Недостатками российской медицинской статистики озаботились в правительстве. Вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что врачи предоставляют неверные данные о причинах смертности в стране. Сейчас Росстат занимается коррекировкой региональных данных. В Минздраве обещали разработать методички для врачей о правилах сбора статистических данных. Врут ли больницы, велика ли погрешность статистики и можно ли доверять национальным программам, сформированным на основе неверных цифр, «Ленте.ру» рассказал Олег Михайлов (имя изменено) — врач крупной клинической больницы в городе-миллионнике. В его должностные обязанности входит сбор статистических данных внутри своего учреждения.

«Лента.ру»: Правда ли, что медицинская статистика подвержена запросам сверху? Мол, приказано снизить смертность от чего-либо — в конце года появляются нужные цифры.

Олег Михайлов: Подвержена. Полностью наврать, конечно, не получится, вылезут расхождения, так как в статистике много внутренних связей, понятных специалисту. Но слегка завысить смертность от ХОБЛ (болезнь легких, есть почти у всех курильщиков после сорока) и слегка снизить связанную с ней смертность от инфарктов всегда можно. Так что регионы федерации привирают для того, чтобы покрасивее выглядеть перед центром.

Плохо здесь то, что после подведения итогов объявляются приоритеты развития на следующие периоды, и тут регионы попадают в ловушку своей фантазии. Например, в 2018 году снизили госзадание по неврологическим заболеваниям и повысили сверх меры по гинекологическим, хотя население как имело инсульты, так и имеет, меньше их не стало. И рожать больше не стали. Приходится изворачиваться, выводить стационарных больных, кто полегче, на дневной стационар, на амбулаторное лечение. А в гинекологическом отделении вынуждены вообще всех лечить за счет ОМС, хотя могли бы заработать денег на платных услугах — рынок есть.

Ну, а проблемы в конкретной работе — такие же, как в любом госучреждении. Статистика нужна вчера, причем по тем показателям, которые никогда не фиксировались в документации, и желательно в сравнении со всей страной за пять лет. Вот и рисуем что-то похожее на правду. Цель обычно — получить денег для региона или для больницы на развитие какого-нибудь вида помощи, иногда даже региональное министерство подсказывает, что нарисовать. Деньги обычно получаем. Реабилитацию после инсультов и инфарктов вот начали развивать. Это ненормальный способ управлять медициной, но какие-то результаты он дает.

«Вмешательство» в показатели происходит уже на региональном уровне или изначально — в поликлиниках?

Одно другому не мешает. Поликлиники могут завысить число лиц, состоящих на диспансерном учете (не путать с диспансеризацией), а Минздрав не сможет проверить. Можно приврать по числу проведенных диспансеризаций, по числу проставленных прививок — талоны на прием просто нарисовать. Больницы идут на это, потому что им спускают план по количеству посещений, даже несмотря на то, что финансирование подушевое.

Стараются приписывать все же не лечение, а разного рода профилактику, чтобы не портить статистику по заболеваемости. Но от этого портится статистика эффективности профилактики. Ее собирают на более длительных периодах, поэтому сразу и не заметишь.

В стационаре историю болезни рисовать, конечно, намного сложнее, но вот не оформить историю очень даже можно. Если неврология имеет безбожно заниженное госзадание, то уже неважно, выполнит ли отделение план на 170 процентов или на 350 процентов — лишнее просто не подается на ввод в систему. По факту, конечно, лечение было, и даже довольно качественное, но в учет не попало.

Не попало в учет — а как тогда оплачиваются эти случаи?

Никак не оплачиваются, их же не видно в системе. Это риск больницы, который она переносит как самостоятельный субъект. Всегда есть пациенты, которые не оплачиваются никак. Бомжи, например, или просто люди, которые не озаботились получением полиса ОМС и обратились за экстренной помощью. Система финансирования изначально предполагает, что такое будет. У нас, к сожалению, слабо развита система финансирования из благотворительных фондов, если не считать объявлений по телевизору.

Если статистика некорректна — получается, что мы ничего не знаем о населении: чем болеют, от чего умирают? Соответственно, все принимаемые медицинские программы — фикция?

Мы знаем, но с погрешностью. Я сильно подозреваю, что центральный аппарат в курсе этого и делает поправки на ветер. За последние пять лет федеральные начинания сводились в основном к выделению денег на оборудование и новейшие технологии лечения. Это в любом случае срабатывает на пользу, независимо от статистики.

Правда, некоторые действительно актуальные вещи могли остаться в тени — тот же ХОБЛ, например, очень сложно диагностировать и сложно лечить, когда диагноз уже проявился. Курильщиков у нас много, накрыть такую массу лечением было бы очень эффективно. Борьба с курением даст эффект лет через тридцать, уже в следующем поколении людей.

Насколько сильно можно «скорректировать» показатели?

Раньше можно было очень сильно, но теперь все реестры в электронном виде сдаются в центр, так что смысла большого нет. Приписки есть, конечно. Но нельзя сказать, чтобы это было наглым массовым явлением. С этим борются. Если факт приписок стал известен, то станет известен и кандидат на отсидку. С развитием автоматизированного учета и повышением медицинской ответственности населения они уйдут, даже не нужно с ними специально бороться. Заодно система оплаты лечения станет более толковой. Наверное.

Все же — велика ли погрешность статистики? На сколько надо делить?

Лично мое мнение: если национальная медицина развивается, то погрешность в пределах допустимого. За последние годы видно, что развиваются медицинские технологии, возросла нагрузка на врачей, сохраняется коллективный иммунитет. Последнее означает, что прививки делают в нужном объеме. И даже если приписки здесь имеют место — эпидемий не было. Значит, по технологиям статистика хороша, по кадрам — так себе, по профилактике — на уровне. Поэтому недавно у нас появился федеральный регистр врачей и их компетенций — будем выравнивать это направление. Полагаю, здесь мы упремся в низкое качество медицинского образования и найдем себе занятие лет на двадцать, потому что быстрее это не исправить. Так что статистика все же дает основания для принятия верных управленческих решений.

У Минздрава есть доля маразма. Но ведомство налегает в основном на чрезмерное планирование и соответствующую отчетность. На 2019 год федералы дали очень подробный план по высокотехнологичной медпомощи, по видам и методам лечения. Откуда они в таких подробностях знают, какие больные к нам придут и как именно мы будем их лечить? Никто этого не знает. Но отчитаемся мы копейка в копейку — просто нарисуем вместо реальных историй болезни красивые.

Пациента мы вылечим наиболее подходящим для него способом, а деньги придется забирать через подлог. Это будет очень хороший подлог, никто ничего криминального не найдет. Но кому вообще все это надо? Почему нельзя дать просто общий план на всех, если даже стоимость у всех одинаково усредненная? У них там завелся аутист, которому нравится сводить таблички и видеть, как они сходятся? Корректировать годовое госзадание десять раз в год (обычно рекомендуется два-четыре раза)? Нет проблем, мы всегда так делаем.

Разве Минздрав, спуская план, не ориентируется на те данные, что присылает медучреждение?

Минздрав спускает план, исходя из собранной статистики и финансовых возможностей. Высокотехнологичная медпомощь (ВМП) в несколько раз дороже, ее даже финансируют частично из бюджета, минуя фонд ОМС. Сделали план прошлого года — просто повторим. Если больница напишет обоснование для изменений — дополним. Влиять на план больница может, но план этот из министерства приходит чрезвычайно детализированным, его невозможно соблюдать. Было бы лучше отдать низовое планирование на уровень больницы, а не заставлять травматологов каждый месяц отлавливать строго двух бабушек с чрезвертельным переломом, потому что план — два случая в месяц. А если их будет больше?

Кстати, в большинстве случаев слово «план» используется просто для краткости, а правильнее говорить «ожидаемое количество». Вероятно, наверху не все это осознают и относятся к потоку пациентов как к чему-то, чем можно управлять на любом уровне и в любых подробностях.

Сейчас сбор статистики в регионах компьютеризирован, проходит автоматически?

Сведения собираются при помощи кривых самописных программ, а также кривых самописных программ, предоставленных территориальным фондом ОМС и органами статистики. Не знаю, сколько денег они тратят на разработку, но качество программ явно показывает, что их пишут престарелые программисты, не имеющие понятия ни о юзабилити, ни об автотестах, ни даже о грамматике русского языка. Полезность этих деятелей — примерно как у охранника на входе в учреждение: лишь бы на улицах не хулиганили. Ни одна из этих программ не входит в госреестр программного обеспечения, хотя они используются для управления медициной всего государства.

Что это значит?

Пользоваться этими программами просто неудобно. Например, я хочу сделать отбор пациентов с острым коронарным синдромом. Казалось бы — чего проще: ставь в программе отбор по диагнозу и получи список. Но там в таблице просто нет столбца с диагнозом, и добавлять его приходится обходным путем. Или, например, нельзя получить список пациентов, которые провели в реанимации больше скольки-то дней, хотя вообще список побывавших там получить можно. То есть очень многое нужно доделывать вручную. Программа для учета движения пациентов стационара не может собрать ни одной статистической формы, хотя все нужные данные в ней есть.

Поэтому сначала больница собирает отчет, заносит его в своды Медицинского информационного аналитического центра (МИАЦ), а потом — самая мякотка — согласованные данные больница вручную переносит на федеральный портал.

Но все же автоматизированные системы учета потихоньку развиваются. В них можно посмотреть динамику пациента за весь период наблюдений, а поколение 2010-х годов будет иметь полную карту за всю жизнь. Это, возможно, поспособствует ранней диагностике хронических заболеваний.

Есть ли отличия в методах сбора статистики в России и за рубежом?

Чисто технически методики сбора не особенно отличаются от того, что собирают в других странах. В любом случае вся статистика формируется из данных историй болезни или амбулаторных карт, используется одинаковая кодировка для заболеваний и медицинских вмешательств, для лекарств. Однако подход разный. Например, у нас считают количество вылеченных зубов у детей, а в Европе — среднее количество здоровых зубов у детей восьми лет (то есть после смены зубов). Сколько лечили — показывает работу врачей, а сколько здоровых зубов — благоприятность среды обитания и пищевых привычек. Понятно, что эти данные между собой коррелируют, но прямой зависимости нет.

Еще такой интересный момент: у нас карточка пациента — собственность больницы, хотя можно по желанию пациента получить копию и передать данные по запросу в другую больницу, а в Европе основной считается карта пациента, принадлежащая ему самому, если он вообще хочет ее хранить. Но данные между больницами точно так же могут передаваться.

Получается, что из-за разницы в подходах учета российские показатели нельзя сравнить с другими странами?

Впрямую — нет. Однако данные собираются не столько для сравнения между странами, сколько для управления медициной в пределах одной страны. Вот по динамике развития медицины и нужно судить, чья система лучше. В России традиционно хорошо поставлена система работы с большими массами людей, в Европе работают более индивидуально.

Российская методика предполагает мощный централизованный учет, все больницы сдают реестры пациентов на обработку в информационно-аналитические центры. В Европе единого порядка нет, тут все зависит от национального Минздрава. Обязательно формируются только единые показатели, предписанные соглашениями ЕС.

Я правильно понимаю, что мы собираем абсолютно все сведения, в то время как в Европе акцент лишь на определенные данные? Что лучше?  

В Европе страховая медицина, а когда страховая платит за лечение, она хочет иметь полную информацию, так что все нужные данные больницы передают. Какие именно данные — зависит от страны. Немцы на федеральном уровне собирают все данные о лечении и из них формируют общеевропейскую отчетность. Французы, насколько мне известно, формируют полные данные по регионам, а центр собирает с регионов уже фильтрованные данные и объединяет их.

Лучше собирать абсолютно все, потому что тогда можно оценить эффективность разных методик лечения, опасность факторов по регионам, влияние миграции и так далее. Данных много не бывает.

Хотя согласен, что наша система чрезвычайно перегружена ненужной отчетностью. Многие данные подаются в нескольких отчетах, их нужно заносить везде вручную и постоянно контролировать, чтобы цифры не разошлись.

После того как губернатор Санкт-Петербурга Георгий Полтавченко объявил о решении передать церкви Исаакиевский собор, не утихает общественная дискуссия вокруг судьбы этого музейного здания. Одни видят в этом акте восстановление исторической справедливости, другие — возрастающее влияние церкви в светском государстве. Патриарх Кирилл назвал передачу собора РПЦ в год столетия Октябрьской революции символом примирения в российском обществе, однако 86 процентов читателей «Ленты.ру» с его мнением не согласны. Настойчивость, с которой местные власти и РПЦ подходят к решению этого вопроса, по мнению экспертов, не лучшим образом сказывается на отношении к церкви. О том, почему россиян — в том числе и тех, кто считает себя православными — раздражает активность РПЦ в общественном пространстве, «Ленте.ру» рассказали историки, религиоведы, социологи и политологи.

Сергей Филатов, социолог, религиовед:

В обществе есть недовольство поведением РПЦ по самым разным причинам. Но прицепиться по существу особенно не к чему, потому что какие-то государственные решения, связанные с церковью, мало кого всерьез задевают. Поэтому передача значимых исторических объектов становится своеобразным катализатором, выпуская возмущение и недовольство, которое копится в обществе. Меня лично глубоко возмутила передача Рязанского кремля — там много гражданских зданий, и это был не просто один из лучших музеев средневековой культуры, но и крупный научный центр исследования истории.

Весь спор вокруг Исаакиевского собора кажется мне безумным, если подходить с практической стороны. При любом раскладе туда всех будут пускать и там будут проводить богослужения. Получается, что сам конфликт происходит из-за чисто символических вещей — кому он принадлежит. И это, скорее всего, нормально, учитывая, что церковь сегодня вызывает очень противоречивые эмоции у людей: они могут ругать разжиревших попов на мерседесах, но при этом ходить в храм и свечки ставить. Отношение к церкви в обществе — амбивалентное: очень редко бывает полная поддержка, как и полное отрицание. Но РПЦ должна понимать, что хамское отношение к народу все больше и больше раздражает граждан. Несмотря на то что патриарх Кирилл выразился, что это [передача собора] «акт примирения», в церкви прекрасно понимают, что это не так.

Екатерина Шульман, политолог, доцент Института общественных наук РАНХиГС:

Конфликт, в центре которого находится памятник всемирно-исторического значения, не может быть ни локальным, ни местным. Он является общероссийским и даже общемировым — это дело всего человечества. Это что касается масштабов освещения процесса и внимания к нему. А острая реакция нашего общества объясняется рядом факторов. На местном уровне это выглядит частью общей кампании по наступлению на культуру в городе. Туда же горожане относят планы, связанные с Публичной библиотекой, и то, что происходит вокруг Эрмитажа, и нападения на выставки в том же Эрмитаже. В совокупности все это выглядит как парад мракобесия, и это в городе, где к культуре особое отношение, образованных людей много, а губернатор непопулярен.

Общероссийский фактор — накапливающееся раздражение публичной активностью церкви. Довольно большое число россиян признают себя православными в опросах, но при этом воцерковленных людей — ходящих в церковь и соблюдающих религиозные обряды — обычно от 4 до 5 процентов. Еще ниже процент людей, у которых авторитетом пользуются именно церковные иерархи. Для православия не очень характерен институт «популярных проповедников» — пастырей со своей аудиторией, как это бывает в исламе, протестантизме и католичестве.

При этом РПЦ активно позиционирует себя как собственник, лоббист, идеолог и образовательная инстанция — таким образом церковь вмешивается в жизнь людей, которые совершенно не благоговеют перед ней как перед структурой. В Петербурге люди не стали разбираться, приведет ли передача собора к тому, что туда труднее будет попасть, а просто услышали знакомую ноту: пришла РПЦ и забирает себе лакомый кусок. С самого начала этой кампании круги, которые были флагманами процесса передачи, привлекли наименее симпатичных публичных спикеров, которые еще и высказывались максимально отталкивающим образом. Все позиции «за передачу» были очень агрессивными, что не прибавляло симпатии, а напротив — напоминало противостояние культуры и дикости. Медиапрезентация была именно такой.

Для сторонников передачи собора это, видимо, должно было стать примиряющей акцией к столетию революции — залечивание нанесенных ею ран. Но по факту это выглядит как очередной агрессивный захват. Сто лет назад пришли большевики и разрушили церкви, а в 2017 году пришли попы и разрушили музей. Это агрессивный реваншизм, в котором не видно элемента общественного блага. Если бы этот элемент присутствовал, скажем, в восстановлении разрушенных церквей в деревнях, было бы труднее возражать. Но эта позиция не осознавалась как неправильная, потому что степень религиозности нашего социума сильно переоценена. Лица, принимающие решения, не понимают, насколько общество в действительности светское и секулярное. Городская власть тоже живет в своем мире и, похоже, не догадывается, что именно раздражает людей.

Александр Кинсбурский, руководитель группы социологии конфликта Института социологии РАН:

Случай с передачей Исаакия — нетипичный. Повод для протеста выходит за рамки привычных — тех, что вызывают напряженность в обществе, как, например, невыплаты зарплаты или снос архитектурных памятников. У истории с передачей собора РПЦ, как мне кажется, не будет развития, но это событие получило резонанс: Питер, Исаакий, РПЦ — все сошлось. Почему Исаакий? Потому что его все знают, потому что тему раскрутили в прессе. К тому же в этом городе довольно много людей, которых волнуют не только личные проблемы. Но это что-то экзотическое в плане протестного потенциала. Роль церкви росла и до передачи Исаакия, так что едва ли именно этот жест символизирует усиление этой роли или еще что-то. По всей стране строится множество новых церквей, передаются старые, РПЦ имеет массу экономических привилегий, которые приносят большую прибыль. Поэтому мне кажется, что это единичный случай в череде ему подобных, о которых мы даже не узнаем.

Константин Михайлов, религиовед, историк:

Среди людей, которые называют себя православными и являются православными в том смысле, что искренне себя таковыми считают, многие выступают против передачи Исаакиевского собора РПЦ. Скорее всего, тут играет роль некоторая усталость от коммерческой деятельности церкви. Православные, которые редко посещают церковь, имеют более абстрактное представление о том, какой она должна быть. И эти представления основаны на том, что ей стоит быть скромной, помогать бедным, и она не должна заниматься коммерцией.

Стоит учитывать и второй фактор. Исаакиевский собор — все же очень важный для России и Санкт-Петербурга культурный символ. При том что люди с почтением относятся к РПЦ, почтение к музейному делу, ученым, научному знанию тоже достаточно велико. В случае с Исаакием мы видим не столкновение антиклерикалов с клерикалами, а противостояние двух равнозначно уважаемых нормальным русским человеком фигур. Музейное сообщество выглядит в этой ситуации просто менее заинтересованным в коммерческой эксплуатации собора.

Да, образ священника с дорогими часами и автомобилем плохо согласуется с концепцией духовного спасения (хотя я не думаю, что многие россияне видят их как толстых попов с атеистической агитки). При этом сознание россиянина вовсе не расколото — он ощущает себя членом церкви вне зависимости от качеств руководства церкви, чувствует через нее принадлежность к высшим силам. Нормальные прихожане относятся к рядовым священникам, как правило, хорошо, хотя многие действительно стали питать неприязнь к церковной верхушке. Но их собственный батюшка, к которому они ходят каждое воскресенье, может быть для них гораздо важнее, чем патриарх, сидящий в Москве и занимающийся какими-то непрозрачными делами.

Что касается церковной верхушки, то есть те, кто сугубо положительно оценивает ее деятельность, и те, кто воспринимает ее только отрицательно, притом что и те, и другие — верующие, относящиеся к священникам с огромным пиететом. Поддерживающие видят материальные стремления высшего духовенства не так, как мы, подозревающие, что передача Исаакиевского собора РПЦ может иметь какой-то коммерческий интерес. Они это понимают как возвращение православной святыни в лоно церкви. То, что РПЦ потом извлечет из этого какие-то доходы, — вопрос для них второстепенный.

Если же говорить о невоцерковленных православных, то большая их часть вообще не задумывается о том, как живет духовенство. Рядовой священник для человека, посещающего храм лишь на Пасху, — фигура сугубо виртуальная, мало коррелирующая с реальным положением и информационным фоном. Прихожанин не задумывается о том, противоречат ли его этические установки воззрениям патриарха, потому что не знает о них практически ничего.

Сергей Фирсов, религиовед и историк, профессор СПбГУ:

В передаче Исаакиевского собора есть и проблемы объективного свойства. В музее работает более 400 сотрудников, и, разумеется, проблему их трудоустройства, на мой взгляд, необходимо было решать в контексте вопроса о юридическом оформлении собора как принадлежащего РПЦ. По поводу финансовых трудностей музея много выступал его директор Константин Буров. В частности, он говорил о десятилетней программе реставрации собора, которая будет свернута в случае его передачи РПЦ.

Безусловно, вопрос передачи собора следует обсуждать представителям разных сторон — и светской, и церковной. Но трудность заключается в том, что одни не понимают (а может, и не хотят понять) других, притом что совместить музей и храм вполне возможно. Мы можем вспомнить, что главный собор Римской католической церкви, собор Святого Петра, посещают миллионы туристов ежегодно. На куполе вы можете выпить кофе, купить какие-то сувениры. И это никого не коробит.