Ремонт стиральных машин на дому.
Ремонт посудомоечных машин Люберцы, Москва, Котельники, Жулебино, Дзержинский, Лыткарино, Реутов, Жуковский, Железнодорожный. Раменское. 8-917-545-14-12. 8-925-233-08-29.
Почти 800 лет назад в ужасе от надвигающейся беды — татаро-монгольского нашествия — семья князя Московского Владимира Юрьевича спасала семейные драгоценности, закопав их недалеко от нынешних Спасских ворот в надежде вернуться. Но вернуться было уже некому. Почти 100 лет назад в ужасе от грядущей беды — уничтожения Вознесенского и Чудова монастырей — музейные работники спасали мощи святых. И нашлись те, кто за ними вернулся. История, казалось бы, навеки похороненная под землей, оживает в Кремле. И даже позволяет заглянуть в себя через «окна». «Лента.ру» продолжает серию материалов о раскопках в самом сердце Москвы. На этот раз речь пойдет об уникальном археологическом проекте и новом экскурсионном маршруте.
Осенью 2015-го в Кремле началась большая ломка — разбирали массивный 14-й корпус. Здание постигла участь снесенных ради него Чудова и Вознесенских монастырей, а также Малого Николаевского дворца. Корпус возвели в 1934 году на месте разрушенных в 1929-м древних обителей. Тогда, в начале XX века, территория Кремля выглядела совсем по-другому.
Пока на месте снесенного корпуса разбили сквер. Вскоре под ним создадут музей археологии. Рядом, на Ивановской площади, уже открыли «археологические окна», через которые можно взглянуть на остатки Чудова монастыря и Малого Николаевского дворца. Все, что сейчас происходит в Кремле, можно назвать экспериментом, ведь изначально таких планов и не было.
Демонтаж 14-го корпуса открыл уникальную и неожиданную перспективу для исследований, которые проводятся Институтом археологии РАН. Ученые заложили несколько шурфов и раскопов для того, чтобы найти фундаменты монастырей. И обнаружили так много всего, что закапывать обратно находки было бы неразумно. После того как в мае 2016 года Владимир Путин осмотрел сквер и пообщался с археологами, было решено создавать музейный комплекс и дополнительный туристический маршрут — с отдельным входным билетом.
Сегодня на Ивановской площади Кремля золотые купола можно рассматривать под ногами — они отражаются в стеклах, которыми накрыты два археологических раскопа. Стекло толстое, но никто не решается наступить на него. «Смелее, оно не разобьется», — подбадривают экскурсоводы. И действительно, наступаешь, а под ногами открывается белокаменная кладка. Но спуститься вниз и потрогать руками уже невозможно. Прикоснуться к таким же древним камням можно будет чуть позже, в подклете Благовещенского собора Кремля.
Как подробно рассказывала «Лента.ру», в шурфе на месте Малого Николаевского дворца раскрыто одно из подвальных помещений и фрагмент цоколя. Во втором шурфе виден участок трапезной Чудова монастыря и Церкви Алексия Митрополита.
И это не просто часть снесенных большевиками построек. Это многовековая история, связанная с Дмитрием Донским, патриархом Гермогеном, Лжедмитрием, Наполеоном, императором Николаем и Александром Пушкиным.
Да и о простых людях тут сохранилась память. Например, прикладка к фундаменту трапезной 1680-х годов в значительной части сложена из белокаменных надгробий более раннего времени — то есть строительным материалом вступали памятные плиты ближайшего некрополя. Одно из надгробий стояло над могилой умершего в 1629 году Павла Родионовича, «слуги Чудова монастыря», занимавшегося управлением монастырским хозяйством и имуществом. Другая плита отмечала погребение схимника Серапиона. Имя еще одного погребенного относится к знатному дворянскому роду Вельяминовых. Постояли эти плиты над могилами, да и стали основой для церковного комплекса.
Два «окна», к слову, созданных по уникальной для России технике, станут частью подземного музея археологии Кремля. Все эти точки объединят в одну экскурсию. В конце января новый туристический маршрут «Археологические окна Кремля», над которым работали Институт археологии РАН, министерство культуры и музей-заповедник «Московский Кремль», уже был представлен.
«А татарове поидоша к Москве, и пришед взяша Москву, и воеводу их убиша Филипа Нянка, а великого князя Юрьева сына князя Володимера руками яша, а люди вся избиша от старость и до младенец, а иных в плен поведоша, и много имениа вземши отьидоша». Лаврентьевская летопись, 1377
За последние 200 лет в Кремле были найдены десятки кладов различных исторических эпох. В 1960-е в подвальном помещении Патриаршего дворца археологи обнаружили неглубокую ямку-тайник. В ней оказались два изумительной работы каменных креста-тельника XIII века.
А в Успенском соборе в то же время в шурфе у его юго-восточной стены был обнаружен небольшой клад, состоящий из четырех серебряных височных колец вместе с обрывком женского головного убора. Все эти находки являются прямым отголоском кровавых событий зимы 1238 года — осады и взятия Москвы монголо-татарскими войсками. Видимо, одна из женщин в последний момент заложила под плитку пола свои украшения. Надеялась вернуться.
В 1988 году в ста метрах от Спасских ворот был найден гораздо более крупный клад того же времени. Примечательно, что прикопали его неглубоко — земля была промерзлая. Но за прошедшие века культурный слой нарос, и кусочки истлевшего сундука были найдены на глубине пяти метров. Трудно представить, каким чудом клад сохранился на территории Кремля, да еще в том месте, где век за веком различные постройки из дерева и камня неоднократно сменяли друг друга.
Находка — три сотни почерневших от времени серебряных украшений (браслеты-наручи, перстни, височные кольца, застежки, круглые медальоны и бусы, золотой перстень с арабской вязью, украшения древних викингов) — относится к той же страшной зиме 1238 года. Судя по искусно сделанным украшениям, клад прятала семья московского князя. Также в напрасной надежде вернуться.
И сейчас рассмотреть украшения можно в подклете Благовещенского собора — это часть нового экскурсионного маршрута Кремля. После этой экспозиции посетителя проведут в другой собор — Архангельский, его южную пристройку.
Там находится часть ценностей, спасенных сотрудниками музея перед сносом монастырей в 1929 году. Они связаны с покровительницей Москвы благоверной княгиней Евфросинией, женой князя Московского Димитрия Ивановича (Донского). Погребения, перенесенные из усыпальницы снесенного Вознесенского монастыря, где хоронили женщин царского рода, также находятся сейчас в Архангельском соборе.
То есть по замыслу за один час посетитель рассмотрит остатки снесенных обителей, реликвии, спасенные из них, а также клад, найденный неподалеку. Заключительной точкой нового маршрута должен стать Археологический музей Кремля, который в соответствии с поручениями президента будет создаваться на базе обнаруженных остатков фундамента храма Чуда Михаила Архангела в подвальных помещениях 14-го корпуса. Затем посетители выйдут через Спасские ворота и окунутся в суету Китай-города.
О том, каким будет это новое музейное подземелье, — в следующих материалах «Ленты.ру».
Еще совсем недавно единственно правильной версией о том, что происходит у нас в здравоохранении, была официальная позиция: в целом все хорошо, а отдельные недостатки усиленно искореняют. Врачи соблюдали неписаное правило — не выносить сор из избы, что бы ни происходило. Халтурно лечили, не было нужных аппаратов и препаратов, расходных материалов, оборудования, но пациент мог об этом просто не узнать. Однако сейчас система умолчания начала давать сбои. Что происходит — разбиралась «Лента.ру».
Статистическая погрешность
В Томской области идет судебный процесс по делу терапевта Александровской районной больницы Владимира Сотникова. Он оспаривает свое отстранение от работы. Юридический повод для этого — непройденный медосмотр. Но настоящая причина в том, что молодой врач начал открыто говорить о проблемах.
Врачебный стаж Сотникова — всего два года. В Александровском он оказался сразу после интернатуры лечебного факультета Томского медуниверситета. Поселок считается самой северной точкой Томской области, условия здесь приравнены к районам Крайнего Севера.
— Я родом из этого села, — объясняет Владимир. — С этим местом у меня большая эмоциональная связь, здесь много знакомых, друзей, родственников. Поэтому я сознательно решил вернуться на родину.
Профессиональный путь выпускника начинался замечательно. Районная больница в Александровском — это не какое-нибудь умирающее сельское учреждение, рассчитанное на нескольких старушек, а солидное предприятие. На официальном сайте сказано, что РБ имеет в своем составе поликлинику с плановой мощностью 200 посещений в смену, детскую и женскую консультации, круглосуточный стационар на 69 коек и пять фельдшерских пунктов в окрестных деревнях.
Сотникова приняли на должность врача общей практики. По федеральной программе «Земский доктор» выпускник получил миллион рублей. Деньги выплачиваются молодым специалистам, рискнувшим работать в сельской местности (если человек не отработал на месте пять лет, сумма возвращается, за задержку возврата банк начисляет штраф). Первый рабочий год был потрачен на разные организационные вопросы, врач входил в курс дела, знакомился с коллегами, смотрел, как все устроено.
Говорит, что чем дольше наблюдал, тем становилось все «чудесатей». Спрашиваю — почему? Разводит руками: то, чему учили в университетах, никак не согласовывалось с тем, чего требовало руководство.
— По факту лечебная деятельность сводилась к минимуму, — подбирает слова мой собеседник. — А бюрократическая работа — к максимуму. К тому же появились намеки на то, что необходимо идти на подлог медицинской документации для улучшения статистики.
Сначала речь шла о «легком» нарушении — выполнении плана по диспансеризации. В Александровской РБ каждый терапевт в год должен был «диспансеризировать» 359 человек, в месяц — 35-40. Вроде бы немного. Но учитывая то, что большая часть жителей села работают вахтовым методом, месяц — дома, два — на заработках, явка становится проблематичной.
— Если реально обследовать, не накручивая показатели, то половину назначенного плана сделать можно, — поясняет Владимир. — Иначе — никак. Не заинтересованы сейчас люди в диспансеризации. Считают это потерей времени.
Поэтому врачам, чтобы фонд ОМС перечислил больнице деньги, приходилось подходить к работе «творчески».
— Просто брали медицинскую карту человека и изучали, — продолжает мой собеседник. — Скажем, делал пациент УЗИ три месяца назад или сдавал анализы у других специалистов — уже удача. На основании этих исследований терапевтам предлагалось писать, что диспансеризация пройдена, и ставить диагноз: здоров или нет. Я сразу отказался так делать, потому что это подлог.
«Творчество» подкреплялось материально. При успешном выполнении плана по диспансеризации каждый врач и его медсестра получали по 100 рублей за «осмотренного» пациента.
Участвовала больница и в других статистических корректировках. Например, президент поставил задачу снизить смертность в стране. Минздрав определил три главных пункта, за счет чего это можно сделать: поднять выживаемость новорожденных, эффективней лечить рак и сердечно-сосудистые заболевания. Регионы стараются требования выполнять, как умеют. По словам Сотникова, в Александровской больнице была неофициальная рекомендация: покойников старше 60 лет, страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями, оформлять как умерших от старости.
Вскрытие не покажет
Если «статистические и профилактические» дефекты стали рутиной и не вызывают удивления, то директивы руководства клиники выдавать липовые справки о смерти молодого врача испугали.
В Александровской больнице есть морг, а патологоанатома нет. То ли специалисты не хотят ехать, то ли руководство медучреждения экономит фонд заработной платы. Существуют ситуации, когда по закону вскрытие должно проводиться в обязательном порядке. Например, смерть сразу после выписки из стационара.
— Допустим, лечился успешно человек в больнице от инфаркта, — поясняет Сотников. — Отправили его домой. А через два дня он умирает. Вскрытие показывает тромбоэмболию легочной артерии. Получается, лечили не от того. Если бы диагноз сразу поставили правильный, был бы шанс на спасение.
Посмертный «разбор» помогает в будущем бороться с врачебными ошибками. Однако для медучреждения расхождение прижизненного и посмертного диагнозов может обернуться большими штрафами.
Обязательное вскрытие при отсутствии собственного патологоанатома невыгодно больнице и материально. Медучреждение за собственный счет должно доставить труп в соседний район, где есть необходимые специалисты, затем привезти назад.
— Поэтому у нас старались все решить на месте, — утверждает Владимир. — Приезжают родственники за справкой о смерти, без которой хоронить нельзя, — их просят подписать бумагу, что они не имеют претензий к нашей больнице, от вскрытия отказываются. А потом замглавврача дает распоряжение какому-нибудь терапевту выдать нужную справку. Были случаи, когда приезжали родственники покойного из отдаленной деревни, которую обслуживает наша больница, и говорили: у нас папа две недели назад умер. Смотрим в карту, а он в последний раз на приеме был несколько лет назад. Кто знает, как он умер? Вдруг это вовсе не инфаркт, как просит написать мой начальник, а что-то криминальное? Все что угодно в этой деревне могло произойти. Начнут расследовать, обнаружат справку, а там — моя подпись.
Сотников сначала пытался отшутиться. Говорил заместителю главврача Елене Берендеевой, которая курировала выдачу этих справок, что составит любой документ, но только если она сама его подпишет. После третьей просьбы о посмертной справке вслепую написал докладную на имя главврача РБ Елены Гордецкой. Оформил документ официально — с входящими номерами.
— Лично ко мне с такими предложениями больше не подходили, однако знаю, что другие терапевты вынуждены были писать по несколько странных справок в месяц, — возмущается мой собеседник. — Я предупреждал коллег, что это все может закончиться уголовной ответственностью за подлог. В наше время все переводится в цифру. Архивы будут храниться долго.
Не получив ответа от главврача о фальсификации медицинских документов и видя, что эта практика продолжается, Сотников написал в Следственный комитет и прокуратуру. Правоохранители переправили письма в департамент здравоохранения Томской области. Оттуда автору пришел витиеватый ответ, смысл которого сводился к тому, что «нарушений не выявлено».
— С бесплатными лекарствами для льготников у нас тоже постоянные проблемы, — объясняет врач. — Больше других страдают пациенты с бронхиальной астмой, сахарным диабетом. Жители села у нас организовали «фонд инсулинщиков» — занимают друг у друга коробки с препаратами.
Но особенно молодого специалиста потрясла и поразила история умиравшего от рака односельчанина. У него была уже терминальная стадия. Лекарства не помогали. Но можно было поддерживать качество жизни. Пациент страдал от сильных болей. Онкологи выписали ему наркотические обезболивающие — специальные пластыри. Основное лечение мужчина проходил не в Александровском. Но когда уже стало ясно, что дело идет к концу, решил вернуться домой.
— В нашей аптеке запас нужных ему фентаниловых пластырей был всего на полтора месяца, — говорит Сотников. — А по расчетам больному требовалось гораздо больше. Я написал служебную записку главврачу. Молчание. Через две недели опять составил служебную. Но лекарства в аптеке так и не появились. Не понимаю, почему. Стоят-то они — копейки.
Родственники ходили жаловаться. Но слушать их никто не захотел. Посчитали претензию необоснованной, так как аптека обеспечила больного аналогом — морфином в ампулах.
— Мужчина болел уже давно, — пытается объяснить разницу между лекарственными формами терапевт. — У него все ягодицы в шишках были от инъекций, «живого» места не осталось. Поставить новый укол — значит причинить дополнительные мучения. Он кричал. Действие укола — непродолжительное. Колоть нужно каждые два-три часа. А пластырь наклеил — эффекта на двое-трое суток хватало. Но, видимо, кто-то посчитал, что незачем ради умирающего заморачиваться. И так сойдет.
Карандашное право
Активность молодого доктора не осталась незамеченной. По закону все врачи должны проходить ежегодную медицинскую комиссию. Сотников работал два года, а о том, что у него нет медосмотра, администраторы хватились только тогда, когда он начал активно озвучивать проблемы, выносить сор из избы.
— Для каждой профессии, требующей медосмотра, есть профильные специалисты, — говорит врач. — У водителей, допустим, это офтальмолог. В моем случае — психиатр. Но побеседовав со мной, врач простым карандашом в соответствующей графе написала диагноз «психическое расстройство». Какое именно — не уточнила. Стал спрашивать — почему запись карандашом, ответила, что не уверена в диагнозе. Но направление на дальнейшее обследование так и не выписала.
Окончательный вердикт — годен доктор к работе или не годен — выносит профпатолог. Но он не стал даже рассматривать «карандашную» запись. Потому что сегодня она есть, а завтра кто-то поработает ластиком и появится новое заключение.
В Томском департаменте здравоохранения, куда сельский врач жаловался на записи карандашом в медицинских документах, ответили, что нарушений в этом не усматривают: каждый волен писать тем, чем хочет, инструкций на этот счет нет. Терапевт пытался пройти психобследование в своей больнице еще два раза. Окончательного диагноза «ручкой» ему так и не вынесли. Карандашная запись стала основанием для дисциплинарного взыскания о не пройденном им медосмотре.
— Позже в областном центре, в Томске, во избежание всяких двусмысленностей прошел медобследование у психиатра, — говорит Владимир. — Психопатологий и признаков злоупотребления психоактивными веществами не выявлено. Диагноз — здоров.
Доктора отстранили от работы за несоблюдение трудовой дисциплины. Он подал иск в Александровский райсуд о незаконном действии администрации. Решение принято не в пользу молодого специалиста. Апелляция в областном суде также проиграна. Но Сотников оптимистично говорит, что есть Верховный суд, да и в Европейский суд по правам человека обращаться пока еще не запретили.
— Зачем вы вообще начинали всю эту кампанию с жалобами главврачу?— интересуюсь я напоследок. — Неужели не понимали, чем все закончится?
— Думал, что главврач может многого не знать, — наивно рассуждает Владимир. — Она же не может быть везде. Что-то скрыли сотрудники, что-то недоговорили. Поэтому и думал: обращу внимание на проблему. Мы сядем, обсудим. И больница будет работать так, как нужно. Ничего сверхъестественного я ведь не прошу — ни расширения бюджета, ни закупок дорогостоящей техники. Нужно просто соблюдать закон.
На запрос «Ленты.ру» о комментарии главврач Александровской РБ Елена Гордецкая не ответила. Правда, в томском региональном издании tv2.today она заявила, что молодой терапевт — «тунеядец». И его принципиальная позиция — это просто способ выразить неприязнь руководству. А на местном телевидении показали сюжет о том, какая замечательная инновационная больница в Александровском, с прекрасным оборудованием, врачами. И пациентам там всегда всего хватает.
***
Держаться нету больше сил
Независимые профсоюзы регистрируют в регионах рост протестов медиков. Недавно «Альянс врачей» обнародовал обращение стоматолога Центральной районной больницы Балашихи Московской области Кирилла Чугунова президенту России Владимиру Путину. Врач сообщает, что с 2016 года расходные материалы в стоматологическое отделение в его учреждении закупать перестали. Речь не только о «пломбировочном цементе», но и об антисептиках, салфетках, даже бахилах и мусорных пакетах. Поначалу начальство просило врачей держаться и немного потерпеть — в больнице сменилось руководство, новые кадры вот-вот обещали построить светлое будущее. А потом самостоятельные закупки стоматологами «расходников» стали чуть ли не обязательными. И, как утверждает Чугунов, для врачей в ЦРБ установили даже план по платным услугам. Причем он регулярно повышается. Первоначально каждого стоматолога в месяц обязывали перечислять в больничную кассу пять тысяч рублей, сейчас — 15 тысяч. Людям, обратившимся за помощью, врачи так и объясняют: по ОМС (то есть для пациента — бесплатно) материалов нет, а за деньги — всегда пожалуйста. Коммерческий прием больница оформляет, как будто он состоялся по ОМС.
Следственный комитет Орла сегодня разбирается в проблемах Научно-клинического многопрофильного центра медицинской помощи детям им. З.И. Круглой. В начале ноября в местной прессе прошла информация о том, что анестезиологи клиники объявили забастовку.
Администрация установила им новую систему оплаты: были отменены доплаты за ночные смены, переработки. Практически все анестезиологи работали на полторы ставки. Этот «хвостик» — 0,5 ставки — начальство решило также не оплачивать, объясняя, что надо войти в положение и немного потерпеть, у больницы трудные времена и денег нет. Но сотрудники написали заявление, что хотят работать только на ставку, от неоплачиваемых обязанностей отказываются. В результате часть плановых операций, на которые пациенты записывались за полгода вперед, в клинике пришлось отменить. На следующий день после врачебного демарша в Орле уже усиленно опровергали информацию о забастовке. А руководство клиники утверждало, что ситуация стабилизировалась.
В сентябре «Лента.ру» рассказывала об открытом письме к.м.н., хирурга, научного сотрудника Национального института хирургии имени А.В. Вишневского Ольги Андрейцевой в адрес президента и главы Минздрава. В своем послании доктор рассказывала о дефиците не только «инновационного» оборудования и лекарств, но и простейших препаратов типа физраствора или глюкозы.
«Будка гласности» некий результат принесла: сотрудникам объявили о скорой закупке компьютерных и магнитно-резонансных томографов, робота Da Vinci. А со всех институтских отделений в срочном порядке собрали заявки на лекарства и расходные материалы. Некоторых врачей, которых ради оптимизации штатного расписания перевели на полставки (работать при этом они продолжали так же, как и раньше), — снова вернули на полное довольствие.
В операционной №9, где с потолка на операционные столы падала штукатурка, оперативно, за два дня провели косметический ремонт. Скелет воробья, который уже несколько лет покоится между оконными рамами в этой операционной и, как отмечают врачи, стал символом оптимизации и перемен в институте Вишневского, — остался на привычном месте. Саму же Ольгу Андрейцеву за два месяца до пенсии уволили в связи с сокращением штатного расписания. Впрочем, она была готова к такому развитию событий. Говорит, что точка в этой истории еще не поставлена.
На профессиональных медицинских форумах обсуждается злободневный вопрос — имеет ли смысл бороться? Как ни странно, многие приходят к выводу, что сопротивление — не бесполезно. Говорить правду, честно рассказывать о том, что происходит в их больницах, быть на стороне пациентов и вместе с ними сражаться с системой — все это дает хотя бы шанс врачу «выжить». А иначе…
В Калининграде решением суда до 14 января 2019 года арестована и.о. главврача городского роддома №4 Елена Белая. Ее обвиняют в неоказании должной помощи недоношенному младенцу, родившемуся на 23-24-й неделе беременности. В частности, следствие намекает на то, что руководитель распорядилась не тратить на новорожденного дорогой препарат, стимулирующий раскрытие легких. История врача-убийцы бурно обсуждается. Однако вопрос, из-за чего в госклинике госврач установила режим тотальной экономии (если это, конечно, правда) — исключительно из-за своей вредности или сопутствующих обстоятельств, никого не интересует. Впрочем, пресс-служба Калининградского регионального правительства оперативно выступила с заявлением, что «дефицита препаратов, в том числе дорогостоящих, для лечения младенцев в регионе нет».
Работа фотографа Марио Сорренти представлена в экспозиции выставки «Календарь Pirelli 2012»
Фото: Валерий Мельников / РИА Новости
Каждая десятая женщина (по статистике — 13 процентов) не считает насилие харассментом и готова с ним мириться. 25 процентов считают домогательства на работе личным делом людей. Таковы выводы исследования «Насилие в сфере труда», которое провела научная сотрудница Федерального научно-исследовательского Социологического Центра РАН Ольга Мирясова. О видах домогательств на работе и методах борьбы с насилием она рассказала «Ленте.ру».
«Лента.ру»: Давайте начнем с определения. Что в России понимают под харассментом?
Мирясова: Предполагаю, что около 70 процентов жителей России в принципе не знают, что это такое. Если спросить про домогательства, ситуация будет лучше, но трактовка и этого понятия далеко не очевидна.
В 2011 году опрос на сайте вакансий HeadHunter показал, что 59 процентов людей сталкивались со случаями харассмента, среди женщин — 70 процентов. Но аудитория этого сайта намного более продвинутая, чем общество в целом, — его посещают активные пользователи интернета, образованные россияне. Когда ФОМ в 2017 году опрашивал население по стандартной выборке, 24 процента сказали, что случаи сексуальных домогательств в нашей стране бывают «часто», а 36 процентов — «бывают редко». Разброс в оценках объясняется влиянием на результат опросного инструмента. Можно спросить в лоб — «были ли случаи харассмента?» — и получить от большинства в ответ «нет», а можно спросить про отдельные формы харассмента — результат получится другим. Опросы о распространенности харассмента и отношении к нему дают совершенно разные цифры в зависимости от контекста и формулировки вопросов. Это говорит о том, что понимание термина у людей размыто.
Международная организация труда определяет харассмент как действие, направленное на людей по причине их гендера, в том числе действие сексуального характера, с целью причинения вреда. Такие действия относятся не только к работникам, но и к ученицам, стажеркам, волонтерам и соискателям.
Проще говоря, это давление на человека, которое имеет сексуальную составляющую и происходит в рамках отношений в трудовом или учебном коллективе.
Как распознать харассмент? Это не всегда — физическое насилие?
Нет. Спектр относящихся к нему действий очень широк, начиная с откровенных взглядов — невербальной коммуникации. Среди вербального — как прямые сексистские комментарии, так и обсуждение внешности одних женщин в присутствии других. Если мужчины, находясь в одном помещении с женщиной, достаточно грубо или откровенно обсуждают другую, то она чувствует себя сексуализированным объектом. Женщина может предположить, что в ее отсутствие о ней говорят примерно то же самое.
Но если у данного обсуждения нет цели, то это скорее будет просто сексистское поведение. А если есть (например, цель унизить), то это харассмент. Иногда провести грань довольно сложно, потому что неуважительное отношение к другим, постоянная демонстрация своего превосходства, попытки самоутвердиться за счет унижения других — все это для части людей является нормой поведения.
Многие думают, что домогательства распространены только в сфере шоу-бизнеса.
Такие случаи чаще попадают в средства массовой информации. Кто напишет статью о том, что начальник цеха домогался укладчицы конфетной фабрики? Кому будет интересна такая новость? Пишут о звездах и случаях с ними, поэтому и складывается такое мнение.
Почему вы выбрали эту тему для исследования?
В июне в Международной организации труда должно пройти голосование по принятию новой конвенции об искоренении насилия и домогательств в сфере труда. Россия ведет себя пассивно, и никто не знает, как она проголосует. Эта ситуация подталкивает к обсуждению темы.
Кого вы опрашивали?
Вместе со студентками магистратуры СПбГУ я начала опрашивать работниц кафе в Санкт-Петербурге. Сфера обслуживания — это та сфера, где есть явные случаи харассмента, а официантки — достаточно массовая профессия для женщин 18-30 лет. В обществе официантки имеют имидж низкооплачиваемой и низкостатусной профессии, что увеличивает риск домогательств не только со стороны клиентов, коллег, но и со стороны, например, таксистов. Когда уставшая девушка после смены садится в такси в два-три часа ночи, водитель часто делает ей неприличные намеки, предлагает поехать куда-то еще, исходя из того, что она официантка, а значит флирт и случайный секс для нее являются нормой.
К вербальному насилию относятся неуместные вопросы о личной жизни: опрошенные официантки говорили, что домогательства начинаются с вопросов, есть ли муж или парень, как бы намекая на то, что если они свободны, то им что-то там предложат. Часть клиентов считает, что официантке нечем заняться и ее можно пригласить посидеть за столиком. На самом деле они полностью загружены работой и отвечать постоянно на вопросы, замужем или нет, им не очень комфортно. Мужчины не понимают, что это не первый подобной вопрос к девушке за день.
Получается ситуация, когда мужчина пытается познакомиться, и его желание может быть искренним, для женщины это, по сути, уже домогательство: ей это мешает работать, поскольку она понимает, что для клиента она не официантка, а сексуальный объект. Ведь официантка — это человек, который должен принести блюдо, а сексуальный объект — это тот, с кем планируют какие-либо дальнейшие отношения.
Хотя исследование только началось, уже очевидно, что официантки часто не рассматривают насилие как харассмент. Несмотря на негативное отношение и к тому, и к другому, они видят в харассменте издержки профессии, с которыми приходится иметь дело. Им не приходит в голову, что эта проблема системная и решать ее тоже нужно системно.
Ее решили в других странах?
Проблема нигде не решена окончательно. Пока есть отношения экономической зависимости, будут возникать подобные ситуации. Просто в разных странах существуют свои механизмы и подходы к решению проблемы.
Европа дальше ушла в наличии инструментов для защиты женщин, начиная от законов и заканчивая профсоюзами, которые понимают эту проблему и готовы ей заниматься. Там более давняя история защиты гражданских прав. В Советском Союзе равенство прав мужчин и женщин внедряли сверху: была государственная политика, связанная с потребностью государства в новой рабочей силе, но домашнее хозяйство при этом оставили на плечах женщин. В Европе же женщины сами долго боролись за свои права, поэтому институты гражданского общества имеют там намного более прочный базис, и демонстрации собирают десятки тысяч женщин.
В 1990-е вопросы гендерного равенства широко обсуждались в обществе: в Госдуме появились гендерные фракции, давали гранты на гендерные исследования, работали общественные организации. Сейчас ситуация противоречивая. Есть как ярко выраженный консервативный тренд, связанный с государственной политикой и деятельностью церкви, так и общественный запрос на гендерное равенство. Мне кажется, что молодежь имеет совсем другое самосознание, многие девушки не готовы следовать стереотипам, и в этом большой потенциал изменений.
Каким образом человек формирует свое отношение к харассменту? Почему получается, что для одних это что-то допустимое, а для других — наоборот?
На человека влияет все понемногу, но есть так называемый «скрытый учебный план»: кроме непосредственно образовательных программ, которые дают учебные заведения, начиная с детского сада и кончая вузом, нам прививают определенные ценности. В детском саду мальчикам и девочкам постоянно говорят: ты, девочка, — делай это, ты, мальчик, — делай то. Далее дети проносят это через школу и частично — через вуз, что, безусловно, влияет на их биографию, стремления и отношение к себе.
Почему многие девочки в школе увлекаются информатикой, но существенно реже идут учиться на программистов и еще реже в итоге работают ими? Это влияние скрытого учебного плана: «программист — не женская профессия».
Интересно, как меняются голливудские мультики. Иногда смотрю их с дочкой. Например, один сюжет «Суперсемейки» был про распределение семейных обязанностей: мама находит хорошую работу, а папа остается с тремя детьми дома. И тут он понимает, что на работе намного легче! И это не единственный пример. Меня это радует. Советские мультфильмы даю ребенку смотреть с болью: вижу, как они формируют гендерные стереотипы. Современные «Смешарики» тоже ненамного лучше. В них две героини: сова-домохозяйка и Нюша, которая думает о своей привлекательности. Хотя там есть серия, как Нюша добивалась гендерного равенства, но в целом женские персонажи не радуют разнообразием. И это тоже скрытый учебный план, который на подсознательном уровне потом будет тормозить девочку.
Та же ситуация складывается и с харассментом. В культуре и образовании имеет место объективизация женщины, восприятие ее как сексуального объекта, с одной стороны, и как объекта, который обслуживает семью, — с другой. Все эти представления воспроизводятся из поколения в поколение, транслируются через культуру.
Но сейчас заметны подвижки. Ни общество, ни культура не статичны, и вместе с ростом разнообразия, которое произошло в последние 20-25 лет, появлением новых коммуникативных возможностей (интернет, поездки за границу) растет общая открытость общества. Теперь меньше факторов, которые принуждают людей жить в рамках заданных социальных ролей. Но, несмотря на изменения, это всегда конфликт: с одной стороны, девочки начинают себя ценить, с другой — выбраться за рамки стереотипов не так просто. Дальше начинается личная история каждой: сможет ли она выбрать свой путь и жить с чувством собственного достоинства или нет.
«Большинство женщин вынуждены увольняться»
Связан ли харассмент со стеклянным потолком и разрывом зарплат у мужчин и женщин в 30 процентов?
Отчасти. Когда много мужчин на средних или высших позициях, а женщина уже сталкивалась с сексизмом или харассментом, работа в мужском коллективе может быть для нее стрессом. Она может опасаться, например, вновь столкнуться с ситуацией, когда мужчины обсуждают между собой женщин, не обращая внимания, что делают это в присутствии одной из них. И в целом получается, что это «не ее» коллектив.
Есть ли в России статистика по харассменту?
Когда спрашивали людей в массовых опросах, сталкивались ли они с харассментом, цифры выходили небольшие, но их нужно внимательно анализировать. Многим женщинам трудно признаться, что с ними такое случалось, поэтому про свои истории они не говорят, не помнят или просто не распознают как таковые. Когда началась история с #MeToo, я поначалу думала, что я лично не сталкивалась с домогательствами на рабочем месте. Только потом у меня в памяти всплыла история, когда мне было 18 лет и я работала проводницей в студенческом отряде. Начальник поезда закрылся со мной в купе и стал приставать. Про эту ситуацию я забыла, видимо, потому что она разрешилась — я перевелась на другой поезд. Увольнение с работы — до сих пор наиболее распространенная стратегия поведения в случае харассмента. Возможностей решить проблему другим способом у наших женщин немного.
Ваша ситуация напоминает скандал в Голливуде, когда о домогательствах продюсера Харви Вайнштейна жертвы рассказали спустя много лет, и наш скандал в Госдуме, когда в домогательствах, которые происходили в разные годы, обвинили депутата Леонида Слуцкого.
Я понимаю женщин, которые рассказали о ситуации харассмента только 20 лет спустя. Мне в 18 лет и в голову не пришло зафиксировать случившееся как проблему, имеющую общественную значимость. Я не думала, что нужно к кому-то обратиться, единственная мысль — надо менять работу. Америка же за 20 лет прошла большой путь, и, если тогда пострадавшие, возможно, думали, что это часть их профессии, что можно отказаться спать с кем-то, но это будут предлагать регулярно и от этого никуда не денешься, — говорить бессмысленно, никто не поддержит. А сейчас они поняли, что говорить стоит: в профессию приходят молодые девушки, они проходят через то же самое, и надо дать понять на публичном уровне, что такие действия недопустимы.
Что касается Слуцкого, то, конечно, это позор, что комиссия по этике не нашла нарушений в поведении депутата, но для меня эта история больше про смену поколений и тренды. Люди старшего поколения консервативные и закостенелые в своем сексизме, да и корпоративная солидарность вполне типична для Госдумы и представителей власти. Но растет новое поколение, и у него намного более прогрессивные взгляды.
Что вы можете сказать о ситуации с главредом «Медузы» Иваном Колпаковым, которого также обвинили в приставаниях к жене подчиненного?
Хорошо, что состоялось обсуждение. Если кейс со Слуцким — это история на рабочем месте, то кейс с Колпаковым — про пьяную вечеринку. Раньше сказанные в таких местах слова вообще никого не волновали.
В этих историях важен не сам факт наказания «уличенного» в сексизме (увольнение, штраф или что-то другое), а дискуссия, реакция самого человека и его готовность переосмыслить произошедшее. Виновный не обязан всю оставшуюся жизнь носить клеймо сексиста — это тупиковая ситуация. Если бы Колпаков искренне написал, что все понял и никого унизить не хотел, то, по моим меркам, это был бы лучший результат.
Обычно говорят о случаях, когда домогательствам подвергаются женщины. А часто ли с этим сталкиваются мужчины?
Бывает все, но другое дело, что сложно сказать, насколько часто. Исследований не было, да и мужчины менее охотно будут про все это рассказывать: находиться в положении жертвы им тяжело. Все зависит от распределения власти: если женщина, например, вышестоящая начальница, а мужчина зависим от нее, в этом случае домогательства вполне возможны. Но у мужчин в сексистском обществе власти больше по умолчанию, поэтому для подобной ситуации у женщины должен быть гораздо больший ее [власти] перевес. Трудно себе представить, что девушка домогается равного по статусу коллегу, а если и так, то, скорее всего, для него это не будет проблемой: он либо посмеется, либо ее отвергнет, но на 99 процентов не останется после этого в униженном положении. С женщинами все по-другому.
Почему так? В чем сложность для женщин, подвергшихся харассменту, борьбы с этим?
Я разговаривала с юристами, они говорят, что ничего или почти ничего не могут предложить женщинам, которые хотят бороться с харассментом. Правовые механизмы в этой сфере в нашей стране фактически отсутствуют. Вся надежда на коллектив, профсоюз или добрую волю работодателя.
Большинство женщин вынуждены увольняться. Юристы считают, что харассмент надо рассматривать как дискриминацию на рабочем месте, потому что это сфера трудовых отношений, но наши суды очень не любят работать с дискриминацией и вообще не понимают, что это такое. В судах доказать случай дискриминации не удается почти никогда. Одно из немногих исключений — кейс со стюардессами из «Аэрофлота», когда им сказали, что в компании должны работать девушки с размером одежды меньше 48. За «избыточный вес» их лишали надбавки к зарплате. Суд запретил отбирать работников по размеру одежды, но постановил выплатить смешную компенсацию — около пяти тысяч рублей за моральный вред. Но это тоже история не про харассмент. Про харассмент вообще нет успешных историй.
Почему?
У нас несовершенное законодательство. В 2003 году в Госдуму был внесен законопроект о гендерном равенстве. Пролежал там 15 лет. Сейчас к нему хотят вернуться, но идет обсуждение по его корректировке. Еще неизвестно, чем это закончится. Последние три года было много дискуссий о законе о домашнем насилии — все силы феминисток ушли на него. Они хотели, чтобы работала система защиты жертвы, как в некоторых других странах, где бывшему мужу или партнеру суд может запретить приближаться к бывшей супруге или партнерше. Там суд не только возбуждает уголовное дело, но и стремится обезопасить жертву от возможных притязаний с помощью охранного ордера. У нас этого нет.
Нет никакой системы безопасности. Были прецеденты, когда муж встречал жену около суда, нападал на нее и пытался избить. Много сил ушло на этот закон, поэтому до темы харассмента, на мой взгляд, просто руки не доходили. А говорить про это надо: можно добиться возбуждения уголовного дела в случае попытки изнасилования или побоев на рабочем месте, но если человек не под стражей, он продолжит работать в той же компании и встречаться со своей жертвой. У нас закон никак не обязывает работодателя перевести или уволить сотрудника.
Поможет ли введение корпоративного кодекса?
Это эффективная, хотя и непростая для осуществления модель. Все зависит от того, какие инструменты будут прилагаться к нему: какие санкции последуют за нарушением кодекса. Логично было бы создать конфликтную комиссию или ввести должность омбудсмена по правам женщин, к которому можно обратиться по всем наболевшим вопросам. Этот орган должен решать проблему внутри коллектива, чтобы потерпевшей стороне не приходилось идти в суд, потому что суд — дело затратное по деньгам и времени.
Если подытожить: как женщине обезопасить себя от харассмента в России?
Беда в том, что пока никак. Пока приходится надеяться только на солидарность коллег и отзывчивость руководства. При этом люди часто не очень хотят знать, что происходит в жизни коллег, не всегда готовы помочь или боятся реакции работодателя. Конечно, женщина должна попытаться сама что-то предпринять, но то, насколько ее действия будут успешными, зависит от многих обстоятельств: от востребованности ее как работника, размера коллектива, типа взаимоотношений и ее личных коммуникативных возможностей. Даже если жертва — сильный и уверенный в себе человек, противоположная сторона может быть так же уверена и сильна в своем праве на притязания. Важно начать говорить. Обсуждение проблемы в обществе — первый шаг к изменениям.
Новый коронавирус, пандемия которого бушует в мире, заставляет задаваться вопросами, ответов на которые люди прежде не искали. Например, почему у одних заболевание протекает практически без симптомов, а других отправляет на тот свет? «Лента.ру» поговорила с вирусологами и иммунологами, чтобы выяснить, почему это происходит и как укрепить свою иммунную систему.
Как спастись от коронавируса?
Старайтесь не выходить из дома без необходимости
Зачем это нужно? Вирус распространяется в общественных местах — старайтесь их избегать. Домашний режим особенно важно соблюдать людям старше 65 лет и тем, кто страдает хроническими заболеваниями. Молодым стоит воздержаться от личного общения с родителями, бабушками и дедушками и пожилыми людьми вообще. Старайтесь поддерживать контакты по телефону или через интернет — это поможет уберечь пожилых людей от опасности заражения.
Соблюдайте дистанцию в общественных местах
Зачем это нужно? Кашляя или чихая, человек с респираторной инфекцией, такой как COVID-19, распространяет вокруг себя мельчайшие капли, содержащие вирус. Если вы находитесь слишком близко, то можете заразиться вирусом при вдыхании воздуха. Держитесь от людей на расстоянии как минимум один метр, особенно если у кого-то из них кашель, насморк или повышенная температура.
Регулярно мойте руки
Зачем это нужно? Если на поверхности рук есть вирус, то обработка спиртосодержащим средством или мытье рук с мылом убьет его.
По возможности не трогайте руками глаза, нос и рот
Зачем это нужно? Руки касаются многих поверхностей, на которых может присутствовать вирус. Прикасаясь к глазам, носу или рту, можно перенести вирус с кожи рук в организм.
Соблюдайте правила респираторной гигиены
При кашле и чихании прикрывайте рот и нос салфеткой или сгибом локтя; сразу выбрасывайте салфетку в контейнер для мусора с крышкой, обрабатывайте руки спиртосодержащим антисептиком или мойте их водой с мылом.
Зачем это нужно? Это позволит предотвратить распространение вирусов и других болезнетворных микроорганизмов. Если при кашле или чихании прикрывать нос и рот рукой, микробы могут попасть на ваши руки, а затем на предметы или людей, к которым вы прикасаетесь.
При повышении температуры, появлении кашля и затруднении дыхания как можно скорее обращайтесь за медицинской помощью
Зачем это нужно? Повышение температуры, кашель и затруднение дыхания могут быть вызваны респираторной инфекцией или другим серьезным заболеванием. Симптомы поражения органов дыхания в сочетании с повышением температуры могут иметь самые разные причины, среди которых, в зависимости от поездок и контактов пациента, может быть и коронавирус.
Полезные сайты и телефоны:
— сайт стопкоронавирус.рф;
— информация о коронавирусе на сайте Роспотребнадзора здесь;
— ответы Роспотребнадзора на самые популярные вопросы о коронавирусе здесь;
— подробный раздел на сайте Минздрава здесь;
— телефон скорой помощи: 03, 103 (для звонка с мобильного телефона);
— горячая линия Роспотребнадзора: 8-800-555-49-43;
— горячая линия Роструда: 8-800-707-88-41;
— горячая линия Департамента здравоохранения Москвы: +7 (495) 870-45-09.
Источник: Всемирная организация здравоохранения
Коронавирус SARS-COV-2, первые случаи заражения которым были выявлены в китайском городе Ухане, стал причиной пандемии заболевания COVID-2019. Количество зараженных перешагнуло отметку в один миллион, а смертность подбирается к 70 тысячам. Некоторым странам удалось сдержать распространение вируса, в других число зараженных продолжает расти по экспоненте.Сейчас по этому показателю лидирует США — здесь зарегистрировано 265 тысяч зараженных, и их число ежедневно растет. В России ситуация несколько иная, хотя простой ее не назовешь: сейчас инфицированных в стране почти пять тысяч, количество смертей от заболевания тоже растет день ото дня.
человек заразились коронавирусом
по данным на 7 апреля 2020 года
Как от любого нового вирусного заболевания, от SARS-COV-2 пока не существует вакцины. Она разрабатывается, и в лучшем случае будет запущена в массовое производство осенью. Поэтому сейчас единственный рубеж, который отделяет организм человека от нового вируса, — это его неспецифическая иммунная система.
«Как учит нас современная наука, существует три типа иммунитета», —рассказывает директор Национального исследовательского центра эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, академик РАН, профессор Александр Гинцбург.
Первый — именно неспецифический фагоцитоз, который открыл Илья Мечников. Он называется так потому, что не зависит от структуры белков и других макромолекул, содержащихся на поверхности или внутри агента, проникающего в организм человека. Второй — это антитела, специфически связывающиеся с белками и другими макромолекулами конкретного патогена и уничтожающие их. И, наконец, третий — цитотоксические лимфоциты, имеющие на своей поверхности антитела и уничтожающие другие клетки, в которых сидят чужеродные нам вирусы, иногда бактерии.
Впрочем, второй и третий типы не появляются мгновенно — это происходит через несколько дней после того, как агрессивный патоген, минуя первую «стену» защиты, совершает вторжение в организм. Так что в том, что от коронавируса SARS-COV-2 умирают именно старики и те, у кого есть проблемы со здоровьем, виновата их ослабленная иммунная система, которая не может эффективно противостоять первой волне вторжения патогена, что приводит к осложнениям.
По словам специалистов, думать об укреплении организма нужно всегда — даже сейчас, когда все сознательные граждане сидят в самоизоляции.
«Даже без режима самоизоляции нужно думать о своем иммунитете постоянно, потому что если у нас не будет хорошего иммунитета (в первую очередь — неспецифического), даже самые безобидные организмы, которые летают вокруг нас и живут внутри нас, нас потихоньку съедят», — говорит Александр Гинцбург.
«Вообще, иммунитет укрепляется рациональным питанием», — говорит вирусолог, академик РАН Виктор Зуев. По его словам, если сидеть на одних макаронах — это будет один посыл для нашего организма, а если любить овощи и фрукты, не гнушаться луком и чесноком — то совершенно другой. «Кстати, я принимаю два зубчика чеснока ежедневно за обедом и вам советую», — подчеркивает он.
Александр Гинцбург настроен более скептически по отношению к средствам народной медицины, однако не отрицает, что правильное питание и чеснок с медом способны повлиять на состояние врожденного, неспецифического иммунитета.
«В средствах народной медицины — в малине или, скажем, в меде присутствуют определенные химические соединения, которые усиливают иммунитет», — поясняет Гинцбург, добавляя, что советские ученые еще 35 лет назад научились выделять эти соединения из различных растений, начиная с хлопка. Это оказались макромолекулы — длинные полимеры наподобие целлюлозы. Оказалось, что они связываются с некоторыми белковыми рецепторами, находящимися на поверхности фагоцитов, и тем самым усиливают их активность, переводя из спящего состояния в активное. Тем самым они в отсутствие патогена моделируют инфекционный процесс, поддерживая иммунную систему в «боевом» состоянии, чтобы она смогла «порвать патоген, как Тузик грелку».
Как раз о необходимости постоянной поддержки иммунитета в нынешних условиях и говорят собеседники «Ленты.ру». По их словам, надеяться, что, когда пандемия пройдет, SARS-COV-2 куда-то денется, не стоит. В качестве примера Виктор Зуев приводит вирус гриппа, с которым человечество уже сжилось. «Известно, что он приходит дважды в году, поздней осенью и ранней весной, когда сыро, холодно, ветрено и противно — четыре компонента, которые хорошо снижают наш иммунитет», — говорит Зуев.
«Не задавались вопросом, куда вирус девается в межэпидемический период?» — задает вопрос Зуев. По его словам, вирус гриппа формирует скрытую форму инфекционного процесса, и когда иммунитет у населения, в силу внешних причин, падает, у некоторых заболевание проявляется вновь — «и начинается все сначала». «Мы с вами имеем полное римское право подозревать, что SARS-COV-2 ведет себя так же, — говорит вирусолог. — Потому что коронавирус — это пневмотропный вирус, такой же, как вирус гриппа».
«Есть иммунодефициты, возникающие по миллиону разных причин: из-за нарушения питания, стресса и так далее. Ломается наша передняя линия обороны, врожденный неспецифический иммунитет», — рассказывает заведующий лабораторией медиаторов и эффекторов иммунитета НИЦЭМ им. Гамалеи Анатолий Суслов.
Ярким примером этого процесса иммунолог называет нынешнюю ситуацию с коронавирусом: «У пожилых людей все эти механизмы, конечно, снашиваются, равновесие ухудшается, и чем хуже эта система защиты, тем быстрее человек заболевает и тяжелее все переносит».
Решить проблему, по мнению российских медиков, способы препараты-интерфероны.
Все препараты, которые стимулируют врожденный иммунитет, говорит Суслов, основаны на едином принципе запуска системы интерферонов.
Иммунолог объясняет, что они собой представляют:
«Есть специализированные клетки, которые «вынюхивают», где находятся вирусы, — в основном это так называемые дендритные клетки. У них существуют патоген-ассоциированные рецепторы, их очень большой спектр, и они специализированные (не специфичные, как конкретные антитела, а именно специализированные).
Они выбирают у бактерий или вирусов по каким-то консервативным компонентам специализированные белковые компоненты, узнают их, зацепляются, и тогда у этих специализированных клеток включаются внутриклеточные сигнальные пути. Они кричат караул и начинают подключать к борьбе остальные клетки иммунной системы.
И вот как раз первичное звено — это несколько рецепторов, которые включают систему интерферонов. Они ведут к активации генов и продукции интерферонов. В общем, есть специализированные клетки врожденного иммунитета, они связаны с распознаванием патогена, и если тот начинает проявлять существенную агрессивность, они тут же реагируют», — резюмирует Суслов.
Индукторы же интерферонов помогают запустить эту систему. Делают они это разными путями: например, действующее вещество может конкурировать с вирусом за связывание с клетками или просто усиливать неспецифическукую защиту. «Механизмы разные, тем не менее они очень эффективны. Слава богу, они защищают наше население», — говорит Суслов, отмечая, что индукторы интерферонов в основном используются в России, а на Западе «только сейчас начинают развиваться такие направления».
Как рассказывает Суслов, именно в НИЦЭМ им. Гамалеи был открыт первый отдел интерферонов, а 40 лет назад академик Ершов создал идеологию индукторов интерферонов, которая работает по сей день.
У этой идеологии, впрочем, есть и противники.
«Когда люди, которые не слышали слов «врожденный иммунитет», начинают нападать на эти препараты, меня это очень удивляет. Ну вы хоть разберитесь, на что они действуют!» — возмущается Суслов.
Одним из основных аргументов против использования индукторов интерферона состоит в том, что в таблетках содержится достаточно небольшая доза действующего вещества. Суслов, однако, этот аргумент отвергает. По его словам, если говорить о тех бактериях, которые живут у нас в кишечнике постоянно, то их поверхностные клеточные элементы в пикограммовых, совершенно ничтожных концентрациях действуют на клетки иммунной системы.
«Вот это равновесие поддерживается на языке очень низких концентраций, — говорит иммунолог. — Да, таблетки, и что? Да, 90 процентов выйдет, а 10 процентов будет работать».
Александр Гинцбург рекомендует применять подобные препараты в осенне-зимний период, «когда меньше кислорода, меньше подвижности, меньше витаминов». Он также уверен, что эффективность индукторов интерферонов абсолютно доказана, причем не только у людей, но и у летучих мышей. «Почему летучие мыши все переносят, но ничем не болеют? — задает вопрос академик. — В отличие от нас, у которых интерфероны включаются только тогда, когда в нас проникают патогены, у мышей эти гены постоянно включены. Поэтому они нам переносят Эболу и коронавирус».
Анатолий Суслов, конечно, не рекомендует «лечить» конкретно SARS-COV-2 и вызываемые им инфекции индукторами интерферонов, однако уверен, что профилактический прием этих препаратов, а также прием их на ранних стадиях заболевания вполне оправдан. «Главное тут — успеть», — уверен он. Иммуномодуляторы необходимо принимать при первых признаках заболевания. «Но когда инфекция развивается — все напрасно. Поздно пить боржоми, когда почки отвалились, — с сожалением констатирует иммунолог. — Тогда уже начинается интубация и прочие сложные вещи. Совсем другая ситуация».
В России растет количество уголовных дел против врачей. По данным Следственного комитета, если в 2012 году было возбуждено 311 дел, то в 2017-м — уже 1791. В начале этого года у всех на слуху была история московского гематолога Елены Мисюриной. Ее приговорили к двум годам колонии за врачебную ошибку, повлекшую смерть пациента. После протестов пользователей соцсетей и коллег врача отпустили под подписку о невыезде. Дело сейчас на доследовании. Но «посадки» врачей не закончились. В начале марта за аналогичную ошибку получил два года колонии гематолог из Перми. В Астрахани психиатра приговорили к двум годам условно за «незаконную госпитализацию». Разобраться в тонкостях отношений между врачами и пациентами нам помог директор отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе, США, Вадим Гущин. Всплеск судебных исков и потребительского экстремизма Америка уже пережила несколько лет назад. Как врачи научились выживать в «военных» условиях? Как спасаются от нападок? И что ждет российских коллег?
Любая мелочь взрывоопасна
«Лента.ру»: У нас многие считают, что в России между пациентами и врачами началась чуть ли не война. Как ситуация видится со стороны?
Гущин: В один из приездов в Россию я консультировал семью мальчика. Он попал в онкологическую клинику в Москве, очень хорошую по отзывам. В ординаторской я разговаривал с докторами. Шла профессиональная беседа о медицинской стороне вопроса. Тут постучали, и в кабинет робко заглянула мама другого пациента. Молодые ординаторы — двое или трое — хором приказали: «Закройте дверь с той стороны». Они даже не задумывались, что сказали. Все получилось мгновенно, как рефлекс.
В госструктурах, которые ведут прием населения, это в общем-то обычные вещи.
Если это так, то подобная рутина создает негатив. На его фоне любая мелочь может стать взрывоопасной. Даже та, на которую в нормальной обстановке просто никто бы внимания не обратил. Возможно, с чьей-то точки зрения, я говорю глупости. Но я хорошо помню свое бешенство тогда.
В детском онкологическом центре очень обостренное чувство беззащитности. Я тоже родитель. И как отец могу живо представить, что и с твоим ребенком может произойти все что угодно. Я сам врач и в общем-то на стороне врачей. Но сцена меня тогда просто потрясла. Потому что почувствовал, как меня тоже тянет наброситься на них и задушить. Это настолько инстинктивно, что надо себя сдерживать. Не удивлюсь — если для пациентов упростится возможность подать в суд, то жалоб будет больше.
Но так всегда общались. А всплеск негатива почему-то идет именно сейчас?
Думаю, требования со стороны пациентов изменились. Многие съездили на Запад, посмотрели, как там все устроено. Объективно оценить качество лечения за границей и в России неподготовленному человеку сложно. Но зато можно увидеть отношение к клиенту в отечественных клиниках и в иностранных.
Если, как вы говорите, в таких условиях нарастание «военных действий» между врачами и пациентами неизбежно, то что делать?
Врачам нужно учиться правильно выстраивать общение с пациентами. Я защищаю себя именно этим. В Америке ситуация с врачебными исками развивалась почти так же, как сегодня в России. Когда количество претензий стало расти лавинообразно, врачи стали думать, а как остановить это безумство? В Америке ведь общество чистогана. А иски — это вопрос денег. Компенсации, которые суд может присудить, составляют от нескольких тысяч до нескольких миллионов долларов.
Но почему вы рекомендуете именно врачам работать над отношениями? Пациенты разве не должны этого делать?
Пациенты в своей пациентской деятельности образования не получают, нет институтов для подготовки профессиональных больных. Зато есть институты, готовящие профессионалов докторов. Значит, это дело доктора понимать цели общения и что-то делать в этом направлении. Именно поэтому умение общаться с пациентами — такая же часть профессионализма, как знать, какие таблетки выписывать и надо ли назначать лабораторные анализы.
Хотя в Америке поначалу раздавались точно такие же возмущенные крики о неблагодарности пациентов. «Как же так, мы стараемся для больных, а они этого совсем не ценят, — говорили американские доктора. — Кто несчастных спасать будет, если всех врачей засудят?» Но это все разговоры в пользу бедных. Всегда найдутся те, кто сможет лечить.
Только лишь общение эффективно? А как же корректные законы, врачебные страховки?
У меня есть врачебная страховка. Но думать, что она от чего-то спасает, — это глупость. От самих исков страховка не убережет. Если иск подан, то разбирательство может тянуться многие месяцы и годы. В течение этого времени чувствуешь себя ничтожеством с профессиональной точки зрения. Адвокаты рассказывают тебе, какой ты ужасный врач и человек, которого не следует допускать близко к больным людям. Страховка раз или два может выплатить сумму иска, но при этом значительно повышаются страховые взносы. И страховка может не покрыть присужденный ущерб. Страховка не защищает от потери репутации — после иска приходится каждый раз письменно объяснять, почему на тебя подали в суд. Также она не защитит от потери лицензии, если найдут твою вину. То есть страховка помогает с одним из последствий судебного иска. От этой помощи трагедия для врача уменьшается незначительно.
На мой взгляд, все неприятности у российского врачебного сообщества в связи с повышением внимания правоохранительных структур к ятрогенным преступлениям, находятся на юридическом поле. У врачей нет ни времени, ни образования разбираться в юридических вопросах. Когда жалоба уже написана и подключились правоохранительные органы — [врачу] уже поздно действовать. Юристы переиграют врачей на своем, юридическом поле. У врачей в этом случае почти нет возможности повлиять на ситуацию. На эту тему есть множество исследований.
Это он виноват!
Врачам нужно работать на опережение? Профилактировать конфликты?
Научные работы идут по двум направлениям. Во-первых, рассматривается вопрос, почему происходят врачебные ошибки. Большинство — из-за сбоев медицинской системы.
Вы, наверное, встречали в прессе упоминание ежегодных отчетов американского госпиталя Джонса Хопкинса (университетская клиника и научно-исследовательский центр) и Mayo Clinic. В них говорится, что по статистике каждая третья смерть происходит в результате врачебной ошибки. Это данные регулярных исследований. Они нужны, чтобы понять проблему.
Второе направление научных работ по этой теме — как повысить эффективность профессионального общения. Например, американское сообщество хирургов выпустило бесплатный курс «Как себя вести с пациентом».
Как помогает правильное общение?
Существуют технологии построения бесед с пациентами: как рассказать о неприятностях; как собрать анамнез и так далее. И это не просто набор советов и алгоритмов, а настоящий медицинский учебный курс. Ты сидишь за компьютером и решаешь реальные ситуационные задачи. Если набрал правильное количество баллов, тебе дают обычный образовательный кредит. Точно такой же, как если бы я повышал квалификацию, читая про рак желудка.
Российские врачи боятся, что как только они начнут сообщать больным о том, что в их лечении начались осложнения, пациент тут же начнет «качать права». Или прямиком побежит в полицию.
В первую очередь пациент, если у него случилось осложнение, хочет услышать от врача прогноз, чем это может ему грозить. Пациент хочет знать, что происходит и как это можно исправить. Второй вопрос — почему это с ним происходит. И только в последнюю очередь — кто виноват. Это обычная последовательность. Пациенту, которому плохо, хочется побыстрее из этого состояния выкарабкаться. У врача точно такое же желание побыстрее вылечить человека. Наши цели тут полностью совпадают.
Потом, когда мы оба вышли из беды и все закончилось с тем или иным результатом, тогда и вопрос возникает: подавать ли в суд? Иск подают не потому, что случилось что-то, а из-за чувства несправедливости. Количество судебных исков на несколько порядков меньше, чем количество ошибок. Так происходит во всех без исключения странах, где проводились такие исследования.
То есть пациент поступает в ответ точно так же, как и с ним обошлись?
Этот феномен хорошо описан исследователями. Если у человека осталась обида, что с ним плохо поступили, он может что-то сделать по этому поводу. Даже если и видимых причин нет, из пальца высосет ситуацию. Часто это и происходит. Соответственно, доктору надо обратить внимание, чтобы у пациента не осталось чувства несправедливости.
Но если врач действительно ошибся и пациент умер — при чем тут чувство несправедливости? Разве врач не должен за это ответить?
Я говорю с вами не с позиций морали, не с точки зрения того, что такое хорошо, а что — плохо. Речь исключительно о профессиональной стороне общения. Она подразумевает меркантильные вещи. Моя задача — прежде всего жить и радоваться здесь, а не попасть под суд. И я более чем уверен, что это разделяют все мои российские коллеги.
Одна из громких историй, которая до сих пор еще не закончена в России, — это дело гематолога Елены Мисюриной. Суд осудил ее на два года, посчитав, что пациент умер в результате осложнений после выполненной ею процедуры трепанобиопсии.
Вы действительно считаете, что кому-то есть дело — повредила Мисюрина сосуды больного или нет? Нет конечно. И даже родственники умершего не это хотели бы знать. В первую очередь они хотят, чтобы их чувство справедливости было удовлетворено. Скорее всего, вначале даже и вопрос-то не вставал — идти ли в суд. Но их как обычно отпинывали: «Да это не я сделал. Это все он виноват».
Но сейчас как эту ситуацию можно исправить?
Это безвыигрышное дело, потому что оно находится в юридической плоскости. Как исправить — это уже вопрос к юристам, а не к докторам. Поэтому надо работать на опережение. Из истории с Мисюриной можно сделать два организационных вывода. Когда ты проводишь инвазивную процедуру, то обязательно надо иметь какую-то форму учета, где фиксировать все, что потом произошло с пациентом. На то, чтобы позвонить и узнать, уходит 15 секунд. Обычно даже не доктор этим занимается, а медсестры.
В американских больницах такие звонки обязательны?
Везде по-разному. Просто я не хочу иметь судебных исков, поэтому поступаю так. Если узнал, что с пациентом что-то не то, включаюсь в процесс, поддерживаю связь с родственниками или с самим пациентом: «Мне жаль, что так вышло, но я приложу все усилия, чтобы исправить ситуацию. Обязательно звоните, я во всем помогу».
Такой звонок можно расценить как признание собственной вины.
Мы сейчас говорим не о том, кто виноват. Осложнение произошло после моей процедуры. В первую очередь, я забочусь все же не о себе, а о своем пациенте. И этот тезис — опять не из области морали, а исключительно практические соображения. У доктора, который беспокоится о своем клиенте, вероятность попасть в беду, вероятность отвечать по судебному иску — на несколько порядков ниже.
Правильное общение, контроль за системными медицинскими проблемами помогают снизить количество судебных исков в Америке?
В многочисленных исследованиях показано, что помогают. Но статистика по судебному преследованию все равно удручающая. За карьеру хирурга-онколога вероятность получить иск к 65 годам имеют девять врачей из десяти. То есть это практически гарантировано каждому.
Может, тюрьма?
Минное поле. Но врачей в Европе и Америке хотя бы в тюрьму не сажают за врачебные ошибки, как в России.
Мне действительно трудно сравнивать, что хуже — уголовная или гражданская ответственность. Но один мой приятель, посмотрев на сумму исков, предъявляемых врачам, сказал: «Может, я лучше посижу в тюрьме?»
Допустим, все американские врачи овладели техникой гашения конфликтов. Выходит, за свои действия они вообще никак не отвечают?
Администрация медучреждения, сам пострадавший пациент или его представители могут обратиться в профессиональное сообщество или в то учреждение, которое выдает лицензию на врачебную деятельность. И вполне вероятно, что доктора могут лишить этой лицензии.
Жалобу могут также подать не только руководство, но и коллеги врача. Это делается просто, без всяких бюрократических проволочек. Достаточно обычного письма: «Я заметил то-то и считаю, что он поступил непрофессионально». Или: «Я увидел его пьяным на рабочем месте».
Коллегами это не будет расценено как стукачество?
У меня как у врача ответственность в первую очередь перед больными.
Вы хотите сказать, что корпоративная порука в США отсутствует?
Я так не говорил. Систематическая ошибка — когда члены одного сообщества покрывают друг друга — широко известна. И врачей еще в вузе учат не поддаваться этому. Наставники всегда говорят: если ты считаешь, что интересы больного ущемлены, ты должен действовать.
Первая заповедь резидентуры, которую я усвоил: если среди ночи твой напарник-хирург повел себя не так, как ты считаешь нужным, позвони главному хирургу. У тебя обязательство прежде всего перед больным. И обоснованная критика считается нормальным профессиональным поведением.
Я знаю, что в России во многих больницах подобное траковалось бы предательством.
Если ходить на службу из-за того, что есть больницы, то есть здания, а работа получается ради работы, может так выйти. Естественно, в такой ситуации коллеги более ценны, чем пациенты.
Уровень величия
У нас сейчас идет много дискуссий вокруг щекотливого момента. Допустим, врач совершил ошибку и пациент погиб. Но это был безнадежный пациент. Он и так бы умер. Пусть не через два дня, а через месяц. А если врача накажут, пострадают еще 200-300 больных, которых этот гениальный доктор мог бы вылечить. Может действительно следует в таких случаях учитывать «масштабы»?
Если так рассуждать, в медицине вообще нечего делать. Тогда я закрываю свой кабинет и ухожу заниматься чем-то другим. В медицине штучное производство: один пациент в одну единицу времени. А если думать категориями «сейчас не получилось, но ничего, у меня там еще 300 пациентов на очереди» — то это просто смешно.
Мания величия действительно присуща врачам, особенно хирургам. Нужно просто иметь в виду, что такое поведение со стороны неприятно. И более того — вредит. Ты постепенно начинаешь прощать себе ошибки. Сначала маленькие, а потом большие. Это известная дорога под откос. И я стараюсь ее избежать.
Доктора работают для пациентов. А не в целом для развития медицинской отрасли или какой-то больницы. В утилитарном представлении для меня важен не прогресс медицины как таковой, а что я могу сделать для моего конкретного клиента. И пациенты очень хорошо это чувствуют. У нас в клинике отделение называется «Служба онкологии». Мы служим пациенту, если сказать по-простому.
При доходах, которые имеют американские врачи, они могут и послужить.
В России уровень доходов у всех врачей тоже разный. И не в деньгах дело — если доктору увеличить зарплату, профессионализма от этого автоматически не прибавится. Служа пациенту, я получаю гораздо больше удовольствия от работы. У меня нет постоянного конфликта, что меня недооценивают, что больные на меня жалуются, что уровень моего величия никто не понимает. Моя цель — сделать все для пациента. И если получается положительный результат, то мы вместе радуемся. Если отрицательный результат — вместе печалимся.
Долго ли нужно учиться профессиональному общению?
Все зависит от того, насколько подготовлено общество. Когда я начал заниматься с врачами-ординаторами из России, то думал, что семинара по общению будет достаточно. Но ошибался. В российских больницах нет среды для этого. Многие практикующие врачи не понимают нужности коммуникаций.
Когда ребята на практике начинают применять то, чему мы их учили, разговаривать с пациентам по всем канонам — выглядят, как гадкие утята. То есть необычно, диковато. И я даже удивляюсь, как они меня не послали с этими тренингами. Но, думаю, единственное, почему они продолжали этим заниматься, — чувствовали очевидную отдачу от пациентов. Если не иметь среды, то обучение может длиться долго — год-два.
Может, все затягивается из-за того, что западные методы в России не работают?
Возможно. Но это опять же гипотеза, точно такая же, как моя о том, что люди везде одинаковы. В России на тему общения врачей и пациентов мало научных исследований.
Каких, например?
Например, спросить пациентов, что им важно, по каким принципам они оценивают работу докторов, что им хочется услышать при общении с врачами, что их раздражает. Это просто научные вопросы, которые были бы интересны, из которых можно было бы слепить гипотезу, чтобы потом ее протестировать.
В России эти вопросы пациентам тоже задаются, но в рамках социологических исследований.
Какая разница социологам, как врач будет разговаривать с больными? Что социологи понимают в медицине или хирургии? Это я как хирург заинтересован в том, какие приемы использовать, чтобы побыстрее закончить неудобный разговор, не обижая при этом пациента. Подобные научные исследования на самом деле — отличная работа для студентов и ординаторов. Но им кто-то должен эту идею подать.