Глава Пентагона счел пустым обещание России бороться с международным террором, оценив результат ее действий в Сирии как нулевой. Российские политики сочли слова министра обороны США признаком агонии уходящей администрации президента Барака Обамы и попыткой скрыть свои ошибки. О том, каковы на самом деле результаты присутствия РФ в республике и что стоит за выпадом Пентагона, «Лента.ру» побеседовала с российскими парламентариями.

Россия обещала бороться с террористической организацией «Исламское государство» (запрещена в России) и наладить ситуацию в Сирии, но в итоге ничего не сделала, заявил глава Пентагона Эштон Картер в интервью телеканалу NBC. Более того, Москва своими действиями усложняет ситуацию в Сирийской Арабской Республике, уверен американский чиновник. Это заявление прозвучало на фоне режима прекращения огня в стране, о котором объявил российский лидер Владимир Путин в преддверии наступления 2017 года.

До инаугурации республиканца Дональда Трампа, избранного американского президента, остается чуть больше недели. Российские политики не исключают, что заявление Картера — еще не финальный аккорд антироссийской политики действующего президента Обамы, команда которого пытается оправдаться перед уходом.

Все результаты — уже налицо

Вадим Деньгин, член комитета Госдумы по информационной политике, информационным технологиям и связи:

«На борьбу против России явно были получены какие-то деньги, административные ресурсы, плоды интеллектуального труда — и все это горит прахом. Попытка сделать хоть какую-то гадость, плюнуть в сторону человека, потому что сделать уже ничего невозможно, — очередной ее формат.

Я не исключаю, что у Обамы еще будет финальный аккорд — с учетом того, сколько его администрация уже наговорила в сторону Российской Федерации, да еще в преддверии прихода нового человека к власти. Есть люди, которые отдали на борьбу с Россией несметные богатства, и администрации Обамы надо показать, что они как-то отработаны.

Уже все признали, что когда мы в Сирию привели свои вооруженные силы, результаты оказались налицо: террористы потерпели сокрушительное поражение. А со стороны американцев только и слышно, что они ошиблись: не то разбомбили, не туда попали, не туда стрельнули, не туда привезли что-то. Я вообще не понимаю, в каком формате работает их Министерство обороны, если они столько ошибались».

Уколоть Россию напоследок

Сергей Цеков, член комитета Совета Федерации по международным делам:

«Это признак слабости уходящей администрации Барака Обамы, которая не желает признавать очевидные вещи. Очевидная вещь заключается в том, что Россия сделала огромный шаг в наведении порядка на Ближнем Востоке, а конкретно в Сирии.

Что касается администрации Барака Обамы, они не только не сделали там нулевого вклада — хотя лучше, если бы сделали нулевой, — они сделали все для появления и усиления ИГИЛ (то же, что ИГ) на Ближнем Востоке. Вот это дело их рук. Вместо того чтобы бороться с ИГ, США только имитируют борьбу, а фактически вооружили террористов, дали им возможность хорошо зарабатывать на продаже нефти.

Это заявление было сделано для того, чтобы, во-первых, уколоть напоследок Россию, а во-вторых, оправдать свою бездеятельность».

Посмотрим на агонию с иронией

Алексей Чепа, зампред комитета Госдумы по международным делам:

«Наша страна более года ведет самую серьезную работу, и все эти действия зафиксированы не только нашими военными специалистами, но и международными структурами. Даже террористы признают значительные потери в Алеппо.

Последние действия США — выдворение российских дипломатов и вот такие смешные заявления о неэффективной работе наших военных — это агония существующей власти, в том числе желание снять с себя ответственность: «Вот мы не добились результатов, вы видите, что происходит». Я думаю, что на такие заявления нужно смотреть с определенной иронией».

А самим показать нечего

Александр Шерин, первый зампред комитета Госдумы по обороне:

«Если у американских генералов проблема с пропагандой, — это их проблема, а не наша. Всему миру очевидно, какую роль Россия сыграла в разгроме ИГ. Попытки умалить достоинство российского офицерства, солдат и оружия схожи с попытками забыть о той роли, которую играла Советская армия в разгроме немецко-фашистских захватчиков.

Они пусть сначала с Мосулом разберутся. Что-то они подзавязли там, наши герои-рейнджеры. А то куда бы они ни залезли — никаких результатов пока нигде не достигли».

Обижаться не надо

Ольга Ковитиди, член комитета Совета Федерации по обороне и безопасности:

«Это очередной конфуз под занавес.

О вкладе России в борьбу с терроризмом и о том, что Россия действительно является страной-миротворцем, уже говорят. Мы с вами видим, что это неоднократно признавалось ООН, об этом, кстати, говорит и избранный президент США Дональд Трамп. Самое главное, что об этом говорят в Сирии.

Не нужно обижаться на Россию за то, что у кого-то что-то не получается, что народ США доверил свой выбор другому политическому лидеру — не Обаме, а Трампу. Нам не нужно к этому относиться серьезно, просто продолжать делать то, что мы делаем».

Грехи списывают

Юрий Швыткин, зампред комитета Госдумы по обороне:

«На примере событий в Сирии у меня сложилось такое ощущение, что вклад России не просто большой, а что это единственная страна, которая реально борется с терроризмом.

Заявление со стороны США — самая настоящая агония, попытка списать все грехи на кого-либо, в частности, на Россию, дабы оправдать свою политику, результатом которой явился проигрыш ставленницы Обамы — Хиллари Клинтон.

Мы видим реальные дела России по оказанию гуманитарной помощи, по недопущению гуманитарной катастрофы, по уничтожению и изобличению террористов «Исламского государства» — в отличие от США, которые только провозглашают, декларируют, делают какие-то громогласные заявления».

Проколы стали очевидны

Франц Клинцевич, первый зампред комитета Совета Федерации по обороне и безопасности:

«Россия вместе со странами своей коалиции единственная ведет реальную борьбу с международным террором. Что касается США и многих стран НАТО, они не то что занимаются профанацией с точки зрения ведения борьбы, они сегодня оттачивают этот инструмент.

Американцы превратили войну в самое доходное коммерческое мероприятие. Основным реализатором этой коммерческой структуры являются спецслужбы США и их вооруженные силы. Но после выборов [американского президента] возникла проблема: стали очевидны некачественная, слишком самоуверенная работа специалистов и огромное количество проколов».

Число людей с онкологическими заболеваниями растет по всему миру. В России оно достигло 3,6 миллиона человек. Это только те, кто состоит на учете. Каждый год выявляется 600 тысяч новых больных. Врачи прогнозируют, что цифры будут расти. Это связано и с тем, что наука не стоит на месте, и люди даже с неизлечимыми формами живут все дольше. В то же время растет и стоимость лечения. В лексикон онкологов уже давно вошел термин — финансовая токсичность: ситуация, когда помощь становится разорительной и для самих пациентов, и для государства. Во всем мире люди и их врачи оказываются перед дилеммой: в какой момент нужно смириться и выбрать смерть? Лаборатория экономико-социальных исследований Высшей школы экономики изучила денежный, политический и этический вопросы лечения рака и опубликовала исследование «Моральные дилеммы онкополитики». Его автор, кандидат социологических наук Елена Бердышева, поделилась результатами с «Лентой.ру».

«Возможно, дверь, в которую мы стучимся, — заперта»

«Лента.ру»: Что вам удалось узнать?

Елена Бердышева: В общем-то, все прозаично — наблюдается кризис. Но интересно, что ситуация в России — не исключение. Точно в таком же положении и Европа, и США. Мы часто думаем, что нам нужно догнать Америку, которая является мировым лидером в онкологии. Лечение там более доступно для пациента — это правда. Но и там уже начинают говорить о том, что сфера онкологической помощи потребует в ближайшее время коренных преобразований. И тут речь не об уровне и качестве медицины. Борьба с раком в том виде, в каком она ведется сейчас, для государств оказывается финансово очень токсичной.

То есть лечение становится экономически невыгодным?

У нас в России широких социологических исследований по этой теме не проводилось. Но на Западе данные уже начали накапливаться. По данным зарубежных соцопросов выясняется, что большинство онкологических пациентов сталкиваются с финансовым банкротством. Болезнь очень разорительна даже при наличии хороших страховок и адекватной государственной поддержки. То есть даже в странах с развитой экономикой лечение этой болезни бесследно не проходит. Это всегда и для семьи, и для государства — большой надрыв.

В Америке проводился соцопрос. У обычных людей интересовались: «Если сумма для государственных инвестиций в здравоохранение ограничена, на что лучше потратить деньги — на исследования для создания препаратов, нацеленных на детскую онкологию или на разработку лекарств для лечения рака у пожилых?» Большинство отвечает, что тратить лучше на детей. То есть наблюдается некий диссонанс. Вроде бы мы декларируем идею всеобщего равенства, считаем, что медицина должна быть доступной. Но в то же время нельзя игнорировать, что реализация даже самых позитивных намерений может упереться в деньги.

Ну а где тут выход? Разве социологи могут помочь решить эти моральные дилеммы?

Моя роль как ученого — осмысливать ситуацию, насколько с социальной точки зрения она продуктивна или контрпродуктивна. То есть я в рамках социологии пытаюсь показать ценности и задачи каждого актора (участника — прим. «Ленты.ру»), контролирующего поле онкологической помощи в России. Моя идея в том, что если мы раскроем, с какими моральными выборами сталкиваются основные участники этой сферы и как они их решают, то мы можем найти приемлемый для всех компромисс. При этом я исхожу из того, что развилка «моральное-аморальное» всегда возникает там, где принимаемые решения касаются вопросов жизни и смерти.

Борьба против рака — это борьба против заболевания, которое во многих случаях является смертельным. Мы пока не умеем его излечивать или не имеем смелости признать, что оно в принципе не может быть побеждено. Но мы по привычке помним об успехах медицины в начале ХХ века, о том, как она справилась с инфекциями, с бактериями с помощью изобретения антибиотиков. А что если наши установки и действия относительно этой болезни должны быть совсем другими? Возможно, общество не отдает себе отчет в том, что дверь, в которую мы стучимся, — заперта? И нужно проверять соседние двери, вдруг они открываются?

«Государство и фарма пациента видят более абстрактно»

Какой вы увидели российскую сферу онкологии? Чем, кроме дефицита средств, она отличается от того, что происходит в Европе?

Я бы назвала всего трех акторов, которые являются в России определяющими фигурами на этом поле. Это государство, бигфарма (крупные фармацевтические компании — прим. «Ленты.ру») и врачи. Все прочие игроки, включая пациентов, различные научно-исследовательские институты, некоммерческий сектор и даже платную медицину, — пока что мало влияют на правила игры. Это одно из отличий.

Как ведут себя главные игроки? Они конфликтуют друг с другом или взаимодействуют?

Прежде всего хочу подчеркнуть, что тут не стоит искать черно-белых сценариев. То есть нет такого, что кто-то плохой, а кто-то хороший. Проблема в том, что каждый из игроков постоянно балансирует внутри некой моральной дилеммы, так как вынужден решать одновременно несколько задач.

Например — государство. С одной стороны, оно постоянно заботится о том, чтобы обеспечивать собственную легитимность в глазах граждан, в глазах избирателей. Соответственно, ему необходимо выполнять свои социальные обязательства перед населением, в том числе лечить социально значимые болезни. В связи с этим государство — основной заказчик фарминдустрии, основной покупатель лекарств. Но у государства ограничен бюджет. А ведь, кроме рака, нужно лечить и другие болезни.

Кроме того, борьба с раком затрагивает смежные области социальной политики. Например, проблему наркоконтроля. От этого зависит доступность обезболивания. Также государство постоянно заботится о своей автономности и устойчивости — оно должно поддерживать отечественную фарминдустрию, какие бы помехи в онкологическом поле это не создавало.

Наверное, представители фармы в этой связке в самом большом материальном выигрыше? Чем больше люди болеют, тем им лучше?

В публичном пространстве часто действительно можно встретить обвинения в адрес «большой фармы» в том, что она помешана на деньгах, наживается на чужом горе, задирает цены. Но если мы начинаем смотреть на то, как препараты разрабатываются, то увидим, что далеко не каждой химической формуле суждено превратиться таблетку.

Фармацевтическая индустрия оказывается основным инвестором научных разработок, которые на самом деле являются не только частным благом. Фактически фарма берет на себя социальную нагрузку. Патент позволяет им в течение какого-то времени держать высокую стоимость на новые препараты, что помогает и оправдать прошлые инвестиции, и сделать новые. Что дальше происходит в России? Фарма понимает, что на свободном рынке вряд ли они извлекут какую-то прибыль. Препараты — дорогие, при цене в 500 тысяч за пачку у частного покупателя очень быстро закончатся деньги. Поэтому фарма всеми силами пытается встроиться в государственные медицинские протоколы, так как только это гарантирует стабильные продажи лекарств.

Врачи на чьей стороне? Фармы, государства, пациентов? Или у них здесь свой интерес?

Я бы сказала, что врачи в этой партии скорее посредники между пациентами и всеми остальными участниками «онкологического поля». Государство просит врачей взять на себя функцию распределителя ресурсов. То есть им говорят: вот в этом году мы вам даем столько-то таблеток, больше — не ждите. Ваша задача поделить это между нуждающимися. При этом уже понятно, что спрос наверняка превысит предложение. И им приходится как-то выкручиваться, решать проблему.

Для фармы же врачи — лидеры мнений. То есть те, кто назначает препараты и видит их в работе на уровне клинической практики. И врачи, в отличие от остальных акторов, непосредственно общаются с больными, причем ощущают себя перед ними в профессиональном долгу. Они те, к кому обращаются с вопросом: как это вылечить, как с этим справиться. Все акторы поля озабочены ответами на этот вопрос, но, например, государство и фарма пациента видят более абстрактно.

«Для пациентов сам факт оказывается разрушительным»

Врачи из чего исходят, когда назначают лечение? Рекомендуют то, что есть в наличии в больнице или все же ориентируются на некие международные стандарты, правила лечения?

Им приходится решать множество этических задач. Например, пациенту можно было бы провести еще одну схему лечения. Но для этого требуется препарат, который так просто не достать — он не зарегистрирован в России, на него есть дефицит или он просто дорогой. При этом ведь нет никаких гарантий, что этот препарат вылечит человека. Особенно если под излечением понимать полный возврат к дееспособности. Но в то же время, если пациенту рассказать о такой гипотетической возможности, это будет разорительно и по деньгам, и по времени. И докторам приходится здесь принимать решения.

Кроме того, врачи видят онкопрепараты в действии. И со своей стороны могут видеть, как воздействуют, например, импортные и отечественные препараты со схожим составом. Часто последние могут вызвать много вопросов. И врачу тоже нужно принимать решение, как поступать.

Они обсуждают моральный аспект с пациентами? Или боятся?

Я так понимаю, что врачи вообще мало что рассказывают пациенту, потому что даже при работе с таким тяжелым заболеванием, как онкология, им выделяется мизерное время на прием. В этом исследовании вопросы качества работы поликлиник и больниц вынесены за скобки. Это совершенно отдельная тема. Так же, как и вопрос о том, какими нормами регулируется решение проинформировать пациента, болезненность правды и смягчение подачи.

Это все-таки именно нехватка времени или все же они боятся за свою карьеру, беспокоятся за психику пациента?

Это интересный вопрос. Онкологи в России действительно очень перегружены. Они находятся в зоне потенциальной судебной ответственности за принятые медицинские решения. И они же в практике сталкиваются с тем, что для некоторых пациентов сам факт онкологического диагноза оказывается разрушительным. Кроме того, врачи являются тем актором, который непосредственно сталкивается с вопросом — а до какого момента нужно продолжать лечить? Ведь иногда гуманнее остановиться, нежели продолжать активные действия, надеясь на светлое будущее. Человека самим лечением можно ввести в такую инвалидизацию, что становится уместным вопрос: «А ради чего мы продолжаем бороться?»

И тут как раз начинают раздаваться голоса представителей паллиативной помощи. Но это голоса пока неокрепшие. Потому что в паллиативе много проблем решается по-другому, в интересах текущего момента, а не перспективы.

Несмотря на то что у паллиатива, как вы говорите, «неокрепший голос», он стал заметен. И сейчас пациенты и даже врачи начинают беспокоиться, что он может вытеснить остальную медицину. По логике, это выгодно государству. Ведь так можно сэкономить.

Мне кажется, что в российских условиях это — миф. Спрос на услуги паллиатива очень сильно завязан на социальные представления о достойной смерти. Это означает, что в современных политических, культурных, социальных условиях в России паллиатив не может стать тем, куда люди побегут. В конце 2017 года социологи «Левада-центра» делали опрос об отношении россиян к паллиативу, готовы ли люди помещать своих умирающих близких в хосписы. У подавляющего большинства — предубеждение. Норма сейчас для наших граждан — умирание дома или в больнице. Паллиатив, хосписы пока не стали для россиян нормальной практикой. Так что мы очень далеки от того, чтобы паллиативная помощь со всеми ее преимуществами начала доминировать в здравоохранении.

«Рак возвращает в поле зрения ценность настоящего»

Наверное, пациенты тут просто используют повод, чтобы озвучить свои страхи. Ведь разговоры о том, что все дорого и денег нет, — все активнее звучат. Но критериев — когда лечить, а когда уже начинать экономить — не называют.

Возможно, нужно искать ответ, исходя из опыта людей, перенесших онкологию и выживших. Но, естественно, вопрос должен звучать не буквально, а, например, в чем состоит смысл и ценность человеческой жизни. И прорабатывать этот вопрос на всех уровнях системы.

Сегодня есть спрос на исследования, которые в деньгах пытаются измерить стоимость человеческой жизни. Это необходимо хотя бы для выплаты компенсаций родственникам жертв катастроф, для расчета страховых коэффициентов, для управления разными заболеваниями. Но алгоритмы расчета исходят из того, какой вклад внес бы здоровый человек в социум в течение жизни. Рассчитывается его возможный вклад в ВВП страны (валовый внутренний продукт, показатель характеризует итоговую стоимость всех оказываемых услуг и произведенных продуктов в стране — прим. «Ленты.ру»), а также возможный заработок, расходы, направленные на обретение профессиональной квалификации и прочее.

Однако онкология для многих пациентов означает невозможность вернуться к привычной жизни. При этом, конечно, их жизнь продолжается. И тут важно, как они сами отвечают на вопрос: ради чего, за что они борются, в чем ценность бытия. И выясняется, что рак возвращает в поле зрения ценность настоящего — настоящего момента, открытого и сострадательного отношения друг к другу, реального отношения к собственной смертности и тому, чтобы продемонстрировать на своем примере, как уходить достойно. Все это тоже большая задача.

Возможно, основные усилия стоит направить на поиск способа всех вылечить, а не на организацию достойной смерти?

В медицинских кругах оптимистичной считается идея, что если человечество и не научится вылечивать рак, со временем наука сможет превратить эту болезнь из смертельной в хроническую. Это значит, что с помощью медикаментов можно будет долго и относительно комфортно жить. Однако лекарства — слишком дорогие. И это намерение, несмотря на то что оно очень вдохновляет, выглядит как экономическая утопия. Никогда эффективные препараты не будут доступны в достаточном количестве всем нуждающимся.

Поэтому общество параллельно с медицинскими исследованиями должно искать и другие варианты. Возможно, стоит обсуждать культурную установку, что жизнь нужно оценивать не по ее продолжительности, а по тому, успел ли человек сделать самое для себя важное. Мы много мечтаем о счастье, но мало обсуждаем, какой именно должна быть жизнь человека. Чем она может быть наполнена и как можно добиваться доступности этих состояний? Эта доступность должна побуждать бороться, а недоступность — сдаться. Это все сложные моральные дилеммы. Но если будем их игнорировать, замалчивать, проблемы будут усугубляться.

Кто должен поднимать такие вопросы: государство, врачебное сообщество?

В Штатах, в Европе эти темы инициируют страховые компании, которые считают деньги. Они прямо так и говорят: ребята, славно, что вы радуетесь научным успехам, но это так дорого, что мы не готовы оплачивать. Нужно что-то делать со стоимостью, она должна стать иной. То есть это начинает проговариваться.

В России — сложно. Государство должно выдерживать норму всеобщего демократического равенства. Здесь невозможно официально заявить: «А давайте мы не будем выдавать лекарства людям старше таких-то лет?» При этом экономические оценки заболеваний проводятся, потому что бюджет в любом случае ограничен и его нужно как-то распределять. Инициаторами дискуссии могли бы стать представители некоммерческого сектора, помогающие организации. Что, например, и делают паллиативные службы, понемногу меняя доминирующие представления и о качестве жизни больных, и о смерти.

То есть сегодня вариант смириться — основная стратегия?

В порядке научной гипотезы можно выдвигать и другие возможности: разгрузить фарму, снять с нее избыточную нагрузку, связанную с научными разработками. Государства могли бы объединить усилия и кооперативно инвестировать в исследования, связанные с профилактикой рака, ранней диагностикой, пониманием того, каким образом в разрезе половозрастных групп эта диагностика должна быть настроена и так далее. Кажется, если появится возможность для маневра и перебалансировки сил, появятся и новые перспективы.

Если у нас есть проблема с конкурентоспособностью отечественных препаратов, то с этим также нужно что-то делать. Должно ли государство, отдавая себе отчет, что оно имеет дело с социально значимыми заболеваниями, действовать по рыночному принципу? То есть помогать отечественной фарме участвовать в рыночной конкуренции с транснациональными компаниями, попутно увеличивая стоимость продукции последних? Вероятно, возможны какие-то другие схемы? Одна из задач моих исследований заключается в том, чтобы выявить возможные альтернативные сценарии.

Болезней — много. В том числе и таких, экономические потери от лечения которых велики. Почему вы выделяете онкологию в отдельный пласт?

Онкология все же стоит особняком. Рак занимает второе место в списке причин смертности в мире. То есть очень высокий процент заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, сейчас в мире порядка 10 миллионов человек имеют связанный с онкологией диагноз. И, к сожалению, цифры эти будут увеличиваться. Демографы уже сейчас начинают говорить о том, что за распространенностью онкозаболеваний могут последовать социальные и культурные шоки. В частности, мы уже видим, как онкология учит нас не верить в возможность безграничного контроля. Здесь не срабатывает принцип «прими таблетку, и все наладится». Онкология не лечится симптоматически, тут нужны новые решения, а поле пока что подвержено сильной инерции.

Мне кажется, что это заболевание важно изучать еще и потому, что оно погружает человека в зону экзистенциального кризиса. То есть у нас концентрируется большое количество людей с драматичным онкологическим опытом. Такой опыт может подталкивать к пересмотру привычных установок и представлений. Невозможность полностью вернуться к прежней жизни заставляет задуматься о разнице между «быть или казаться». И если массово начать об этом думать, жизнь точно изменится.

В понедельник, 9 января, в СМИ начали публиковать выдержки из новой концепции антитабачной политики, подготовленной Министерством здравоохранения России. Полный текст документа пока не представлен, однако даже отдельные положения выглядят довольно радикальными. В частности, предлагается полностью закрыть доступ к табачной продукции россиянам, родившимся после 2014 года. Кроме того, в ведомстве намерены принудить курильщиков работать дольше их некурящих коллег. Среди возможных мер — экологический налог для потребителей табака, который предлагают ввести уже с 2018 года. Насколько действенными и осуществимыми окажутся эти меры? Кто и как будет запрещать россиянам курить и считать их перекуры? «Лента.ру» побеседовала с членом Координационного совета по борьбе против табака при Минздраве Виктором Зыковым, чтобы прояснить ситуацию.

«Лента.ру»: Какие еще неожиданности ждут курильщиков в новой концепции антитабачной политики?

Зыков: Предполагается, что там будут меры по увеличению акцизов на табак, новые требования к составу табачных изделий, чтобы там не было ингредиентов, увеличивающих привлекательность сигарет, способствующих более быстрому привыканию к табаку. Речь идет, в том числе, о вкусовых добавках, сиропах, делающих фильтр сладким. Такие фильтры особенно нравятся детям и подросткам, поскольку напоминают вкус конфет. Подобные ингредиенты не должны содержаться в табачных изделиях, в Евросоюзе они уже запрещены. Нам тоже необходимо к этому стремиться. Также, вероятно, будут требования к упаковке табачной продукции, чтобы на ней не было никакой стимулирующей информации.

Насколько применимо на практике введение полного запрета продажи табака тем, кто родился после 2014 года?

Мне кажется, прежде всего эта мера должна быть закреплена законодательно. Пока это просто план. Реализуется это таким образом: в 2033 году детям, родившимся в 2015-м, исполнится 18 лет. Придя в магазин и показав паспорт, они не смогут приобрести табачные изделия.

Получится, что часть граждан будет иметь право употреблять разрешенную к продаже продукцию, а другая — нет. Насколько такое ущемление в правах соответствует действующей конституции?

В конституции есть статья 41, которая гарантирует право на охрану здоровья. Кроме того, права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены для этих целей в соответствии со статьей 55 конституции. А вот ситуация, когда одна часть населения сможет покупать табак, а другая — нет, нуждается в обсуждении. Именно этим мы займемся. Понятно, что подобные моменты должны учитываться, но есть другая сторона: табакокурение убивает, и мы должны с этим бороться. Самый лучший способ — оградить тех детей, которые сейчас еще только подрастают и не знакомы с этим явлением в принципе. То есть необходимо провести черту, поставить заслон — и новое поколение будет свободно от табака.

Разве можно добиться этого одними запретами? Все-таки запреты порождают большие соблазны.

Уверяю вас, в 2033 году курение будет смотреться как пережиток прошлого. Устаревшая и неразумная привычка. В этих условиях запрет продажи табака будет выглядеть совершенно нормальным. Другое дело, что нужно обсуждать правовые аспекты данного предложения исходя из четкого понимания, чего мы хотим в итоге. Возможно, легче будет ввести единую норму для всех.

То есть запретить курить всей стране?

Речь не идет о том, чтобы сейчас всем сразу запретить курение. Мы говорим о продаже табака. Финляндия и Австралия заявили, что к 2035-2040 годам они выведут из оборота табачные изделия. Я говорю о том, что в 2033 году распространенность курения будет на минимуме. Курить будут единицы. И в таких условиях речь о «всей стране» уже идти не будет. Возможно, табак будет продаваться в специальных местах, которые можно сосчитать на пальцах или совсем отсутствовать на рынке. Это долгосрочный план, который надо эффективно воплотить в жизнь.

Не считаете ли, что те, кому пожизненно запретят табак, найдут не менее вредную альтернативу.

Дело не в альтернативе. Мы говорим сейчас не о тех людях, которые уже курят и им что-то запретили. Отталкиваться нужно от того, что человек изначально не имеет этой привычки и в течение всей жизни не приобретет ее. Не когда кто-то курит и у него изо рта вырывают сигарету. Разумеется, кому-то будет выгодно вывернуть ситуацию таким образом. На самом деле авторы хотят, чтобы те, кто никогда не курил, не начали этого делать совсем.

Само слово «пожизненный» в контексте запретов вызывает отрицательные ассоциации. Вам так не кажется?

Это подается таким образом. На самом деле нужно правильно это преподносить и объяснять, почему именно такие нормы принимаются.

От перемены слов общий смысл не меняется.

От перемены, в данном случае, меняется очень многое. Восприятие человека зависит от того, как и что скажут. Даже от интонации.

Сейчас школьникам нельзя продавать сигареты, тем не менее многие из них ходят с электронными или вейпами.

Безусловно, это тоже проблема. Но вейпы — меньшее из зол. Это не табачные изделия, в них нет табачного листа. Это вдыхание аэрозоля, образующегося от испарения жидкости. Вред, конечно, здоровью также наносится, возникает никотиновая зависимость. Но удар по организму меньше.

То есть эту сферу тоже ждет какое-то регулирование?

Насколько я понимаю, новая концепция будет касаться и этого. В ней присутствуют пункты об электронных сигаретах. Мы давно говорим, что меры должны коррелировать с антитабачной политикой хотя бы в части мест потребления и продажи такой продукции. В целом набор мер, скорее всего, будет такой же, какой предусмотрен сейчас для табака.

Среди предложенных антитабачных мер — увеличение рабочего дня для курильщиков. Кто будет считать эти выкуренные часы? Будет ли общая норма для всех?

Если теоретизировать, такая мера может содержаться в трудовом договоре. При трудоустройстве это будет оговариваться и отражаться в нем. Контролировать этот вопрос каждый работодатель может на свое усмотрение: у кого-то, допустим, есть пропускная система, которая позволит это все считать. Или же можно пойти по пути поощрительных мер, доплачивать сотрудникам, которые не курят.

На практике, скорее, будут взимать с тех, кто курит. С другой стороны, есть работники, которые пьют много кофе или часто бегают по нужде. С них тоже причитается за отрыв от производства?

Конечно, такого быть не должно. Время, потраченное на перекуры, несопоставимо с походами за кофе. Понятно, что все могут отвлечься от работы, но курение — это зависимость, на которую ежедневно расходуется рабочее время.

Не так давно в российском здравоохранении, которое не пинает только ленивый, произошло изменение — оказалось, что можно вполне комфортно лечиться по обычным медицинским полисам в частных медицинских центрах. Последние два года коммерческие клиники активно внедрялись в программу бюджетного финансирования и осваивали самое дорогое направление — онкологию. Пациентам предлагали оригинальные лекарства и новые методики, в то время как в госбольницах старались на всем сэкономить. Но стремительный исход пациентов в частные клиники и их лечение на средства государственного фонда, видимо, перестали устраивать чиновников. В Москве власти уже официально отказались оплачивать лечение рака у жителей столицы по ОМС в медучреждениях негородского подчинения, регионы вскоре могут последовать их примеру. Как жизнь пациентов вдруг стала зависеть от успехов переговоров между частниками и государством и к чему готовиться больным — в материале «Ленты.ру».

Старикам тут не место

Два года назад Ирина Федотова (имена изменены по просьбе героев — прим. «Ленты.ру») перевезла своих родителей в Москву.

— Они всю жизнь прожили в подмосковных Мытищах, — рассказывает Ирина. — Но возраст уже глубоко запенсионный, одним им непросто, дети хоть и в Москве, но ежедневно ведь не наездишься. Поэтому лучшим вариантом тогда казалось перевезти их поближе. Да и пенсия в Москве выше. Поэтому я взяла ипотеку и купила для них квартиру в Коломенском.

Осенью здоровье 82-летнего отца, Ивана Михайловича, ухудшилось. Он стал жаловаться на то, что не может ходить. В местной поликлинике все списывали на возраст, давление и прочее. В конце ноября мужчина практически перестал передвигаться. Тогда дети вызвали частную скорую, договорились с одним из медицинских центров и устроили полный медицинский «чек-ап», чтобы понять причину. В тот же день поставили диагноз — «рак крови», «хронический лимфолейкоз».

— Я побежала в московский онкологический диспансер — мы относимся к тому, что в Южном округе, — продолжает Ирина. — Там мне должны были выдать талон к онкологу, чтобы отца поставили на учет и назначили лечение. Свободное время было только через две недели.

Поскольку отец не транспортабелен, Ирина с документами пошла на прием одна. Однако ей сказали, что для назначения лечения требуется личный осмотр пациента. Еще неделя ушла на ожидание визита гематолога на дом. Доктор почитала результаты анализов, мельком взглянула на старика, расписала схему амбулаторной химиотерапии. Когда родственники обратили внимание, что пациент практически парализован, буркнула, что с госпитализацией придется подождать. В больнице, где лечат лейкозы, — очереди. Порекомендовала «недели через две-три» снова записаться на прием к онкологу.

Дочь, не веря, что с онкологией, да еще в запущенной стадии, нужно ждать почти месяц, побежала в федеральный онкологический центр имени Блохина. Платно. Химиотерапию, назначенную районным гематологом, там отменили. Сказали, что пожилому человеку с определенным багажом сопутствующих патологий она категорически не подходит — слишком токсична. И за две недели может значительно усугубить состояние. Тогда, действительно, госпитализация уже не понадобится.

— Нам рекомендовали попробовать таргетную терапию, — рассказывает Ирина. — Эти препараты воздействуют не на весь организм, а конкретно бьют по опухолевым клеткам. Но лекарство — дорогое. Я начала по своим каналам пытаться устроить отца на лечение, однако, как только узнавали его возраст, интерес сразу пропадал. Для них он считался бесперспективным пациентом.

Неофициально ей посоветовали обратиться в частные клиники. Некоторые из них принимают по обычному страховому полису, в том числе лечат онкологию. С лимфолейкозом согласились принять пациента по ОМС в МЕДСИ. Но пока родственники собирали свежие анализы для госпитализации — ситуация резко изменилась.

Чемодан, вокзал, домой

Федотовой позвонили из клиники и сказали, что им теперь запрещено брать на лечение москвичей по полису. Оказалось, что и в других коммерческих медцентрах, которые специализируются на онкологии по ОМС, с февраля лекарственная терапия для москвичей также под запретом. Но те же самые услуги для иногородних пациентов — пожалуйста.

Частники территориальную дискриминацию объясняют просто —

В документе заковыристо сформулировано, что «в обязанности МГФОМС не входит оплата медицинской помощи на территории города Москвы гражданам, получившим ОМС в городе Москве медицинскими организациями, не участвующими в Территориальной программе ОМС города Москвы». Всех клиентов — и новых, и тех, кто уже проходил лечение, — предложено отправлять в государственные онкодиспансеры по месту жительства.

Большинство пациентов новость эту узнали в начале февраля. Для онкологических больных, у которых курсы лекарственной терапии идут по строгому расписанию, а задержка может негативно сказаться на результатах, — это более чем критично.

У москвички Марины Саниной, которая борется с онкологическим заболеванием с 2017 года, в сентябре 2019-го случился рецидив. В лекарственной схеме у нее задействован препарат «Перьета» (пертузумаб). Стоимость флакона в среднем — 55 тысяч рублей.

— Я спрашивала в онкодиспансере по месту жительства, есть ли у них в наличии лекарство, — поясняет Санина. — Оно мне помогает, так как контрольное исследование показало положительную динамику. Мне ответили, что в принципе препарат есть. Но согласование «Пьереты» займет три месяца. Почему — не пояснили. Посоветовали искать, где быстрее. В какие двери стучать и кричать?

Денег нет

В частных медицинских компаниях позднее информирование объяснили тем, что денежные споры с фондом ОМС — это привычная ежегодная декабрьская рутина. К январю компромисс обычно удавалось находить. Поэтому никто и не ожидал, что в этот раз переговоры застопорятся.

— Нашей больнице Москва прекратила оплачивать счета за лечение жителей города уже с апреля прошлого года, — комментирует заведующий отделением гематологии и онкологии МЕДСИ на Пятницкой Алексей Федоров. — Это несколько миллиардов рублей. У нас «на балансе» оказались люди, которых мы просто так не могли выкинуть. Мы их продолжали лечить все это время, несмотря на то, что никто за них не платил. А сейчас нам сказали, что и не будут платить.

Всего в МЕДСИ в настоящий момент по ОМС лечат онкологию три тысячи человек. Почти половина из них — москвичи.

— Совершенно чудовищная ситуация, — продолжает врач. — Чиновники сказали, что готовы забрать этих пациентов и лечить их в московских больницах. Физически невозможно одномоментно организовать лечение многих сотен пациентов в месяц. Фактически людей обрекают на гибель, многие просто не выживут. Того лечения, что они могли получить у нас, они не получат. Мы имели возможность покупать эффективные препараты, которые полагаются по международным протоколам. Некоторые лекарства супердорогие, курс лечения может достигать сотен тысяч рублей. Плохое не покупаем. И врачи у нас тут не просто хорошего уровня, а которые что-то умеют. Сарафанное радио заработало. У нас количество пациентов в геометрической прогрессии стало расти, даже не могли принять всех желающих. Потому что сегодня они приходят сюда и получают лечение, которое просто недоступно в государственных реалиях.

В январе Московский городской фонд ОМС делал попытку прекратить оплачивать лечение россиян из регионов в столичных клиниках. Причина — долги территориальных фондов ОМС перед столицей. Тогда Федеральная антимонопольная служба и Росздравнадзор указали ведомству на нарушение закона. И МГФОМС отступил. В принципе, сейчас ситуация практически зеркальная.

— Иногородних пациентов мы принимаем, — поясняет Федоров. — Хотя там в некоторых случаях ситуация с долгами также непростая, но общий язык с региональными фондами мы находим.

Руководитель ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова считает, что для больных этот конфликт обернется большими проблемами.

— Могу сказать однозначно, что это нарушает права граждан, — комментирует она. — У нас федеральным законом о госгарантиях закреплен выбор медицинского учреждения на усмотрение пациента. Если пациент выбирает иную клинику, в которой он хочет обслуживаться по ОМС, значит, власть должна уважать это. Поймите, если в госклинике качественное обслуживание, пациент, тем более с таким серьезным заболеванием, как рак, оттуда никуда не уйдет. Государство должно стремиться, чтобы стать престижным и лучшим, а не возводить незаконные препоны.

— Пациентам в госклиниках никто не говорил, сколько нужно ждать — две недели, месяц, полгода. Люди были в отчаянии, — поясняет Боровова. — А у частников все решалось просто: сегодня пришел, завтра уже лечение. В этом году ситуация в больницах легче, препараты есть практически в полном объеме. Я вчера разговаривала с врачами нашего любимого московского клинического научного центра. Там есть даже инновационная терапия, которую свободно назначают. Но потом я поехала в московский диспансер №5. В коридоре выслушала от пациентов поток жалоб — начиная с хамства в регистратуре, заканчивая тем, что не назначается даже верификация опухоли (анализ того, из каких клеток она состоит; это влияет на тактику подбора препаратов — прим. «Ленты.ру»). Протокол, расписанный в федеральном центре, пересматривается в сторону «уменьшения». «Дорогостой» убирается и прочее. Все это повышает уровень недоверия к диспансеру.

Дело ясное, что дело мутное

Пока госучреждения жаловались, что денег ни на что не хватает, частники начали активно осваивать рынок ОМС. Как писала газета «Ведомости», в 2013 году с полисами обязательного медстрахования работали 618 коммерческих организаций (7 процентов от их общего числа). В 2018-м таких учреждений уже насчитывалось 3013 (более трети). Для примера, в Москве в 2018 году ОМС занимались 250 негосударственных медклиник, в 2020-м их стало 307.

Несмотря на то что проблема «дележки» пациентов и бюджетов вроде бы исключительно столичная, иногородние россияне волнуются, что примеру московского фонда последуют и другие регионы. Исполнительный директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев считает, что такой вариант развития событий действительно возможен. Причем рассуждает он со знанием дела. В конце прошлого года фонд открыл в Санкт-Петербурге «бутиковую» онкологическую клинику, где работают выпускники и преподаватели Высшей школы онкологии. Сейчас они также пытаются «вписаться» в систему госплатежей.

Технически сделать это достаточно просто. Медклинике для начала нужно вступить в специальный реестр. Заявление подается в уведомительном порядке, отказать не имеют права. Затем нужно представить на комиссию по разработке территориальной программы ОМС что-то наподобие бизнес-плана: какие услуги компания хочет оказывать и за счет каких ресурсов. А дальше комиссия решает — достоин претендент или недостоин. При этом вокруг решений комиссии в большинстве случаев много подковерных игр. И в каждом регионе есть свои «погремушки».

— Как правило, тарифы для ОМС в регионе одни для всех. Но существуют так называемые коэффициенты, — рассказывает Фоминцев. — Разница в стоимости одной и той же услуги для разных клиник может отличаться на порядки. Обычно коэффициенты подбираются чуть ли не для каждого учреждения, индивидуально. По каким критериям — непонятно. Все очень мутно и непрозрачно.

В системе ОМС есть тарифы как с отрицательной маржинальностью (то есть разницей между себестоимостью и ценой услуги), так и с положительной. Госкомпании не вправе выбирать, что им делать, а что нет. А частник может «наколупать из булочки». Законом это прямо не запрещено. Однако при этом нарушается баланс — частник «съедает» все самое вкусное, в то время как госклиникам достается трудоемкое и малооплачиваемое.

По словам Фоминцева, территориальные фонды ОМС действительно не любят, когда негосударственные клиники лечат «своих» пациентов, живущих в регионе. Но на то, что к ним едут иногородние, закрывают глаза. Потому что это проблема уже не их, а другого города.

Часто бывает, что местный фонд может дать клинике минимальную квоту на лечение «земляков». Условно говоря, 10 человек в год. Остальное «добирается» иногородними пациентами. Приезжает, допустим, житель Еврейской автономной области лечиться в Москву. Счет за его лечение выставляется по столичным тарифам. Они в несколько раз выше, чем на родине. Еврейская автономная область — в шоке. Но поскольку выплаты идут не из бюджета одной территории, а все размазывается на 85 регионов, вроде бы для каждого не очень много получается. Но сейчас пациенты становятся грамотными и самостоятельно ищут, где лучше. Медицинский бюджетный межрегиональный туризм грозит перерасти в массовое явление. Тогда действительно для государства это может превратиться в проблему.

— По идее, система должна руководствоваться интересами пациентов, а вовсе не государства. А на данный момент это не так. Фонд ОМС интересуется больше экономикой, а не качеством помощи. И тарифы должны быть абсолютно прозрачными и понятными для всех, едиными и для частных, и для государственных компаний. Когда будет реальная, а не искусственная конкуренция между государственными и частными компаниями, тогда начнет развиваться медицина.

В качестве примера Фоминцев приводит Южную Корею, где лет 10-15 назад ситуация в здравоохранении была значительно хуже, чем сегодня в России. Вся страна, по сути, лечилась народными традиционным средствами. На каждом шагу были конторы, где продавали пиявок, микстуры из сушеных лягушек. К обычным врачам народ практически не обращался — было дорого и никто им не доверял.

— Стартовав с дремучего уровня, сейчас Южная Корея считается одной из самых передовых стран в медицине, — рассказывает собеседник «Ленты.ру». — Все это именно потому, что они в свое время провели реформу обязательного медстрахования и отправили своих студентов учиться в лучшие мировые вузы. В Южной Корее принцип софинансирования: 70 процентов за пациента платит государство, а 30 процентов — он сам. При этом оплата гражданина не может превышать 1,2 тысячи долларов в год. То есть заболели гриппом — да, придется потратиться. А если у вас рак или другая дорогостоящая патология — максимум, что вы потратите, это 70 тысяч рублей на наши деньги. Я точно знаю, что в России многие больные в как бы бесплатных государственных клиниках оставляют гораздо больше.

Провинциальная выгода

Московские пациенты, ранее лечившиеся в частных компаниях, как и рекомендовано, пытаются снова встать на «государственные рельсы». Но часто это непросто и неудобно.

— В городе чудесно организована система лечения таких пациентов, — ерничает москвичка Наталия Ямщикова. — Запишись к врачу, просиди три часа в очереди за рецептом, затем сходи в аптеку, получи лекарство, если оно есть, купи физраствор. А если у тебя порт, то поищи, где купить иголки для него, и купи, возможно, не одну на капельницу, так как нет гарантии, что медсестра с первого раза попадет в этот самый порт. Далее запишись на капанье, отсиди очередь, откапайся, если получится. Еще тебе там нагрубят, а может, и обхамят.

Как пояснила «Ленте.ру» жительница Кутузовского проспекта Москвы Нелли Абуладзе, в ее диспансере по месту жительства нет самого главного для нее лекарства — «Авастина».

— Надо покупать, ждать нельзя, — говорит Нелли. — А это минимум 50 тысяч за один препарат при пенсии в 28 тысяч. Кроме того, технически не могут правильно сделать курс. Моя химиотерапия делается через специальную помпу (инфузомат). Там настраивается скорость подачи лекарств, все рассчитывается на 46 часов. Но в онкодиспансере нет помпы. И в сентябре 2017 года они мне прокапали этот препарат за три часа. Я тогда чуть не умерла. Откачивали в хосписе.

Некоторые тяжелобольные москвичи срочно ищут возможность фиктивного «переезда» в регион, чтобы оформить провинциальный полис ОМС. А Ирина Федотова уже оплатила 170 тысяч рублей за первый курс лечения лейкоза отца.

— У меня не было выхода, так как в городские клиники его просто не брали, — поясняет она. — Всего нужно несколько курсов. Мы, к сожалению, не миллионеры. Полностью все оплатить не сможем. Через месяц нужна будет следующая госпитализация. Поэтому сейчас решаем вопрос, чтобы купить отцу постоянную регистрацию где-то подальше от столицы. В этом случае нас смогут лечить «бесплатно».

На письменный запрос «Ленты.ру» с просьбой прокомментировать ситуацию в московском Минздраве не ответили. Однако на пациентских форумах в социальных сетях работу с жалобами ведет аккаунт с ником «Мария Смирнова». Она представляется сотрудником службы обратной связи департамента здравоохранения Москвы. Ответ Марии Смирновой стандартен: «Во всех медицинских организациях, подведомственных департаменту здравоохранения Москвы, которые оказывают помощь пациентам по профилю «онкология», доступны по ОМС все виды лечения (…). Необходимый запас лекарственных препаратов в наших учреждениях имеется».

Сотрудники «службы обратной связи» публичные претензии решают супероперативно. В группе Facebook «Рак излечим» в четверг утром появился пост Веры Заливновой о том, что они с отцом, у которого прогрессирующий рак, уже несколько часов безрезультатно сидят в приемном покое Боткинской больницы, ждут очереди на госпитализацию. До этого отец лечился по ОМС в частной клинике. Здесь же, по словам Веры, им озвучили, что расходных материалов, которыми они раньше пользовались (специглы и электронные капельницы), — нет, лекарства тоже отсутствуют, «когда подвезут — непонятно». Почти сразу после публикации поста их с отцом переместили в одноместную комфортабельную палату и поставили капельницу.

О том, что все ее проблемы решились, написала и Нелли Абуладзе. Она посоветовала всем остальным «быть более настойчивыми и проверять информацию более детально, а также расширить круг поиска». Вдохновленные опытом коллег по несчастью, свои замечания начали оставлять и другие онкопациенты. Однако, похоже, эта волшебная палочка работать перестала, а пост с жалобами исчез. Сейчас группа «Рак излечим» собирает замечания по организации онкологической помощи в столице, чтобы передать «ответственным лицам».