Ремонт стиральных машин на дому.
Ремонт посудомоечных машин Люберцы, Москва, Котельники, Жулебино, Дзержинский, Лыткарино, Реутов, Жуковский, Железнодорожный. Раменское. 8-917-545-14-12. 8-925-233-08-29.
У депутатов Госдумы есть два месяца, чтобы подать декларацию о доходах и имуществе. Но не все любопытные факты об источниках средств умещаются в отчетность. Бывший прокурор Крыма Наталья Поклонская предложила сообщать в нижнюю палату о фактах коррупции среди народных избранников. Кто будет искать нарушения и чем это грозит депутатам — в материале «Ленты.ру».
В прошлом году среди депутатов тогда еще шестого созыва попадались почти миллиардеры. В десятку богатейших избранников вошли несколько единороссов, многие из которых сохранили мандаты по итогам сентябрьских выборов. Среди них — зампред думского комитета по бюджету и налогам Леонид Симановский, указавший доход за 2015 год в размере 939 миллионов рублей.
По итогам декларационной кампании — 2016 он занимал лидирующие строчки в рейтингах наиболее состоятельных парламентариев. Но для него ожидаются достойные соперники — как среди опытных коллег, так и среди новичков. Так, впервые избравшегося депутата из Архангельской области Андрея Палкина осенью назвали самым богатым парламентарием созыва, оценив его доход в полтора миллиарда рублей. Внимание также привлекли более полусотни квартир, задекларированных народным избранником.
В то же время Поклонская может получить не только кипы деклараций для проверки, но гораздо более широкую фактическую базу. Напоминая коллегам о начале сезона отчетности, она призвала доносить на депутатов-коррупционеров официально, если вдруг всплывают коррупционные эпизоды. «Так как работа комиссии четко регламентирована и ее полномочия ограничены, предлагаю сообщать об известных фактах нарушений антикоррупционного законодательства депутатами не только в интернете, но и направлять официально в Госдуму», — заявила бывший прокурор Крыма.
Обвинения в коррупции в адрес депутатов, однако, чаще служили инструментом для политической борьбы, чем способом очистить ряды. В международных махинациях не так давно пытались обвинить члена КПРФ Павла Дорохина. В разгар предвыборной кампании журналисты получили письмо якобы от бывшего помощника депутата. Тот утверждал, что Дорохин продвигал интересы южнокорейской компании, причем не бескорыстно. Однако свидетельства и источник вызывали сомнения, и до правоохранительных органов дело не дошло.
Бывший парламентарий Дмитрий Гудков несколько лет назад в ответ на лишение неприкосновенности его отца-справоросса и обвинения в свой адрес, связанные с ведением незаконной коммерческой деятельности, опубликовал пакет компромата на коллег. Он утверждал, что избранники занимаются бизнесом, чего не позволяет депутатский статус. К череде разборок позже присоединился и лидер либерал-демократов Владимир Жириновский: он требовал разобраться, откуда у Дмитрия Гудкова деньги на таунхаус.
Но ни раскритикованные Гудковым депутаты, ни сам Гудков-младший почти никак не пострадали непосредственно от этих обвинений. Многие из его оппонентов остались работать в Госдуме. Сам же оппозиционер не смог переизбраться в новый созыв, хотя о таунхаусе в эту избирательную кампанию почти не вспоминали.
Депутаты, которых пытались уличить в коррупционных действиях, обычно покидали нижнюю палату по совершенно другим причинам. Так, в адрес бывшего парламентария Романа Худякова звучали обвинения в преступном сговоре и вымогательстве — от одного из столичных рестораторов. Но в итоге либерал-демократы выгнали его не поэтому. «По поводу Худякова в ЛДПР существует фактически единое мнение: он, мягко говоря, глуповат», — заявили в партии. После конфликта с коллегами политик не переизбрался в новый созыв.
Один из немногих парламентариев, получивший официальное обвинение от правоохранителей, — бывший член фракции эсеров Илья Пономарев. Ему инкриминировали пособничество в деле о растрате в фонде «Сколково». Хотя в 2015 году отобрали мандат с другой формулировкой — за систематические прогулы пленарок и потерю связи с избирателями.
Было время, когда в депутатский корпус массово рвались люди с неоднозначной репутацией, говорит руководитель «Политической экспертной группы» Константин Калачев, вспоминая истории почти 20-летней давности. «Однажды ЛДПР пыталась взять в кандидаты авторитетных людей, которых не зря называли авторитетами, и в результате список партии не был допущен до выборов. В итоге пришлось баллотироваться под названием «Блок Жириновского»», — рассказывает политолог.
Отсеивают и сейчас, хотя масштабы гораздо скромнее. По словам Калачева, депутаты Госдумы седьмого созыва, приступившие к работе в октябре 2016-го, перед выборами прошли многоступенчатую систему проверки. Несколько политиков не добрались до гонки. Бывший губернатор Челябинской области Михаил Юревич сначала снялся с праймериз ЕР и решил выдвигаться в списке Российской партии пенсионеров за справедливость (РППС). Однако ЦИК в итоге отказался заверять список кандидатов с Юревичем, в документах которого не хватало справок о зарубежной недвижимости супруги и детей. На этапе праймериз также отсеялся миллиардер, бывший депутат Михаил Слипенчук, к которому возникли претензии по поводу активов в офшорах.
Тех, кто уже стал депутатом, лишить полномочий за утаивание доходов и имущества сложнее. Даже на региональном уровне, где предусмотрено наказание за неполные сведения в декларациях, это может занять до трех лет. Прокуратуре Твери понадобилось три представления о нарушениях, чтобы зампред городской Думы Твери Андрей Петров добровольно сдал мандат. До этого тверской парламентарий пытался отделаться от претензий, отказавшись от зарплаты.
Федеральный закон не предполагает наказания за неполные сведения. К тому же имущество можно утаить, переписав его на жену и устроив фиктивный развод, говорил экс-депутат от КПРФ Вадим Соловьев. По его мнению, в 2013 году, когда Госдуму обязали отчитываться о доходах и расходах, около сотни депутатов развелись именно с этой целью. Коммунист предложил убрать лазейку — обязать высокопоставленных чиновников и парламентариев подавать декларации не только на себя, жен и мужей, а также несовершеннолетних детей, но и на бывших супругов. Идея не прошла — в середине января думский комитет по безопасности и противодействию коррупции, где Поклонская работает зампредом, не поддержал законопроект о включении бывших жен и мужей в депутатские декларации.
Способов уволить парламентариев «по антикоррупционной линии» на деле остается не так много. На фоне претензий к декларации добровольно ушел из Думы прошлого созыва единоросс Владимир Пехтин — после того, как появились сообщения о незадекларированной им недвижимости в Майами.
Если же избранник не проявит инициативы сам, процедура потребует времени и прямого участия правоохранителей. Так, чтобы досрочно прекратить полномочия депутата Константина Шишова в 2015 году, палате сначала пришлось лишить его депутатской неприкосновенности по запросу прокуратуры, а потом дождаться официального приговора.
Около 90 тысяч россиян в трудоспособном возрасте ежегодно становятся инвалидами, десятки тысяч узнают о тяжелой неизлечимой болезни. Это радикально меняет жизнь не только больных, но и их близких. Особенно детей, которые зачастую не имеют никакого представления о горе и страданиях и вынуждены самостоятельно справляться с обрушившимися на них тяготами. А ведь порой смертельная болезнь поражает единственного родителя. Во многих западных странах есть фонды помощи несовершеннолетним, попавшим в трудную жизненную ситуацию. В России, однако, эта тема многим кажется неактуальной на фоне более глобальных проблем. Как помочь семьям, в чей дом пришла беда, и надо ли объяснять ребенку, что его мать или отец уже никогда не станут прежними?
Социальные сети недавно бурно обсуждали случай в одной из престижных московских школ. Третьеклассник принес конфеты и раздал их на перемене ребятам с просьбой помянуть умершую бабушку. Дома дети рассказали об этом родителям. И начались разборки. Многие посчитали, что семья мальчика ведет себя крайне неэтично, выплескивая на посторонних свое горе. Были даже предложения отправить коллективную жалобу в школьную администрацию.
Психологи говорят, что такие ситуации типичны. На профессиональном языке это называется «стигматизация». О горе не принято говорить. Считается, что это неприлично. Доцент кафедры Академии повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования Баатр Егоров замечает, что современное общество зациклено на детях. Ребенок — главный в семье. Родители ограждают и защищают его от всего. В том числе от разговоров о смерти.
— Про смерть и тяжелые болезни с детьми никто обычно речь не заводит, — сетует Егоров. — Современные дети не знают, что такое горе. И как человек должен вести себя с теми, у кого горе. Даже взрослым сложно выражать кому-то соболезнования. Ты понимаешь, что вроде что-то нужно сделать или хотя бы сказать. Но что и как — не знаешь. В обществе просто нет матрицы на такие случаи. Но в отличие от взрослых, накопивших какой-то жизненный опыт, дети в такой ситуации полностью дезориентированы. Тем более когда горе приходит в их семью.
Валентина Петрова (фамилия изменена).
Когда у ее мамы Юлии диагностировали боковой амиотрофический склероз (БАС), девочке было 15 лет. Сейчас она учится на первом курсе вуза, ей 17 лет. Мама с дочерью жили одни, других близких родственников рядом не было. Состояние пациентов при БАС ухудшается быстро. В среднем за три-пять лет болезнь приводит к параличу большинства мышц, в том числе и дыхательных.
Уже через год после постановки диагноза у Юлии начались нарушения координации. Дочери приходилось перед школой помогать ей умываться, одеваться (мама до последнего пыталась работать), готовить еду, кормить. Потом семью взял под опеку фонд «Живи сейчас» и служба помощи людям с БАС. Там нашли грамотную сиделку. Сейчас больная практически не ходит, с трудом говорит.
Валя признается, что новым друзьям старается не рассказывать о своей беде. Говорит, что когда только мама заболела, пробовала об этом поговорить с друзьями. «Рассказываю, например, что сегодня мама смогла сама почистить зубы, что это для нее достижение — но никто не понимает. Я теперь вообще стараюсь эти темы ни с кем не затрагивать. Зачем грузить людей…».
В благотворительных фондах считают, что государству уже пора обратить внимание на таких детей. Школам, социальным службам и даже медучреждениям можно было бы выработать алгоритм взаимодействия. По словам директора благотворительного фонда «Живой» Виктории Агаджановой, львиная доля подопечных их организации — взрослые, пострадавшие в ДТП. И если при тяжелых, но медленно развивающихся болезнях, у ребенка есть время хоть как-то подготовиться к тому, что его ждет, здесь жизнь меняется практически мгновенно. Еще вчера мама была здоровая и счастливая, а через неделю ее привезли из больницы, она молчит, и неизвестно — встанет ли. В таких случаях с детьми редко говорят о случившемся, реже общаются. На прямые вопросы — не отвечают. В результате ребенок, которому и без того не просто, чувствует себя ненужным. И даже может решить, что в этом его вина: нагрубил на прошлой неделе маме, вчера не помог отцу и т.д.
— Обычно когда дома кто-то серьезно заболевает, внимание всех взрослых фиксируется на нем, — продолжает Агаржакова. — Но детям в такой ситуации обязательно надо уделять внимание. Им надо объяснять, что происходит, почему все не может теперь быть как раньше. Даже с малышами нужно говорить, но адаптивно, через сказки. Ребенок должен понять, что переживание горя — это нормально. Позвольте ему позаботиться о вас. Если хочет, пусть сварит суп. Понятно, что он получится ужасным. Но ребенок так проявит свою любовь, почувствует себя нужным.
Людмила Батура, Санкт-Петербург.
— Три года назад у меня стали быстро слабеть левая нога и правая рука. Пошла по врачам. Сначала думали, что рассеянный склероз. Через год заподозрили БАС. Когда заболела, сыну было 6 лет. Мы с ним вдвоем жили. Первое время, конечно, в шоке была. Что и как делать — не знала.
Было трудно ходить. А ребенка нужно в садик каждое утро возить — две остановки на транспорте. Помогли родственники и друзья, я им сразу же рассказала. Я понимала, что эта болезнь не лечится, а только прогрессирует. И я чувствовала, как это происходит. Сына очень сильно изменила моя болезнь. Когда я еще с тростью могла ходить — думала, что он стесняться меня будет. А он оказался таким умничкой. Идем с ним по дороге, если он видит, что впереди гололед, всегда говорил: «Мама, давай я сначала пробегу, посмотрю, сильно ли там скользко и как лучше пройти». Двери везде — и в магазин, и домой — открывал.
Сейчас с нами живет моя сестра. С первого класса сын ходит в школу один. Она у нас во дворе, и мы договорились с администрацией. Я не говорила ему, что у меня неизлечимая болезнь. Он сам все понял. Видел, что я в больницах долго лежала, перестала ходить. Но мне кажется, что у него всегда есть ощущение, что я вот-вот поправлюсь. Я знаю, что он даже у Деда Мороза просит, чтобы мама не болела.
Школа, где ребенок проводит большую часть времени, тоже не представляет, что делать в трагических ситуациях. Все решается в зависимости от того, что чувствует и думает конкретный педагог, столкнувшийся с чем-то непредвиденным. По словам учителя литературы Ирины Лукьяновой, педагоги могут не знать, что происходит, если семья решила не делиться со школой проблемами.
— Даже если что-то становится известно, то учитель не знает, что делать, — рассказывает она. — Очень часто возникает рассуждение: «У человека и так горе, а тут еще я к нему полезу со своими требованиями». Ребенок оказывается в вакууме. От него все отвернулись. Играть с ним — не поиграешь. Как разговаривать — непонятно. Можно ли спрашивать на уроке, как других учеников, или ставить все зачеты автоматом? Что делать, если у ребенка умирает мать, а на носу экзамен? То есть никто не знает, как работать с учеником в состоянии психологической травмы. В школе нет специалистов, способных такими случаями заняться. Нужна служба поддержки учащихся. Хорошо, если в школе есть один нормально работающий психолог. Но и он часто с этим не может справиться.
Ольга Сергеева (фамилия изменена), 25 лет. Есть 13-летняя сестра Наталья.
— Мама захромала где-то три года назад. Знакомый невролог после обследования предположил БАС. Я работаю в школе. Мама звонит мне после уроков и плачет. Говорит, чтобы я посмотрела про болезнь в интернете. Я прочитала, у меня нервный срыв случился. Меня рвало. Было очень тяжело.
Когда мама услышала окончательный вердикт, это стало для нее сильным ударом. Она до этого ходила с палочкой, слегка прихрамывала. Но буквально за несколько дней перешла на костыли. Дальше ситуация только ухудшалась. Вскоре она выходила из дома лишь для того, чтобы посидеть на лавочке у подъезда. Потом передвигалась только по квартире с ходунками. Позже и это стало ей недоступно. Она буквально на четвереньках ползла в туалет. Тяжелое зрелище. Первые полгода я сама была как во сне. Все время думала — это не со мной, такого не может быть. Постепенно ей отказывали и руки.
Мы живем в типовой двушке: я с мужем и сыном-первоклассником, сестра 13 лет и мама. Я приходила с работы и прятала детей в другую комнату — у мамы были истерики. Она кричала: «Убейте меня!» Был момент, когда она не могла ни есть, ни пить, ни дышать. Я не знаю, как мы это пережили. Мы думали, что мама уже действительно уходит. Мы обратились в фонд «Живи сейчас». Там быстро все решили, и маму увезли в больницу.
Я не видела ее десять дней — она лежала в реанимации, куда не пускали посетителей. А когда мы встретились — было ужасно. Она уже не могла сама ни дышать, ни говорить. Только слезы текли. Сейчас мама прикована к аппарату искусственной вентиляции легких. Чтобы перевезти ее домой, фонд предоставил нам оборудование.
Когда это все началось, моей сестре Наташе было 10 лет. Она, конечно, тяжело переживала. Особенно, когда у мамы были истерики. В рабочие дни нам помогает сиделка. А в выходные все делаем мы с сестрой. Наташа научилась всем медицинским процедурам. Сейчас даже лучше медсестры может поставить катетер. Думает стать врачом. Она очень повзрослела за эти три года. То, что мы все умрем, а мама — раньше, сестра понимает. Но напрямую мы с ней это не обсуждали.
По словам музыкального терапевта из Бостона Алисы Апрелевой, в Америке тема умирания, тяжелой болезни также не выносится на широкое обсуждение. Но там вокруг семей, где произошло несчастье, образуются группы поддержки.
— Допустим, врачи признали, что дальнейшее лечение пациента бесперспективно, — поясняет Апрелева. — Во многих госпиталях есть человек, которого можно было бы назвать «проводником». Он назначает встречу всех заинтересованных в судьбе этого больного: дети, взрослые родственники, просто знакомые. Каждый может задать интересующие вопросы: а что дальше будет, что я могу сделать, что нужно. Когда заранее известен сценарий — легче принять происходящее, адаптироваться к новой ситуации. Когда ребенок оказывается в сложной жизненной ситуации, он попадает в группу поддержки, где собираются такие же дети. Там есть психолог, и там ребята понимают, что их ситуация не уникальна. Что другие дети тоже переживают горе и справляются с ним. Те, кто потерял близких, общаются с теми, кому только предстоит пережить утрату. Ребенок не должен оставаться в пустоте, наедине со своим горем и переживаниями.
В интернете идет серия флешмобов в поддержку медиков, обвиняемых в том, что не предотвратили смерть пациентов или лечили их халатно. Врачи уверены, что против них развернута целенаправленная кампания — в здравоохранении много дыр, которые нельзя быстро залатать, а для канализации народного гнева выбрали доступную мишень. И если еще недавно считалось, что врача от тюрьмы может спасти доскональное выполнение стандартов, то сейчас начинают возбуждать уголовные дела даже против тех, кто работал вроде бы по всем минздравовским правилам. Что происходит — в материале «Ленты.ру».
Один из трех
Осенью 2017 года в Астрахани обсуждали страшную трагедию — мужчина ранил ножом свою племянницу, а затем вспорол живот ее годовалой дочери. Позже в морге патологоанатом насчитал на теле ребенка 25 резаных ран. Приехавшие на вызов сотрудники полиции не смогли задержать убийцу, так как он был слишком агрессивен. Его расстреляли, выпустив целую обойму из пистолета.
Позже выяснится, что преступник — 42-летний Михаил Елинский — состоял на учете в психдиспансере с диагнозом «шизофрения». Несколько лет находился на принудительном лечении в психиатрической лечебнице строго режима, затем больше года в обычном стационаре. За 2,5 месяца до убийства был переведен на принудительное амбулаторное лечение. В арсенале психиатров существует такая форма наблюдения за «стабильными», вошедшими в ремиссию, клиентами. Пациенты обязаны ежедневно принимать поддерживающие препараты. Подразумевается, что контролировать это будут их родственники. Минимум раз в месяц больной должен показываться психиатру в поликлинике.
Режим посещения медучреждения Елинский соблюдал. До вспышки агрессии был в поликлинике три раза. В медицинской карте остались отметки о его стабильном (то есть без ухудшений) состоянии. Во время следствия выяснилось, что пациент практически не принимал назначенные ему препараты. Злоупотреблял алкоголем, варил чифирь. При психиатрических диагнозах эти стимуляторы запрещены — могут вызвать срыв.
Жестокое убийство маленького ребенка — вызвало резонанс. Делом заинтересовался глава Следственного комитетаАлександр Бастрыкин. В Архангельск спустили указание — взять на контроль и разобраться. В результате было возбуждено уголовное дело о «халатности» (ч. 2 ст. 293 УК РФ ) «в связи с наличием в действиях должностных лиц признаков соответствующего преступления». Обвинение было предъявлено трем членам врачебной комиссии, выписавшей из психстационара пациента: лечащему врачу, заведующему отделением и заместителю главврача по судебно-экспертной работе.
Через год из тройки обвиняемых остался лишь лечащий врач — Александр Шишлов. Что интересно — юридически Елинский не являлся его пациентом. Согласно утвержденному Минздравом порядку оказания психиатрической помощи, отвечает за больных, находящихся на домашнем учете, поликлинический доктор.
— По сути я 2,5 месяца с момента выписки из стационара не только не видел пациента, но и не обязан был его видеть, — объясняет Шишлов. — Почему не было даже попытки исследовать роль врачей, наблюдавших пациента амбулаторно — мне неизвестно.
Разбирательство по уголовному делу продолжались два года. Поскольку по первоначальному обвинению в халатности следователю не удалось выстроить логичную цепочку доказательств (объективно получалось, что Шишлов как лечащий врач выполнил все предписания Минздрава), то следователь просто выбрал другую статью обвинения. То есть вместо халатности Шишлова обвинили в служебном подлоге. Якобы он ввел в заблуждение своих высокопоставленных коллег — заведующего отделением и замглавврача (председателя врачебной психиатрической комиссии) и заставил их выписать больного из стационара.
Суд шел больше четырех месяцев. Недавно по делу вынесен приговор — психиатра осудили на два года колонии-поселения. После отбывания срока будет действовать двухгодичный запрет на занятие медициной.
Коллегам Шишлова приговор показался абсурдным. Они уже второй месяц устраивают акции протеста — встают с плакатами возле местного Минздрава. Один из врачей провел аналогию — представье, что человека, спасенного от инфаркта, выписали из больницы. А через месяц он умирает от второго инфаркта. Терапевта за это — в тюрьму. В знак солидарности с психиатром медики скорой помощи несколько дней демонстративно выезжали на вызовы в наручниках. Пока приговор еще не вступил в силу — в ближайшее время должно состояться заседание апелляционного суда.
— Меня поддерживают врачи, если можно так сказать — низового звена, — говорит Шишлов. — Начальство наблюдает за ситуацией. Если и поддерживает, то негласно. Пара начальников, что были со мной во врачебной комиссии и сначала также обвинялись — ведут себя подчеркнуто корректно и вежливо.
— Ну вас по крайней мере не уволили из больницы до вступления приговора в силу — уже хорошо? — пытаюсь шутить.
—Я не такой человек, чтобы опускать руки , — парирует Александр. — Кроме того, у нас в больнице жутчайший дефицит кадров. Вопреки тому, что случилось, когда меня просто подставили, то как рабочая лошадка я более чем устраиваю свое начальство. Везу огромный воз работы. Фактически на три ставки работаю.
Еще одно странное врачебное дело сейчас слушается в суде города Кирова. Гематолога Кировского НИИ гематологии и переливания крови ФМБАДениса Ярыгина обвиняют в убийстве пациента. В декабре 2016 году Ярыгин стал лечащим врачом 70-летнего Евгения С. Диагноз — хронический лимфолейкоз в последней стадии. В соответствии со стандартами Минздрава врачебная комиссия медучреждения назначила пациенту химиотерапию. В феврале 2017 года пациент прервал лечение и уехал на консультацию в Израиль. После возвращения курс был продолжен. В марте пациент снова поехал в Израиль, где умер. Дочери обвинили в смерти отца российского врача, избравшего неверную тактику помощи. Против Ярыгина возбудили уголовное дело по статье 109 УК РФ, ч.2 — Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».
Первая судебно-медицинская экспертиза дефектов в выбранной тактике лечения не выявила. В деле менялось много следователей. В результате по настоянию родственников была проведена альтернативная экспертиза, которая признала, что смерть вызвана лечением. Уголовное дело против гематолога переквалифицировали на статью «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших по неосторожности смерть человека» (ч. 2 ст. 238 УК РФ). Наказание — до шести лет лишения свободы. Сейчас врач находится под подпиской о невыезде. Суд в Кирове по делу Ярыгина продолжается уже почти девять месяцев. Гематолог надеется, что грамотные люди разберутся и в конце концов снимут с него ярлык «врача-убийцы». Администрация НИИ, где работает Ярыгин, сначала требовала, чтобы врач не комментировал это уголовное дело в прессе. Сейчас занимает выжидательную позицию.
Каждое десятое — в суд
Свежей «уголовной» статистики об осужденных и оправданных медиках нет. По итогам 2018 года Следственный комитет РФ сообщает, что возбуждено более 2,2 тысячи уголовных дел, связанных с врачебными ошибками. Причем их количество увеличивается. Например, в 2017 году расследовалось 1,8 тысячи медицинских дел — на 24 процента меньше. А если сравнивать с 2012 годом — рост идет в десятки раз. Тогда насчитывалось всего 311 дел. В пресс-службе СК отмечают, что примерно каждое десятое дело доходит до суда. А также говорят о том, что идет вал обращений пострадавших пациентов. Сейчас в СК созданы специальные отделы для расследования преступлений в медицинской сфере.
Сами врачи уверены, что против них развернута целенаправленная кампания. Проблемы в отрасли — системные. Это и беда с медицинским образованием, и недофинансирование отрасли. Наскоком, без серьезных преобразований, без политической воли — их не решить. Если получится поставить заплатку методом ручного управления в одном месте, тут же расползается в другом. А поскольку недоступность качественной медицинской помощи уже стала ощущаться, с недовольством народных масс нужно было что-то делать.
— Правоохранительным и надзорным органам нужно делать акцент не на преследовании рядовых сотрудников, а на должностных лиц, виновных в создании системных проблем в здравоохранении, — говорит председатель независимого профсоюза медицинских работников «Действие» Андрей Коновал. — Часто проблемы связаны с недофинансированием отрасли. У региональных структур не хватает денег ни на лекарства, ни на расходные материалы, ни на зарплаты медикам. Однако при всей очевидности проблем, ответственность за них никто не хочет брать. Гораздо легче перевести вину на исполнителей, на рядовых врачей. Хотя ведь не рядовые доктора принимают программы госгарантий и не они утверждают заниженные тарифы по оказанию медицинской помощи.
Еще год назад в интервью «Ленте ру» глава юридического департамента благотворительного фонда помощи осужденным «Русь Сидящая» Алексей Федяров предупреждал, что врачам нужно готовиться. У Следственного комитета далеко идущие планы на медицину. Уже больше года ведомство совместно с Национальной медицинской палатой разрабатывают законопроект, который должен дополнить Уголовный кодекс статьями о врачебных ошибках.
— Для меня главным результатом нашей совместной работы со Следственным комитетом станет такая статья в УК, где будет написано, что за неумышленные осложнения врач не будет сидеть в тюрьме. Это принципиальный вопрос. В своем желании оградить врачей, прежде всего, от тюрьмы — мы всегда будем стоять на стороне врачебного сообщества, — в свое время подчеркивалЛеонид Рошаль.
В конце июня 2019 года на федеральном портале нормативных правовых актов этот документ был опубликован и тут же вызвал скандал. Он предусматривал введение двух новых статей в УК РФ — ст. 124.1 «Ненадлежащее оказание медпомощи» и ст. 124.2 «Сокрытие ненадлежащего оказания медпомощи». Максимальный срок наказания по ним — до шести лет лишения свободы.
Провисев несколько часов, законопроекты были удалены. Позже в Следкоме объяснили, что по ошибке просто повесили старую версию законопроекта.
Алексей Федяров в прошлом прокурор, то есть человек хорошо знакомый с работой правоохранительной системы, не сильно верит в версию забывчивости.
— Если год назад к нам в «Русь Сидящую» доктора практически не обращались, то сейчас таких много. Мы оказываем консультационную помощь, — говорит он. — Но, к сожалению, не везде есть согласие на публичность. Врачи до последнего рассчитывают, что их поймут, услышат. Скажут: извините, мы поняли, как ошибались, вы не виновны. Идите с миром.
— Разве так не может быть? — недоумеваю я.
— Так никогда не бывает, — хмурится Федяров.
Он объясняет, что в традиционном смысле плана по поимке врачей у правоохранителей, конечно, нет. Вместо него — показатели прошлого года. Следователь должен сдать наверх больше уголовных дел. Допустим, было в прошлом году 100, значит в следующем — минимум 110 или 150. Иначе — признают неэффективным работником.
— Все дело в постановке задач, — продолжает Федяров. — Действительно, в медицине есть проблемы. Но если бы задача была поставлена разобраться объективно, тщательно, добросовестно — это одно. Но правоохранители пошли по другому пути: создаются спецотделы, в них набираются сотрудники. Значит эти сотрудники должны дать показатели по количеству направленных уголовных дел в отношении врачей в суд. То есть сегодня следователь приходит на работу и ищет дела. Потому что ничем другим, кроме преступлений в медицине, этим специалистам заниматься нельзя. И начинается лихорадочный поиск, все обращения извлекаются. Думаете, кто-то будет досконально что-то анализировать? Нет. Поэтому главный совет: если что-то с вами уже случилось, не ждите, что скоро само все рассосется. Если уверены в своей правоте — предавайте огласке. Тогда может появиться шанс.
О том, что гласность действительно может стать оружием, лично убедился акушер-гинеколог из поселка Глушково Курской области. Против него было возбуждено уголовное дело по статье 118 УК РФ — причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Была выбрана мера заключения — СИЗО. Оттуда он отправил открытое письмо в адрес Уполномоченного по правам человека в РФ Татьяны Москальковой с просьбой проверить объективность расследования по его делу. Летом 2014 года в Глушковскую ЦРБ была госпитализирована 45-летняя женщина на 35 неделе беременности. Роженица регулярно наблюдалась в местной больнице, так как беременность была сложной.
Акулинин документально доказывает, что он не только не был лечащим врачом пациентки, но даже и не дежурил в тот день в стационаре больницы. Он вел поликлинический прием, спустился в стационар по делу и увидел женщину на 35 неделе беременности. Она стонала, жаловалась на сильные боли, но на нее никто не обращал внимания. События развивались в середине июля, когда практически все врачи гинекологического отделения, включая заведующую, — были в отпуске. И что странно — их никто не заменял.
Поскольку официально дежурящих врачей в отделении не было, Акулинин начал оказывать помощь женщине. Пациентка провела ночь в больнице, утром выяснилось, что ситуация начала усложняться — появилось подозрение на отслойку плаценты. Как и требовала инструкция, Сергей Акулинин пытался поставить в известность главврача больницы, но на месте его не оказалось, мобильный телефон был выключен. Тогда гинеколог сообщил об экстренной ситуации в Курский перинатальный центр. Оттуда санавиацией направили к ним операционную бригаду. Через три часа женщине была проведена операция кесарево сечения.
Но у ребенка развилась гипоксия — кислородное голодание мозга. В год девочке официально присвоили статус инвалида. Мать пытается доказать, что если бы ей сделали операцию безотлагательно, а не вызывали спецбригаду, дочь была бы сейчас здорова.
—У нас в Глуховске не было условий для операции, — утверждает Сергей Акулинин. — Отсутствовал анестезиолог-реаниматолог, не было запаса компонентов крови, аппарат ИВЛ был законсервирован. Если бы я приступил к операции, то беременная и ее ребенок, скорее всего, умерли бы.
После шума, вызванного открытым письмом, Акулинина выпустили из следственного изолятора. В июле 2019 года Глушковский районный суд Курской области признал гинеколога виновным по ст.118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности). От уголовной ответственности суд освободил его за истечением срока давности преступления. Однако врач намерен обжаловать приговор.
Без перемен
Руководитель Забайкальского правозащитного центра Анастасия Коптеева имеет репутацию одного из лучших в стране юристов по защите интересов пациентов. На ее счету десятки выигранных исков граждан, столкнувшихся с оборотной стороной здравоохранения. И в этих делах вовсе не пациентский экстремизм. У многих умерли родственники. Кто-то стал инвалидом.
Коптеева согласна, что против врачей развернута целенаправленная кампания. Но считает, что виноват в этом Минздрав.
— Ведомство годами утаивало факты, — говорит она. — Медицинская корпорация вставала горой на защиту белых халатов, даже в вопиющих ситуациях. Если бы проблемы решались своевременно, то ситуация не могла бы так бы накалиться. Даже сейчас продолжается политика умолчания. Конечно, уголовное наказание для врача — это перегиб. Ну так лоббируйте законы о медицинском страховании. Потому что сейчас у пациентов единственный вариант — это узнать правду через уголовное преследование.
По словам Коптеевой, несмотря на увеличение медицинских дел, работа медучреждений не меняется к лучшему. И часто в жалобах фигурируют одни и те же медицинские работники и медучреждения.
— Казалось бы, произошло у вас ЧП — разберите ошибки, посмотрите, где и что улучшить можно, чтобы в будущем такого не повторилось, — недоумевает юрист. — Но все повторяется снова. У нас, например, часто в судебных исках фигурирует Забайкальский перинатальный центр, Краснокаменская больница. С них взыскиваются в пользу пациентов достаточно большие суммы. Но ничего в работе не меняется.
По словам невролога, медицинского директора сети клиник «Семейная» Павла Бранда, попытка решить проблемы медицины с помощью уголовного преследования врачей — это все равно как попытаться тушить костер бензином.
— Особенно круто такие предложения выглядят в разрезе имеющихся зарубежных научных данных (Согласно исследованию Манчестерского университета, 12 процентов всех пациентов в мире из-за врачебных ошибок становятся инвалидами или умирают, — прим . «Ленты.ру» ). Логика обывателя — будем больше наказывать, будут меньше ошибаться — ожидаемо дает сбой при столкновении с объективной реальностью, — возмущается Павел Бранд. — Врачей, которые не ошибаются, не существует в природе. Также как не существует двух одинаковых пациентов. Осознание этого факта делает уголовное преследование за врачебные ошибки изначально бесперспективным, если только цель не в том, чтобы окончательно уничтожить и так еле живую медицину в стране.
Московская программа реновации грозит преподнести москвичам очень неприятный сюрприз. Причем не только тем, кому в ближайшие годы предстоит переехать из морально устаревших пятиэтажек в обновленные современные кварталы. Дело в том, что архитектурная концепция реновации была скорректирована главным архитектором Москвы Сергеем Кузнецовым. Именно из-за него вместо небольших уютных кварталов со своей индивидуальностью москвичи могут получить все тех же советских монстров — массовую многоэтажную застройку по принципу микрорайонов. Какую мину закладывают в программу реновации ее исполнители и чем это может закончиться для города, выясняла «Лента.ру».
Нормальное явление
Сама по себе большая городская программа реновации — не зло и не благо, а нормальное явление в жизни современного мегаполиса. В ХХ веке через это прошли и крупные американские города, избавляясь от трущоб в обветшавших рабочих кварталах, и Токио, где были перестроены все 16 комплексов первого поколения массового жилья «додзенкай». Начиная с 1990-х годов в Пекине идет программа, направленная на замещение, а в некоторых случаях — реновацию исторического центра города, где некоторым постройкам уже более 700 лет.
У каждого мегаполиса свои уникальные причины для того, чтобы в какой-то момент объявить о сносе старых кварталов, и администрация каждого города стремится сделать так, чтобы эта программа улучшила качество жизни людей, принесла новые технологии и возможности. Экс-министр по вопросам городского развития Большого Парижа Морис Леруа рассказывал на прошлогоднем Московском урбанистическом форуме, что национальный план городской реновации позволил за десять лет обновить 490 кварталов, в которых проживали четыре миллиона жителей. Всего на эту программу было потрачено 12 миллиардов евро субсидий. «В результате 90 процентов опрошенных жителей отметили, что довольны и удовлетворены изменениями, — говорит Леруа. — Таким образом, мы можем видеть, что этот проект действительно увенчался успехом — город стал более динамичным, обогатилась его социальная жизнь».
Московский старт
Для москвичей программа реновации, рассчитанная на 15 лет, стала в некотором смысле шоком, и после ее принятия 1 августа 2017 года споры и возмущение в прессе, социальных сетях и районных форумах не прекращаются. Ведь программа коснется более миллиона жителей из более 5000 домов. Первая волна возмущения была скорее обычной реакцией на то, что в нашу жизнь приходит новое явление — масштабное, непонятное, неотвратимое. Но эта волна вскоре улеглась, во многом благодаря широкой рекламной кампании и разъяснительной работе, на которую мэрия выделила немалые ресурсы. Более 83 процентов горожан, чье жилье попало в программу реновации, готовы переезжать в новые дома. Об этом заявил в октябре прошлого года заместитель руководителя департамента градостроительной политики столицы Андрей Валуй, отметив, что москвичи собираются активно использовать так называемую докупку.
Действительно, когда первая негативная реакция сошла на нет, многие семьи по-новому взглянули на предстоящее испытание, увидев в переезде положительные моменты. В первую очередь — возможность получить жилье большей площади или с большим числом комнат, заплатив разницу со скидкой 10 процентов. Однако радость была недолгой. Первые переселенцы еще делились позитивными отзывами о новых квартирах и новых домах, а по Москве уже начала распространяться вторая волна недовольства и критики, которую уже трудно объяснить неприятием чего-то нового.
Спальный небоскреб
Дело в том, что первую волну переселенцев ждали квартиры, построенные в типовых современных домах по программе «Жилище». Что именно будет строиться в районах реновации, оставалось не то чтобы загадкой, но до конца прошлого года никаких деталей никто не сообщал. Главный архитектор Москвы Сергей Кузнецов лишь в общих чертах рассказал о квартальной застройке переменной этажности от 4 до 14 этажей с закрытыми внутренними дворами и общественными пространствами. Однако информация о новой концепции в корне меняла общую картину долгосрочного проекта, поначалу выглядевшего таким многообещающим.
Первые признаки того, что в реновации что-то пошло не так, появились в ноябре прошлого года, когда Кузнецов прокомментировал опубликованный в рамках программы реновации проект строительства 31-этажного дома в Измайлово. На фоне его предыдущих заявлений о благополучной жизни в домах от 4-го до 14-го этажей с дворами и пространствами все доводы в пользу создания стометровой жилой башни выглядели крайне неубедительно. Тогда же появились многочисленные публикации, в которых сообщалось, что Кузнецов всерьез планирует в рамках программы реновации перейти к концепции многоэтажной застройки.
При этом в многочисленных комментариях и публикациях экспертов по теме реновации повторялось одно и то же утверждение: это ошибка, это противоречит современным нормам комфортного жилого строительства, поэтому в Европе и США давно отказались от многоэтажек. Причин для этого предостаточно: это и дороговизна их возведения и эксплуатации, и большое количество жертв во время пожаров (люди просто не успевают покинуть здание, пока распространяется пламя и дым, а спасти их с верхних этажей зачастую нет возможности). Из недавних трагедий стоит вспомнить ночной пожар в 24-этажном жилом доме Гренфелл-тауэр в Лондоне, где 14 июня 2017 года в огне погибли 72 человека. Расследование показало, что большое количество жертв обусловлено рекомендацией пожарных не покидать высотное здание самостоятельно. Но пожарные слишком долго пробивались к заблокированным на верхних этажах людям, в итоге жильцы два часа ждали помощи в своих квартирах, пока огонь распространялся по многоэтажке. Другой пример — пожар 19 мая 2015 года в Баку на проспекте Азадлыг, в результате которого погибли 16 жильцов 16-этажного жилого дома. Большинство из них задохнулось от дыма на верхних этажах, так как не смогли самостоятельно покинуть здание.
Еще одним существенным недостатком жилых высоток эксперты называют отсутствие социальных связей между жильцами, невозможность создать сообщество. Если в доме порядка 1000 квартир, рано или поздно встает вопрос безопасности. Мы не знаем, кто эти люди, чем занимаются, чего от них ждать. И как только появятся первые признаки того, что ждать можно чего угодно из такого дома начнут уезжать те, кто может позволить себе жилье получше, а многоэтажные кварталы постепенно превращаются в криминальные гетто. Кроме России многоэтажным жилым строительством в наши дни увлекаются главным образом в Китае, где, к слову, весьма специфические представления о комфортном жилье, планировании городов и контроле за населением.
Незабытое старое
Очередной вал критики обрушился на программу этой весной: в апреле в районах реновации прошли выставки проектов кварталов. Оказалось, что они несовременны, никакого обновления городу не несут, и в перспективе только добавят проблем тем районам, где их планируют построить. Это не жилая застройка нового поколения, а все те же советские спальные районы с их типичными недостатками.
Стало ясно, что можно забыть о современных и интересных конкурсных проектах российских и зарубежных архитектурных бюро, предлагавших свои варианты застройки. Именно их 3D-модели правительство Москвы представило в 2017 году, отвечая на вопросы населения о том, что именно будет построено на месте снесенных пятиэтажек. Но дело в том, что результаты конкурса, за проведение которого Москомархитектура заплатила компании ООО «РТДА» 183,705 миллиона рублей, вообще никак не были использованы при планировке новых кварталов. К слову, в прессе уже появлялись публикации о дружеских связях владельцев этой компании, выигрывающей самые дорогие контракты Главного архитектурно-планировочного управления Москомархитектуры, с главным архитектором Кузнецовым.
Вместо этого в работу пошли проекты, разработанные Институтом генплана Москвы, структурами Москомархитектуры, компаниями «Терре Аури» и «2018», в связи с программой реновации раньше не упоминавшихся. Именно эти проекты и вызвали серьезную и обоснованную критику архитекторов и жителей районов, в которых проходит реновация.
Насторожившая всех еще в ноябре завышенная этажность с каждым новым проектом становится все больше: в Люблино, и так уже признанном самым неблагополучным районом Москвы, отдельные здания планируется построить 22-этажными (73 метра), в Свиблово почти каждый дом имеет секцию выше 20 этажей (до 80 метров), в Бутырском районе собираются возвести сорокаэтажный (!!!) дом (135 метров). Все это разительно отличается от того, что главный архитектор рассказывал о проекте реновации и среднеэтажной застройке по квартальному принципу.
Этой весной уже второй тур публичных слушаний по первым шести районам оставил у будущих переселенцев много вопросов. Так, например, если в Бутырском районе снесут 11 жилых домов площадью 46,7 тысячи квадратных метров, а построят высотки площадью 180,8 тысячи квадратных метров, жилья там станет почти в четыре раза больше, а население увеличится как минимум в три раза. При этом детский сад запланирован всего один, и школа тоже одна.
Реновация или деградация
Дело в том, что города могут как развиваться и эволюционировать, так и деградировать, приходить в упадок. Происходит это по разным причинам: как из-за войн, изменений климата и стихийных бедствий, так и из-за непродуманной градостроительной политики, которая в итоге приводит к разрастанию трущоб. Чтобы исключить хотя бы этот последний фактор, Организация Объединенных Наций еще в 1978 году создала программу ООН-Хабитат, цель которой — помогать устойчивому развитию городов.
Основные принципы этого развития разработаны международными экспертами, опробованы на практике и знакомы всем специалистам в области архитектуры и урбанистики. Но по какой-то причине от них решили отступить те, кто разрабатывал проекты кварталов по программе реновации. Обсуждения на специализированных форумах, в соцсетях и публикации в прессе с участием архитекторов и урбанистов показывают, насколько печальными могут быть последствия.
Чтобы район жил насыщенной и разнообразной жизнью, для нее нужно место. Специалисты давно убедились на практике, что как минимум 30 процентов общей площади надо отдать под торговлю, сферу услуг, досуг и другие места, где могли бы работать и обслуживаться местные жители. В московских проектах таких площадей не более 20 процентов, а в Очаково-Матвеевском — всего 10 процентов, в Северном Тушине — 14 процентов. Офисов и городских производств не предусмотрено ни в одном проекте. В итоге районы реновации станут еще более спальными, чем были. Не получится создать никаких «функционально разнообразных районов», где соседствует жилье с общественно-деловой средой. Как и до реновации, жители будут вынуждены ежедневно выезжать на работу в другие районы. Транспортная нагрузка на центр Москвы продолжит расти, как и пробки. То есть на развитии полицентричной структуры Москвы можно ставить крест.
Но это было бы еще полбеды. Проекты реновации, как выясняется, несмотря на уплотнение застройки не предполагают разбивки территории на небольшие кварталы площадью до 4,5 гектара, хотя изначально именно квартальная застройка преподносилась как главная фишка реновации: небольшой квартал разноэтажной застройки выстроен вокруг уютного двора с зелеными насаждениями, детскими и спортивными площадками. А снаружи такой квартал ограничен улицами, тротуарами и парковочными пространствами. А через улицу расположен другой аналогичный квартал. Не жизнь, а сказка…
Вместо этого в границах существующих микрорайонов площадью 26-30 гектаров (например, Северное Тушино, Ивановское) почти в два раза увеличится плотность застройки — с 8 до 15 тысяч квадратных метров на гектар. Нетрудно догадаться, что машин станет вдвое больше, и парковаться они будут не вдоль проходящих по периметру улиц, а во дворах и в междворовых проездах. Застройка крупных микрорайонов домами по одному-двум проектам сделает новые жилые массивы такими же унылыми и однообразными, как их советские предшественники. В глубине укрупненных кварталов (таких как Северное Тушино, Очаково-Матвеевское, Метрогородок) неминуемо возникнут участки, не примыкающие к улицам. В проектах реновации все первые этажи отводятся под нежилые функции, но объекты торговли и услуг не смогут нормально развиваться на таких участках из-за удаленности от основных пешеходных и транспортных потоков. В итоге первые этажи, скорее всего, будут пустовать.
И, кстати, дорог, вопреки ожиданиям, в обновленных районах больше не станет. Хотя переход от знакомой всем микрорайонной к более локальной квартальной застройке предполагает увеличение плотности улично-дорожной сети минимум в два раза: с 6-10 до 15-18 километров на квадратный километр. Ведь большой микрорайон с узкими междворовыми проездами собирались разбить на кварталы, каждый из которых будет окружен полноценной проезжей частью. Но в проектах реновации строительство новых улиц почти не предусмотрено: на более чем 300 гектаров запланировали всего шесть улиц и проездов общей протяженностью около пяти километров. В результате дорог больше не станет, а с увеличением числа жителей в два раза и более нагрузка на существующие возрастет многократно, учитывая необходимость ездить на работу в другие районы. Чтобы хоть как-то защитить пешеходов и жителей выходящих на улицу домов от пыли и шума автомобильного потока, рано или поздно потребуется установить вдоль улиц специальные экраны. Те, кто хоть раз видел такие архитектурные формы, знают, что украшением улицы они не станут. Согласитесь, прогулки вдоль длинного и высокого забора — занятие на любителя.
В лучшем случае гулять придется вдоль газона. Улицы, обрамленные липовыми и другими аллеями, знакомыми, например, жителям Измайлово, останутся в прошлом. Высадка деревьев вдоль улиц запланирована только в одном проекте — в Солнцево. На улицах остальных районов пешеходам будет некомфортно. Известно, что одно дерево среднего размера может удерживать до 90 килограммов пыли в год. В противном случае она проникает в квартиры и легкие жильцов. Летом без деревьев будет слишком жарко из-за отсутствия тени, а зимой будет гулять ничем не сдерживаемый холодный ветер.
Можно по-разному относиться к пятиэтажкам, но у них есть одно неоспоримое преимущество: их жители имеют возможность видеть небо, причем достаточно большой его кусок. И неважно, где они находятся: у окна в квартире или на лавочке во дворе. Жителям новостроек небо в прямом смысле слова покажется с овчинку. В новых проектах реновации этажность застройки увеличена и достигает 28 и даже 31 этажей. Дворы имеют пропорции, прямо противоположные комфортным для человека: их ширина меньше высоты застройки. Так, в Северном Тушине или Очаково-Матвеевском дворы шириной 30 метров будут окружены застройкой высотой до 50 метров. В них будет очень некомфортно проводить время из-за недостатка солнечного света и видимости неба. Да и выглянув из окна, скажем, десятого этажа, человек увидит только дом напротив. К тому же высотная застройка, как известно, усиливает скорость ветра: такие улицы и дворы превращаются в аэродинамические трубы.
Вы когда-нибудь обсуждали с соседями по подъезду такой простой вопрос, как наем консьержки или уборщицы? Сколько людей — столько и мнений, и чем больше этих людей, тем сложнее принимать решения и распределять ответственность. И тут проявляется еще один недостаток реновационных районов: там вряд ли могут сформироваться сообщества жильцов. Ведь для этого нужно, чтобы количество квартир не превышало 150. Эта цифра не взята с потолка, а соответствует максимальному числу социальных связей, которые способен поддерживать каждый из нас. Ведь большее количество лиц нам просто сложно запомнить. В итоге в таких домах, где жильцы знакомы и узнают друг друга, вопросы поддержания порядка во дворе и в подъездах решаются просто, эффективно и без конфликтов.
Совсем иначе спроектированы дома в проектах реновации: они огромны, до 1000 квартир. (Северное Тушино, Метрогородок, Солнцево). В такой ситуации соседи просто не знают друг друга в лицо, возникают проблемы с коммуникацией, и постепенно это может привести к тому, что такое не всегда чистое, уютное и безопасное жилье перестанет быть привлекательным для среднего класса. Вполне вероятный сценарий развития ситуации: отъезд платежеспособных жильцов, перепродажа или сдача квартир, и заселение в те же дома менее состоятельных и требовательных граждан. А если прибавить к этому еще и недостаток общественных пространств и досуговой инфраструктуры, то районы московской реновации со временем получат все шансы превратиться в гетто.
Досуг, к слову, — единственное, что делает жизнь в спальном районе приемлемой. Но если посмотреть на проекты реновациии, довольно быстро можно понять, что гулять там будет особенно негде. Куда ни глянь — всюду, как и в советских спальных микрорайонах, однообразные здания двух типов: секционные дома и башни. От участка к участку повторяются и способы расположения зданий, и архитектурные решения фасадов. Новых скверов или площадей, которые могли бы хоть как-то разнообразить ландшафт, в проектах нет.
Создание местных парков тоже не предусмотрено. И если жители пятиэтажек привыкли к тому, что зелень окружала их дома со всех сторон, то в новых проектах озеленять решено только небольшие участки во дворах, и территории образовательных учреждений. Логично предположить, что в таких условиях жители будут воспринимать свой микрорайон исключительно как спальный, а для прогулок будут выезжать в другие районы или в центр города. Помимо того, что это не добавит позитивного отношения жителей к своему району, необходимость ездить отдыхать в другую часть города лишь преумножит заторы на дорогах. Не только в будни, но и в выходные.
Бомба замедленного действия
От этих вполне обоснованных упреков нельзя просто отмахнуться, проигнорировать их или обойтись комментариями вроде тех, что Сергей Кузнецов давал до сих пор: городу нужно больше жилых площадей. Неудачные проекты нужно дорабатывать и менять, а не создавать видимость того, что все благополучно, а работы ведутся в соответствии с выделенным бюджетом и временными рамками.
Очень двусмысленным выглядит тот факт, что чиновник высокого уровня, специалист, работающий главным архитектором Москвы с 2012 года, позволяет себе игнорировать вопросы и претензии, касающиеся важнейшего городского проекта наших дней. Если представить себе, что районы Москвы действительно пройдут через такую реновацию, это серьезно осложнит жизнь города и усугубит уже имеющиеся проблемы, характерные для любого современного мегаполиса. Эти районы не станут разнообразными, безопасными, экологичными и приспособленными к изменениям в будущем.
Архитекторы из числа критиков Кузнецова, подписывающие коллективные письма с требованием его отстранения от должности, объясняют происходящее его некомпетентностью. Другие эксперты говорят о силе московского архитектурного лобби, которое не оставляет ему возможности поступать иначе. Как бы то ни было, городской чиновник, работая над доверенными ему проектами, должен принимать компетентные решения, закладывать перспективу развития города, а не хоронить ее, создавая предпосылки к возникновению, мягко говоря, неблагополучных районов.
Понятно, что конкретный чиновник может упустить ситуацию по каким-то своим причинам. Но город не должен за это расплачиваться. А при нынешнем положении дел предсказуемо, что Москва наступит на грабли, на которые американские города наступали во второй половине ХХ века. В США хватает примеров того, как многоэтажные кварталы массовой застройки, возведенные за государственный счет в 1950-х и 1960-х по всей стране, за одно-два десятилетия превращались в криминальные гетто, после чего расселялись и уничтожались до основания.
Самый известный пример — район Пруитт-Айгоу в Сент-Луисе: взорван в 1972 году, через 14 лет после заселения. К тому моменту полиция уже четыре года не выезжала туда на вызовы. На его месте до сих пор пустырь, поросший деревьями. Чикагский Кабрини-Грин снесли в период с 1995-го по 2011 год, 28 шестнадцатиэтажек Роберт Тейлор Хоумс в том же Чикаго уничтожили в 2007-м.
Развитие событий в Пруитт-Айгоу было замешано на сегрегации. Изначально предназначенные «только для белых» и «только для черных» комплексы Пруитт и Айгоу на волне борьбы с расовой дискриминацией стали объединять в единый комплекс. После этого белые жители района при первой же возможности начали оттуда уезжать, а на их место заселялись все более бедные черные семьи. И хотя в Пруитт-Айгоу жилье было социальным, государство финансировало лишь его строительство, а содержание должно было осуществляться за счет жильцов, среди которых становилось все больше людей, живущих на государственное пособие. Так как они не могли своевременно оплачивать аренду, 33 дома жилого комплекса стали стремительно приходить в упадок.
В московском контексте превращение когда-то благополучных районов в гетто может протекать по подобному сценарию, хоть и без столь явной расистской окраски. Дешевое жилье с минимумом инфраструктуры часто сдается — преимущественно мигрантам. Это начинается, когда те, кто должен был жить в таких квартирах, понимают, насколько это жилье некомфортно из-за плохой транспортной доступности, отсутствия инфраструктуры или социально неоднородного окружения. В перспективе такие районы рискуют превратиться в анклавы, практически полностью заселенные трудовыми мигрантами и маргиналами.
Доцент Высшей школы урбанистики НИУ ВШЭ, кандидат архитектуры Виталий Стадников в беседе с «Лентой.ру» рассказал, что сейчас спальные районы в Москве еще не похожи на гетто, поскольку наше общество пока остается смешанным. Но в последние годы, по его словам, в столице заметны процессы территориального размежевания между бедными и богатыми. «Такая социальная сегрегация с превращением отдельных районов Москвы в настоящие гетто в будущем лишь усилится, если продолжится порочная советская градостроительная политика по возведению в городах джунглей из многоквартирных типовых домов», — уверен Стадников.
Увы, именно такая застройка появится в ближайшие годы в Москве, судя по обнародованным планам реновации. Уже понятно, что это бомба замедленного действия, которая способна принести городу и москвичам очень много бед. Пора вызывать саперов.
«Поболит — быстрее пройдет», «надо терпеть»… Этими и другими подобными фразами у тысяч пациентов по всей России, особенно за пределами Москвы, отбирают право на жизнь без боли. Между тем прием опиоидных анальгетиков — зачастую самый быстрый способ встать с больничной койки, а для неизлечимо больных — шанс провести последние дни жизни, не испытывая страданий. Вот только врачи не торопятся выписывать рецепты. Не найдя помощи у своего врача, люди идут искать обезболивающее сами. Одни — у перекупщиков или у родственников умерших больных, другие пытаются провезти контрабандой из-за границы, третьи вынуждены заменять наркотиками, достать которые порой оказывается проще. Как изменить ситуацию и сделать врачей союзниками пациентов в борьбе с болью? Ответы на эти и другие вопросы «Лента.ру» искала в разговоре с Нютой Федермессер, директором Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, учредителем фонда помощи хосписам «Вера».
«Лента.ру»: Вам известно о случаях, когда людям приходилось прибегать к черному рынку или контрабанде, чтобы достать обезболивание?
Федермессер: Да, увы, в регионах это до сих пор встречается. Если посмотреть статистику потребления наркотических анальгетиков по стране, то в 2017 году 23 процента от всего объема произведенных в России опиоидных анальгетиков использованы в Москве — это самый большой процент по стране. Больше, чем в любом федеральном округе.
О чем это говорит?
Это значит, что ситуация с обезболиванием здесь намного лучше, поэтому пациентам и их близким нет нужды нарушать закон — они и так получают обезболивание.
Но за пределами МКАД все иначе?
Именно. Недавно в Центр паллиативной помощи поступил из региона пациент, усилиями своих родственников обезболенный героином. Сын рассказал, что ему намного проще добыть героин, чем морфин. И очень стыдно, конечно, что это совсем недалеко от Москвы.
Недоступность опиоидных анальгетиков приводит родственников к нарушению законодательства по обороту наркотиков. Вот в семье умирает тяжелобольной человек, остается препарат. По закону начатую упаковку нужно сдать, но родственники помнят, что достать лекарство было сложно, и они оставляют препарат себе: мало ли что. И когда у друзей или знакомых кому-то нужно обезболивание, они этот препарат передают. С точки зрения закона, это утечка в нелегальный оборот — подсудное дело. Причем они ведь не только передали, но еще и вроде как назначили, не имея знаний, медицинского образования, лицензии. Бог его знает, что произойдет, — может быть, это обезболивающее и назначать-то пациенту нельзя.
Есть еще категория — те, кто ездит лечиться за рубеж. Возвращаясь, они везут препараты для себя или для своего ребенка.
Европейские медики знают, что у нас в стране с обезболиванием непросто: они человеку, который, например, скоро будет нуждаться в паллиативной помощи, назначают нужные препараты. Но они не знают заранее, какой препарат поможет лучше, поэтому дают, допустим, три рецепта на гидроморфон, ораморф, морфин продленного действия в таблетках и запас на полгода по каждому препарату. Представляете, насколько человек привозит больше, чем ему реально нужно? И потом это остается и точно так же распространяется по знакомым.
Люди идут на это вынужденно, из-за страха остаться наедине с болью. Получается, что сейчас контроль приводит к обратному эффекту, это и нужно изменить. Медицинский легальный оборот наркотических средств составляет не более 0,04 процента от всего оборота, а регулируют его так, как будто цифры совсем другие.
Часто продают и детское обезболивающее.
Да, особенно когда речь идет о неинвазивных формах — то есть не об уколах, а, например, о пластырях или сиропах. Когда ребенок умер, осталась бутылка раствора морфина с клубничным вкусом, ты смотришь на эту бутылку и думаешь о том, что это спасение для страдающих детей. И с ней ничего не сделаешь — по идее, ее даже нельзя передать в медучреждение, чтобы она там хранилась и кому-то помогла, и вылить жаль, и дома оставить нельзя. Можно только уничтожить в присутствии комиссии с составлением акта. Но комиссии надо еще разъяснить, откуда у тебя препарат взялся. Поэтому все молчат.
А ведь этот морфин может помочь другим. Феерическое лицемерие — говорить, что все обезболены, что нам ничего не нужно. Если мы приходим в семью, где есть дети, нуждающиеся в обезболивании, там у знакомых мам через одну есть нужные им импортные препараты. А за рубеж ездили далеко не все. У этих родителей есть форумы, они общаются в чатах в интернете. До недавнего времени мне казалось, что вот я это расскажу — и все: пойдут шерстить по мамам. Нет, об этом надо говорить! Не пойдут. Потому что надо менять наркополитику. Пусть попробуют пошерстить и поотнимать морфин в сиропе, если мама легальный морфин в ампулах получить не может — ей просто его не выписывают.
А почему не выписывают?
Врачи просто не знают, как выписать, и боятся. Совсем недавно в Ивановской области, где губернатор в курсе этой проблемы, у фонда был подопечный тяжелобольной ребенок, которому был нужен морфин. Каждый раз выбивать его приходилось при поддержке замминистра здравоохранения Татьяны Яковлевой. Она звонила министру здравоохранения региона. Тот брал под козырек и звонил главврачу поликлиники. Главврач ссылался на то, что родители ребенка могут вызвать скорую, могут госпитализироваться в стационар, чтобы там дали обезболивание. Но мама не хочет в стационар! Она знает, что в стационаре нет круглосуточных посещений, ее выгонят оттуда и годовалый ребенок останется один в больнице. Мама уже обученная, она знает свои права, звонила на горячую линию фонда «Вера» или на горячую линию Росздравнадзора — она знает, что имеет право получить морфин дома.
Вот представляете: раздается звонок, главный врач приходит в ужас, потому что ему позвонил министр, в панике выписывает рецепт годовалому ребенку на морфин. Вот такое ручное управление. А пока мы в ручном режиме это решаем, у ребенка все время болит.
Но проблема вот еще в чем: дальше участковый врач должен обезболить ребенка на дому морфином. Так эта врач звонит в слезах из квартиры ребенка и говорит: «Я пришла, у меня все есть, но я не буду этого делать. Я убью ребенка. Хоть милицию вызывайте, все равно не буду». Ведь она впервые пошла выполнять такое назначение, у нее нет опыта. Она выросла в этой стране, в этом законодательстве, получила отечественное образование, и она считает, что если она даст ребенку морфин, то убьет его и сядет в тюрьму. Она расценивает это так, что ее чуть ли не эвтаназию заставляют сделать. И я ее понимаю, хотя это вопиющая неграмотность.
В итоге ребенок не получал обезболивание еще дня три, и все эти три дня главный специалист по паллиативной помощи Минздрава РФ Диана Невзорова говорила с участковым врачом по телефону, объясняла ей, что и как, по сути — образовывала ее.
Да, в итоге морфин получили, все было сделано, но в таком странном режиме. Это ненормально в стране, где живет 146 миллионов человек и 2,5 тысячи детей ежегодно нуждаются в обезболивании опиатами.
Но ведь это врачи, они обязаны помогать людям и боль тоже обязаны снимать. Чего им бояться?
Фонд «Вера» в 2017 году проводил опрос, чтобы выявить причины, которые препятствуют обезболиванию. Около 40 процентов медиков сказали, что риск уголовного преследования для них является основным барьером. И они будут тратить время и силы на то, чтобы отговаривать пациента от опиатов, даже если менее сильные препараты не помогают.
Как вообще можно отговорить человека, которому больно?
Ну, они говорят, дескать, «потерпите», «это же наркотики, сильнее ничего не будет», «рано», пугают зависимостью, преждевременной смертью.
И что, закон правда настолько жесток? Даже если врач просто выполняет свой долг?
В УК есть статья 228.2, которая по сути гласит: можно и медиков, и фармработников — то есть тех, кто в силу своей деятельности сталкивается с разными объемами опиоидных анальгетиков, — привлечь к уголовной ответственности вне зависимости от того, намеренную или ненамеренную они совершили ошибку.
И человек наказывается в любом случае: препарат попал в нелегальный оборот, или остатки препарата после инъекции слили в раковину, или если он случайно раздавит ампулу коленкой, запирая сейф. Наказывается или штрафом, или условным сроком. Но испытание все равно — горнило.
Даже наш с вами разговор, по большому счету, можно счесть нарушением закона. Я рассказываю о том, что морфин в некоторых случаях — это хорошо, и, если у вас, не дай бог, случится хирургическая операция, вы имеете право потребовать обезболивание опиоидными анальгетиками. А в ФЗ №3 «О наркотических средствах и психотропных веществах» понятия «пропаганда» и «информирование» не разведены. И если захотеть — это интервью можно расценить как пропаганду, и привлечь меня не просто к административной, а к уголовной ответственности в соответствии со статьей 46 ФЗ №3.
Как вышло с Алевтиной Хориняк, которую пытались посадить на девять лет за выписанный онкобольному рецепт…
Хориняк — случай всем известный: три года по судам. Вы представляете, сколько государственных денег ушло на то, чтобы в итоге ее оправдать, да еще и два миллиона компенсации ей выплатить? Но она такая не одна.
Но таких дел ведь ничтожно мало. В 2016 году только пять человек были осуждены по статье 228.2. Разве это не повод если не отменить, то как минимум пересмотреть ее?
Сотников, замначальника ГУНК МВД, нам говорит: «Этих дел так мало, что мы не видим смысла декриминализировать». А я отвечаю: «Этих дел, слава богу, мало, это еще одно подтверждение того, что эту статью надо убрать, потому что это малое количество дел столь резонансно, что медики вообще не идут в эту сферу работы. Даже одного случая Алевтины Хориняк хватило, чтобы в Красноярском крае резко снизилось назначение опиатов. Это дамоклов меч». У них, у МВД, понимаете, вообще обратная логика.
Хорошо, с этим разобрались. Но дел мало, преследование, в общем, не очень масштабное, а медработники иметь дело с опиатами все равно не хотят. Почему?
Могу по своему опыту сказать, что они просто не идут в эту сферу, они отказываются от работы. Найти в хоспис провизора, который будет работать с наркотиками, очень сложно. Каждый раз, когда к нам приходит новая медсестра, мы спрашиваем, есть ли у нее разрешение на работу с наркотиками. Нет. Она не хочет идти и учиться работе с наркотиками, она уже запугана. И это невероятно усложняет жизнь. Я уж не говорю о том, что сегодня медицинской сестре, чтобы получить допуск к работе с наркотиками, надо собрать справки — приходится попотеть, потому что сделать все это можно только по месту регистрации, а не жительства.
В глазах полиции пациент с болью, которому показан морфин, — это потенциальный наркоман?
Да, именно так! А врач с морфином — потенциальный наркодилер. Тот же Сотников нам на совещании рассказывал, что врач с морфином — это хуже, чем неадекватный милиционер, в руках которого пистолет. Потому что, по его мнению, морфин — это совершенное убийство. Он об этом говорил открыто, хотя это противоречит и здравому смыслу, и медицинским мировым стандартам.
Такова российская наркополитика. Я пытаюсь им объяснить, что при современных способах распространения наркоты, где спайсы и кислота покупаются через интернет, такая наркополитика в отношении медицинских опиатов бессмысленна. Зачем им в поликлинику идти, морфин подобным образом себе выискивать? Вот с этими стереотипами надо работать. Менять надо наркополитику. Хотя то, что упразднена ФСКН, — уже счастье.
Почему счастье?
Мы же страна, где есть план и отчетность. У ФСКН тоже была задача отчитаться наверх. Они о чем рапортовали? О количестве выявленных нарушений. Когда у тебя задача не только предотвратить, но и выявить, ты совершенно иначе себя ведешь: пришел в медицинское учреждение, а там вот эта сестра, которая в раковину слила остатки препарата. Ну и отлично, вот и нарушитель. Проблема сейчас в том, что ГУНК МВД, возглавляемое Андреем Храповым, — это управление, сформированное из бывших сотрудников ФСКН. С той же самой политикой. Их меньше, у них другой подход в чем-то, но в целом…
Что нужно, чтобы эту ситуацию переломить?
Нужно, чтобы весь контроль за легальным оборотом был на Росздравнадзоре, а не на МВД. Двухуровневая система контроля: сначала на ошибку в документах реагируют врачи и медицинские чиновники, а полиция подключается только в том случае, если проверка выявила, что был криминал. То есть в полицию должен попадать случай, который абсолютно точно Росздравнадзором признан нарушением оборота с последствиями, которые привели к вреду здоровью других граждан.
Плохо, когда государство создает дополнительные сложности врачам и пациентам, которым и так морально очень тяжело. Люди нуждаются не в проверках и давлении, а в утешении и поддержке, которые часто не находят нигде, даже в церкви.
А с церковью что не так?
Для меня лично это вопрос тяжелый и какой-то острый. Мы живем в стране, где христианство — ключевая религия, где концепция христианского страдания и искупления вины через него — доминирующая. В обществе с рабской психологией, в обществе, привыкшем страдать, эта концепция извращена, и это страдание видится христианами и, к сожалению, насаждается, навязывается как страдание исключительно физическое.
Понимаете, они такие же люди, как врачи, как продавцы в магазинах. Это такая армия. Там процент дураков не меньше, чем в любой другой структуре. И они во многом потворствуют вот этому средневековью, когда человек боится обратиться за помощью, если у него болит. Они навязывают эту формулу: боль — это искупление грехов, пострадайте.
Боль терпеть нельзя. Любая боль должна и может быть вылечена. Практически любую боль можно снять. Собственно, исходя из этой позиции строится подход ко всей терапии боли. Не так важно, чем человек болеет и сколь серьезно это заболевание: наличие боли — это ненормально. Особенно это ненормально, когда человек испытывает боль, находясь под медицинским контролем, в медорганизации.
Но есть ведь точка зрения, что боль — это важный сигнал, который нельзя упускать?
Совершенно верно. Когда мы здоровы и вдруг появляется боль — это сигнал, что что-то не в порядке. Но когда человек уже пришел к врачу, уже пожаловался на боль, этот сигнал становится не нужен. После постановки диагноза боль снижает эффективность любой терапии, потому что человек тратит силы на борьбу со своими болевыми ощущениями.
А как снимать боль — постоянными уколами?
Далеко не всегда. Само по себе обезболивание — это терапия, направленная на уничтожение боли. Она не должна быть болезненной. То есть оптимальное обезболивание должно проводиться неинвазивными методами (пластыри, сиропы, таблетки), не уколами. Я сама боюсь уколов. И для меня это серьезный выбор: если у меня болит и, чтобы избавиться от боли, нужен укол, то я, скорее всего, потерплю боль, чем боль плюс укол, хотя мне после этого станет легче. У всех свои тараканы.
Это так же ужасно, как и формулировка, что дети страдают за грехи родителей. Когда у мамы больной ребенок, а священнослужитель говорит ей: «Аборты делала? Ну вот, а что ты хотела». Да, у нас один раз патриарх Кирилл сказал, что те священники, которые произносят такое, не должны работать в церкви. Но, однократно выступив на эту тему, ситуацию не изменишь, потому что священников десятки, а может, и сотни тысяч на всю страну и не факт, что они вообще это услышали.
После гибели контр-адмирала Апанасенко, который застрелился из-за невозможности достать обезболивающее, много говорили о том, что оборот будет упрощен. Это обещание сдержали?
Частично. После этих событий и благодаря закону 501, который Николай Герасименко инициировал в Думе, правила упрощены в поликлинической сфере — когда человеку нужно пойти и получить препарат или рецепт. Внутри стационарной медицинской организации ничего не поменялось, к сожалению. И по-прежнему для врачей это все очень сложно. Вот у нас в процедурном кабинете сидит медсестра, у которой огромные стопки журналов. И в таком учреждении, как хоспис, рассчитанном всего лишь на 30 коек, нужна отдельная человеческая единица, которая целыми днями только заполняет эти журналы. С медицинским образованием сотрудник, между прочим. А вот представьте, что у меня в Центре паллиативной помощи 200 пациентов, из которых 112 на опиоидных анальгетиках. Но такая медсестра у меня тоже всего одна. Какой шанс, что она ни разу не ошибется? А привлечь к суду можно за любую ошибку, которая повлекла утрату.
Но для пациентов все-таки что-то изменилось?
Да, много что. Изменился срок действия рецепта: он стал не 5, а 15 дней. Это значит, что на длинные праздники можно человека полностью снабдить препаратами. Кроме того, пациенту теперь не нужно сдавать использованные ампулы и упаковки от пластыря для получения следующей упаковки наркотических обезболивающих препаратов. Фонд «Вера» у себя публиковал последовательную инструкцию для пациентов и их близких обо всех изменениях. Там есть и все важные телефоны.
А еще теперь — и это одно из ключевых изменений — каждый стационар, выписывая пациента домой, имеет право дать ему препараты на руки, домой, на срок до пяти дней.
А их дают?
Очень мало где.
То есть существует норма, по которой нужно выдавать обезболивающее на дом, но его не дают? В чем логика?
В клиниках даже нет нужного препарата, они его не закупают и не дают. Эта проблема тоже связана с методикой расчета потребности, в которой под выдачу пациенту на дом ничего не заложено. И медики просто говорят: «Вы понимаете, если мы дадим кому-то домой, то нам просто не хватит кому-то в стационаре». Потому что неверный подход.
Вы наверняка слышали еще один аргумент против опиоидных препаратов. Говорят, что человек не может принимать адекватные решения…
Человек уже не сможет никакое нотариальное заявление подписать, если он получает морфин. Понимаете, что это значит? Со всеми квартирами…
Дикому количеству наших пациентов, которые хотят написать завещание и зафиксировать все это официально в конце жизни, просто отказывают. А когда больно — без морфина подпишешь как миленький все, что угодно. Как под пыткой.
У меня вот очень низкий болевой порог: не так давно я с панкреатитом лежала в больнице, и это было просто адски больно. И я совершенно точно знаю, что я была вообще неадекватна, пока меня не обезболили. Просто физически не слышала врача. Как только мне прилепили пластырь обезболивающий, вкололи морфин, я через несколько минут начала затихать, уснула и проснулась в относительно нормальном состоянии. Вот тогда я была адекватна абсолютно, у меня не было ни мутной головы, ничего такого. Позвонила детям, узнала, как они. С точки зрения законодательства нашего, я в этой ситуации не могла написать завещание, принять решение, подписать, как руководитель медицинской организации, какой-то документ финансовый. Недействительна моя подпись в эти дни — я была на опиатах, понимаете?
У нас получается, что человек, скрипящий зубами от боли, более адекватен, чем обезболенный.
Да, и это абсолютнейший бред.
Но я так понимаю, что в мире обезболивание — это не препятствие для принятия решений?
Совершенно верно. Адекватность человека оценивают врач и нотариус. Точно так же, как и в тот период, когда он не получает опиаты. Ответами на вопросы. Одинаковым ответом на один и тот же вопрос. А представляете, если человек получает опиоидные анальгетики, а мы его снимем с морфина на три дня, допустим, чтобы он мог составить завещание или принять другие решения…
А насколько сильным должен быть препарат? Нет ли опасности, что пациент получит слишком сильный анальгетик? Может, совсем уж «опасные» препараты давать только умирающим, которые испытывают страшные предсмертные муки?
Тут важно понимать, что опиоидные анальгетики (как раз самые сильные и опасные, с точки зрения МВД) требуются не только в конце жизни, на этапе, когда человеку нужно снять боль, не думая о последствиях. Назначение таких препаратов после операций или тяжелых травм — это медицинский стандарт ВОЗ. «Сильные» и «опасные» анальгетики, которые называются наркотическими, в мире выписывают и при остром панкреатите, и при мочекаменной болезни, и при сильных ожогах. Повторяю, это не исключительный случай, не из ряда вон выходящее событие, это — стандарт.
У нас в стране, к сожалению, такого стандарта нет, и качественное обезболивание можно получить или в платной клинике, или… по блату, если называть вещи своими именами. Многие главврачи ведущих частных и государственных клиник, которые считаются лучшими, говорили мне, что таких препаратов у них просто нет. А есть у них, например, промедол — препарат высокотоксичный, его можно применять максимум сутки. А ведь необходимых обезболивающих препаратов нет просто потому, что нет понимания о целесообразности закупки. Потому что препараты эти стоят довольно дешево. Но наши пациенты на боль не жалуются, готовы терпеть, поэтому зачем покупать?
Впрочем, есть позитивные изменения: недавно упростили оборот трамадола — слабого опиата, и еще одного сильного — фентанила. Это синтетический опиат в форме пластыря, который наклеивается на кожу, и трое суток с ним можно жить дальше. Вот в отношении трамадола и трансдермального фентанила, который наркозависимым неинтересен, правила были упрощены. Они выписываются на другом рецепте, их проще списывать, меньше документооборот.
То есть все хорошо?
Такая палка о двух концах получилась. Упростив правила выписки в одной части и оставив как было в другой, государство вынудило медиков пренебрегать рекомендациями к назначению некоторых опиатов: человеку очевидно нужен морфин, а ему выписывают трамадол. Например, людям старше 65 лет вообще нельзя назначать трамадол — его побочные эффекты выше, чем обезболивающее действие. А фентанил нельзя тем, у кого температура тела выше 37,2, он тут же отдает все действующее вещество разом, за полчаса. Получается серьезная передозировка. Фентанил часто назначают онкобольным на дому на последнем этапе. Но тем, кто очень истощен и обезвожен, как многие онкологические пациенты, его просто нельзя назначать, потому что для того, чтобы он в правильном объеме попадал в кровь, нужен нормальный объем подкожной жировой клетчатки.
Но в Москве все хорошо?
В Москве самая лучшая в стране ситуация с обезболиванием. Например, за два дня до Нового года были собраны все столичные главврачи — и поликлиник, и больниц. Им было жестко сказано, что, если любой вопрос обезболивания не решается в течение двух часов, за этим грядут последствия вплоть до потери должности. То есть вообще не должно быть ситуации в Москве, что человек не обезболен. И я второй год живу без экстренных звонков по Москве, представляете? То есть такие звонки могут касаться иногороднего, оказавшегося в городе, с этим еще есть определенные сложности. Но при этом даже в Москве травмпункты, например, не оснащены ни лицензией на оборот наркотиков, ни опиоидными анальгетиками. То есть сложный перелом человеку не обезболят, пока он не окажется в стационаре.
А когда человек, которому больно, приходит в поликлинику, ему сложно получить рецепт?
Непросто. Это проблема отсутствия навыка у врачей. Когда мы с вами приходим в поликлинику, есть ряд вопросов, которые нам обязательно зададут: про температуру, давление. Даже раздражаешься: пришел по конкретной проблеме, зачем вот это все? А вопрос: «У вас что-нибудь болит? А как болит?» — просто не умеют задавать. Фонд «Вера» договорился с московским департаментом здравоохранения о подготовке памятки по обезболиванию, и эта памятка двухкомпонентная — одна для пациента, вторая для врача, расширенная.
Пациента тоже нужно научить, что по десятибалльной шкале «0» — это не маленькая боль, а когда вообще не болит, а «10» — это такая боль, которую человек вообще не может вообразить, как не болело никогда в жизни и никогда в принципе болеть не должно. Это адский ад.
Давайте напоследок о средствах. Их хватает?
Дело не в средствах. Средства на препараты есть! Но обезболены не все. В России ежегодно нуждаются в обезболивании, по разным подсчетам, от 400 тысяч до 800 тысяч человек, а получают только 30 тысяч.
Откуда берется эти данные — 800 тысяч?
Сложением. Смотрим на смертность и заболеваемость по МКБ-10 (Десятый пересмотр Международной классификации болезней) и видим, что по онкологии статистика такая, по ВИЧ — такая, туберкулез — третья, деменция — четвертая. Международный опыт и доказательная медицина говорят, что 80 процентов умерших от рака, 50 процентов умерших от СПИДа, 34 процента умерших от Альцгеймера и 37 процентов — от паркинсонизма, нуждаются в опиатах. Мы также используем методику расчета ВОЗ — курс от одного до трех месяцев перед смертью.
Получается, что имеет место проблема с производством, верно?
Не совсем. Есть Московский эндокринный завод — это монополист, который производит опиоидные анальгетики на государственные средства. Регионы страны рассчитывают, сколько опиатов им понадобится на следующий год, и заказывают заводу это количество. Расчет ведется по нескольким параметрам: потребление прошедшего периода, смертность и заболеваемость. Проблема в чем: больницы и поликлиники на основании международных методик расчета назначают меньше препаратов, чем было заказано. Это значит, что каждый раз есть остаток неиспользованных опиатов и каждый раз регион заказывает больше, чем «съедает». Получается, что все время как будто есть неиспользованные, «лишние» препараты, хотя удовлетворенность региона в обезболивании по факту может оставаться ниже 30 процентов.
Остатки препаратов завод уничтожает за государственный же счет, и это тоже гигантская бесполезная трата бюджетных средств. То есть на самом деле не производить надо больше, а назначать. И тут мы возвращаемся к тому, что врачи не знают, не умеют, боятся, родственники боятся, пациенты боятся — все эти причины вместе. Отсутствие грамотной наркополитики, которая разводила бы правила в отношении легального и нелегального оборота.
Это комплексная проблема. Чтобы решить ее, нужно внести изменения в законодательство, в Уголовный кодекс, обучить медиков, информировать общественность и врачебное сообщество, и да — разрабатывать и производить дополнительные неинвазивные препараты, неинтересные наркозависимым, которые позволят упростить правила оборота.
И только тогда нам всем будет не страшно. Врачам — не страшно выписывать опиаты и лечить боль. Каждому, кто столкнется с болью, не страшно будет болеть, потому что его обезболят.
Горячая линия Росздравнадзора по обезболиванию: 8 800 500-18-35
Горячая линия помощи неизлечимо больным людям: 8 800 700-84-36