Минздрав заявил, что готов законопроект о декриминализации ошибок медицинских работников при работе с наркотическими веществами. Речь идет о тех случаях, когда нарушения «не обладают высокой степенью общественной опасности». По данным благотворительного фонда помощи хосписам «Вера», сегодня полноценное обезболивание в конце жизни получают не более 30 тысяч из 800 тысяч нуждающихся. Врачи боятся выписывать пациентам сильнодействующие препараты. Инструкции по работе с ними чрезвычайно запутаны и трудновыполнимы, а малейшая ошибка грозит возбуждением уголовного дела и судимостью. Даже если новый закон будет принят, всех проблем он не решит. Кроме уголовной ответственности останутся административные наказания и чудовищная забюрократизированность. «Лента.ру» узнала у врачей, юристов и благотворителей, почему россиянам и дальше придется терпеть боль.

Не радость, а жгучий стыд

Алексей Масчан, заместитель директора Федерального научно-клинического Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева:

Как я понимаю, этот законопроект призван убрать уголовную ответственность для тех врачей, которые ошиблись в оформлении документации, потеряли ампулу с остатками препарата или неправильно списали наркотик. Наконец-то сказали, что ничего криминального в этом нет. Это очень хорошо.

Но я абсолютно уверен, что этот закон ничего принципиально не изменит, если мы определяем в качестве цели закона улучшение доступности наркотиков и сильнодействующих препаратов для больных. Для этого нужно устранять административные барьеры по хранению, учету, списанию и так далее. Потому что при декриминализации я буду знать: да, меня не посадят. Но я буду также знать, что мне, чтобы получить даже какой-нибудь противосудорожный препарат, нужно его выписать, бежать в реанимацию, где он хранится в железном шкафу, потом спуститься и ввести, а остаток уничтожить по протоколу. То есть между врачом и пациентом стоит множество искусственно возведенных барьеров, которые врача просто отвращают от использования этих препаратов.

В госпитальной среде, где врачи имеют дело с экстренными случаями, пациенты могут получить наркотическое средство в течение нескольких часов. В амбулаторной среде это может занимать несколько дней. И вы можете быть уверены, что сначала выпишут что-нибудь наименее эффективное, типа какого-нибудь трамадола, потому что это быстрее и легче. Но большинству раковых больных он не поможет.

В тех странах, на которые мы ориентируемся, вас посадят скорее за то, что вы не назначили наркотик, чем за то, что вы что-то перепутали при его назначении. Когда я работал во Франции, я назначал наркотик, записывал это в историю болезни, медсестра сразу брала ключик от сейфа, расписывалась за получение того количества ампул, которое я выписал, размешивала в шприце и начинала вводить. Это занимало десять минут. В Израиле больным, которым диагностируют неизлечимый рак, сразу прописывают марихуану для улучшения настроения.

Сейчас, например, наркотики запрещено вводить постоянной инфузией, а именно так они должны вводиться. Самое эффективное обезболивание — это не когда делают три-четыре укола, а с помощью постоянного внутривенного введения. Запрещать такой метод введения глупо и трусливо, но он запрещен.

Никакого влияния на усугубление проблемы наркомании никакие нарушения медицинского оборота наркотиков не имеют. Не просто 0,1, а 0,0001 процента всего незаконного оборота наркотиков приходится на украденные из медицинских учреждений препараты. Реальная борьба с наркотиками подменяется борьбой с медицинским применением. Это та правда, с которой, к сожалению, мы имеем дело.

У нас стали чаще использовать опиаты, и, к счастью, сейчас расширяется ассортимент лекарственных форм; появились пластыри; ждем, что появятся конфетки для детей. Но представьте себе людей, которые теряли своих близких от раковых заболеваний все эти годы. Они видели их мучения, они тяжело страдали от того, что не могут им помочь. То есть не гордость и радость должны испытывать инициаторы законопроекта и законодатели, а жгучий, тяжелый пожизненный стыд из-за того, что этого не случилось на 15-20 лет раньше.

Формулировка «наркотические средства, не обладающие высокой степенью общественной опасности», — более чем странная. Кто определяет степень общественной опасности? И покажите мне в медицине хоть одно такое вещество. Может быть, это такие препараты, которые заставляют после принятия идти и совершать массовые убийства? Тогда, извините, бутылка водки или очередной пропагандистский шедевр Соловьева-Киселева гораздо опаснее, чем любой наркотик.

Опасности нет

Екатерина Чистякова, директор по развитию благотворительного фонда «Подари жизнь»:

Наш фонд помогает детям, больным раком, даже в тех случаях, когда ребенка вылечить невозможно. Мы часто сталкиваемся с тем, что медицинские организации в регионах отказываются назначать детям наркотическое обезболивание даже тогда, когда оно нужно. Основная причина проблем — недостаток знаний у врачей в области детского обезболивания.

Но бывает, что врачи просто избегают иметь дело с наркотиками, опасаясь проблем. Международный комитет по контролю над наркотиками в 2016 году рекомендовал государствам «Упразднить правовые санкции за непреднамеренные ошибки при обращении с опиоидами» для повышения доступности обезболивания. В России такие санкции предусмотрены статьей 228.2 УК РФ.

По этой статье, например, в 2014 году была признана виновной в совершении уголовного преступления фельдшер скорой помощи. Фельдшер ввела пациенту лекарства, а ампулу с остатками препарата поместила в контейнер. В решении суда записано: «В результате неосторожных действий произошло самовыливание из ампулы и утрата психотропного лекарственного препарата «Реланиум 0,5% -2,0» в количестве 1,3 мл, что составляет 6,5 миллиграммов психотропного вещества «диазепам»».

Анализируя правоприменительную практику по статье 228.2 УК, мы увидели, что правонарушения, которые рассматриваются в рамках этой статьи, совершаются по неосторожности, без корыстных побуждений. Дела состоят из одного эпизода. Судебные решения по деяниям, совершенным из корыстных побуждений, либо повлекшим причинение вреда здоровью человека, отсутствуют. Таких уголовных дел нет. Информации о поступлении утраченного наркотического средства в нелегальный оборот в результате рассматриваемых правонарушений нет.

На наш взгляд, правонарушения врачей, которые квалифицируются в рамках статьи 228.2 УК, не представляют высокой общественной опасности. Мы неоднократно предлагали органам власти исключить из сферы действия уголовного законодательства нарушения правил оборота наркотических средств и психотропных веществ, не повлекшие за собой причинения вреда жизни и здоровью человека, установив за них административную ответственность. За нарушение правил оборота, совершенные из корыстных побуждений и иной личной заинтересованности, либо повлекшие по неосторожности причинение вреда здоровью человека, оставить уголовную ответственность.

Каждые 15 минут — бумажки

Алексей Эрлих, кардиолог, заведующий отделением кардиореанимации московской ГКБ № 29:

Глобально закон о декриминализации не поможет, потому что если врача продолжать хоть как-то наказывать за его профессиональную деятельность, то легче ему от этого не станет и меньше бояться он не будет. Я не вижу разницы между уголовным и административным наказанием. Не должно быть вообще никакого. Когда голову отсекают — плохо, но когда отсекают руку — не лучше. Медицинский оборот наркотических средств — это чисто медицинская проблема, она должна оговариваться только клиническими руководствами и правилами лечения. Положен человеку наркотик — он должен его получить незамедлительно.

Работа с наркотиками — это обычная работа врача. То, что она описывается рядом невыполнимых правил, — это не его проблема, это его беда. Почему в нормальных странах любой врач может списывать наркотики в любое время, когда это нужно? Почему они не хранятся под десятью замками? Это просто объясняется: потому что криминальный оборот наркотиков в медицинской сфере настолько мал по сравнению с оборотом за пределами медицины, что это несопоставимо. А люди у нас страдают. На выполнение правил, на постановку пяти лишних подписей и сотни печатей уходит очень много времени. Сегодня одного заместителя нет на месте, завтра другого… И вместо того чтобы через 15 минут получить наркотик, амбулаторный больной получает его через четыре дня.

Есть и другие мелкие идиотизмы, которые создают неудобства в работе врачей. Это процедура допуска к назначению наркотических препаратов и процедуры, по которым наркотики списываются. Врачи не списывают препараты так, как положено по закону. Это просто невозможно сделать. По правилам, например, если он должен сделать пациенту инъекцию морфина размером в четверть ампулы, три остальные четверти врач должен специальным протоколом, в присутствии трех администраторов, уничтожить. Представляете, как это делается? Если каждые 15 минут пациенту нужен морфин — каждые 15 минут нужно составлять акты. Ни один врач так никогда не сделает.

Что касается допуска, то раз в пять лет и как минимум при приеме на работу врач проходит осмотр психиатра, нарколога и при этом, надо сказать, платит свои личные пять тысяч рублей. Потом эти документы отправляются в МВД. У нас, например, доктор, которая два года назад устроилась на работу, до сих пор не может получить доступ к наркотикам, потому что в недрах МВД ее документы до сих пор ходят. Все это время человек не может полноценно работать.

Хорошо, что Минздрав начал действовать в этом направлении, но я понимаю, что полностью изменить систему они не могут и пытаются хоть как-то сделать хорошую мину при плохой игре.

Не надо скандала

Екатерина Овсянникова, руководитель Санкт-Петербургской консультативной службы по вопросам оказания паллиативной помощи фонда «AdVita»:

Еженедельно мы принимаем под опеку больше 20 семей. Все эти люди по какой-либо причине остались один на один с болью и беспомощностью. Проблема низкой доступности обезболивания и паллиативной помощи не решена ни в Петербурге, ни в Ленинградской области. И не близка к решению. Каждый рабочий день Консультативной службы — этому доказательство. Одна из основных причин нежелания врачей выписывать наркотические лекарственные препараты — статья 228.2 Уголовного кодекса.

Сегодня ночью я вместе с нашим медконсультантом билась за обезболивание мужчины, которому главный внештатный специалист дал рекомендации на обезболивание фентанилом. Но для бригады скорой помощи этого было недостаточно. Более того, пришлось ругаться с диспетчером скорой помощи, чтобы бригада вообще приехала. «Мы знаем о нем — онкологический, а они тяжело уходят. У нас много вызовов, и там нужнее», — сказала она мне, совершенно не стесняясь. А мужчина в это время умолял свою жену пойти купить водки, чтобы хоть чуть-чуть полегчало.

Поликлиника в Петербурге требует от сожительницы пациента возвращать ампулы, что с 2015 года делать не требуется. Вводить морфин два-три раза в сутки приезжает бригада скорой помощи. Скорая не может обеспечить обезболивание по часам, опаздывает на 2,5 часа. Позже объясняют это тем, что другие вызовы были важнее.

Боль у мужчины нарастает быстро. Того обезболивания, что было выписано — не хватает. Скорая корректировать обезболивание отказывается. Звоню ответственному, говорю, что схема нуждается в пересмотре. Вы что, кричат мне в трубку, пациента это может убить. У него и так — рвота. А ампулы мы просим вернуть, потому что боимся сесть. Это ведь ему не официальная жена. Сесть никто не хочет…На дворе 2018 год. Петербург. Почему так получается, что врачи до сих пор не в курсе, что с 2015 года никакие ампулы никто никуда носить не должен? Минздрав по этому поводу писал разъяснительное письмо о том, почему эти нормы уже не действуют. Получается, его никто не читал?

Катя, отвечают мне, но вы же понимаете. Просто врачи боятся пациента морфином убить. Откройте тогда клинические рекомендации Минздрава и вы узнаете, что в случае с хроническим болевым синдромом морфин не имеет потолка введения. И, если у пациента есть особые показания, они помогут откорректировать схему так, чтобы купировать боль.

Но и этого не происходит.

Если смотреть на корректные цифры по годовой потребности в обезболивании и фактическому потреблению, то они подтверждают, что по факту все нехорошо. Просто пока это не признается — по множеству причин. Одна из основных — это то, что нет спроса на качественную помощь. Нам в Консультативной службе на стенку лезть хочется, когда родственники говорят «только, пожалуйста, не жалуйтесь, не надо скандала, мы лучше потерпим». Не нужно постоянно ругаться и истерить, но сообщать о проблемах, о своих потребностях — нужно. Потому что в конце концов обезболивание и паллиативная помощь понадобится каждому из нас.

Чтобы не стал формальностью

Полина Габай, директор компании «Факультет медицинского права» (юридические услуги в медицинской сфере):

Декриминализации ответственности медицинских работников за неумышленные преступления, связанные с оборотом наркотических средств, — это защита интересов не только врачей, но и пациентов. Необходимо учитывать, что наркотические обезболивающие применяются не только в случаях с неизлечимыми больными. Есть еще врачи скорой, которые нередко вынуждены обезболивать наркотическими препаратами прямо на месте происшествия. И одна потерявшаяся ампула (просто куда-то закатившаяся во время суматохи по спасению жизни больного) может сломать судьбу врача. При этом состав преступления, предусмотренный статьей 238.2 УК РФ, предполагает привлечение к уголовной ответственности независимо от того, каковы размеры этой утраты (данная позиция подтверждена определением Конституционного суда от 28 мая 2009 г. № 806-О-О).

Получается страшная несправедливость: закон относится к медицинскому работнику намного строже чем к наркоману. Чтобы привлечь наркомана к ответственности за хранение или даже изготовление наркотиков, необходимо значительное количество наркотического вещества, а вот осудить медицинского работника можно за утрату любого количества наркотического вещества. То есть, если подходить сугубо формально, сейчас привлечение к уголовной ответственности возможно, даже если медицинский работник разлил часть раствора обезболивающего препарата, набирая его в шприц. Врач остается одной из немногих профессий, где за неумышленную утерю расходных материалов, используемых в профессиональной деятельности, грозит уголовная ответственность.

Конечно, необходимость срочного внесения значительных изменений в уголовное законодательство об обороте наркотических и психотропных средств уже давно видна всем, имеющим отношение к медицине. И эта попытка декриминализовать ответственность медицинских работников — далеко не первая. По имеющейся у меня информации, депутаты из Комитета по охране здоровья Государственной Думы в прошлом и этом году пытались внести подобный законопроект, однако их усилия натолкнулись на противодействие МВД и Минюста.

Именно позиция правоохранительных органов (я имею в виду МВД в первую очередь) внушает мне опасения в успешной судьбе законопроекта. По мнению наших силовиков, декриминализация ответственности медицинских работников противоречит принципу равенства перед законом и создает условия для незаконного оборота наркотиков. Конечно же, с точки зрения юриспруденции подобная позиция противников декриминализации просто не выдерживает критики. Совершенно непонятно, как именно неумышленная утрата (не хищение, не продажа!) наркотического препарата будет способствовать незаконному обороту наркотиков.

И нелишним будет присмотреться к структуре этого самого «незаконного оборота наркотиков» — его подавляющую часть составляют героин, полусинтетические и синтетические психоактивные вещества (такие как ЛСД), растительные наркотические средства (марихуана, курительные смеси), но отнюдь не продукция фармацевтических заводов, находящаяся в распоряжении врачей.

Говорить о законопроекте более конкретно пока сложно: на официальном портале нормативно-правовых актов текст законопроекта не опубликован. Но формально общественное обсуждение уже началось. У меня есть определенные сомнения в эффективности общественного обсуждения законопроекта, полный текст которого недоступен, тем более что некоторые формулировки вызывают вопросы. Предполагается освобождение медицинских работников от уголовной ответственности только за нарушение правил оборота «не обладающих высокой степенью общественной опасности». Однако законодательство не содержит определения «высокой степени общественной опасности правонарушения».

Кто же тогда будет определять степень такой опасности? Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 22.12.2015 № 58, «степень общественной опасности преступления устанавливается судом в зависимости от конкретных обстоятельств содеянного». Это вызывает опасения, что медицинские работники смогут быть освобождены от наказания «в связи с невысокой степени общественной опасности правонарушения» и отсутствием состава преступления лишь на этапе судебного заседания, пройдя перед этим долгий и тяжелый путь предварительного следствия и пребывания в статусе подозреваемого, обвиняемого, а затем и подсудимого. Причем окончательная судьба медицинского работника будет зависеть лишь от субъективного мнения судьи — сочтет ли он степень общественной опасности высокой или нет.

Наиболее правильным шагом представляется декриминализация неумышленной утраты наркотических и психотропных средств при оказании медицинской помощи (за исключением их утраты в особо крупном размере). Однако сложно и даже не очень корректно обсуждать законопроект, не видя его конкретного текста.

Именно поэтому, горячо поддерживая законопроект, я с нетерпением жду возможности ознакомиться с окончательной редакцией его текста. Этот вопрос слишком важен, чтобы пустить его на самотек. И медицинское сообщество, и юристы должны объединиться и сделать все, чтобы этот законопроект не стал формальностью, а реально защитил интересы врачей, назначающих наркотические анальгетики, и пациентов, нуждающихся в обезболивании.

По словам главного гериатра Минздрава Ольги Ткачевой, процессы старения замедлились. В прошлом веке 50-летний человек считался глубоким стариком — сейчас это едва ли не пик карьеры. Врачи утверждают, что молодость можно и дальше пролонгировать, причем практически бесплатно. Российское сообщество гинекологов разработало рекомендации по сохранению женского здоровья, в том числе и для дам старшего возраста. О том, правда ли, что россиянки по сравнению с европейскими ровесницами рано стареют, есть ли таблетки молодости и почему врач не может быть толстым — «Ленте.ру» рассказала акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института РУДН Ирина Шестакова.

«Лента. ру»: В Минздраве недавно заявили о целесообразности пересмотра возрастных планок. Россиян до 30 лет предложили считать детьми. ВОЗ относит людей до 44 лет — к молодежи. Физиологически планки наступления старости, то есть климакса, также сдвигаются?

Ирина Шестакова: Средний возраст менопаузы у белых женщин уже много лет стабилен — 51 год. Это наглядно доказано в международных эпидемиологических исследованиях.

Но неверно говорить, что менопауза — синоним старости. Это не означает ни потери внешней привлекательности, ни приближения физической дряхлости, ни падения трудоспособности. Многие женщины в этот период даже живут более активно, чем до того.

Сейчас много пишут о том, что российские женщины не умеют красиво стареть. Только что была молодой, а завтра — уже бабушка. В то время, как их ровесниц в Европе старухами назвать никто не решится. Генетика виновата?

У меня профессиональная практика — 23 года. И я могу сравнить, какая была женщина в менопаузе в 90-е годы и какая — сейчас. Это небо и земля. Как правило женщины 1960-68 годов рождения, которые сегодня вступают в менопаузу, уже не боялись, а наоборот, активно пользовались гормональной контрацепцией. У них уже нет в анамнезе шести-семи абортов. Они управляли рождением детей, они привержены здоровому образу жизни. Сегодня некоторые женщины старшего возраста выглядят даже лучше, чем их молодые подруги. Вcе дело в отношении к себе. Ведь в сохранении здоровья роль генетики — не больше 30 процентов.

Менопауза — это прежде всего дефицит гормонов. Правда ли, что, если их восстановить, старость замедлится?

Действительно, есть менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Но нужно иметь в виду, что в клинических рекомендациях четко прописано, что МГТ — это лишь часть общей стратегии по поддержанию здоровья женщин старшего возраста. То есть это не «таблетка молодости», а точно такое же лекарство, как антибиотик или противовоспалительное средство.

Она назначается при проявлениях менопаузы: приливы жара, повышенная потливость, нарушения сна, иногда снижение общего тонуса. Женские гормоны ведь участвуют практически во всех процессах организма. Женщины обычно в этот период говорят: я себя не узнаю, у меня все изменилось, не могу сосредоточиться, устаю, не высыпаюсь. И память стала короткая, забываю, куда поставила воду, положила ключи и т.д. За это в том числе отвечают гормоны эстрогены, которые вырабатывают яичники. То есть задача МГТ — частично восполнить дефицит эстрогенов. Мы ведь выписываем малые дозы гормонов, которые в разы меньше уровней эстрогенов в крови у женщин в молодости. И женщина буквально через несколько недель становится прежней.

Некоторые врачи советуют дамам 20-30 лет измерить свой уровень гормонов, чтобы потом эту норму поддерживать и быть вечно молодыми.

Это граничит с шарлатанством. Нигде в мире в медицине такое не практикуется. Дело в том, что уровень гормонов яичников в крови непостоянный. Если поставить человеку специальный измерительный датчик, который будет регистрировать эти показатели, то мы увидим, что количество гормонов даже в течение дня будет регулярно прыгать. О каком «золотом стандарте» тут можно говорить?

Мы не приводим гормоны в соответствие чему-то. Исключение: сахарный диабет и заболевания щитовидной железы. Там действительно дозу препаратов подбирают, ориентируясь на уровень гормонов в организме. Но в гинекологической эндокринологии не бывает такого, что пациентка сдала анализ крови и врач исключительно на его основе назначил препараты. Гинеколог ориентируется на клинические показания. То есть я в первую очередь анализирую жалобы и осматриваю пациентку, задаю ей вопросы. Анализы — это всего лишь вспомогательный инструмент, они — не главное. Мы ведь лечим не анализы, а пациентку.

Раньше многие гинекологи прямым текстом говорили о вреде гормонов. Сейчас отношение изменилось?

За последние двадцать лет произошли сильные подвижки. Здесь самый большой вклад сделала покинувшая нас в прошлом году профессор, гинеколог-эндокринолог Сметник Вера Петровна. Еще в 1992 году она создала российскую ассоциацию по менопаузе, благодаря которой наши гинекологи стали получать современную информацию. Профессор Сметник с коллегами провела исследование по изучению распространенности применения гормональных контрацептивов и заместительной гормонотерапии среди женщин-гинекологов. Получилось, что даже в Центральном округе ее используют не более 20 процентов гинекологов. То есть это говорит о том, что до сих пор многие врачи боятся гормональных препаратов.

Страхи ведь сформировались не на пустом месте?

В истории медицины был период в 1960-е годы, когда действительно гормональную замесительную терапию называли чуть ли средством молодости. Но затем в США были получены результаты исследования «Инициатива во имя здоровья женщин». В нем участвовало более 15 тысяч пациенток. Всех разделили на группы 50-60; 60-70 и 70+ лет. И всем им впервые назначили гормональную заместительную терапию.

В группах старше 60 лет стали нарастать инфаркты, инсульты, рак. К сожалению, журналисты стали обсуждать исключительно негативные результаты этого исследования. До России дошла как раз часть информации о том, что гормональная заместительная терапия опасна без поправки на возраст. Это был 2001 год. Но затем исследователи разложили все по полочкам, проанализировали и пришли к новым выводам.

После сопоставления всех данных подтвердилось, что прием заместительной гормональной терапии повысил риск онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний в группах женщин, которым на момент ее назначения было больше 60 лет. У остальных эта терапия оказалась эффективна и безопасна.

Какие еще противопоказания имеются?

Если у пациентки в анамнезе тромбоз, инфаркт, рак молочной железы, то МГТ противопоказана. Также существует понятие «окно возможностей». Гормональная терапия эффективна и безопасна, если была начата либо не позже десяти лет после менопаузы, либо в возрасте не старше 60 лет.

Вот, например, приходит ко мне 70-летняя дама и говорит: дайте мне молодость. А у нее уже часто нарушение мочеиспускания, остеопороз. гормонозаместительная терапия для нее будет бесполезна и опасна, окно возможностей уже закрылось.

Если женщина вовремя начала пить препараты, то как долго она может продолжать это делать?

В российских клинических рекомендациях сказано, что если терапия начата в окне возможностей, то нет оснований ее прекращать, ориентируясь исключительно на возраст. Сейчас в отношении гормонов действует понятие титрования. То есть в одном возрасте мы даем одну дозу препарата, в другом — другую. Чем старше пациентка, тем меньше доза.

Вы сказали, что гормонозаместительная — это небольшая часть общей терапии для женщин старшего возраста. Что туда еще входит?

Мы смотрим, как питается дама, насколько она физически активна, курит ли, есть ли у нее половой партнер, имеются ли друзья, гуляет ли она регулярно. МГТ занимает во всем этом перечне процентов двадцать. Все остальное — это образ жизни.

Пациентки могут сказать: сплошной ЗОЖ на грани морализаторства.

Отказ от курения и ожирения — это вовсе не морализаторство, а научно доказанный факт. Мы прямо говорим пациентке: если хотите — продолжайте курить. Но при этом положительного эффекта от таких-то препаратов можно не получить. Например, курение — это противопоказание для назначения гормональных контрацептивов. Потому что курение повышает свертываемость крови. Ожирение — также повод очень избирательно подходить к назначению гормональных препаратов .

Мы сейчас работаем под лозунгом: «гинеколог — это женский терапевт». То есть это не как раньше часто бывало: взял доктор мазок у женщины — и все. Нет. Гинеколог должен стать проводником профилактического направления в медицине по отношению к здоровью женщины.

Это как?

Гинеколог помимо своих «классических» задач корректирует проблемы с весом, лечит нечистую кожу, иногда — подавленное настроение. Допустим, приходит к нему пациентка с намерением только лишь сдать анализы на инфекции. Но если врач видит другие проблемы — он должен сказать. В том числе о запахе изо рта, напомнить женщине о необходимости провести диагностику рака шейки матки и груди, похудеть.

Запах изо рта, похудение и женское здоровье взаимосвязаны?

Запах может быть признаком начавшегося остеопороза челюстей. Когда женщина начинает терять зубы? Когда наступает менопауза, и возникает дефицит эстрогенов. Дефицит эстрогенов приводит к развитию стоматологических проблем.
А ожирение — главный фактор развития многих болезней: инфаркта, инсульта, рака, сахарного диабета, артрита, тромбозов и других. Только лишь снизив вес, мы убираем огромное количество проблем со здоровьем.

Как понять — у дамы ожирение, или она просто в меру упитанная?

У женщин ожирение диагностируется при окружности живота на уровне пупка более 80 сантиметров.

Как с этим нужно бороться?

В основном человеку просто надо объяснить, что он съедает больше, чем тратит. Многие действительно не понимают, почему они набирают вес. А ведь терапевтическая модификация образа жизни — это первоначальное лечение ожирения.
У нас женщины любят достаточно простую пищу: тортики, конфеты и т.д. Спрашиваешь — а сколько вы сегодня съели овощей? Не люблю, не вкусно. Чтобы похудеть — достаточно просто убрать из рациона высококалорийную пищу и больше двигаться. Самый мощный абсолютно бесплатный сжигатель калорий — это наши работающие при ходьбе, плавании, катании на велосипеде мышцы.

Для многих и это — почти подвиг.

У меня есть пример 46-летней женщины, которая ко мне приехала из маленького городка недалеко от Москвы. Очень ухоженное лицо с макияжем. Вес — больше 100 килограммов при невысоком росте. Она ежедневно принимала более 11 разных лекарственных препаратов. Это очень много. Говорит, 20 лет назад была худенькой. А сейчас — бухгалтер, обслуживает несколько компаний. И все клиенты регулярно благодарят ее тортиками.

Я ничего ей не назначила, кроме похудания. И честно сказала, что просто не смогу помочь при ее весе. Второй раз эта женщина пришла ко мне через год похудевшей на 40 килограммов. Рассказала, что очень обиделась тогда на меня, даже плакала: что за врач такой, как она может пациента оттолкнуть? А потом на месяц уехала в деревню, где каждый день — покос травы, воду носила из водокачки, простая пища, отсутствие сладкого. Большинство проблем со здоровьем у нее сами нормализовались.
Не нужно подвигов. Все можно замещать. Любите тортики — пусть они будут раз в неделю, как награда. Не можете без сладкого — есть сезонные сладкие фрукты.

На пациентских форумах очень часто можно встретить «фотожабу»: дама сидит на приеме у врача, тот ей настоятельно рекомендует худеть. Но при этом сам врач весом не меньше пациентки. В общем-то, привычная ситуация в поликлиниках. Это нормально?

Мой руководитель член-корр РАМН Виктор Евсеевич Радзинский часто рассказывает истории из своей практики. Одна из самых показательных, когда в стационаре ни у одной пациентки с ожирением этот диагноз в истории болезни не стоит. А комплекция работающих в отделении врачей — схожая с пациентками.

Прежде чем что-то рекомендовать, начинать надо себя. У меня позиция здесь жесткая. Не имеет права врач, назначающий лечение ожирения, иметь избыточную массу тела. Пациенты ему просто не поверят. Разве может работать диктором человек с логопедическими проблемами, который не выговаривает буквы? Также и здесь.

Полнота ведь бывает не только от переедания, но и вследствие какой-то болезни. А тут уже попахивает дискриминацией инвалидов?

Таких болезней очень мало. Например, есть редчайшая врожденная патология — отсутствие гена, который отвечает за насыщение — лептина. Человек ест и не может остановиться. Самый распространенный пример полноты вследствие болезни — сахарный диабет. Но и для диабетиков сейчас вышел прекрасный новый препарат, который может скорректировать вес.

Вы говорите о том, что гинеколог часто может заменить сразу несколько врачей. А пациентке — как можно понять, комплексный подход к ней применили или нет, хороший ли у нее врач?

Если есть уже какая-то диагностированная болезнь, женщина может зайти в рубрику «Клинические рекомендации» на сайте Минздрава и посмотреть, что об этом заболевании там говорится, в разделe клинических рекомендаций «Информация для пациентов», который написан доступным языком. Бывает, что врач чего-то недосказал — не обижайтесь. Но если его слова идут в разрез с тем, что написано в этом документе — ищите второе мнение.

Сложнее, когда прием был первичный или профилактический. Но важно, чтобы каждое посещение было задокументировано, и копия выписки выдавалась пациенту. Даже после первой консультации должен стоять предварительный диагноз. Пусть он потом изменится, но эта запись все равно должна фигурировать.

Предварительный диагноз также можно «проверить» в клинических рекомендациях. То есть посмотреть, какие исследования в такой ситуации предлагается проводить. Врач во время приема должен дать пациентке четкий алгоритм: что ей делать дальше, какие исследования проводить, нужно ли приходить на повторный прием и когда.

Мы в основном говорили про продление молодости у женщин с помощью гормонов. А у мужчин такие проблемы бывают?

У мужчин с возрастом также может возникнуть недостаток гормонов андрогенов. Но там все сложнее. Под женской менопаузой понимается угасание функции яичников. Оценивается это просто: прекращаются менструации. У мужчин не так однозначно. Некоторые из них могут никогда не столкнуться с гормонодефицитом, а у кого-то возникает выраженный недостаток андрогенов. Это называется андропауза. И она также корректируется урологами и эндокринологами. Но самая главная рекомендация у мужчин точно такая же, как у дам — первым делом обратить внимание на свой образ жизни, вредные привычки и вес.

Вдохновленные успехами коллег, крымские церковнослужители требуют передать им все бывшие монастырские здания, находящиеся на территории музея-заповедника «Херсонес». «Лента.ру» о том, к каким последствиям это может привести.

Второе пришествие отца Халюты

На днях Благочинный Севастопольского округа протоиерей Сергей Халюта выступил по местному телевидению и публично заявил, что крымская епархия настаивает на возвращении в лоно церкви 24 зданий бывшего монастыря, в которых сейчас расположены залы, хранилища, лаборатории и мастерские музея-заповедника «Херсонес». Служители церкви не упустили в перечне даже общественный туалет для посетителей.

«Передача объектов Херсонеса Таврического церкви поможет начать процесс подлинного развития Национального заповедника», — авторитетно и безапелляционно вещает с экрана Благочинный.

На всякий случай напомним, что Сергей Халюта — это тот самый священник, который полтора года назад распоряжением тогдашнего губернатора С.И. Меняйло был неожиданно назначен директором Херсонесского музея (музей тогда еще не успел получить федеральный статус), но под нажимом общественности ушел, продержавшись в своем кресле всего три дня. Хотя и за это короткое время он успел поставить на городском совете вопрос о передаче земель вверенного ему музея церкви.

Тогда в борьбу за Херсонес включились практически все понимающие ужас ситуации люди: от директора Эрмитажа Михаила Пиотровского, до советника президента по культуре Владимира Толстого. История дошла до Кремля, и в нее вынужден был вмешаться лично Владимир Путин. В Севастополь спешно приехал министр культуры, Благочинный Халюта отправился восвояси служить, музей вернули профессионалам. А ровно через год (заметьте, день в день) адмирал-губернатора Меняйло отправили полпредом в Сибирь. Одновременно покинул Крым и полномочный представитель президента О.Е. Белавенцев — его перевели на Кавказ. Прямо как декабристов…

О высокопоставленных чиновниках приходится вспоминать, поскольку именно они были инициаторами того странного назначения. Не секрет, что Халюта водил близкую дружбу с бывшими адмиралами, как и еще с одним известным в Крыму персонажем — Павлом Лебедевым. Министр обороны Украины при Януковиче сразу после возвращения Крыма в родную гавань превратился в крупного российского бизнесмена, чуть ли не эксклюзивного застройщика самых аппетитных земель Севастополя и окрестностей. И наверное, самого скандального. Потрясавшие город истории о вырубке заповедных лесов и строительстве многоэтажек в урочищах Ласпи и Батилиман связаны именно с его фирмой «Парангон». И что удивительно, адмиральская власть тогда не спешила бороться с явными нарушениями закона со стороны бывшего коллеги. Кстати, все означенные господа по сей день входят в попечительский совет фонда «Корсунь», который, судя по уставным документам, содействует всему хорошему в Севастополе и выступает против всего плохого. Конечно же, в теснейшем взаимодействии лично с господином Халютой.

Нужно отдать должное упорству и целеустремленности отца Сергея Халюты в его попытках завладеть Херсонесом. Раньше он искал помощи в Киеве и пытался одолеть музей с помощью украинских властей. Кое-чего добился, а уж нервы руководству заповедника потрепал основательно. Потом он уговаривал горожан голосовать за Лебедева на выборах в Раду. Весь город был увешан билбордами с изображением двух этих джентльменов — одного в костюме, другого в рясе. Теперь он ищет поддержку уже не в Киеве, а в Москве и дружит с байкером Хирургом. Каждый год брутальная ватага православных мотоциклистов торжественно въезжает на двор Владимирского собора почему-то под красными знаменами СССР и полотнищами с изображением Рамзана Ахматовича Кадырова. Одетые в кожу и увешанные черепами и крестами лидеры «ночных волков» ритуально обнимаются с отцом Халютой, широко крестятся и смиренно отправляются на другие культурные мероприятия. Кстати, весьма спорное выделение земли под байк-парк «Патриот» на горе Госфорта тоже не обошлось без помощи фонда «Корсунь».

Летом 2015 года Халюта был как никогда близок к цели. И директорский пост он принял исключительно в качестве послушания, как трогательно лично признался перед коллективом музея. «Это тяжкий крест», — с глубоким вздохом сокрушался тогда Благочинный. Тогда же перед всем честным народом он утверждал, что имеет историческое образование и даже научную степень (по официальным данным, он окончил медучилище, а также духовные семинарию и академию экстерном), что его назначение согласовано в министерстве культуры, что у него есть благословение патриарха. На поверку все это оказалось выдумкой. Японский самурай уже потянулся бы к мечу, но отца Сергия потеря лица не смутила. Но обида в сердце, видимо, осталась.

Выдержав небольшую паузу и подготовившись, Халюта ожил вновь. Теперь он борется за исполнение российских законов, так, как он их понимает: «Мы подготавливаем документы для того, чтобы исполнить закон №327 от 11 ноября 2010 года «О передаче церковной собственности, которая находится в государственной или муниципальной собственности». То есть сегодня Симферопольская и Крымская епархия исполняет закон Российской Федерации».

Церковь на страже светских законов! Хотя ранее, при губернаторе Меняйло, он почему-то про этот закон не вспоминал, видимо, чтобы не осложнять жизнь уважаемому человеку.

Богу богово, а кесарю кесарево

Далее еще интересней: «Ни Советский Союз, ни Украина, ни сегодня Российская Федерация на сегодняшний день не сделала ничего, чтобы этот музей стал действительно музеем». Зато у епархии, как оказалось, есть своя концепция, и она «генерирует идею развития Национального заповедника Херсонес Таврический».

«Поэтому нужно спокойно, без конфликтов постепенно идти к пониманию того, что Богу нужно вернуть богово, а кесарю вернуть кесарево. Мы обязаны исполнять закон. Наше обращение, может быть, поможет сегодня и Министерству культуры Российской Федерации, и дирекции заповедника начать процесс подлинного развития Национального заповедника», — смиренно качает с экрана головой Благочинный.

Обсуждать возможные последствия бессмысленно в силу их очевидности и катастрофичности. Халюта предлагает упразднить «Херсонес» как уникальный археологический музей-заповедник, входящий в список мирового наследия ЮНЕСКО и крупнейший в Крыму научный центр, а вместо него вернуть монастырь. Пустынь, как говорили монахи-подвижники в былые времена. Его слова о создании музея в другом месте не серьезны, поскольку не может существовать музей-заповедник древнего города вне самого городища, которое является главным экспонатом.

В музее более полутора сотен сотрудников, его посещают сотни тысяч туристов, работают специалисты из разных стран, а во Владимирском монастыре и в лучшие годы было менее 40 послушников. Понятно, что Херсонес как музей-заповедник важен для туристической инфраструктуры города и всего Крыма, для развития науки, для престижа страны. Сам факт подобного публичного обращения от лица церкви это уже весомый козырь недоброжелателям, которые хотят лишить «Херсонес» статуса памятника мирового наследия. Естественно, он будет использован и как аргумент в споре за скифское золото. Но Халюту это не смущает — видимо, корпоративные интересы ему важнее.

Причем заметьте: на территории музея-заповедника есть два действующих храма — Владимирский собор и церковь Семи Священномучеников Херсонесских и никто не мешает верующим и служителям использовать их в любое время, что собственно, и происходит. В этих зданиях нет ничего, что относилось бы к компетенции музея, и никак влиять на службу светская администрация не может и не хочет. Это лишнее подтверждение того, что дело не в интересах верующих, а исключительно в праве корпоративной собственности.

Государь, спасите Херсонес!

Но даже если забыть об элементарном здравомыслии и руководствоваться исключительно правовыми критериями, запросы Благочинного не выдерживают критики. Спору этому уже более полутора сотен лет и здесь накопилось множество весьма любопытных фактов.

Первые раскопки на городище проводились еще в начале XIX века, но назвать их регулярными трудно — археологии как науки тогда просто не существовало. Хотя величие и значение памятника сразу было очевидно для образованных людей. Инициатива создания монастыря принадлежала архиепископу Таврическому Иннокентию, мечтавшему создать в Крыму «Русский Афон». Еще до Крымской войны ему удалось получить монаршее соизволение на создание на территории городища небольшого монастыря-киновии. Иннокентий полагал, что монахи могли бы заниматься собиранием исторических преданий и описанием христианских древностей. Реально же монастырь возник уже после Севастопольской обороны. Назван он был Князь-Владимирским, по вполне понятным причинам. О том, во что вылилась деятельность монахов по сохранению памятника, наглядно иллюстрирует записка Председателя Московского Археологического общества графини Прасковьи Уваровой, которая была подана государю-императору в июне 1887 года:

«Но что судьба спасла от иностранцев (на городище во время Крымской войны стояли французские войска и артиллерия — прим. «Ленты.ру»), то должно было погибнуть от рук тех, которые более других должны дорожить первыми христианскими древностями народа русского. Всем известно, как архимандрит здешнего монастыря Евгений расхищал Херсонес и, нагружая ночью полные барки, сбывал свою добычу на фабрику шипучих вод в Севастополь. С тех пор прошло много десятков лет, а положение Херсонеса все более и более ухудшается, … храмы и могилы расхищены, город и могильники стоят не огражденными, раскопки проводятся полуграмотными монахами без всякого контроля и научного плана, древние стены выламываются и употребляются на нужды монастырские. Легко предвидится время, когда от древней Корсуни останется одна груда камней, никому не нужных, ничего не говорящих, никого более не привлекающих. Не того следовало бы ожидать от столь громадного и могущественного государства».

На полях против этого абзаца собственноручная пометка Александра III: «Верно, действительно был поражен этим безобразием». Император знал, о чем идет речь, — он был частым гостем в Крыму и Севастополе. И далее из того же письма графини Уваровой:

«Труден и тернист путь, по которому пойдут первые работники и исследователи испорченного хищениями Херсонеса, но вера и надежда на лучшее будущее, на поддержку Вашего Императорского Величества направит, поддержит их силы и даст возможность довести дело до счастливого результата». На полях против абзаца — «с радостью поддержу их».

После консультаций, в том числе с обер-прокурором Святейшего Синода К.П. Победоносцевым, было решено, что исследованиями будут заниматься только профессионалы, монахам же вести раскопки на городище было категорически запрещено даже в хозяйственных целях. Впрочем, это не мешало им всяческими способами ставить палки в колеса ученых и вредить проведению научных работ. О баталиях между первым директором созданного в Херсонесе музея Карлом Казимировичем Костюшко-Валюжиничем и местными попами можно писать детективы…

И кстати, все, что мы сейчас видим на территории городища — стены, башни, храмы, античный театр и т.д., — открыто уже после того, как церковь оказалась полностью отстранена от раскопок. И проводились эти работы не благодаря церкви, как некоторые пытаются сейчас представить, а вопреки ей.

Параллельно шел и другой спор — между монастырем и городом. Дело в том, что император Николай распорядился выделить территорию под монастырь из числа земель Морского ведомства. Сделано это было по просьбе Синода, то есть речь шла о передаче пустующих земель от одного государева ведомства другому, что и было сделано в 1858 году. Но позднее оказалось, что выделенный монастырю участок по кадастровому плану относился не к Морскому ведомству, а к землям города. Наши доблестные воины то ли по ошибке, то ли по хитрому умыслу распорядились не принадлежащей им землей. То есть монастырь занимал эти земли незаконно, хотя и не был в том повинен. По документам, херсонесская земля никогда не принадлежала церкви, оставаясь в ведении города, причем власти Севастополя за нее боролись. Судебные тяжбы между городом и монастырем шли до самой революции, но завершены не были. Документы сохранились в архиве музея.

Советская власть в 1924 году объявила «Херсонес» музеем-заповедником. Монастырь был упразднен, здания были официально переданы музею, причем, поскольку вся территория городища стала археологическим заповедником, возведение новых построек на нем стало невозможным. Это к вопросу о том, почему нет новых музейных зданий в Херсонесе. Впрочем, это тоже не совсем справедливо, ведь большинство помещений за сто лет полностью перестроены и оснащены на достаточно современном уровне. Другое дело, что стоят они действительно на старых монастырских фундаментах.

Итак, церковь требует вернуть никогда официально не принадлежавшие ей, а ныне совершенно перестроенные здания не существующей монастырской братии. Видимо предполагается, что вместо реставрационных и исследовательских лабораторий, выставочных залов, фондов, хранилища, мастерских и т.д. появятся кельи, трапезные и гостиница для паломников. То есть предполагается, что Херсонес из музея и памятника мирового наследия с двухтысячелетней историей превратится в монастырь — символ одного-единственного события, которое нельзя даже назвать абсолютно достоверным, а именно крещения в этом месте князя Владимира. Ведь это единственное, что связывает судьбу Херсонеса с историей Древней Руси, что позволяет величать его православными скрепами, скрижалями и т.д. При этом в разных древних источниках есть упоминания как минимум о трех городах, где якобы крестился князь, — Корсуне, Киеве и Василеве. О крещении князя в Херсонесе упоминается лишь в «Повести временных лет» и большинство ученых считает это агиографической легендой, соединяющей некие реальные события с вымышленными чудесами. Да в конце концов, не так уж принципиально, где принял крещение сам князь, важно утверждение христианства официальной религией Киевской Руси. И в любом случае это не может перевесить культурологического значения античных и средневековых памятников Херсонеса и его хоры, на которой расположены несколько объектов исторического наследия ЮНЕСКО.

Трудный выбор патриарха

На данный момент ситуация с передачей музейных зданий монастырю выглядит не столько продуманным шагом патриархии, сколько частной инициативой одного конкретного человека — отца Сергея Халюты. Во всяком случае, никто другой из церковных иерархов пока на эту тему не высказывался. Понять Благочинного можно — если не по христиански, то хотя бы по-мужски. Конечно, публичный отказ коллектива музея принять его в качестве директора оставил зарубку в душе, и как только в воздухе запахло новыми веяниями (чего стоят события вокруг Исаакиевского собора и «страсти по Владимиру» с установкой памятника возле Кремля), он решил воспользоваться ситуацией. Можно понять и желание деятельного и амбициозного священника громко напомнить о себе вышестоящему начальству — отец Сергий уже скоро девять лет в Херсонесе, пора о повышении подумать.

Главный вопрос на сегодня: как отреагирует на заявление Благочинного патриархат. По сути ведь он своими действиями подставил начальство, спровоцировал конфронтацию конфликта вековой давности. Дилемма перед высшими иерархами церкви не простая: если они подержат требования Халюты, то вступят в открытое противостояние со всеми, кто полтора года назад открыто выступал против назначения попа директором музея. От ученых и деятелей культуры, до чиновников высшего ранга, в итоге принимавших решение о его немедленном уходе. Причем тогда ведь речь шла не о передаче Херсонеса церкви, а лишь о назначении нового руководителя заповедника. Очевидно, что новая попытка уже прямого захвата вызовет не меньший общественный резонанс — уважающие себя люди вряд ли смирятся с таким пренебрежительным отношением к их мнению.

С другой стороны, уж больно лакомым куском видится целый полуостров на берегу Черного моря. Там есть где развернуться.
Хочется верить, что здравый смысл возобладает, и патриархат не поддержит рвение Благочинного Халюты. Собор по-прежнему будет соседствовать с музеем, и принцип «Богу богово, а кесарю кесарево» возобладает. Вольное же его трактование отцом Сергием может привести к обострению и без того непростых отношений в нашем многострадальном обществе. Ждать осталось недолго: по некоторым данным, Благочинный срочно вызван в Москву.