
Неожиданно за Скворцову вступился доктор Леонид Рошаль, обычно критикующий Минздрав. «Иногда ее поругивают, что всегда при встрече с вами говорит только о достижениях и не говорит о проблемах. Но телевидение не показывает ее слез после заседания правительства, когда она выходит», — посочувствовал он женщине.
Очередную претензию президент высказал в адрес министра промышленности и торговли Дениса Мантурова. Путин просил уточнить, сколько вертолетов насчитывает парк санитарной авиации, отчеты о котором он слышит год за годом. Выходило, что только пять. «Что такое пять единиц техники для страны? Это ничего, ноль», — развел руками Путин.
Обсуждение второй темы — о повышении производительности труда — и вовсе обошлось без перечисления успехов. По простой причине их отсутствия. Попытку найти решение сделал глава Минэкономразвития Максим Орешкин. Он начал издалека, отметив, что текущий этап развития российской экономики характеризуется непростой демографической ситуацией. «Эхо Второй мировой войны» — пояснил Орешкин.
Министр долго рассказывал о «дорожных картах», перечислял мероприятия по трудоустройству высвобождаемых сотрудников, по подготовке механизмов повышения производительности труда «к концу лета», говорил о неких пилотных проектах, которые будут внедрять «уже осенью». Тех, кого сокращают с производства, нужно переучивать на новые профессии, наконец дал проверенный рецепт Орешкин.
Глава Минфина Антон Силуанов, в свою очередь, сообщил, что в настоящее время готовится предложение по совершенствованию налоговой системы для стимулирования предпринимателей на обновление производства.
Глава совета фонда ЦСР Алексей Кудрин отметил стремительное старение трудоспособного населения. И поскольку наращивать ВВП страны придется «в структуре пожилого населения», действительно, стоит увеличить расходы на здравоохранение, посоветовал он.
Президент организации малого и среднего предпринимательства «Опора России» Александр Калинин говорил о нерациональном использовании труда: большие перерывы на обед, перекуры и прочее. Нужно научить работников организовывать труд по-научному. А для этого, предлагал Калинин, создать Национальный комитет по производительности труда, возглавить который должен авторитетный в России человек. Более того, продолжил мысль Калинин, для подготовки специалистов по организации труда нужно создать 100 тысяч новых мест в вузах страны.
Вице-премьер Ольга Голодец попросила президента дать поручения — в том числе Министерству труда — проработать повышение минимального размера оплаты, что позволит вывести с рынка труда самые низкопроизводительные рабочие места. Правительство готово оказать содействие людям в своевременном переобучении, чтобы они не почувствовали никаких сложностей в создавшемся положении, подчеркнула она.
«Такая ситуация с производительностью труда складывается из-за того, что мы отстаем от своего же графика по повышению минимальной оплаты труда, из-за того, что у нас занижена стоимость труда в низовом секторе», — убеждена Голодец. Эту просьбу глава государства оставил без подробного комментария. Заседание он закончил рекомендацией всем присутствующим: сделать так, чтобы разговоры в очередной раз не повисли в воздухе.
В понедельник, 24 апреля, президент России Владимир Путин на один день вернулся в родной город Санкт-Петербург, чтобы выступить на Совете законодателей и принять участие в заседании попечительского совета Русского географического общества. В разговоре с первыми он предостерег от суеты, а в разговоре со вторыми философски заметил, что его работа схожа с вечной борьбой хищников и их добычи.
В Таврическом дворце, где проходил Совет законодателей, перед приездом президента председатель Совфеда Валентина Матвиенко распекала представителей Роскомнадзора за нерасторопность. «Вы все время идете в хвосте!» — упрекала она за то, что ведомство не успевает реагировать на распространение в интернете «групп смерти», склоняющих детей к суициду.
«Вам президент дает поручения, Государственная Дума, Совет Федерации. А вы что, сами не понимаете, что это сфера вашей ответственности?» — отчитывала Матвиенко. И в конце концов припечатала ведомство, сравнив его с «сонным царством».
На самих российских законодателей такое клише было бы сложно навесить. Их бурная деятельность, напротив, требует успокоения. И каждый год глава государства обращается к ним с одной простой мыслью: хаотичное и спонтанное законотворчество недопустимо.
Вот и в этом году Владимир Путин вновь призывал внимательно и ответственно подходить к принимаемым решениям, обеспечив «предсказуемость законодательства». «Конечно, всем хочется выглядеть прилично, всем хочется принимать решения, от которых завтра манна небесная посыплется», — сказал он. И разочаровал: «Она не посыплется, этого чуда не произойдет!»
«Спешка, необоснованная штурмовщина и даже суета» мешают работать системно, опираясь на мнения экспертов, подчеркнул Путин. Депутатам Госдумы тоже необходимо более детально и качественно прорабатывать предлагаемые законопроекты, особенно те, которые вызывают большой интерес общества, продолжил мысль президента спикер нижней палаты парламента Вячеслав Володин.
Примером хорошей работы, на его взгляд, могут служить законопроекты, поступающие в Госдуму от главы государства и правительства. Они проработаны, оформлены, закончены. «Это связано в том числе с тем, что при подготовке этих законопроектов используется солидная экспертная база министерств, ведущих экспертных центров, вузов страны», — объяснил Володин.
Он рассчитывает, что подтянуться до уровня президентских законопроектов поможет создаваемый Центр законотворчества, который станет институтом правой поддержки депутатских законодательных инициатив, их правовой проработки и подготовки к внесению в Госдуму.
Тем временем в переулке Гривцова в штаб-квартире РГО собирались попечители и члены общества: ученые, политики, бизнесмены. Несколько дней назад на Казанской улице, рядом с которой находится штаб-квартира, спешно ремонтировали дорогу, укладывая асфальт, как отмечают очевидцы, прямо в снег. Теперь по свежезалатаному покрытию к зданию подъезжали представительские автомобили. Из них выходили богатейшие люди страны.
«Там аудитория триста тысяч! Они же тоже телевизор смотрят», — настойчиво убеждал гендиректора Первого канала Константина Эрнста бизнесмен Геннадий Тимченко. Президент Сбербанка Герман Греф, увидев своего коллегу, председателя правления ВТБ Андрея Костина, хлопал его по плечу и сердечно целовал в щеки.
Один сотрудник охраны обращал на себя внимание тем, как неловко держал в руках светлую шубу. Рослый мужчина явно не знал, куда пристроить ценный груз, так и простояв все заседание попечительского совета. Отложить шубу в сторону он не смел — она принадлежала Валентине Матвиенко.
Общественная организация, основанная в России в 1845 году, — одно из старейших географических обществ мира, насчитывает в числе покровителей четырех императоров и одного президента — в 2009 году Попечительский совет возглавил Владимир Путин. Среди новых попечителей в этом году появились имена главы администрации президента Антона Вайно и Германа Грефа. Оказалось, что и главный исполнительный директор Роснефти Игорь Сечин, исправно посещавший собрания общества, только сейчас вошел в состав попечительского совета. Но на заседание не приехал. Его отсутствие объяснили некими «уважительными причинами».
Столь же уважительные причины не позволили прибыть в Северную столицу и лауреату главной награды общества — Золотой Константиновской медали — Алишеру Усманову. Именной знак отличия присуждается членам общества за большие заслуги в географической науке и исключительный вклад в деятельность РГО. В прошлые годы он доставался, например, биогеографу и телеведущему Николаю Дроздову.
Помимо вручения наград, на заседании совета попечителей рассказывали о наиболее ярких проектах РГО. Внимание президента привлек проект «Изучение подводного мира арктических вод России». В силу сурового климата, отсутствия инфраструктуры и общей труднодоступности Белое, Баренцево и Охотское моря остаются малоизученными. Здесь до сих пор есть места, куда никогда не погружались с научно-исследовательскими целями. Авторы научного фильма «Арктика. Зазеркалье», снятого на грант РГО, с увлечением и неподдельной страстью рассказывали собравшимся о моллюсках. Битва морских ангелов и морских чертей всегда заканчивается поражением последних.
Сказочно красивые, переливающиеся разными цветами морские ангелы — хотя и моллюски, страшные хищники и ловкие охотники, обитающие за полярным кругом. Их единственная добыча — другой моллюск, за темный, почти черный цвет названный морским чертом. Черти крохотные и прячутся в раковинах. Ангелы заманивают их в свои щупальца и жестоко перетирают «челюстями», превращая добычу в паштет.
Рассказ произвел впечатление. В том числе и на главу государства. «Морские ангелы едят морских чертей», — задумчиво произнес Путин. И сравнил этот жестокий закон со своей работой: «Приходится все время смотреть, чтобы нас никто не съел. Оглядываться по сторонам…»
«Не хватает смелости признать, что болезнь непобедима»
Фото: BSIP / UIG via Getty Images
Число людей с онкологическими заболеваниями растет по всему миру. В России оно достигло 3,6 миллиона человек. Это только те, кто состоит на учете. Каждый год выявляется 600 тысяч новых больных. Врачи прогнозируют, что цифры будут расти. Это связано и с тем, что наука не стоит на месте, и люди даже с неизлечимыми формами живут все дольше. В то же время растет и стоимость лечения. В лексикон онкологов уже давно вошел термин — финансовая токсичность: ситуация, когда помощь становится разорительной и для самих пациентов, и для государства. Во всем мире люди и их врачи оказываются перед дилеммой: в какой момент нужно смириться и выбрать смерть? Лаборатория экономико-социальных исследований Высшей школы экономики изучила денежный, политический и этический вопросы лечения рака и опубликовала исследование «Моральные дилеммы онкополитики». Его автор, кандидат социологических наук Елена Бердышева, поделилась результатами с «Лентой.ру».
«Возможно, дверь, в которую мы стучимся, — заперта»
«Лента.ру»: Что вам удалось узнать?
Елена Бердышева: В общем-то, все прозаично — наблюдается кризис. Но интересно, что ситуация в России — не исключение. Точно в таком же положении и Европа, и США. Мы часто думаем, что нам нужно догнать Америку, которая является мировым лидером в онкологии. Лечение там более доступно для пациента — это правда. Но и там уже начинают говорить о том, что сфера онкологической помощи потребует в ближайшее время коренных преобразований. И тут речь не об уровне и качестве медицины. Борьба с раком в том виде, в каком она ведется сейчас, для государств оказывается финансово очень токсичной.
То есть лечение становится экономически невыгодным?
У нас в России широких социологических исследований по этой теме не проводилось. Но на Западе данные уже начали накапливаться. По данным зарубежных соцопросов выясняется, что большинство онкологических пациентов сталкиваются с финансовым банкротством. Болезнь очень разорительна даже при наличии хороших страховок и адекватной государственной поддержки. То есть даже в странах с развитой экономикой лечение этой болезни бесследно не проходит. Это всегда и для семьи, и для государства — большой надрыв.
В Америке проводился соцопрос. У обычных людей интересовались: «Если сумма для государственных инвестиций в здравоохранение ограничена, на что лучше потратить деньги — на исследования для создания препаратов, нацеленных на детскую онкологию или на разработку лекарств для лечения рака у пожилых?» Большинство отвечает, что тратить лучше на детей. То есть наблюдается некий диссонанс. Вроде бы мы декларируем идею всеобщего равенства, считаем, что медицина должна быть доступной. Но в то же время нельзя игнорировать, что реализация даже самых позитивных намерений может упереться в деньги.
Ну а где тут выход? Разве социологи могут помочь решить эти моральные дилеммы?
Моя роль как ученого — осмысливать ситуацию, насколько с социальной точки зрения она продуктивна или контрпродуктивна. То есть я в рамках социологии пытаюсь показать ценности и задачи каждого актора (участника — прим. «Ленты.ру»), контролирующего поле онкологической помощи в России. Моя идея в том, что если мы раскроем, с какими моральными выборами сталкиваются основные участники этой сферы и как они их решают, то мы можем найти приемлемый для всех компромисс. При этом я исхожу из того, что развилка «моральное-аморальное» всегда возникает там, где принимаемые решения касаются вопросов жизни и смерти.
Борьба против рака — это борьба против заболевания, которое во многих случаях является смертельным. Мы пока не умеем его излечивать или не имеем смелости признать, что оно в принципе не может быть побеждено. Но мы по привычке помним об успехах медицины в начале ХХ века, о том, как она справилась с инфекциями, с бактериями с помощью изобретения антибиотиков. А что если наши установки и действия относительно этой болезни должны быть совсем другими? Возможно, общество не отдает себе отчет в том, что дверь, в которую мы стучимся, — заперта? И нужно проверять соседние двери, вдруг они открываются?
«Государство и фарма пациента видят более абстрактно»
Какой вы увидели российскую сферу онкологии? Чем, кроме дефицита средств, она отличается от того, что происходит в Европе?
Я бы назвала всего трех акторов, которые являются в России определяющими фигурами на этом поле. Это государство, бигфарма (крупные фармацевтические компании — прим. «Ленты.ру») и врачи. Все прочие игроки, включая пациентов, различные научно-исследовательские институты, некоммерческий сектор и даже платную медицину, — пока что мало влияют на правила игры. Это одно из отличий.
Как ведут себя главные игроки? Они конфликтуют друг с другом или взаимодействуют?
Прежде всего хочу подчеркнуть, что тут не стоит искать черно-белых сценариев. То есть нет такого, что кто-то плохой, а кто-то хороший. Проблема в том, что каждый из игроков постоянно балансирует внутри некой моральной дилеммы, так как вынужден решать одновременно несколько задач.
Например — государство. С одной стороны, оно постоянно заботится о том, чтобы обеспечивать собственную легитимность в глазах граждан, в глазах избирателей. Соответственно, ему необходимо выполнять свои социальные обязательства перед населением, в том числе лечить социально значимые болезни. В связи с этим государство — основной заказчик фарминдустрии, основной покупатель лекарств. Но у государства ограничен бюджет. А ведь, кроме рака, нужно лечить и другие болезни.
Кроме того, борьба с раком затрагивает смежные области социальной политики. Например, проблему наркоконтроля. От этого зависит доступность обезболивания. Также государство постоянно заботится о своей автономности и устойчивости — оно должно поддерживать отечественную фарминдустрию, какие бы помехи в онкологическом поле это не создавало.
Наверное, представители фармы в этой связке в самом большом материальном выигрыше? Чем больше люди болеют, тем им лучше?
В публичном пространстве часто действительно можно встретить обвинения в адрес «большой фармы» в том, что она помешана на деньгах, наживается на чужом горе, задирает цены. Но если мы начинаем смотреть на то, как препараты разрабатываются, то увидим, что далеко не каждой химической формуле суждено превратиться таблетку.
Фармацевтическая индустрия оказывается основным инвестором научных разработок, которые на самом деле являются не только частным благом. Фактически фарма берет на себя социальную нагрузку. Патент позволяет им в течение какого-то времени держать высокую стоимость на новые препараты, что помогает и оправдать прошлые инвестиции, и сделать новые. Что дальше происходит в России? Фарма понимает, что на свободном рынке вряд ли они извлекут какую-то прибыль. Препараты — дорогие, при цене в 500 тысяч за пачку у частного покупателя очень быстро закончатся деньги. Поэтому фарма всеми силами пытается встроиться в государственные медицинские протоколы, так как только это гарантирует стабильные продажи лекарств.
Врачи на чьей стороне? Фармы, государства, пациентов? Или у них здесь свой интерес?
Я бы сказала, что врачи в этой партии скорее посредники между пациентами и всеми остальными участниками «онкологического поля». Государство просит врачей взять на себя функцию распределителя ресурсов. То есть им говорят: вот в этом году мы вам даем столько-то таблеток, больше — не ждите. Ваша задача поделить это между нуждающимися. При этом уже понятно, что спрос наверняка превысит предложение. И им приходится как-то выкручиваться, решать проблему.
Для фармы же врачи — лидеры мнений. То есть те, кто назначает препараты и видит их в работе на уровне клинической практики. И врачи, в отличие от остальных акторов, непосредственно общаются с больными, причем ощущают себя перед ними в профессиональном долгу. Они те, к кому обращаются с вопросом: как это вылечить, как с этим справиться. Все акторы поля озабочены ответами на этот вопрос, но, например, государство и фарма пациента видят более абстрактно.
«Для пациентов сам факт оказывается разрушительным»
Врачи из чего исходят, когда назначают лечение? Рекомендуют то, что есть в наличии в больнице или все же ориентируются на некие международные стандарты, правила лечения?
Им приходится решать множество этических задач. Например, пациенту можно было бы провести еще одну схему лечения. Но для этого требуется препарат, который так просто не достать — он не зарегистрирован в России, на него есть дефицит или он просто дорогой. При этом ведь нет никаких гарантий, что этот препарат вылечит человека. Особенно если под излечением понимать полный возврат к дееспособности. Но в то же время, если пациенту рассказать о такой гипотетической возможности, это будет разорительно и по деньгам, и по времени. И докторам приходится здесь принимать решения.
Кроме того, врачи видят онкопрепараты в действии. И со своей стороны могут видеть, как воздействуют, например, импортные и отечественные препараты со схожим составом. Часто последние могут вызвать много вопросов. И врачу тоже нужно принимать решение, как поступать.
Они обсуждают моральный аспект с пациентами? Или боятся?
Я так понимаю, что врачи вообще мало что рассказывают пациенту, потому что даже при работе с таким тяжелым заболеванием, как онкология, им выделяется мизерное время на прием. В этом исследовании вопросы качества работы поликлиник и больниц вынесены за скобки. Это совершенно отдельная тема. Так же, как и вопрос о том, какими нормами регулируется решение проинформировать пациента, болезненность правды и смягчение подачи.
Это все-таки именно нехватка времени или все же они боятся за свою карьеру, беспокоятся за психику пациента?
Это интересный вопрос. Онкологи в России действительно очень перегружены. Они находятся в зоне потенциальной судебной ответственности за принятые медицинские решения. И они же в практике сталкиваются с тем, что для некоторых пациентов сам факт онкологического диагноза оказывается разрушительным. Кроме того, врачи являются тем актором, который непосредственно сталкивается с вопросом — а до какого момента нужно продолжать лечить? Ведь иногда гуманнее остановиться, нежели продолжать активные действия, надеясь на светлое будущее. Человека самим лечением можно ввести в такую инвалидизацию, что становится уместным вопрос: «А ради чего мы продолжаем бороться?»
И тут как раз начинают раздаваться голоса представителей паллиативной помощи. Но это голоса пока неокрепшие. Потому что в паллиативе много проблем решается по-другому, в интересах текущего момента, а не перспективы.
Несмотря на то что у паллиатива, как вы говорите, «неокрепший голос», он стал заметен. И сейчас пациенты и даже врачи начинают беспокоиться, что он может вытеснить остальную медицину. По логике, это выгодно государству. Ведь так можно сэкономить.
Мне кажется, что в российских условиях это — миф. Спрос на услуги паллиатива очень сильно завязан на социальные представления о достойной смерти. Это означает, что в современных политических, культурных, социальных условиях в России паллиатив не может стать тем, куда люди побегут. В конце 2017 года социологи «Левада-центра» делали опрос об отношении россиян к паллиативу, готовы ли люди помещать своих умирающих близких в хосписы. У подавляющего большинства — предубеждение. Норма сейчас для наших граждан — умирание дома или в больнице. Паллиатив, хосписы пока не стали для россиян нормальной практикой. Так что мы очень далеки от того, чтобы паллиативная помощь со всеми ее преимуществами начала доминировать в здравоохранении.
«Рак возвращает в поле зрения ценность настоящего»
Наверное, пациенты тут просто используют повод, чтобы озвучить свои страхи. Ведь разговоры о том, что все дорого и денег нет, — все активнее звучат. Но критериев — когда лечить, а когда уже начинать экономить — не называют.
Возможно, нужно искать ответ, исходя из опыта людей, перенесших онкологию и выживших. Но, естественно, вопрос должен звучать не буквально, а, например, в чем состоит смысл и ценность человеческой жизни. И прорабатывать этот вопрос на всех уровнях системы.
Сегодня есть спрос на исследования, которые в деньгах пытаются измерить стоимость человеческой жизни. Это необходимо хотя бы для выплаты компенсаций родственникам жертв катастроф, для расчета страховых коэффициентов, для управления разными заболеваниями. Но алгоритмы расчета исходят из того, какой вклад внес бы здоровый человек в социум в течение жизни. Рассчитывается его возможный вклад в ВВП страны (валовый внутренний продукт, показатель характеризует итоговую стоимость всех оказываемых услуг и произведенных продуктов в стране — прим. «Ленты.ру»), а также возможный заработок, расходы, направленные на обретение профессиональной квалификации и прочее.
Однако онкология для многих пациентов означает невозможность вернуться к привычной жизни. При этом, конечно, их жизнь продолжается. И тут важно, как они сами отвечают на вопрос: ради чего, за что они борются, в чем ценность бытия. И выясняется, что рак возвращает в поле зрения ценность настоящего — настоящего момента, открытого и сострадательного отношения друг к другу, реального отношения к собственной смертности и тому, чтобы продемонстрировать на своем примере, как уходить достойно. Все это тоже большая задача.
Возможно, основные усилия стоит направить на поиск способа всех вылечить, а не на организацию достойной смерти?
В медицинских кругах оптимистичной считается идея, что если человечество и не научится вылечивать рак, со временем наука сможет превратить эту болезнь из смертельной в хроническую. Это значит, что с помощью медикаментов можно будет долго и относительно комфортно жить. Однако лекарства — слишком дорогие. И это намерение, несмотря на то что оно очень вдохновляет, выглядит как экономическая утопия. Никогда эффективные препараты не будут доступны в достаточном количестве всем нуждающимся.
Поэтому общество параллельно с медицинскими исследованиями должно искать и другие варианты. Возможно, стоит обсуждать культурную установку, что жизнь нужно оценивать не по ее продолжительности, а по тому, успел ли человек сделать самое для себя важное. Мы много мечтаем о счастье, но мало обсуждаем, какой именно должна быть жизнь человека. Чем она может быть наполнена и как можно добиваться доступности этих состояний? Эта доступность должна побуждать бороться, а недоступность — сдаться. Это все сложные моральные дилеммы. Но если будем их игнорировать, замалчивать, проблемы будут усугубляться.
Кто должен поднимать такие вопросы: государство, врачебное сообщество?
В Штатах, в Европе эти темы инициируют страховые компании, которые считают деньги. Они прямо так и говорят: ребята, славно, что вы радуетесь научным успехам, но это так дорого, что мы не готовы оплачивать. Нужно что-то делать со стоимостью, она должна стать иной. То есть это начинает проговариваться.
В России — сложно. Государство должно выдерживать норму всеобщего демократического равенства. Здесь невозможно официально заявить: «А давайте мы не будем выдавать лекарства людям старше таких-то лет?» При этом экономические оценки заболеваний проводятся, потому что бюджет в любом случае ограничен и его нужно как-то распределять. Инициаторами дискуссии могли бы стать представители некоммерческого сектора, помогающие организации. Что, например, и делают паллиативные службы, понемногу меняя доминирующие представления и о качестве жизни больных, и о смерти.
То есть сегодня вариант смириться — основная стратегия?
В порядке научной гипотезы можно выдвигать и другие возможности: разгрузить фарму, снять с нее избыточную нагрузку, связанную с научными разработками. Государства могли бы объединить усилия и кооперативно инвестировать в исследования, связанные с профилактикой рака, ранней диагностикой, пониманием того, каким образом в разрезе половозрастных групп эта диагностика должна быть настроена и так далее. Кажется, если появится возможность для маневра и перебалансировки сил, появятся и новые перспективы.
Если у нас есть проблема с конкурентоспособностью отечественных препаратов, то с этим также нужно что-то делать. Должно ли государство, отдавая себе отчет, что оно имеет дело с социально значимыми заболеваниями, действовать по рыночному принципу? То есть помогать отечественной фарме участвовать в рыночной конкуренции с транснациональными компаниями, попутно увеличивая стоимость продукции последних? Вероятно, возможны какие-то другие схемы? Одна из задач моих исследований заключается в том, чтобы выявить возможные альтернативные сценарии.
Болезней — много. В том числе и таких, экономические потери от лечения которых велики. Почему вы выделяете онкологию в отдельный пласт?
Онкология все же стоит особняком. Рак занимает второе место в списке причин смертности в мире. То есть очень высокий процент заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, сейчас в мире порядка 10 миллионов человек имеют связанный с онкологией диагноз. И, к сожалению, цифры эти будут увеличиваться. Демографы уже сейчас начинают говорить о том, что за распространенностью онкозаболеваний могут последовать социальные и культурные шоки. В частности, мы уже видим, как онкология учит нас не верить в возможность безграничного контроля. Здесь не срабатывает принцип «прими таблетку, и все наладится». Онкология не лечится симптоматически, тут нужны новые решения, а поле пока что подвержено сильной инерции.
Мне кажется, что это заболевание важно изучать еще и потому, что оно погружает человека в зону экзистенциального кризиса. То есть у нас концентрируется большое количество людей с драматичным онкологическим опытом. Такой опыт может подталкивать к пересмотру привычных установок и представлений. Невозможность полностью вернуться к прежней жизни заставляет задуматься о разнице между «быть или казаться». И если массово начать об этом думать, жизнь точно изменится.
Современная жизнь все больше привязывает людей к городам, возлагая на урбанизацию основную роль в развитии регионов. Это предъявляет новые требования как к властям, так и к инвесторам. И если в мегаполисах возможностей хватает, то в моногородах их значительно меньше. А горожане там заметно изменились — сегодня им важны не только рабочие места, но и комфортность среды, в которой они проживают и растят детей. Для этого нужны совершенно новая инфраструктура и стратегия развития.
Мастер-план — решение проблемы
Сегодня на первый план выходит не привычная застройка территорий, а реализация мастер-плана с участием не только заинтересованного бизнеса, но и самих горожан. Благодаря такому подходу удается не только учесть интересы всех социальных групп жителей, но и изменить их отношение к самому процессу трансформации жизненного пространства, дать им возможность осознать свою роль в этом деле.
Одной из российских компаний-лидеров в данном направлении по праву считается холдинг бизнесмена Андрея Мельниченко «ЕвроХим», инициирующий разработку мастер-планов перспективного развития территорий присутствия.
Компания строит новые заводы и горно-обогатительные комбинаты, но не только. Вместе с предприятиями «ЕвроХим» занимается и возведением жилья и социальных объектов для приезжающих со всей страны специалистов. Но цель компании — не банальная застройка территории, а создание «умных городов» — комфортных и привлекательных для современной, предпочитающей урбанизацию рабочей силы. Реализация сложных проектов требует привлечения высококвалифицированных инженеров, горняков, других специалистов, готовых приехать для работы в новых условиях. Но сначала такие условия нужно создать.
Два года назад программа «ЕвроХима» «Качественная городская среда для жизни» была признана лучшей в России, победив в ведущем российском конкурсе социальных программ «Лидеры корпоративной благотворительности». Особенность программы — объединение трех важнейших сфер: создание в корпоративных городах благоприятной среды, поддержка школьников и студентов и развитие спорта. Но это далеко не единственные преимущества. При строительстве своих микрорайонов компания прежде всего ориентируется на новые стандарты городской среды, а это просторные дома, благоустроенная территория вокруг, развитая инфраструктура, отвечающая самым современным требованиям.
На первом плане социальная инфраструктура
В настоящее время уже подготовлены мастер-планы ряда городов в разных регионах России. Так, на днях в городе Березники Пермского края, где в нынешнем году будет запущен новейший калийный комбинат «ЕвроХима», состоялась церемония закладки первого камня нового корпоративного микрорайона, рассчитанного на проживание до 4-х тысяч человек. Для Пермского края этот проект — один из самых масштабных: общая жилая площадь превысит 100 тысяч квадратных метров. Будет построено 18 пятиэтажных домов с детскими площадками во дворах, автомобильными парковками на каждую квартиру. Планируется также возвести два детских сада, общеобразовательную школу, спорткомплекс, рекреационную зону.
В городе Котельниково Волгоградской области, где «ЕвроХим» возводит второй калийный комбинат, корпоративный микрорайон уже частично построен. В 10 многоэтажных домах и 50 коттеджах уже проживают более 2,5 тысячи работников строящегося предприятия — проектировщики, инженеры, технологи и строители. Планируется, что в новом городе «ЕвроХима» в Котельниково поселятся 10 тысяч человек. Социальную инфраструктуру обеспечат два детских сада, общеобразовательная школа на 550 человек, районная больница на 225 мест, поликлиника, пешеходная зона, спортивный центр и парк.
Мастер-план развития города Ковдора Мурманской области реализуется совместно правительством области и района и Ковдорским ГОКом компании «ЕвроХим». Мастер-план был подготовлен по заказу «ЕвроХима» и рассчитан до 2050 года. Как подчеркивали местные власти, в Ковдоре, который станет центром химической промышленности региона, нужно обеспечить оптимальные условия для жизни и труда. В ближайшие годы планируется обновить жилищно-коммунальный комплекс и городское хозяйство, а также создать дополнительные рабочие места для местного населения. Работа по реализации мастер-плана началась в августе и вестись она будет на условиях софинансирования между инвестором, федеральным и областным бюджетом. Всего на развитие Ковдора направят 800 миллионов рублей.
По данным компании, сырьевая база Ковдорского ГОКа рассчитана еще как минимум на век, поэтому развитие инфраструктуры города имеет немаловажное значение. «Мы презентовали стратегию с уникальными месторождениями, которые позволяют думать на сто лет вперед. Те задачи, которые стоят перед нами, невозможно решить без такого сотрудничества. У нас есть опыт, мы надеемся его реализовать, чтобы в Ковдорском ГОКе можно было не только работать, но и достойно жить», — отмечал председатель совета директоров компании «ЕвроХим» Дмитрий Стрежнев.
Хорошо забытое старое
Помимо этих амбициозных проектов, «ЕвроХим» инвестирует и в обновление инфраструктуры в других городах, где работают предприятия компании. Это Новомосковск (Тульская область), Невинномысск (Ставропольский край), Белореченск (Краснодарский край), Кингисепп (Ленинградская область). Основные работы там касаются в первую очередь сферы жизнеобеспечения — это реконструкция систем ЖКХ, коллекторов, систем водоочистки и водоснабжения. Для моногородов с дефицитом бюджетов это очень актуальные проблемы, которые не решаются годами и вынуждают людей переезжать в поисках более комфортных условий.
К примеру, в реконструкцию ДК «Олимп» Невинномысска Ставропольского края «ЕвроХим» вложит 385 миллионов рублей. К весне 2019 года спорткомплекс промышленной столицы края станет единственными в регионе спортивным объектом класса «А», в котором можно проводить соревнования по всем видам спорта, сообщали в пресс-службе губернатора Ставрополья. Реконструкция спорткомплекса из пяти залов предусмотрена трехсторонним соглашением между правительством Ставрополья, МХК «ЕвроХим» и городскими властями. «Олимп» был открыт в 1994 году, однако десятки лет не получал должного финансирования и остро нуждается в реконструкции. Программа развития комплекса должна завершиться до конца первого квартала 2019 года.
Затем, до конца 2019 года, компания вложит средства в благоустройство прилегающей территории и создание комплексной спортплощадки. Это будет уже третий в Невинномысске крупный проект «ЕвроХима» после ледовой арены и дворца культуры. Всего за четыре года в развитие производств на территории региона компанией было инвестировано около 30 миллиардов рублей.
В настоящее время в России более трехсот моногородов с населением более трех тысяч человек. В каждом из них на градообразующих предприятиях задействовано не менее 20 процентов жителей, однако многие такие города переживают системный кризис. В 2014 году для решения этой проблемы был создан Фонд развития моногородов. На развитие моногородов в 2014-2017 годах планируется направить 29,1 миллиарда рублей, однако без дополнительных инвестиций не обойтись. Эти объекты важны для промышленности страны, от их состояния сильно зависит восстановление российской экономики. И содействие развитию моногородов таких социально ответственных инвесторов, как «ЕвроХим», трудно переоценить.
Прокуратура Юго-Западного округа Москвы подала апелляцию на судебный приговор руководителю гематологической службы столичной больницы №52 Елене Мисюриной. «Прокуратура просит отменить состоявшееся судебное решение и вернуть уголовное дело прокурору», — говорится в Telegram-канале ведомства. В заявлении отмечается, что во время следствия были допущены ошибки, а «выводы суда, изложенные в приговоре, о виновности Мисюриной не соответствуют установленным в судебном заседании фактическим обстоятельствам». «Лента.ру», вооружившись заключением судебно-медицинской экспертизы и мнениями экспертов, попыталась сделать собственные выводы.
В деле Мисюриной странностей становится чем дальше, тем больше. Сперва суд вынес приговор, показавшийся многим чрезмерно строгим, при не очень-то убедительных доказательствах. А теперь прокуратура дает задний ход. Пикантности этой ситуации добавляет тот факт, что прокуратура не только осуществляла надзор за следствием на всех его этапах, но и утвердила обвинительное заключение, направила его в суд. А государственный обвинитель — также сотрудник прокуратуры — потребовал строгого приговора. А теперь, когда все сложилось лучше некуда, — разворот на 180 градусов. Скорее всего, апелляция выполнена по прямому указанию из прокуратуры Москвы — реакция на массовые протесты медицинского сообщества.
Врача-гематолога приговорили к реальному сроку: двум годам колонии за смерть человека, скончавшегося через несколько дней после выполненной ею трепанобиопсии костного мозга. Елену Мисюрину взяли под стражу 22 января в зале суда, сразу после оглашения приговора.
Сегодня все обсуждение в общественном пространстве идет на уровне «верю-не верю», то есть на личных ощущениях. Однако в основу судебного решения, согласно которому в ходе диагностической процедуры Мисюрина повредила крупные кровеносные сосуды, легли выводы судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Источник в правоохранительных органах передал «Ленте.ру» протоколы СМЭ. Это 54 страницы медицинского текста, поэтому, проконсультировавшись со специалистами, мы выбрали наиболее важные моменты. Документ чем-то напоминает интервью: следователи и защита задавали экспертам интересующие их вопросы, а те отвечали. Формулировку вопросов мы изменили из чувства сострадания к читателю, однако смысл их при этом не потерялся. Также мы привели мнения экспертов, указавших на спорные моменты.
Проткнула Мисюрина сосуды или нет?
«… Из медицинской карты № 64-2013 амбулаторного больного консультативно-диагностического медицинского центра «ГеноТехнология» (далее КДМЦ «ГеноТехнология», где Мисюрина в то время работала) следует, что 25.07.2013 г. в 09:00 пациенту Б. была выполнена диагностическая манипуляция: «трепанобиопсия правой подвздошной кости»».
Учитывая данные патологоанатомического исследования трупа (наличие «в области крестца, ближе к подвздошной кости, следа от трепанобиопсии»), принимая во внимание составленную врачом патологоанатомом М. схему костей таза (обозначено место трепанобиопсии в области правой половины крестца), при производстве трепанобиопсии была нарушена методика выполнения указанной манипуляции, а именно: Б. биопсийная игла была введена не в гребень правой подвздошной кости (верхнюю заднюю ость), как это зафиксировано в медицинской карте № 64-2013 амбулаторного больного КДМЦ «ГеноТехнология», а в крестец.
При проведении Б. (…) трепанобиопсии в крестец произошло сквозное его повреждение, при этом были повреждены кровеносные сосуды по ходу медицинской манипуляции (правая верхняя ягодичная артерия и венозное сплетение малого таза), что подтверждается:
— анамнестическими сведениями: (в обозримый период времени пациенту была проведена единственная манипуляция, признаков любого другого вмешательства ни в истории болезни, ни по показаниям свидетелей, ни по данным медицинской документации не обнаружено, — здесь и далее — примечания и пояснения специалиста, знакомого с медицинской терминологией и текстом СМЭ);
— клиническими данными: появление боли в животе и слабости через несколько часов после проведенной трепанобиопсии, характерная для кровотечения динамика изменения гемодинамических (увеличение индекса Алговера — соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению) и лабораторных (снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) показателей после проведенной трепанобиопсии;
— данными последующего оперативного вмешательства от 26.07.2013 г.: обнаружена массивная гематома (объемом более 2000 мл) правой подвздошной области и малого таза, состоящая из темных сгустков и жидкой крови; обнаружено подтекание крови из области тазового венозного сплетения… из канала верхней ягодичной артерии;
— данными патологоанатомического исследования тела, свидетельствующими о сквозном повреждении крестца: наличие в области крестца, ближе к подвздошной кости, следа от трепанобиопсии… Кроме того, пуговчатым зондом трижды пройден канал трепанобиопсии, конец зонда оказывается в малом тазу, в области перевязанных (в ходе хирургического вмешательства) сосудов;
— особенностями раневого канала (наличие одного раневого канала от места входа иглы до места расположения поврежденных сосудов);
— локализацией поврежденных сосудов в одной анатомической области (правая половина тазовой области);
— отсутствием признаков самопроизвольного разрыва сосудов вследствие патологически измененной сосудистой стенки (что также подтверждается данными гистологического исследования на основании изъятых патологоанатомом контрольных образцов);
— отсутствием иных следов инструментальных вмешательств в брюшную полость и область малого таза, кроме проведенной 25.07.2013 г. трепанобиопсии «правой подвздошной кости».
Мнение эксперта
Ирина Капланская, к.м.н, вед.н.с. патологоанатомического отделения МНИОИ им. П.А.Герцена
— Врач-патологоанатом — не судмедэксперт. У них несколько разные задачи, и попытка сделать «чужую работу» не всегда приводит к успеху. После ознакомления с данными истории болезни, в частности, с клиническим диагнозом, патологоанатом сразу должен был поставить вопрос о проведении судебно-медицинского вскрытия. И даже начав вскрытие, но обнаружив, по его мнению, ятрогенное (причиненное действиями врача) осложнение, которое явилось основной причиной смерти, врач-патологоанатом должен был приостановить работу и поставить вопрос о передачи тела на судебно-медицинское вскрытие.
Повреждение кровеносных сосудов при сквозном введении биопсийной иглы в крестец также подтверждается сведениями, изложенными в протоколах допроса врача-патологоанатома М. от 29.04.2015 г.: «При исследовании трупа были обнаружены повреждения… в области крестца… ближе к заднему верхнему гребню подвздошной кости — след от трепанобиопсии (прокола) 0,2 см… [Повреждения] на ветвях внутренней подвздошной артерии и тазового венозного сплетения справа от лигатуры, наложенной хирургом… Использовав пуговчатый зонд, я вставил его в указанный выше прокол… Зонд прошел канал трепанобиопсии, и конец зонда вышел именно в области поврежденных, впоследствии перевязанных хирургом, сосудов венозного соединения… Было установлено, что повреждена подвздошная артерия и тазовое венозное сплетение справа…». И врача-хирурга КБ №2З Т. от 05.04.2015 г.: «Я присутствовал на вскрытии трупа Б… Патологоанатом, используя зонд, вошел в входное раневое отверстие после трепанобиопсии, которое располагалось в области крестца… Указанный зонд прошел через раневой канал и вышел именно в области повреждения сосудов… Были повреждены тазовые венозные сплетения и ветви внутренней подвздошной артерии…».
В данном случае повреждение кровеносных сосудов правой половины тазовой области (верхней ягодичной артерии и венозного сплетения малого таза) у Б. произошло при нарушении методики выполнения трепанобиопсии (…).
В специальной медицинской литературе как редкое, но серьезное осложнение при проведении трепанобиопсии подвздошной кости при «взятии кости слишком близко от седалищной вырезки или неправильном размещении крючков или элеваторов» описано повреждение (разрыв или пункция) верхней ягодичной артерии, поскольку этот кровеносный сосуд выходит из таза через большую седалищную вырезку (kirkham B.W. Вопе grafting: techniques and complications Adult and pediatric spine. The 3rd edition. 2004). Но повреждение венозных сплетений малого таза при технически правильном проведении указанной медицинской манипуляции невозможно, так как сама диагностическая пункция кости (трепанобиопсия) не выходит за пределы внутренней поверхности подвздошной кости.
Мнение эксперта
Олег Рукавицын, начальник гематологического центра главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (опрос в рамках уголовного дела):
— Утвержденной методики (трепанобиопсии) не существовало и не существует. На основании многолетнего клинического опыта и общемировой практики трепанобиопсия выполняется посредством введения биопсийной иглы в губчатую кость таза. (…) В область крестца, как указал патологоанатом, трепанобиопсия не выполняется.
Если врач повредила больному верхнюю ягодичную артерию, почему за 32 часа (срок, когда пациенту начали оказывать оперативную помощь в больнице №З ЗАО «Группа компаний «Медси», далее КБ №3) он не истек кровью?
Скорость (темп) кровотечения, объем кровопотери и, соответственно, клинических проявлений зависит от многих факторов, основными из которых являются: калибр поврежденного сосуда, размер и локализация повреждения, тип поврежденного сосуда (артерия, вена), наличие и плотность окружающих тканей (полость, жировая клетчатка, мышцы) и др. У Б. кровопотеря из поврежденных кровеносных сосудов длительное время была клинически компенсирована.
(Исходя из того, что больной к моменту операции в КБ №3 потерял около 2000 мл крови, получается, что скорость истечения крови из поврежденной артерии составляла около 60 мл в час. До определенного порога это компенсируется резервами организма, но затем состояние больного ухудшается. По мнению опытных сосудистых хирургов, ухудшение наступает при потере примерно 450-500 мл крови. По показаниям свидетелей, ухудшение состояния больного Б. было впервые отмечено 25 июля около 18:30, то есть через 8,5 часа после проведения манипуляции. Это соответствует скорости кровотечения 60 мл в час.)
Есть ли основания предполагать, что артерии были повреждены до госпитализации Б. в КБ №3?
(…) В медицинской карте № 5968 стационарного больного КБ №3 отражены следующие данные, свидетельствующие о кровопотере вследствие кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов:
— появление боли в животе и слабости через несколько часов после проведенной трепанобиопсии;
— изменение гемодинамических (увеличение индекса Альговера — соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению) и лабораторных (снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) показателей после проведенной трепанобиопсии (с 00:50 26.07 2013 г.);
— обнаружение при оперативном вмешательстве 26.07.2013 г. в 17:05-18:55 массивной гематомы (объемом более 2000 мл) правой подвздошной области и малого таза, состоящей из темных сгустков и жидкой крови, «подтекание крови из области тазового венозного сплетения… из канала верхней ягодичной артерии».
Динамика изменения перечисленных клинических и лабораторных данных с учетом характера обнаруженной гематомы (в первые сутки гематома представлена жидкой кровью с рыхлыми сгустками, к концу вторых-третьих суток гематома представлена сплошным рыхлым темно-красным сгустком) свидетельствует о повреждении кровеносных сосудов незадолго (в пределе суток) до поступления Б. в КБ № З 25.07.2013 г. в 23:03.
Вышеизложенное также подтверждает повреждение венозного сплетения малого таза и правой верхней ягодичной артерии при выполнении Б. трепанобиопсии 25.07.2013 г.
Мнение эксперта
Ирина Капланская:
В гистологических препаратах секционного материала (ткани взятые во время вскрытия) отсутствуют препараты артериальных и венозных сосудов, окружающей жировой клетчатки и мягких тканей, что не позволяет судить о сроках кровоизлияния и состоянии сосудистых стенок.
(По данным СМЭ, гистологические [препараты] блоки и стекла представлены на повторное исследование, исследованы и в них не обнаружены признаки хронических заболеваний. Также на основании исследования тканей вен и артерий поставлен судебно-медицинский диагноз ДВС-синдром [несвертываемость крови].)
При артериальном кровотечении и кровопотере 2000 мл, что составляет почти половину общего объема циркулирующей крови, у больного вскоре после трепанобиопсии должен был развиться геморрагический шок с резким снижением артериального давления и развитием тахикардии (в истории болезни цифры артериального давления и пульс в приемном отделении и до операции оставались в пределах нормы.
Андрей Буланов, главный внештатный специалист-трансфузиолог департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук:
При любом повреждении основных ветвей подвздошной артерии в условиях ДВС-синдрома (диагностирован у Б.) у человека должен наступить геморрагический шок практически сразу же после повреждения.
Были ли допущены ошибки в лечении Б. в КБ №3?
Анализ медицинской карты № 5968 стационарного больного КБ №З показывает, что Б. при поступлении в стационар был осмотрен врачом в приемном отделении, где на основании жалоб (общая слабость, боли в животе) и данных осмотра (пульс и артериальное давление — стабильные; при пальпации живота определялось объемное образование в правой подвздошной области) был обоснованно выставлен диагноз «инфильтрат брюшной полости», пациент госпитализирован в хирургическое отделение.
В соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (утверждены приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2011 г. № 806) при наличии у пациента инфильтрата и болей в животе обязательным методом инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. В данном случае в приемном отделении не была проведена необходимая диагностическая процедура.
При осмотре Б. врачом хирургического отделения 26.07.2013г. в 08:24 отмечена отрицательная динамика состояния пациента: к ранее предъявляемым жалобам добавилось головокружение, при осмотре зафиксированы бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, изменение гемодинамических показателей с величиной индекса Альговера 0.82, свидетельствующего о развитии шока второй степени (соответствует объему кровопотери 1-1,5 литра); изменение лабораторных показателей (в анализе крови умеренное снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов).
Динамика изменения состояния Б. соответствовала клиническим проявлениям продолжающегося кровотечения. Однако кровотечение у Б. не диагностировано, а на основании данных осмотра сделано заключение о наличии у больного «объемного образования брюшной полости неясного генеза».
Следующий врачебный осмотр Б. произведен 26.07.2013 г. в 14:13 после выполненного инструментального исследования брюшной полости и малого таза (компьютерной томографии), позволившего диагностировать повреждение кровеносных сосудов и массивную забрюшинную гематому. С 17:05 до 18:55 Б. проведено оперативное вмешательство, в ходе которого остановлено кровотечение путем перевязывания артерий (правых внутренней подвздошной и верхней ягодичной) и прошивания вен венозного сплетения малого таза. К моменту операции объем кровопотери у Б. составлял не менее 2000 мл (согласно протоколу оперативного вмешательства), что соответствовало кровопотере тяжелой степени.
О кровопотере тяжелой степени свидетельствует и динамика лабораторных показателей — в течение 2-3-х часов пребывания в приемном отделении уровень гемоглобина снизился с 134 г/л до 10 г/л. Следующий клинический анализ крови был выполнен после операции — гемоглобин 56 г/л. Таким образом, в КБ № З диагноз повреждения кровеносных сосудов с продолжающимся внутренним кровотечением был установлен Б. несвоевременно (запоздало).
Согласно предоставленной медицинской карте № 5968 стационарного больного КБ № З при диагностировании 26.07.2013 г. в 14:13 внутреннего кровотечения, вызванного повреждением кровеносных сосудов, коррекции имеющихся признаков анемии и гиповолемии (снижение объема циркулирующей крови) не проводилось.
Операция выполнялась под эндотрахеальной общей анестезией продолжительностью более двух часов с применением закиси азота с препаратами нейролептаналгезии, миоплегией, инфузионной поддержкой коллоидно-кристаллоидными растворами. Тем не менее, гемодинамика была нестабильной (низкие уровни артериального давления), что свидетельствовало о неадекватной интенсивной терапии.
При таких условиях нестабильной гемодинамики и наличии не восполненной кровопотери (2000 мл, низкие показатели гемоглобина, эритроцитов) после операции больного не следовало экстубировать (переводить с аппарата искусственного дыхания на естественное — спонтанное) на операционном столе. По мнению комиссии экспертов, пациента следовало перевести в отделение реанимации и интенсивной терапии на пролонгированной ИВЛ (искусственная вентиляция легких) для проведения активного комплекса интенсивной терапии по восполнению кровопотери, поскольку больной самостоятельно на спонтанном дыхании не может обеспечить кислородно-транспортную функцию крови при кровопотере не менее 2000 мл.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечалась стойкая анемия (снижение гемоглобина до 54 г/л), артериальная гипотензия (снижение АД до 70/30 мм рт.ст.), кровопотеря продолжалась (по дренажу выделялось не менее 500 мл), что свидетельствовало о недостаточном темпе, объеме и качестве восполнения кровопотери. 27.07.2013 г. в 10:40 при стойкой артериальной гипотонии, резком снижении уровня насыщения крови кислородом, психомоторном возбуждении, нарастающей гипоксии, пациента интубировали и перевели на ИВЛ.
Таким образом при оказании медицинской помощи Б. в КБ № 3 обнаружены следующие недостатки:
— несвоевременное (запоздалое) проведение оперативного вмешательства (пациент прооперирован через 18 часов после госпитализации и через 32 часа после проведения трепанобиопсии);
— несвоевременная и недостаточная по объему и качеству замещения кровопотери инфузионно-трансфузионная терапия, несвоевременный перевод на ИВЛ.
Можно ли было остановить кровотечение и спасти Б.?
Правильно и своевременно установленный диагноз (при поступлении пациента в стационар) и своевременное выполнение оперативного вмешательства с прошиванием поврежденных кровеносных сосудов, своевременное выполнение адекватной заместительной инфузионно-трансфузионной терапии повышали шансы на благоприятный исход.
Вместе с тем, указанные выше недостатки в оказании медицинской помощи Б. в КБ №З создавали условия, при которых кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов продолжало прогрессировать, закономерно осложняясь нарастающей кровопотерей, приведшей к смерти Б., но причиной повреждения кровеносных сосудов указанные недостатки не являлись. Следовательно, прямая причинно-следственная связь между недостатками при оказании медицинской помощи Б. в КБ № З и его смертью отсутствует».
Какова причина смерти Б.?
Смерть наступила от массивной кровопотери вследствие кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов таза (правая верхняя ягодичная артерия и венозное сплетение малого таза) при выполнении диагностической медицинской манипуляции — трепанобиопсии. Это подтверждается вышеизложенными анамнестическими, клиническими (с учетом оперативного вмешательства от 26.07.2013 г.), морфологическими (включая микроскопическое исследование) данными. (…)
(…) Между повреждением кровеносных сосудов таза и смертью имеется прямая причинно-следственная связь.
Мнение эксперта
Андрей Буланов:
— Представленной медицинской документации недостаточно для достоверной и научно-обоснованной оценки причинно-следственной связи между трепанобиопсией и смертью Б. Смерть больного Б. наступила от неадекватной терапии геморрагического шока в условиях гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома.
Сергей Парилов, д.м.н. по специальности судебная медицина и патологическая анатомия, судмедэксперт:
— Процедура вскрытия проведена халатно. Протокол оформлен с грубыми нарушениями. В документ должны быть внесены основные сведения из истории болезни (клиническая часть). Не указано место локализации следа от трепанобиопсии. При наружном осмотре тело необходимо было описать точную локализацию следа от трепанобиопсии: в стольких-то сантиметрах от края гребня подвздошной кости находится рана с засохшей (подсохшей) корочкой и т.д. Также патолог должен был сделать разрез, то есть развести ткани по колотой ране и найти зону, где врач вкалывал трепан. Ничего этого не сделано.
Теперь по внутренней части. В протоколе вскрытия сказано: «В малом тазу с продолжением на правое забрюшинное пространство кровяные сгустки до 800 мл в объеме, жировая клетчатка с кровоизлияниями. На ветвях внутренней подвздошной артерии и тазового венозного сплетения справа лигатуры. Пуговчатым зондом пройден канал трепанобиопсии, конец зонда в малом тазу, в области перевязанных сосудов, в мышцах кровоизлияния». (В имеющейся в редакции копии судебно-медицинского исследования после слов «в малом тазу» следует «в области повреждения сосудов».)
И это все. Где описания поврежденных сосудов? Ни одного. Диаметр пуговчатого зонда — 3 мм, канал от трепанобиопсии — 2 мм. Однако с момента манипуляции до вскрытия прошло несколько суток. В виду регенерации тканей канал от трепанобиопсии должен стать тоньше. То есть этим зондом попасть туда невозможно. Либо зонд должен был пробуравить новый ход.
Вывод: если врачебная ошибка была, то она не доказана. Экспертиза сделана по тем документам, что предоставило следствие. Как эксперт я бы написал так: в связи с отсутствием объективных доказательств повреждения сосудов ответить на представленные вопросы не представляется возможным. Если есть задача установить истину, нужно делать эксгумацию и искать, где на скелете имеется след от вкола. Либо нужно заново перечитывать исследование компьютерной томографии. Но в материалах дела ни диска с записью, ни снимков нет. Только письменное описание результатов в медицинской карте.
Документ составлен логично
Поскольку без медицинского образования сложно сделать вывод о том, насколько логичным выглядит экспертное заключение, мы попросили ознакомиться с полной версией документа хирурга-онколога, директора отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе, США, Вадима Гущина. Для объективности (СК отказался привлекать к СМЭ многих врачей, обосновывая это тем, что они знакомы с обвиняемой) мы специально выбрали доктора, не связанного с российской системой здравоохранения.
— Моя задача была не определить вину, а высказать мнение об экспертизе. После обвинительных постов в интернете про судей и экспертов, я ожидал увидеть филькину грамоту. Однако документ составлен, с моей точки зрения, очень логично. В нем указаны и подробно расписаны все недостатки оказания медицинской помощи в КБ №3. При этом в нем содержатся все неувязки и несовпадения, которые встречаются в подобных документах, поскольку они составлены много месяцев спустя по памяти и, безусловно, не могут не отражать заинтересованность дающих показания. Слабые стороны каждого из аргументов по отдельности хорошо озвучены в этой статье.
Недостатки оказания стационарной помощи не замалчивались и оценивались экспертами отдельно. Лечение этого пациента по моим личным и, конечно же, весьма ограниченным сведениям иллюстрирует обычные для российских клиник симптомы беспомощности всех служб без исключения — и это отдельный вопрос для обсуждения.
С медицинской точки зрения сложно найти очевидные уязвимые места в обвинении. По-моему, сложно отрицать факт осложнения от биопсии и то, что события, которые последовали, связаны с ней. Гематома таза — очень редкое, но известное осложнение биопсии костного мозга. Мелочи я тоже заметил, но не очень существенные: то диабет сахарный, то несахарный. Многие обращают внимание на путаницу в анатомии: артерии, вены… Те, кто когда-нибудь оперировал все-таки на гематоме таза, подтвердят, что в «кровавом месиве» часто невозможно отличить мочеточник от артерии, а уж лигатуры на сосуды накладываются почти вслепую.
Именно поэтому такие операции часто заканчиваются еще большей травмой, и их надо по возможности избегать. Но основную логику, выстроенную экспертами в заключении, сложно отрицать. Была биопсия — диагностирована гематома. Между этими событиями — не было травмы, побоев и прочего. Никому в голову не придет утверждать, что гематолог сделал это сознательно. Но доводы экспертизы о причинно-следственной связи звучат правдоподобно. То есть я не могу себе представить, что пациент погиб бы в такие сроки без предшествующей процедуры биопсии.
Юридическая интерпретация — это другое дело. Как и многие врачи, читая этот документ, я невольно примеряю ситуацию на себя. Негодование, страх и ярость переполняют, как и многих моих коллег. Я не могу поверить, что речь идет об уголовном преступлении! Ведь это подразумевает то, что, осудив врача-гематолога, можно решить общественно-значимую проблему. Очевидно, что она так не решается ни для пациентов, ни для врачей, ни для медицинского законодательства. Наоборот, создается тупиковая ситуация с лечением тяжелых пациентов, с отношениями между докторами, между врачами и пациентами, между медицинским и немедицинским сообществом. Это очень обидно.