Профессор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института онкологии Вахтанг Мерабишвили выступил с открытым письмом к онкологам, призвав их не участвовать в фальсификации данных о статистике рака в России. По его словам, сбор информации ведется «на коленке», цифры искусственно подгоняются к требуемым государством показателям. Выходит, если данные — фейковые, то и вся борьба с раком в России — имитация? Чтобы понять, насколько российская онкологическая картина оторвана от реальности, «Лента.ру» поговорила с онкоэпидемиологом, исполнительным директором Ассоциации онкологов Северо-Западного федерального округа, научным сотрудником университета Тампере (Финляндия) Антоном Барчуком. Одна из основных тем его научных исследований — раковые регистры и медицинская статистика.

«Лента.ру»: Один из главных факторов эффективности онкологической помощи — это выживаемость. Сколько в среднем сейчас россияне держатся после постановки диагноза?

Антон Барчук: На федеральном уровне пока такой показатель недоступен. Чтобы посчитать выживаемость, нужно для каждого онкологического пациента иметь две даты: когда поставлен диагноз и когда умер.

Ну с этим же все должно быть просто. Разве нет?

Проблема в том, что не всегда из загса можно быстро получить сведения о смерти конкретного человека. Например, в Финляндии это делается централизованно — просто сводятся автоматически две базы данных: онкологический регистр и смертность. А у нас в каких-то регионах это делают, в каких-то есть трудности. Из-за этого в регистрах бывают «мертвые души» — то есть пациент умер, но сведений об этом в базе нет. Показатель выживаемости высокий, а на самом деле это просто некорректные цифры.

И общую выживаемость считать для всех онкологических болезней сложно. Возникнут те же проблемы, что и с ранними стадиями. Например, взять базалиомы: если их включить в расчет выживаемости, цифры выйдут слишком оптимистичными.

Самое сложное в работе с регистрами — получать данные по выживаемости, которые имеют смысл, которыми можно оперировать. Нужна не просто фиксация факта болезни, а еще и корректные данные по стадии, по типу опухоли. Нужно учитывать причину смерти онкологических больных. Также нужно учитывать смертность здоровых людей того же возраста и пола, у которых нет рака. Ведь если высока смертность от других причин, то и расчеты выживаемости больных раком должны это учитывать. Мы как раз сегодня занимаемся тем, что пытаемся считать выживаемость различными методами. Это не так просто.

Значит, когда говорят, что выживаемость при раке в России ниже, чем в Европе и Америке, — это неправильно?

Выживаемость в России и за рубежом мы сегодня не можем сравнить объективно. И не только из-за базалиом или проблем с методикой. Например, в Финляндии выживаемость по раку молочной железы намного выше, чем в России. Но там это происходит не только из-за качественного лечения, но и за счет программы скрининга. То есть выявляется очень много женщин на ранних стадиях, есть и гипердиагностика. Эти пациентки не будут умирать, поэтому показатель выживаемости там выше. Это касается и рака предстательной железы. В Финляндии пациенты с этой опухолью живут гораздо дольше.

Видимо, в России все совсем плохо…

Это не значает, что в России лечат хуже. Чтобы увидеть объективную картину, нужно сравнивать больных с одной и той же стадией рака, с одинаковым морфологическим типом опухоли. И даже тогда могут возникнуть трудности.

А если честно, выживаемость — не самый простой метод оценки качества онкологической помощи, и он мало что может сказать о текущей картине. Есть куда более доступные индикаторы для каждого типа опухоли, но информация о них сейчас не собирается.

Какие это индикаторы?

Для каждой опухоли есть свои диапазоны. Это может быть время от появления симптомов до постановки диагноза; время от диагноза до начала лечения; количество удаленных при операции лимфатических узлов; качество удаленного при операции морфологического препарата; процент больных, получающих дополнительную к операции химиотерапию или лучевую терапию; процент больных, получающих адекватное обезболивание, и так далее. Важно, что для оценки этих показателей не надо ждать год, три или пять, как для того же индикатора выживаемости.

К сожалению, у нас к раковым регистрам относятся как к какой-то системе учета, как к бухгалтерии. Это неправильно. Во всем мире регистры — это мощнейшие научные центры. В скандинавских странах, например, больше половины всех научных исследований в онкологии делается на базе регистров. Смотришь на наши данные и понимаешь, что это материал для адекватных диссертаций. На основании них уже сейчас можно делать научные работы международного уровня.

Какие именно?

На данных раковых регистров изучают факторы риска, создают программы скрининга, делают рекомендации для врачей: какие методы лучше не использовать, стоит ли рискнуть при такой локализации опухоли и сделать операцию, насколько эффективно будет такое-то лекарство у той или иной группы пациентов в реальной практике. Можно даже составлять прогнозы по заболеваемости, на этом основании составлять бюджеты на лекарственное обеспечение. Кстати, если врачи увидят, как можно использовать данные раковых регистров, они по-другому будут к ним относиться. Будут передавать корректную информацию, использовать единые классификации при определению диагноза, стадий…

Регистры могут многое рассказать даже о качестве работы онкологов на конкретной территории. Например, мы видим, что в этом регионе много случаев, когда диагноз выставляется уже посмертно. Едем туда и разбираемся. Причин может быть миллион, но, как правило, они системные и вполне устранимые. Это не всегда плохо. Иногда бывает, что онкологи и морфологи в таком регионе внимательнее относятся к постановке диагноза, в том числе посмертного. Или смотрим: а почему в этой больнице выживаемость намного ниже, чем в соседней? Это начинает обсуждаться. Задача не в том, чтобы кого-то наказать, а чтобы всем было лучше, прежде всего — пациентам. Так во всем мире делается. Но над регистрами нужно работать, вкладываться в это, обучать людей.

Российской онкологической статистике верить нельзя?

Наоборот, онкологическая статистика у нас в стране намного лучше, чем по любым другим заболеваниям. Так сложилось исторически. Регистрация онкологических заболеваний у нас ведется с 1953 года. Эта система не была разрушена после перестройки, а продолжала существовать. В конце 1990-х годов приказом Минздрава создали электронную систему регистрации. Практически в каждом регионе есть регистры, куда стекаются цифры по онкологии. То есть население России охвачено учетом на 90-95 процентов. Далеко не все страны могут похвалиться такой базой.

Но при желании ведь можно нарисовать любые цифры. Насколько сведения корректны?

Первичная и самая важная задача регистров — собирать данные по заболеваемости, то есть фиксировать новые случаи рака. С этой точки зрения цифры корректны для большинства опухолей. Это обусловлено объективными причинами. Для подтверждения онкологического заболевания всегда нужен морфологический диагноз — то есть проводится биопсия, исследуется ткань опухоли.

При других патологиях диагнозы часто выставляются субъективно, на основании жалоб или субъективных критериев. К тому же и пациент, и врач заинтересованы в том, чтобы морфологическое исследование было выполнено. Без этого пациенту просто не поставят диагноз, не выпишут дорогие лекарства. Придумать какие-то левые цифры, занизить или, наоборот, завысить первичные данные о новых больных практически невозможно и не имеет большого смысла. Любые манипуляции с табличными данными видно невооруженным глазом.

Все ли больные учитываются в раковых реестрах?

В региональных регистрах могут быть некорректные сведения по детским заболеваниям, гематологическим и опухолям мозга. Но эти проблемы характерны для всего мира. Связано это с тем, что больные с такими локализациями опухолей, как правило, лечатся не в диспансерах или вообще не по месту жительства, поэтому сведения о них могут не попасть в региональные регистры. Это системные недоработки, которые надо решать, но это вовсе не чей-то злой умысел или какая-то целенаправленная политика.

После замечания президента Путина о том, что нужно сделать упор на раннюю диагностику, статистика по пациентам с первыми стадиями рака начала стремительно расти. Совпадение?

Даже без всяких манипуляций, без всяких команд сверху можно десять раз перепутать данные о ранних стадиях. Есть такая опухоль кожи — базалиома. Это не совсем рак. Эти опухоли практически всегда выявляются в самом начале, смертей почти не вызывают. Если их включать в общую статистику онкологических заболеваний, то получится, что у нас высокий процент выявления рака на ранних стадиях и низкая летальность.

За рубежом базалиомы чаще не учитывают в общей статистике. Но эту особенность российской статистики никто не скрывает, она известна всем специалистам. От этой практики действительно нужно постепенно отходить. Мы пытаемся решить задачу по унификации российской и международной статистики. В том числе для этого в прошлом году перевели на русский язык международную классификацию онкологических болезней, а с этого года Минздрав рекомендовал ее использование во всех раковых регистрах страны.

Есть и другие объективные причины, которые могут вызывать путаницу, их нужно и важно объяснять, но это не сильно отражается на общей картине показателей заболеваемости и смертности. В некоторых регионах также есть проблемы с качеством установления стадии болезни. Но сборники с данными по отдельным локализациям опухолей врачам доступны, их можно открыть и посмотреть, как будет выглядеть статистика по тем или другим опухолям.

Важно понимать, что любую цифру, которая озвучивается, нужно воспринимать критически и смотреть, откуда она берется. Если официальные органы оглашают какие-то статистические сведения, которые кому-то кажутся странными, это не значит, что их придумывают. Цифры, по крайней мере, в раковых регистрах реальные, просто нужно уметь их правильно интерпретировать.

Например?

Допустим, очень аккуратно надо подходить к показателю увеличения выявления больных онкологией на поздних стадиях. Многие склонны считать, что это индикатор плохой работы онкологической помощи. Когда у нас в регионах начали внедряться аппараты ПЭТ, КТ, мы стали видеть метастазы у тех больных, у которых до этого ничего не выявлялось. Просто раньше не было такой аппаратуры, таких методик. А если не учитывать этого и просто поставить рядом две цифры, то появится ощущение, что у нас поздно выявляют онкологию. Но на самом деле цифры растут не потому, что все плохо. А наоборот — появляются пациенты, которых раньше просто не могли диагностировать, и они умирали. Любая попытка использовать статистические данные без должного осмысления обречена.

Вы сейчас в основном говорили о нюансах регистрации новых случаев онкологии. Но можно ли манипулировать цифрами по смертности? Ведь так просто под административным давлением пациента с онкологией записать в графу, допустим, «умер от инсульта». Статистические данные сразу улучшатся.

Еще раз говорю: онкологическая статистика у нас в стране в разы лучше статистики по другим заболеваниям. Это было показано в научных работах. Ученые из Международной лаборатории исследований населения и здоровья ВШЭ и немецкого Института демографических исследований Макса Планка смотрели различия при установлении причин смерти в регионах России — насколько они корректны, совпадают ли между регионами. В числе наименее проблемных причин были в том числе смерти от ДТП и онкологические заболевания. Как вы понимаете, смерть по причине ДТП трудно с чем-то перепутать. А то, что онкологические заболевания также вошли в этот список, косвенно свидетельствует о том, что качество установления данной причины смерти лучше, чем других причин.

Могу открыть вам большой секрет, который вовсе и не секрет, но в него никто не верит. Смертность от онкологических заболеваний в России снижается уже долгие годы. Например, до 1990 года она росла, а после плавно идет вниз.

Но Минздрав отчитывается, что лишь в 2017 году пошло снижение, а до этого онкология росла.

Тут нет противоречий. Есть абсолютные цифры и стандартизированные показатели, которые рассчитываются с учетом возрастного состава населения. Это очень важно. Потому что население стареет, и если мы будем брать голые цифры, то количество умерших будет расти ровно потому, что у нас становится больше людей старшего возраста. Эта методика применяется во всем мире. Простой пример: в 2007 году в России было зарегистрировано около 22 800 смертей от рака молочной железы, а в 2015 — 23 000. То есть вроде бы есть рост. Но при этом стандартизованный показатель в 2007 году был 17,2 смерти на 100 000 женщин, а в 2015-м составил 15,2. То есть стандартизованный показатель смертности от рака молочной железы снижается.

Выходит, мы зря критикуем российскую онкологию? На самом деле она работает замечательно?

Снижение смертности от рака в основном идет из-за значительного сокращения опухолей легкого и желудка. И связано это скорее с немедицинскими вещами. У нас снижается распространенность курения — а это чуть ли не ведущий фактор риска рака. Если взять всех онкологических больных, которые умирали в Советском Союзе и в России, то чуть больше трети погибали из-за курения, особенно среди мужчин. Сейчас с каждым годом смертность у нас снижается и, надеюсь, будет дальше снижаться благодаря программе по ограничению распространения табака. И что еще интересно — смертность от рака легкого у российских женщин низкая и отстает от Европы лет на 20. Но это как раз тот случай, когда нагонять не надо.

Рак желудка — такое заболевание, что хороших результатов лечения нет нигде в мире. Наряду с раком легкого это один из самых «злых» видов онкологии. Но заболеваемость и тут снижается, как ни странно, за счет использования холодильников, улучшения санитарных условий. Это уменьшает распространение бактерии хеликобактер пилори, которая вызывает болезнь. Возможно, люди также стали потреблять меньше соли, которая тоже является фактором риска развития рака желудка.

А вот снижение смертности от рака молочной железы и рака кишечника может быть связано с увеличением эффективности лечения.

Премьер-министр России Дмитрий Медведев в среду, 11 сентября, принял участие в программе «Диалог», где обсудил с бизнесменами, экспертами и членами правительства главные экономические и социальные проблемы страны. Он рассказал о том, как на российскую экономику повлияют торговые войны США и Китая, «отравленной» из-за санкций атмосфере, перспективах сокращения рабочего дня и борьбе с бедностью. Главные цитаты премьера — в материале «Ленты.ру».

О темпах роста экономики и реализации нацпроектов

«В настоящий момент темпы, которые мы видим, действительно не соответствуют прогнозным, не соответствуют тому, к чему мы стремимся. Но это не означает, что ничего нельзя сделать. Для этого и «раскручиваются» все национальные проекты, для этого мы занимаемся изменением нашей экономики.

Не так давно я собирал коллег-министров, мы говорили о том, что надо было бы сделать, чтобы добавить что-то в темпы роста. В настоящий момент коллеги готовят прогноз, причем он будет включать в себя два сценария».

О ценах на нефть и торговых войнах

«Многое будет зависеть и от того, что происходит на международной арене, потому что в результате, допустим, тех же самых торговых войн и нынешнего противостояния между Китайской Народной Республикой и Соединенными Штатами Америки, очевидно, что мировая экономика замедляется. Падает спрос на энергоносители, для нас это чувствительно. Падает спрос на целый ряд других товаров. И поэтому мы должны будем принимать решения по корректировке темпов нашего развития».

Об отмене советских законов

«Я бы мог их тоже сейчас перечислять просто для того, чтобы позабавить присутствующих. Но это уже не забавно, это просто надоело. А раз это так, то у нас возникла вот эта модель, которую окрестили, назвали «регуляторной гильотиной». Что это такое в правовом плане? Это решение отсечь, перестать применять ранее изданные нормативные акты в сфере контроля, надзора и регулирования по отдельным направлениям. Но их так много, что, когда в них погрузились, оказалось, что одно их перечисление занимает тысячи страниц. Я буквально сегодня, перед тем как встретиться с вами, можно считать, почти в стенах этой студии, подписал поручение о том, что акты Союза ССР и Российской Федеративной Социалистической Республики должны прекратить действие до конца этого года, точнее с 1 января следующего года. (…) Нам нужно отменить действие актов, которые в настоящий момент вредят развитию страны и ограничивают экономику».

Об опасениях иностранцев инвестировать в Россию

«Есть такой формат наш — комитет по иностранным инвестициям. Туда входят около 30 крупнейших мировых компаний. Причем на уровне исполнительных органов, на уровне CEO. И эти руководители каждый год приезжают в Россию. Так, просто чтобы было понятно, общая капитализация тех, кто участвует в этом самом комитете по иностранным инвестициям, компаний, — порядка двух триллионов долларов. То есть это действительно реально крупнейшие компании, которые инвестируют в Россию.

Могу вам сказать, что каждый раз мы с ними обсуждаем новые проекты. Каждый раз. И никто из них не ушел. Наоборот, они думают, что и как им делать. Притом что так, аккуратненько, они, конечно, сетуют на то, что атмосфера не очень хорошая. Они в основном в кулуарах жалуются на то, что в ряде случаев их правительства дают сигналы о том, что в Россию инвестировать не надо. Поскольку есть вот эти пресловутые санкции. Это отражается, естественно, на банковском исполнении тех или иных сделок».

О санкциях

«Общая атмосфера, если говорить об иностранных инвестициях, она в значительной степени отравлена. Отравлена вот этими [связанными с санкциями] решениями. Причем мы обсуждаем это со всеми главами правительств, главами государств, когда встречаемся. Абсолютное большинство из них говорит — ну да, мы понимаем, что это все вредно. Я им всегда говорю одну простую вещь. Знаете, вот эти все санкции — их вводили в отношении Советского Союза с десяток раз. Ни разу Советский Союз своего поведения не изменил. Это абсолютно бесполезное дело в отношении любого государства, тем более крупного, сильного государства, такого, которым является наша страна.

Но санкции всегда приводили к одному — все теряли деньги. Причем не только страна, которая подверглась санкциям, но и те, кто эти санкции вводил. И сейчас эти деньги потеряны, причем безвозвратно».

О возможности отмены продэмбарго

«Это очень тонкий вопрос. И даже при принятии таких решений мы должны думать не только о том, чтобы, условно, помириться с Европейским союзом по этому поводу, но и о том, чтобы не опустить наших товаропроизводителей, в том числе — наших аграриев. Будем принимать сбалансированное решение, но вестись на всякого рода разговоры и провокации не будем точно».

О бедности

«Не бывает некой абстрактной ситуации [бедности]. У каждого человека есть свой набор проблем. (…) Дело в том, что если просто вот так раздать [деньги 18 миллионам россиян, получающих, по данным Росстата, меньше прожиточного минимума], то мы, скорее всего, поможем, во-первых, тем, кому особо и помогать не надо, а с другой стороны, те, кто реально нуждается в помощи, получат очень немного. Поэтому мы всегда исходим из того, чтобы помощь, поддержка людям, у которых невысокие доходы, должна быть абсолютно адресной».

О продолжительности рабочего дня

«Очевидно, что нынешнее трудовое законодательство не соответствует сложившемуся уровню трудовых отношений. У нас есть классика, так сказать, трудового законодательства. Что это такое? Трудовой договор, продолжительность рабочего дня (8 часов, например, о котором вы говорите), трудовое время, дисциплинарная ответственность и целый ряд других явлений, включая место рабочее.

Но в мире все изменилось. Значительная часть людей работает просто дома. Появилась целая когорта людей, которых называют фрилансерами. И их количество с каждым годом увеличивается, растет. Причем это не люди, которые, что называется, перебиваются с хлеба на воду. Это очень часто люди, которые зарабатывают вполне приличные деньги. Но они никак не связаны правилами внутреннего распорядка, необходимостью в 9 часов утра приходить, например, а в 6 часов уходить, отлучаться с работы только с разрешения начальника и так далее. И допустим, даже та же самая дистанционная занятость нуждается в урегулировании в рамках трудового законодательства. И в будущем, очевидно, с учетом цифровизации, появления большого количества роботов, такого рода занятость будет все больше и больше распространяться.

Но при этом понятно, что не все будет дистанционным. Нельзя доводить до абсурда. Сантехники не могут работать дистанционно, мы это прекрасно понимаем, иначе это плохо закончится. Так вот, этот баланс, возможность регулировать различные трудовые отношения, а также трудовое время, гибко, с учетом современного развития экономики — это важнейшая государственная задача».

О четырехдневной рабочей неделе

«Что касается четырехдневной рабочей недели, то это вопрос будущего. Для ряда профессий, на самом деле, она может быть хоть завтра, а некоторым видам деятельности — это далекая перспектива».

Об абортах

«И запрет абортов не работает, и какая-то такая банальная, тупая пропаганда не работает. Действовать нужно, действительно, таким образом, чтобы стимулировать мам и в конечном счете семьи, отказываться от этой процедуры [аборта] и просто рожать детей. Сейчас у нас (…) больше 800 тысяч абортов каждый год, из них больше 600 тысяч, 622 тысячи, без медицинских показаний. То есть, это прерывание беременности по социальным причинам: нет денег, не хочу детей, хочу заниматься карьерой и так далее».

«Этот комплекс проблем государство и должно рассматривать и каким-то образом пытаться на него влиять. У меня есть одна идея. (…) У нас есть целый ряд инструментов, которые уже работают. Тот же самый родовой сертификат. Мы когда-то его внедряли, когда проводили работу по первому национальному проекту. (…) Но его можно было бы, собственно, использовать и в этом назначении. То есть, например, на оказание психологической поддержки, на консультации, немножко увеличив его стоимость».

О ситуации в первичном звене здравоохранения

«Люди судят о состоянии здравоохранения не только, например, по каким-то очень важным, знакомым моментам, но и просто по обычным обращениям к врачу. (…) Человек приходит в поликлинику или в больницу, в ту же самую ЦРБ в сельской местности. И чего он видит? Грустное зрелище. Мы, вот, поделились впечатлениями с президентом страны, и он с людьми разговаривал, и я разговаривал с людьми тоже, приехал в деревню…

Вот на этом сейчас нужно сконцентрировать усилия и деньги. Потому что именно там начинается лечение».

Про детские сады

«Мы занялись детскими садиками, потому что эта система была уничтожена просто. Сейчас в детские сады в возрасте от трех до семи лет очередей нет, практически все субъекты эту задачу закрыли. Сейчас занимаемся ясельными группами.

Но это ещё не всё. Нужны еще группы присмотра, небольшие, в том числе частные, детские заведения и целый ряд других возможностей».

О проблеме недоступности обезболивающих

«Тема очень резонансная, потому что очень тяжелая. И государство здесь должно себя вести максимально внимательно. Я бы даже сказал, очень тактично. И уж точно не подвергать людей, которые попали в такую ситуацию, какой-то жесткой ответственности и подозревать их невесть в чем. Ровно поэтому мною было принято решение (я подписал распоряжение) о том, чтобы эти обезболивающие, которые у нас, может, даже и выпускаются, но в других формах, – так вот те медицинские формы, которых у нас нет, просто ввезти и помочь конкретным детям. Это очень тяжёлая история, и тут не о чем даже говорить. Распоряжение подписано, деньги выделены, и дети получат эти препараты. Надеюсь, что уже в самое ближайшее время.

Задачу эту в целом нужно решать за счет деятельности наших фармацевтических компаний, мы сейчас ее развиваем и в принципе способны обеспечить себя такими препаратами. Я недавно посещал Эндокринный завод, там это всё делается и, надеюсь, будет делаться в дальнейшем –различные виды этих препаратов».