Вам также может понравиться
«Из двух детей один обязательно заболеет»
В большинстве развитых стран есть государственные программы по наследственным видам рака. В России такой практики нет. Более того, некоторые виды наследственных онкологических синдромов даже не включены в официальный каталог болезней. Это значит, что врачи просто не знают об их существовании, ставят ошибочный диагноз и неправильно лечат пациентов. Лишь отдельные клиники и специалисты занимаются изучением этой проблемы. Доктор медицинских наук профессор Вячеслав Егоров, заместитель главного врача по онкологии Городской клинической больницы имени братьев Бахрушиных в Москве считает, что в таких условиях жизнь пациента зависит от него самого. «Лента.ру» выяснила, почему важно знать свою родословную и не бояться плохих прогнозов.
«Лента.ру»: Действительно ли рак все чаще передается по наследству?
Егоров: Пока достоверно известно, что наследственные злокачественные опухоли возникают в 5-7 процентах случаев по отношению ко всем онкологическим заболеваниям. Учитывая, что, по официальной статистике, в России ежегодно раком заболевают более 500 тысяч человек, это немало. И науке известно не все. По мере совершенствования диагностики становится ясно, что количество раковых заболеваний, передающихся по наследству, гораздо больше — 20-30 процентов.
Это какие-то специфические заболевания?
Нет. Дело в механизме. Что значит онкологическое заболевание? В генах клеток какого-то органа со временем накапливаются мутации. И когда количество дефектных генов достигает какого-то предела, оно переходит в качество: начинают выпускаться дефектные белки. Клетки приобретают способность к бесконтрольному делению, начинают жить за счет других клеток, появляется рак. При наследственном синдроме человек уже рождается с частью мутаций. И рак возникает раньше, чем при естественном процессе.
Какой рак чаще других передается по наследству?
Молочной железы, яичника, прямой кишки, надпочечников, поджелудочной железы, щитовидной железы — то есть многих органов. Сейчас относительно изучены 25-30 наследственных синдромов, но есть и редко встречающиеся генетические комбинации. Само наличие мутаций не означает стопроцентной вероятности развития опухолей, а просто повышает шансы их возникновения.
Это можно прогнозировать?
Многое зависит от того, в каком участке гена произошла мутация и насколько сильна «поломка». У Анджелины Джоли выявили дефект гена BRCA1, вероятность возникновения опухоли составляла 85 процентов. Это много. Было бы большой удачей, если бы она до 50 лет не заболела раком молочной железы или яичников. На мой взгляд, она приняла правильное решение удалить органы-мишени.
Мутации BRCA могут быть в разных участках этого гена. Соответственно, будет другая степень риска, может возникнуть рак других органов. Нужно, чтобы эту вероятность оценивал не сам пациент или врач, который слышал об этом в общих чертах, а профессионал — специалист по генетическому тестированию. Оценка рисков — непростое дело, требующее не только определения «горячих точек», где происходит мутация, но и анализа семейной истории. Поэтому хорошо бы знать свою генеалогию хотя бы до прародителей. Это может оказать существенное влияние на точность прогноза.
Значит ли это, что рак у потомка разовьется в те же годы, когда им заболел предок?
Примерно. Но точно никто не скажет. Для того чтобы подстраховаться, рекомендуется обследовать органы, которые находятся под подозрением, за 10 лет до того времени, как рак появился у самого молодого заболевшего в роду.
Вы рекомендуете в целях профилактики всем сдавать генетический тест?
Тем, у кого в роду были кровные родственники, заболевшие до 40 лет раком. Для злокачественных опухолей это рано, а значит — необычно. Наследственным или семейным рак считается тогда, когда имеются близкородственные связи между больными. Но эти связи могут быть не очевидными, а скрытыми — то есть передаваться через поколение. Или проявление наследственного опухолевого синдрома может впервые возникнуть в семье, где раньше никто онкологическими заболеваниями не страдал. Есть еще вариант, когда генетический тест не выявляет типичных для этого заболевания мутаций, хотя есть симптомы.
Это как?
Функция гена нарушена, но явных поломок — нет. Представьте автомобиль, который отказывается заводиться. Открываем капот, а там нет двигателя. Причина того, что он не едет ясна. Рядом такая же машина, которая тоже не заводится. Но с ней на первый взгляд все в порядке, все агрегаты на месте. Например, есть редкий синдром фон Хиппеля–Линдау (von Hippel-Lindau), который возникает в результате мутации гена VHL. Клетка начинает неправильно оценивать уровень кислорода в окружающей среде — ей все время кажется, что он низкий. Поэтому она принимает меры: вырабатывает белки и особые вещества, которые приводят к росту микрососудов. В этот процесс могут быть вовлечены до десяти органов, и первые изменения в этих органах появляются примерно в 20 лет. Но диагностируются только лет через десять. Как правило, раньше они человека не беспокоят. К тому же у 20 процентов носителей синдрома генетический анализ мутации не выявляет.
Иногда эта болезнь проявляет себя не полным набором симптомов. Например, опухоль может быть расположена в двух органах: в почке и сетчатке глаза. Причем о существовании опухоли глаза человек может не подозревать, поскольку опухоль доброкачественная, на зрение может не влиять, беспокойства долго не причиняет. Возможны и другие сочетания. Однако нужно иметь в виду, что если у больного есть дети, то с вероятностью 50 процентов этот наследственный опухолевой синдром перейдет и к ним. То есть из двух детей один обязательно заболеет. А могут и все. Так что пациентам будет не лишним знать о таких вещах.
Почему именно пациенты должны быть в курсе? А врачи?
Врачи знать обязаны, но по разным причинам знания могли пройти мимо них. Пациент тут — высокомотивированное лицо, речь идет о его жизни, поэтому нужно вооружаться информацией, чтобы задавать врачам нужные вопросы. Если ответы пациента не устроят, будут туманными, завуалированными, слишком непонятными — нужно искать другие источники информации.
Может, наоборот: меньше знаешь — крепче спишь?
Мы сталкивались и с такой точкой зрения. Женщина умерла от метастазов рака почки. Анализы показали, что у нее был наследственный синдром. Я уже после смерти пациентки звонил ее мужу. В семье двое взрослых детей. Ясно, что кто-то носитель мутации. Но они отказались от обследования — побоялись.
Рак имеет репутацию неизлечимого заболевания. Возможно, люди руководствуются принципом «чему быть, того не миновать»?
Знать важно, так как это определяет успех лечения. Я могу рассказать на примере синдрома фон Хиппеля — Линдау, поскольку мы накопили самый большой клинический опыт в России по лечению этого заболевания. При этой мутации почти всегда даже злокачественные опухоли растут медленно. Они ведут себя вначале как доброкачественные, а метастазируют при достижении определенных размеров. Например, рак почки в этом случае опасен, если становится больше трех сантиметров. Поэтому сейчас международная рекомендация — наблюдать, а когда рак достигнет критических размеров делать органосохраняющие вмешательства.
Но проблема в том, что синдром фон Хиппель — Ландау не входит в российский реестр орфанных (редких) болезней, поэтому нет национальных рекомендаций по его лечению. И часто бывает, что при множественных раках человека наблюдают несколько специалистов, которые свои действия никак не координируют. К нам в больницу недавно за консультацией обратились два человека с этим синдромом. В их региональных медучреждениях им предложили радикальное решение, чрезмерное по объему, ненужное и опасное.
Но что пациентам делать, если в России такой болезни официально как бы не существует?
Им нужно наблюдаться в учреждениях, которые следят за международными рекомендациями. Например, мы можем консультировать и лечить таких пациентов. Ведь наблюдать — это не значит, что доктор должен сидеть рядом с пациентом и следить за ним. Раз в полгода-год делается КТ, МРТ, отсылается по интернету. Результаты обсуждаются совместно с больным и его семьей. Главный метод — хирургия.
Синдром Хиппель — Линдау встречается примерно у 9 человек из 100 тысяч. Значит, в России таких пациентов должно быть около 1,5 тысяч. А по нашим данным — и ста не наберется. Просто они не выявляются. Эти люди погибают, потому что либо рак у них вовремя не выявили, либо их лечат неправильно. Но они могли бы жить столько же, сколько среднестатистический человек.
Существует ли профилактика наследственного рака?
В большинстве случаев сегодня это удаление проблемных органов. Так, как это сделала Анджелина Джоли. При синдроме МЭН2 (множественная эндокринная неоплазия), например, в очень раннем возрасте возникает медуллярный рак щитовидной железы. Он развивается стремительно и почти не оставляет шансов. Поэтому удаление щитовидной железы рекомендуется в первые месяцы жизни — тогда риск смертельного заболевания уменьшается в 100 раз. Наследственный рак желудка тоже может проявиться рано, и в большинстве случаев также рекомендовано удаление органа.
Онкологи утверждают, что в России «превентивные» ампутации считаются необоснованными и не разрешены.
До недавнего времени так и было, но сейчас многое меняется, и обосновать необходимость возможно. Повторюсь: многое зависит от пациентов и их родителей, потому что в отдельных случаях вопрос об операции нужно решать родственникам новорожденных.
Но если родители скажут, что вполне здоровому ребенку нужно удалить желудок, врач почти наверняка начнет крутить пальцем у виска.
Не каждый. Все зависит от знаний врача и того, как ведет себя пациент. Если, несмотря на подтвержденный диагноз наследственного опухолевого синдрома, высокий риск развития рака и необходимость удаления органа-мишени, врачи не решаются это сделать или не говорят о таком варианте, есть два выхода: ехать в другую страну, где можно получить второе мнение по этому вопросу, и при необходимости сделать нужную операцию, или искать правду на месте — настаивать на консилиуме компетентных специалистов с участием юриста, обращаться в Минздрав, апеллировать к международному опыту и рекомендациям. Я действительно не слышал о том, чтобы в России делали профилактические удаления органов, кроме мастэктомии. Возможно, пациенты просто не знают, что есть такой способ профилактики и лечения рака. Значит, нужно больше об этом говорить.
«Делая вид, что лечишь»
В октябре в России стартует масштабный национальный проект «Здоровье». За шесть лет смертность трудоспособного населения уменьшится больше чем на четверть, младенческая — на 19,6 процента. Прорыв — за счет повышения доступности передовой медпомощи. Главными проводниками и кураторами качественного здравоохранения должны стать Национальные научно-исследовательские центры. Сегодня их 22 — практически в каждой отрасли медицины. Подразумевается, что отдельные недостатки и проблемы — это в региональной медицине, а в столичных федеральных ведомствах сконцентрировано все лучшее: кадры, оборудование, препараты. На сайте «Врачи.рф» опубликовано
«Лента.ру»: Сегодня врачи боятся лишний раз признаться, что у них в больнице чего-то не хватает. Официальная позиция Минздрава: у нас все замечательно. Вы почему не корригируете речевую продукцию, лодку раскачиваете?
Ольга Андрейцева: Работать стало тяжело и некомфортно. Врач поставлен в унизительную позицию. Мы сейчас даже радоваться и гордиться не можем, что пациент спасен. Наоборот — врач чувствует себя виноватым, что его тяжелый больной живет, хотя по всем показателям уже давно должен «убыть». Тебе становится стыдно, что, помогая больному, ты разоряешь институт своей работой, оставляешь коллег без премии.
Вы чисто теоретически говорите или есть реальные случаи недовольства, «что живой»?
У меня был очень тяжелый пациент с панкреонекрозом, развившимся после оперативного вмешательства. Пять месяцев не выходила от него из реанимации. И в субботу-воскресенье тоже там, потому что дренажи ему нужно было ежедневно мыть. Можно было это поручить дежурным врачам, но пока объяснишь, какой дренаж где установлен, какой как промывать, — легче самой. И вот стоишь ты по утрам на врачебных начальственных обходах в реанимации и кожей чувствуешь недовольство по поводу того, что он до сих пор здесь лечится, сколько денег на него ушло…
Надо было спросить, куда вам его деть. В прессе пишут, что некоторые больницы «неперспективных» выносят за ворота, на уличные лавочки.
В такие моменты не знаешь, что сказать. Главврач наш пытался перевести пациента то в один реабилитационный центр, то в другой. Но у него дренажи в животе стоят с «грязным» отделяемым, а реабилитационные центры берут только беспроблемных. Позже все же отправили пациента в платный реабилитационный центр за 70 тысяч рублей в неделю. У родственников только на две недели денег хватило, потом забрали его и выхаживали дома.
Я не понимаю, почему врач поставлен в такую позицию. Разве мое дело считать, сколько потрачено? У нас медицина декларируется как бесплатная. Больной пришел в госучреждение, его надо лечить. И для врача не должно играть роли — олигарх он или бедный пенсионер.
С тем пациентом что стало?
Он выздоровел, с ним все нормально. Иногда переписываемся с его сыном.
Сценарии военно-полевой медицины, когда врач реально решает, кого лечить, а кого нет, потому что ресурсов на всех не хватит, — реальны сегодня?
Реальны. Часто это касается отсутствия необходимых антибиотиков. Причем врача в случае развития у больного осложнений могут еще и наказать «за несоблюдение стандартов». Но при всем желании соблюдать их невозможно. Например, у нас есть разработанные протоколы антибактериальной терапии у разных групп пациентов. Она проводится для профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений. Если больной пришел «стерильный», то есть в последний месяц перед госпитализацией ничем не леченный, без какой-либо предполагаемой инфекции, то допускается использование «простеньких» антибиотиков.
Но нередко бывают случаи, когда у человека стоят дренажи, течет желчь, в анализе — «злые» бактерии. В этом случае требуются более сильные антибактериальные препараты. Это все есть в протоколах, и раньше мы их придерживались. А сейчас спрашиваем у старшей сестры препараты и получаем ответ: что из антибиотиков дала аптека — тем и лечим. Или, скорее, делаем вид, что лечим. Потому что наличествующие антибиотики представлены в основном пенициллинами, как во время Великой Отечественной войны.
В пятницу на выходные назначишь пациенту препараты. В понедельник приходишь — медсестра докладывает: тому не сделали, другому — тоже, потому что хватило на всех только на два дня. Иногда от таких сообщений руки опускаются.
А что тогда делаете?
Идем выбивать. Это происходит примерно так: вызываешь фармакотерапевта, он оценивает ситуацию, созванивается с аптекой, узнает, что из нужных препаратов есть, делает запись. Затем заполняется протокол назначения данного препарата, подписывается комиссией из трех человек. Все завизировать должен главный врач. Бежишь к главврачу, не всегда застаешь его на месте — ведь у него и другие дела есть. Иногда раза два-три сбегаешь или ординатора пошлешь. Но, допустим, повезло: главврач на месте, подписал — несешься к старшей сестре, а она — в аптеку с бумагой. А там: «Не дадим сколько просите. У нас нет».
Несколько раз я сама приходила в аптеку и предлагала написать на требовании, что выдали столько-то, в большем количестве отказано. Там сразу на дыбы: «Почему мы должны писать?» — «Я должна в истории болезни указать, почему я этот препарат назначила на пять дней, а не на десять».
Когда начинаешь так разговаривать, то чего-то удается добиться. Понимаю, что аптека придерживает лекарства тоже не от хорошей жизни, а от их нехватки. Если для своего пациента я препарат выбила, вероятно, кому-то другому не досталось. Но процесс поиска может занять несколько дней. А бывают ситуации, когда мощный препарат требуется прямо сейчас.
Да что антибиотики! Перебои пошли с физраствором. Даже в 1990-е годы не помню, чтобы приходилось экономить физраствор или глюкозу. Это самые дешевые и самые элементарные препараты. Считается, что антибиотики лучше вводить капельно. Для этого препарат растворяется в физрастворе. Но об этом способе практически забыли. За неимением физраствора сестры ставят уколы с лекарством в мышцу или одномоментно вводят его шприцем в вену. Так плохо со снабжением, как сейчас, еще никогда в институте не было.
Родственников просите покупать лекарства?
Когда совсем безысходность, то, конечно, смотрим на родственников и пытаемся понять: можем мы их просить или нет. Некоторые сами говорят: скажите, что надо, принесем. Да, бывает, что и так выходим из положения.
Но у родственников морально сложно просить препараты, особенно дорогие. Ты не можешь дать гарантию, что это стопроцентно поможет. Ведь назначение конкретного препарата в каждой конкретной ситуации — условие необходимое, но не всегда достаточное для проведения лечения. Кроме того, не все могут купить.
На профессиональных форумах доктора часто говорят, что предпочитают не озвучивать пациентам материальные сложности в лечении. Почему?
Боятся. Тут я понимаю и не могу осудить своих коллег. Ведь обращение к родственникам с просьбой о покупке лекарств не узаконено в стационарах, и в случае жалоб виноват будет врач. Вот и выбираешь — попробовать попросить или делать вид, что лечишь. Чтобы делать вид, надо обрасти скорлупой цинизма. У меня это за всю жизнь не получилось. Пациентов надо любить. Это необходимое условие работы врача. Гиппократ говорил: «Отнесись к больному так, как бы хотел ты, чтобы отнеслись к тебе в час болезни».
Начнешь юлить и уворачиваться — пациент это сразу интуитивно поймет и начнет надумывать ситуацию, которой нет. Поэтому я стою на позиции, что лучше объяснить все как есть. Если больной чувствует, что ему говорят правду, — он идет на сотрудничество с врачом. Только объединившись с врачом, пациент может победить болезнь.
Лекарства, которые чаще всего бывают у вас в дефиците, дорогие?
Понятие «дорогие» для каждого звучит по-своему. Кому-то и 10 тысяч не под силу, а для кого-то и 100 тысяч не беда.
В среднем сколько стоят?
Допустим, очень часто нашим пациентам требуется альбумин. После больших резекций печени возникают отеки, все плохо заживает. В среднем 100 миллиграммов 20-процентного раствора стоят 5-6 тысяч рублей. Нужно 6-10 флаконов, в зависимости от состояния пациента. Вот и получается, что минимум 30 тысяч.
Ваши коллеги говорят, что дефицит всего — почти во всех больницах. Может, действительно денег не хватает, не выделяет государство достаточного финансирования?
А лечащий врач тут при чем? Это, в общем-то, функция руководства — идти в Минздрав,
У нас же на врачебных конференциях в институте главврач рассказывает о том, что работа идет успешно. Летальность и послеоперационные осложнения снижаются два года подряд. В полугодовом отчете было заявлено, что количество осложнений в кардиохирургии — ноль процентов.
Это хорошая статистика?
Прекрасная. Все мировые ведущие центры должны позавидовать нам. А если серьезно, есть международная статистика послеоперационных осложнений в каждой области хирургии. Приведенные цифры звучат как фантастика. Не бывает кардиохирургии без осложнений.
А кроме отчетов об успехах какие-то проблемы обсуждаются на врачебных конференциях?
Например, как сократить лист ожидания на лечение в институте Вишневского. Один из заместителей главного врача предложил раз в неделю собираться с заведующими и вычеркивать каких-то больных из регионов. Возможно, у кого-то наметился прогресс по онкологии, пока ждет, и операция ему противопоказана, кто-то прооперирован в других учреждениях, кто-то не дожил и т.д.
Я выступила на этой конференции: может быть, пойти другим путем и, наоборот, увеличить пропускную способность операционных? Пусть работают в две смены. Кроме того, в интересах пациентов реорганизовать работу операционного блока. Иногда там складываются чрезвычайные ситуации.
Например?
Сейчас на десять отделений — семь хирургических столов. Этого, в общем-то, мало. Экстренной операционной нет. В институте операции длительные, могут идти по пять, а бывает и по 12 часов. В этих условиях тяжко приходится пациентам, у которых развились послеоперационные осложнения. Не менее тяжко и их лечащим врачам. Попробуйте представить метания доктора, когда больного надо немедленно оперировать, а негде.
Недавно привезли пациентку из 2-го абдоминального отделения на плановую операцию. И вдруг выясняется, что в реанимации у другой, уже прооперированной пациентки открылось массивное кровотечение. Доктор бежит, выкатывает из операционной каталку с подготовленной больной, отправляет ее назад в палату. Успеваем подать экстренный случай. Если бы плановая операция уже началась, остановить было бы невозможно. Пациентка с кровотечением не дождалась бы и просто умерла. Были случаи, когда в аналогичных ситуациях приходилось оперировать прямо на реанимационной койке. Это дополнительный риск для пациента. У хирурга нет достаточного освещения, затруднен доступ. В такие моменты чувствуешь себя жутко.
Если все так критично, то почему не расширяетесь?
Вот и у нас с коллегами тот же вопрос. Руководство считает, что это слишком дорого. Боятся, что в Минздраве не дадут достаточного количества квот на проведение операций, затраты не окупятся. Ну не дадут квот, можно работать по системе ОМС (обязательное медстрахование). Есть еще и ДМС (добровольное медстрахование) и т.д. То есть источники есть. Правда, чтобы работать со страховыми компаниями, привлекая канал ДМС, нужен сервис: ремонт, комфортабельные современные палаты, обеспечение расходными материалами и медикаментами.
У нас при предшествующем директоре был сделан ремонт первого и второго этажей. Они считаются административными. С приходом нового директора начался новый ремонт. Красиво, величественно, со вкусом. Стены выложили мраморной плиткой с логотипом института — «ИХВ». Правда, в феврале 2018 года нам присвоили статус Национального исследовательского центра. Видимо, скоро будет плитка с новым логотипом.
Но административные корпуса — лицо института?
Я всегда думала, что лицо института хирургии — операционный блок. У нас из семи действующих операционных сегодня одна — в плачевном состоянии. С потолка периодически падает на голову штукатурка. Иногда — во время операций. Хорошо, что на пациентов пока не падала. Инструментарий для хирургических вмешательств под видеоэндоскопическим контролем (лапароскопические операции) изношен, не обновляется. Даже банальная лапароскопическая холецистэктомия в этих условиях превращается в опасное для пациента и стрессовое для хирурга многочасовое действо.
Не приобретаются ни одноразовые сшивающие аппараты, ни кассеты со скрепками для многоразовых сшивающих аппаратов, необходимых при операциях на пищеводе, желудке, кишечнике. Работать приходится либо старыми допотопными аппаратами, разработанными в середине прошлого века, либо вручную. Хорошо, что хоть нитки пока есть.
Одна из операционных просто простаивает. А операционную отделения гнойной хирургии можно сдавать разным киностудиям для съемок фильмов о войне — настолько там все старое и изношенное. Великолепный ремонт выполнен в оперблоке отделения рентгенохирургии. Его заведующий раньше работал с нынешним директором института Вишневского в Бакулевском центре сердечно-сосудистой хирургии.
Ваше открытое письмо обсуждается в соцсетях. В руководстве института намекают, что все это — борьба за власть. И вы развязали войну, чтобы занять кресло главврача.
Я написала служебную записку на имя директора НМИЦХ академика
В личном разговоре с директором прямо это и предложила. При этом подчеркнула, что меня не должность интересует, а полномочия. Я буду решать, что нужно для хирургической службы, так как хорошо знаю ее логистику. Что плохого или меркантильного в этом предложении? Не справилась — уволили бы с треском через несколько месяцев! Разве не так?
Мне директор во время той аудиенции, где были озвучены претензии на нехватку расходных материалов и оборудования сказал: «А где я вам денег на все возьму?» Я ответила: покажите мне финансовые потоки — и я скажу, где взять.
У вас есть конкретные предложения поиска дефицитных средств?
Надо сначала понять, действительно ли такое маленькое бюджетное финансирование в институте, чтобы был глобальный дефицит. Следующий шаг — обсчитать себестоимость лечения каждой группы пациентов в каждой отрасли. Затем, исходя из полученных цифр, строить бизнес-план. Складывается впечатление, что никто этого не делает.
Считается, что практически все отделения в институте — нерентабельные, убыточные. Но у нас есть такая тема — реконструктивные операции. После удаления желчного пузыря у пациентов часто повреждаются желчные протоки. Это можно исправить — опять же хирургически. Бывает, что в протоках возникают рубцы. С помощью специальных дренажей протоки расширяются. Государство выделяет квоту на это лечение в 100 тысяч рублей. Но последняя закупка дренажей была в декабре 2017 года. К февралю они закончились. С тех пор никто их не покупает.
Невыгодно?
Импортный, самый дорогой дренаж стоит 14 тысяч. Некоторым нужно два. В среднем госпитализация — трое суток. Учитывая, что койко-день у нас — 2500 рублей, трое суток госпитализации стоят 6500. В итоге затраты по максимуму — 42 тысячи рублей. То есть почти 60 тысяч остается медучреждению. Но если учитывать, что многие обходятся без госпитализации, то на круг получается очень много, это называется сверхприбыль. Некоторые больные сами покупают дренажи. То есть получается, что дренаж оплачен дважды — пациентом и страховой компанией.
Другой пример. Взяли в институт онколога. Замечательный доктор, знающий химиотерапевт. Медучреждениям и даже коммерческим клиникам выгодно выполнять химиотерапию по каналам обязательного медицинского страхования. Это хорошо оплачивается. Но у нас администрация считает, что это вовсе не выгодно. Химиотерапия проводится у нас только платно. В среднем курс стоит 70 тысяч рублей. Курс проводится раз в месяц. Вот и считайте! Естественно, многие не могут такого себе позволить. Институт на этом теряет и больных, и деньги.
Вы обращались и в приемную президента, и в
Из канцелярии президента мое письмо перенаправили в Минздрав. Оттуда приехала какая-то дама, руководство устроило ей экскурсию по отремонтированным этажам. В клинические отделения она так и не дошла. А мы ждали. Ответ из Минздрава недавно пришел: «По информации, полученной от Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава РФ, факты, указанные в вашем обращении, не подтвердились». Из других ведомств пока ничего не приходило.
После огласки администрация института уже сделала определенные шаги: на ученом совете директор объявил, что планируется закупка нового робота Da Vinci, компьютерного и магнитно-резонансного томографов.
Почему кроме вас больше никто из института не подписал письмо?
Я так решила. Одной легче. Подниму я сейчас революцию, сподвигну людей на подвиги, а пойдет не так, как хочется. Они посмотрят мне в глаза и скажут: вот не получилось, увольняют. У нас мужики молодые: 40-50 лет, кормильцы семей. Ну зачем мне на себя взваливать ответственность за судьбы коллег? Тяжело отвечать за тех, кого ты приручил.
Сейчас даже боюсь с кем-то в институте останавливаться, здороваться. На конференциях стараюсь садиться отдельно от всех, чтобы люди не попали под подозрение администрации в связях со мной. Но очень многие поддерживают меня. В коридоре встречают, шепчут: молодец!
Надеются на изменения к лучшему, конечно. Сейчас получаю письма от врачей из других больниц. Пишут, что у них почти то же самое. Но они смирились. Простые люди уже перестали верить, что от них хоть что-то существенное зависит, что они могут побороть систему.
А вы — верите?
Верю! Я максималист. Если бы не верила, не начинала бы эту борьбу. Не думайте, что я такая смелая. Просто имею запасной парашют. В декабре мне исполняется 55 лет, я могу уйти на пенсию. За себя не боюсь, просто уйду из медицины. Может, для тех, кто останется в институте, что-то изменится в лучшую сторону.
***
P. S. Мы позвонили в приемную директора Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А.В. Вишневского Амирана Ревишвили. Однако там от комментариев отказались.
В свою очередь главврач НМИЦХ Федор Семенов поставил в известность Ольгу Андрейцеву, что администрация готовит против нее иск в суд «за клевету..,за попытку очернить деятельность ведущего учреждения хирургии в стране».
Придержали бурю
Отстраненный от должности мэр Владивостока Игорь Пушкарев более года находится в «Матросской тишине». Это не мешает ему получать звание «Человека года» в родном городе, исполняющего обязанности главы которого смогли подобрать только весной. Кандидат, одобренный губернатором Приморского края, оказался не при делах. Как вокруг кресла мэра столицы Приморья разгорелась политическая война нескольких команд, и при чем тут пыль в Находке — в материале «Ленты.ру».
Игорь Пушкарев, возглавлявший администрацию Владивостока с 2008 года, был задержан в июне 2016 года. Следователи считают, что уже в бытность главой города он организовал покупку стройматериалов у группы компаний «Востокцемент» по завышенным ценам. Проводила сделку фирма его предполагаемого сообщника Андрея Лушникова. Правоохранительные органы оценивают ущерб от его деятельности в 160 миллионов рублей. Пушкарев был отстранен от должности почти через год после ареста — 9 марта.
Обязанности градоначальника поочередно выполняли первые заместители Алексей Литвинов и Константин Лобода. В апреле вице-мэра Владивостока Александра Юрова, пошедшего на повышение в краевую администрацию, сменил первый замсекретаря приморского отделения «Единой России», экс-глава регионального отделения «Почты России» Андрей Брик. Политика, который считается участником команды Владимира Миклушевского, прочили на место исполняющего обязанности мэра Владивостока. Однако провернуть замену лояльных Пушкареву кадров не удалось: и. о. главы горадминистрации стал Константин Межонов, который считается соратником арестанта.
Проклятое место
На период работы Пушкарева в качестве мэра пришлась реализация стратегических для федерального центра проектов: подготовка к саммиту АТЭС-2012, освоение острова Русский и последующее строительство моста через бухту Золотой Рог. Город находился под пристальным вниманием Москвы, где работал и сам Пушкарев до назначения градоначальником. В 2004 году он стал самым молодым членом Совета Федерации — ему было всего 30 лет, когда он избрался как сенатор от Законодательного собрания Приморского края. Через четыре года Игорь Пушкарев вернулся во Владивосток, где попал под следствие предыдущий его глава Владимир Николаев (еще четырьмя годами ранее был осужден его предшественник Юрий Копылов). На мэрских выборах под слоганом «Кто он, человек Кремля?» экс-сенатор победил, заручившись поддержкой свыше 57 процентов избирателей.
Действующий и. о. главы Владивостока, как и его соперники, федеральным бэкграундом похвастаться не могут. Константин Межонов до избрания в Законодательное собрание Приморского края в 2011 году уже работал вице-мэром. С 2010 года он руководил местным отделением «Справедливой России», однако год назад вышел из партии. На выборы в краевой парламент осенью прошлого года он пытался переизбраться от КПРФ, но безуспешно. «В текущих условиях решиться на такое назначение может только человек, ясно понимающий объем работ, готовый решать проблемные вопросы и трудится на благо жителей города», — так арестованный Пушкарев прокомментировал назначение соратника на своей странице
Эксперты сочли это назначение победой команды отстраненного от должности градоначальника. Политолог Виктор Бурлаков
Борьба за кресло мэра назначением Межонова не закончилась. На фоне выборов в гордуму Владивостока, которые пройдут этой осенью, она только усилится,
Причем к командам Миклушевского и Пушкарева позиций градоначальника заинтересовались и другие группы влияния. Не исключено, что в борьбу включатся условные силовики: претендентом на должность главы приморской столицы считается депутат краевого закса Игорь Черемис, продвижением которого занимается выходец из силовых структур, спикер закса Александр Ролик. По некоторым данным, Черемис в последнее время неоднократно приезжал в Москву, чтобы встретиться с приближенными к администрации президента людьми. Местные СМИ называют в числе заинтересованных и главу второго по величине приморского города Уссурийска Евгения Коржа, который, по неподтвержденным данным,
«Пушкарев не намерен сдаваться, а намерен бороться до конца, используя все возможные методы. Он повысил свою активность в СМИ, создает информационные поводы», —
Хоть Пушкарев и находится в столичном СИЗО, в родном городе незримо присутствует. Весной там начали появляться баннеры с призывом «оставить в покое» его семью, а также поздравлениями градоначальника с 8 Марта. С праздником представительниц женского пола чиновник поздравлял и на своей странице «ВКонтакте», где комментирует происходящее во Владивостоке и постоянно напоминает о своей невиновности. Каждый пост, как рассказывали адвокаты Пушкарева, обходится ему в 55 рублей.
Как рассказывают источники в регионе, пиарщики отстраненного мэра решили не останавливаться на соцсетях. С их подачи в некоторых местных СМИ
Впрочем, через неделю они снова начали продвигать Пушкарева, причем через те же издания. Информационный повод для этого нашелся подходящий: он стал лауреатом премии «Человек года». Вручали ее сыну Павлу: «Эта награда очень важна для моего отца, и ему будет очень приятно узнать об этом». Узнал он об этом быстро, и не забыл прокомментировать «ВКонтакте». Директор компании-организатора Павел Компан
Только этого не хватало
По данным источников, список кандидатов от «Единой России» на выборы в городскую Думу возглавит Андрей Брик, которого не удалось продвинуть на место главы Владивостока Владимиру Миклушевскому. Не исключено, что его команда не бросила попытки добиться назначения мэром своего человека.
У губернатора и без того хватает проблем. Слухи о его отставке муссировались еще летом, когда произошли первые задержания в рядах подчиненных, новая их волна прошла в конце 2016-го: тогда были предъявлены обвинения в крупном мошенничестве его второго заму Сергею Сидоренко. Припомнили ему эту историю и в феврале на фоне массового увольнения губернаторов. Тогда в Национальном рейтинге губернаторов он занимал последнее место, а в мае — июня
Миклушевский, кроме того, попал под раздачу во время прямой линии с президентом Владимир Путин 15 июня. В прямой эфир дозвонился школьник из Находки Андрей Боль и пожаловался на проблему, решение которой уже несколько лет держит на контроле глава региона: «Меня очень волнует проблема с угольной пылью, то есть перегружают уголь открытым способом. Как нам теперь жить?»
Миклушевский ускорил работу (первые датчики контроля за запыленностью воздуха появились в портах Находки появились уже через неделю), но вместе с тем подчеркнул: власти о проблеме знают и не первый год. Пятикласснику, обратившему внимание всей страны на запыленную Находку, он предложил заняться общественной работой. «Есть общественное движение «Народная экспертиза», которое конкретно в Находке занимается проблемой угольной пыли. Мы познакомим тебя с его руководителем, подключайся, следи, как идет работа по реализации плана, будешь мне периодически рассказывать», —
«Народная экспертиза» стала основным связующим звеном между всеми заинтересованными сторонами: стивидорными компаниями, из-за перевалки грузов которых весь город и покрыт черной пленкой, властями городского и регионального уровня, а также обычными гражданами.
Жители Находки неоднократно выходили на митинги с требованием избавить город от пыли. Один из последних прошел 26 марта. Пока в столице Приморского края и других регионах России протестовали против коррупции, в Находке несколько десятков человек вышли на акцию в защиту городской экологии. Представитель инициативной группы горожан Иван Воробьев жаловался, что даже вмешательство краевых властей не меняет расклада: «Я был на двух заседаниях по данной проблеме, которые проводил Владимир Миклушевский. Ему там сказки рассказывали, как они помогают населению, как внедряют новые технологии. Я считаю, что ему просто надели розовые очки».
Других путей решения экологической проблемы кроме как диалог нет, подчеркивали эксперты: в сфере перевалки угля задействовано более 50 тысяч человек — это почти треть населения города. Насколько власти региона могут быть свободны в этом диалоге, непонятно: один из основных стивидоров Находки «Терминал Астафьева» является спонсором приморского отделения «Единой России». В прошлом году, например, компания
«Неравенство — это про тебя»
По данным Росстата, каждый седьмой житель России живет за чертой бедности. Согласно
«Лента.ру»: Вы хотите утешить малоимущих тем, что у них не все так плохо?
Мареева: Мы хотим посмотреть, как реально живет общество, где проходит граница по доходам между группами, как они различаются с точки зрения качества и уровня жизни, о чем думают, о чем мечтают. Сейчас в России абсолютный подход к определению бедности: ее устанавливают по прожиточному минимуму. В среднем сумма около 10 тысяч на человека. Такая методика вызывает много вопросов. Она задает, по сути, черту минимального стандарта выживания. Все, кто ниже нее, считаются бедными. Но эта черта устанавливается декларативно.
Разве экономисты не считают, сколько нужно человеку, чтобы выжить?
Прожиточный минимум рассчитывается на основании потребительской корзины. Но многие замечают, что состав корзины может быть разным не только для детей и трудоспособных, но и, например, зависит от типа поселения. На селе нужен один набор товаров и услуг, в городе — другой, да и стоимость у них будет разной. Естественно, потребительская корзина не взята с потолка, но не отражает реальную картину того, что человек покупает, в чем нуждается. Если завтра прожиточный минимум увеличится на 10 рублей — количество бедных вырастет, но это же не значит, что в жизни этих людей что-то изменилось.
Информационная служба общественного телевидения России
В среднем получилось 27 991 рубль в месяц на человека — три прожиточных минимума. Самые большие расходы — у жителей Москвы, Камчатки, Сахалина, Алтая: им требуется от 40 до 50 тысяч в месяц. Дорого обходятся продукты и услуги ЖКХ. В Калуге, Санкт-Петербурге, Кемерово, Калининграде готовы тратить 30-40 тысяч. В Иркутске, Карелии, Ставрополе, Вологде, Подмосковье могут уложиться в 20-30 тысяч. Жителям Адыгеи, Бурятии, Карачаево-Черкесии, Крыма, Тывы и Кургана достаточно 15-20 тысяч рублей, чтобы не чувствовать себя нищими. Некоторые респонденты прокомментировали свое социальное самочувствие. «Лента.ру» собрала наиболее интересные комментарии и ответы.
Как же объективно определить пороги бедности?
Мы предлагаем в дополнение к официальному абсолютному подходу использовать и относительный подход, основанный на медианном доходе. Черта бедности тут не задается априори — строится общее распределение доходов в обществе. Затем ищется точка, которая делит общество на две равные части по уровню доходов. Этот срединный доход показывает типичный стандарт жизни для данного общества. И дальше можно определить, кто в силу своих доходов может его поддерживать, а кто — нет (обычно черта бедности проводится на уровне 60-70 процентов этого среднего медианного дохода).
Мы в рамках такого подхода выделили в российском обществе три основных слоя: низкодоходные, среднедоходные и высокодоходные. И эти группы тоже дробим на несколько частей. Вроде бы так же ориентируемся на доходы, но смысл в том, чтобы напрямую связать их с типичным для нашего общества стандартом жизни.
Что такое типичный стандарт?
То, что имеет хотя бы половина россиян. В российских условиях это прежде всего дом или квартира (в большинстве случаев приватизированные или унаследованные). Другая недвижимость: у низкодоходных в основном это просто участки, зачастую полученные от государства, а среднедоходные и высокодоходные имеют дачи, летние дома, вторые квартиры. Но это меньшинство, и это не стандарт. Не являются нормой и сбережения, даже небольшие. С другой стороны, наличие автомобиля у нас уже входит в стандарт. Из товаров длительного пользования нормой является наличие в домохозяйстве телевизора, холодильника, стиральной машины, пылесоса и кухонной техники. В последние годы в этот набор входят также мобильный телефон и ноутбук или компьютер.
Самарская область. Мы в детскую больницу часто кладем детей из соседних сел. Без заболеваний. Просто подкормиться. Придумываем им диагнозы, и они неделю лежат на казенном питании. Иначе их семьям не выжить — работы нет, денег нет. Обычно мы так весной делаем, когда зимние эпидемии проходят, а летние несчастные случаи еще не начались, и койки пустые.
Реальная цифра медианного дохода в этом году — сколько?
По данным Росстата, медиана составляет около 23 тысяч рублей на человека. Соцопросы, которыми мы пользуемся, показывают более низкие суммы — примерно 15 тысяч. Граница, за которой идут низкодоходные, то есть те, кто не может поддерживать типичный для общества уровень жизни, — 11 тысяч. Но это в среднем, так как мы используем корректировки в зависимости от регионов и от типа поселения. Например, на селе доход для поддержания того же уровня жизни может быть меньшим, чем в городе. Низкодоходных мы также делим на тех, кто находится в глубокой бедности, просто бедности и уязвимы к бедности. Последние вроде бы бедными не являются, но риски оказаться в их числе у них очень велики.
Какой уровень доходов в России преобладает?
Больше всего тех, чьи доходы от 0,75 до 1,25 медиан. Это как раз та группа, которая демонстрирует типичный стандарт жизни всех россиян. Для этого года — примерно 11-18 тысяч на человека. Стандарт их жизни очень скромен, но это далеко и не стандарт выживания — они обеспечены и товарами длительного пользования, и недвижимостью, и автомобилями. В целом же модель по доходам сегодня выглядит так: около 30 процентов составляет неблагополучное население (бедные или с высокими рисками бедности), около 40 процентов — та самая средняя, медианная группа, и, наконец, еще около 30 процентов — относительно благополучные слои, чьи доходы выше средних как минимум на четверть. Их положение более устойчиво. Но и самая низкодоходная группа, имеющая ниже четверти медианы на человека, составляет порядка 1,5 процента. То есть крайней бедности, связанной с выживанием, у нас практически нет, но высока доля бедных и уязвимых к бедности.
Кризис как-то повлиял на численность этих групп?
В начале кризиса часть медианной группы сползла к низкодоходным слоям, а доля бедных возросла. Но общая картина остается той же: крайняя бедность для нашего общества нехарактерна, основная масса населения концентрируется вокруг медианы.
Чем наши бедняки отличаются от западных?
Есть такой термин — «западный средний класс». Это методика Всемирного банка, которая позволяет сравнивать между собой развитые страны. Берется линия бедности США и применяется к другим странам — те, кто не беден по этим стандартам, как раз и относятся к «западному среднему классу». Но по таким критериям у них 13,5 процентов бедных, а у нас — 46 процентов.
Да, по вашей методике у нас как-то все лучше выглядит.
Надо понимать, что линия бедности в Европе и США количественно проходит на другом уровне. Доходы бедных там выше, чем у нас в стране.
Недавнее высказывание вице-премьера Ольги Голодец о том, что российская бедность — трудовая и этим отличается от других стран, на многих произвело впечатление. Но, судя по социальным сетям, жители той же Америки или Германии тоже недовольны низкими зарплатами. В чем разница?
Проблема в том, что у нас минимальный размер оплаты труда ниже прожиточного минимума. То есть на государственном уровне заложена ситуации, когда человек работает, но все равно оказывается в бедности. И это почва для конфликта, потому что в общественном восприятии ситуация, когда человек честно работает, но еле сводит концы с концами, нелегитимна и несправедлива.
Бийск Муж на двух работах водителем, я на полторы ставки воспитателем, трое детей, дача с огородом, детей и не видим толком, растут как сорняки, не голодаем, а куртки купить всем сразу не можем, в отпуск поехать не можем и платные кружки тоже не можем. О своей одежде не говорю, донашиваем что есть, хорошо сейчас в моде застиранное и в дырах — обахромил, и как будто так и надо.
Статистика утверждает, что по сравнению с 2000 годом уровень жизни россиян вырос в два-три раза. Но почему люди этого не ощущают, почему жалуются?
Действительно, статистика показывает, что с 2000-х годов доходы выросли у всех, в том числе у малообеспеченных и у бедных. Покупать стали больше. Типичный набор тех же бытовых приборов в домохозяйствах пополняется. Но это количественные показатели. Качественные же изменения — возможность самому выбирать свой образ жизни, обеспечить будущее детям, добиться значимых изменений в жизни — есть только у верхней, благополучной трети населения. Для представителей нижних доходных групп ничего не меняется. И люди это ощущают. Сегодня у тебя денег стало побольше — купил кухонный комбайн. Завтра доходы уменьшились — и ты экономишь. Послезавтра снова доходы выросли. Все это не дает перспективы и уверенности, не увеличивает пространство жизненных шансов.
Жить стали лучше, но не веселее?
Можно и так сказать. Есть еще одна важная проблема: субъективная бедность. Это когда сам человек отмечает, что у него плохое материальное положение, и по уровню доходов он, в его мнении, беден. И многие исследования показывают, что объективная и субъективная бедность совпадают далеко не полностью. Бывает, что человек с низким доходом совсем не ощущает себя малообеспеченным, и наоборот.
С бедными понятно — оптимизм спасает. Но почему богатые прибедняются?
Факторы объективной бедности — это то, что связано прежде всего с положением на рынке труда: образование, квалификация, профессиональная позиция и т.д. Однако на субъективную бедность это почти не влияет. Факторы влияния тут — несовпадение ожиданий и реальности, ощущение отсутствия контроля над своей жизнью. Если у людей возникает ощущение, что в силу обстоятельств они ничего не могут сделать, у них нет никаких возможностей улучшить свое социальное положение, то независимо от уровня дохода они чувствуют себя бедняками.
По результатам соцопросов до кризиса у россиян менялось отношения к бедности — от сочувствия к презрению. Что сейчас?
В последние докризисные годы отношение к бедным действительно ухудшалось. С чем было связано сочувствие в 1990-е годы? Бедность была массовой, и состав бедных существенно не отличался от небедных. Но по мере экономического подъема бедные стали превращаться в группу с иным типом и характером занятости, уровнем образования, образом жизни. Это привело к изменению отношения к ним остального населения. И причины бедности россияне все чаще усматривают не во внешних причинах, как это было в начале 2000-х годов, а в поведении и образе жизни самих бедных.
И еще надо понимать, что россиян больше беспокоит проблема массовой малообеспеченности, а не бедности. Когда россияне говорят о помощи бедным, они имеют в виду не поддержку тех, кто находится на социальном дне, а прежде всего тех, кто честно работает, но из-за низких зарплат не может улучшить свое положение. В целом за последние 15 лет бедность в общественном сознании перестала быть болевой точкой, больше вопросов и беспокойства вызывает растущее неравенство. Бедность — где-то далеко. А неравенство — это про тебя, какое бы положение в обществе ты ни занимал.
Иркутская область Я учитель английского, немецкого, русского и литературы в сельской школе. Зарплата 12 тысяч. Вместе с дочками-подростками хожу убирать богатые коттеджи неподалеку в поселке. Им льстит, что у них уборщица может и ребенку с русским подсказать, и сочинение проверить, и по-английски поговорить. А я боюсь — говорят, школу закроют. И я в 38 лет с красным дипломом буду уборщицей?