У голландца Йоса Де Блока — базовое образование экономиста. Но однажды он решил выучиться на медбрата, 19 лет проработал с пациентами, а потом, «за пивом и орешками», придумал с друзьями принципы новой медицинской компании, где нет начальства. Через несколько лет маленькая компания Buurtzorg изменит всю систему здравоохранения в Голландии, а ее стандарты станут основой для построения новой системы долговременного ухода за пожилыми, элементы которой используются уже в 25 странах. Россия также ведет переговоры об «импорте». На международном геронтологическом форуме в Москве Йос Де Блок делал доклад о голландской модели. Россияне восприняли его слова как красивую утопию и фантастику. По просьбе Де Блок рассказал, как это происходило в Голландии и почему самое главное — просто начать.
В Голландии система медицинской помощи существует с 1875 года. У нас были врачи общей практики, патронажные медсестры, социальные работники. Они могли приходить на дом к пожилым и больным людям. Но постепенно система социального обеспечения начала работать с трудом. Поэтому голландское правительство провело реформу. Цель — сократить расходы.
Медицинские организации, например, сочли неэффективным, что один и тот же пациент всегда наблюдается одной медсестрой. В результате менеджеры составляли для медработников график на день. Получалось, что к пациенту медработник попадал в соответствии с составленным для него расписанием. То есть к клиенту каждый раз приходили разные медсестры.
Затем для медработников были установлены нормы времени: 2,5 минуты на смену компрессионных повязок, 10 минут на укол. Все манипуляции были расписаны поминутно. Отступления от графика не поощрялись. Но когда ваши клиенты — больные и пожилые люди, то без человеческого участия просто невозможно. Пожилому человеку трудно каждый раз видеть новое лицо, которому нужно снова рассказывать о своей проблеме. Работники часто не способны уложиться в выделенные временные нормативы. Медсестры тратили бесконечные часы на заполнение каких-то отчетов, разных других бумаг. А ведь медсестра в первую очередь должна проводить свое время с пациентом.
Система стала мало того что чрезвычайно забюрократизированной, но и очень фрагментарной. Одна из основных проблем состояла в высокой степени стандартизации. Условно: пациент нуждался в какой-то услуге, и медицинский персонал оказывал только ее, не принимая во внимание состояние пациента и не ориентируясь на то, достигнута ли цель. То есть результаты «услуги» во внимание не принимались. Медицинские работники понимали, что оказывают некачественную помощь, и были недовольны сложившейся ситуацией, многие из них из-за этого увольнялись.
Я 19 лет трудился медбратом и видел все эти проблемы изнутри. Мы с коллегами обсуждали, как можно было бы сделать лучше. Потом я уволился и основал собственную компанию. Мы предложили не только новую систему патронажной помощи, но и вообще новую структуру медицинской организации. Мы решили — давайте организуем команды примерно по десять медсестер, которые будут привязаны к определенному району. Они будут сами организовывать свою работу, поддерживать контакты с местными врачами и больницами, сами решать, что нужно их пациенту, какие услуги и в каком объеме, будут оставаться с ним на связи круглосуточно. Причем в этой команде не будет одного лидера (начальника). Все участники — равнозначны. Мы начали с одной небольшой команды из четырех медсестер. Я сам тоже работал медбратом, брал вечерние смены и смены выходного дня, чтобы снизить затраты.
Наша инициатива привлекла много внимания, в том числе и прессы. К нам начали обращаться медсестры со всей Голландии с вопросом: можно ли такую группу сделать в Амстердаме или где-то еще? Мы откликнулись и начали обсуждать.
До того как я начал работать медбратом, я изучал экономику. Это дало мне возможность создать очень простую бизнес-модель для нашей организации. Наш финансовый отчет занимает всего страницу. Одна колонка — это приход, другая — расход, третья — баланс. Главный принцип — чем проще, тем лучше. Чем проще модель, тем больше сотрудников могут понять, что происходит, и участвовать в работе для общего дела. При этом все мы знаем, что в периоды роста многие организации, напротив, усложняют свою структуру. Мы же стараемся упростить.
Фокус внимания должен быть не на финансах, а на пациентах. Чем сложнее структура организации, тем большую роль играет финансовый отдел. Не знаю, согласитесь ли вы со мной, но в моем опыте это так. Например, у нас нет официального генерального директора. Нам это не нужно. У нас есть просто 960 команд, которые работают по всей стране, они объединены общей IT-системой. Сюда можно добавить еще 4000 социальных работников и 50 человек из административного отдела. Люди в офисе отвечают за выплату зарплат, предоставление отчетности об оказанных услугах и так далее.
Раньше специалисты голландского Института диагностики решали, какая помощь и в каком объеме необходима тому или иному пациенту. Мы же решили проводить диагностику и первичную оценку состояния пациента сами. И поняли, что благодаря нашему подходу, удается помочь пациенту за меньшее количество часов. Сегодня в Голландии медсестры сами принимают все решения относительно пациента, объема помощи для него. Они делают то, что, по их мнению, лучше всего поможет пациенту. Это наша рабочая модель, как решать проблемы пациентов. Мы всегда говорим: начинать нужно с пациента, нужно понять какие проблемы, связанные со здоровьем, у него существуют.
У двух пациентов может быть одно и то же заболевание, например, рак или диабет. Но стратегия и тактика оказания помощи этим клиентам может быть совершенно разной. Она будет зависеть от стратегии выживания, которую выбрал пациент, от его окружения. Очень важно понять социальную структуру, которая существует вокруг пациента. Нужно понять, как относится к его заболеванию собственная семья, как они его поддерживают. Взять, например, деменцию. Очень часто семьи, в которых кто-то живет с таким диагнозом, сами очень страдают. Если мы поможем членам семьи, поддержим их, то косвенно поможем и самому пациенту.
В Голландии пациенты сами выбирают поставщика медицинских услуг. Чаще всего они получают рекомендации от терапевта. А терапевтам очень доверяют и к их рекомендациям всегда прислушиваются. Именно поэтому наша организация смогла вырасти так быстро, потому что и врачи, и сами семьи увидели, что у нас работают квалифицированные специалисты, предоставляют высокое качество услуг.
Наши пациенты — очень разные. В том числе смертельно больные, которые находятся у себя дома. Есть клиенты, которые недавно выписались из больницы и нуждаются в контроле, есть люди с хроническими заболеваниями. На мой взгляд, средний возраст наших клиентов — чуть старше 75 лет. В год к нам обращаются больше 100 тысяч пациентов. Это 15-20 процентов тех, кто нуждается в постоянном уходе на дому в Голландии.
Наши медсестры сами пытаются выстраивать социальные сети в районе, где работают. Эта история случилась в 2010 году. У нас в Амстердаме жила пожилая дама 87 лет. И она сокрушалась, что в городе существует много соревнований, марафонов по бегу для разных людей: детей, инвалидов. А для пожилых ничего нет. Эти слова услышала одна из наших медсестер и сказала: хорошо, мы организуем. И действительно, устроила забег для стариков на ходунках. На следующий день об этом написали все центральные газеты. И мы тоже узнали об этой инициативе из прессы.
Сейчас в Амстердаме на олимпийском стадионе проходят ежегодные соревнования на ходунках. Самому пожилому участнику было 104 года. Представьте, что вам уже сто лет и вы тренируетесь, чтобы пробежать 400 метров. Вам вручают грамоты, сертификат. Ваши внуки и правнуки очень рады и гордятся вами. Подобные конкурсы сейчас проходят по всей стране. Мероприятия организуются с помощью волонтеров, на это не тратится денег. Но это оказывает очень большое влияние на качество жизни пожилых людей.
Мы много сотрудничаем с волонтерами, обращаемся к ним, чтобы они помогали нашим пациентам. Мы выстраиваем сотрудничество с врачами, физиотерапевтами, психологами и так далее. Это наши партнеры, помогающие нам заботиться о пациенте. Наша главная цель — вернуть пациенту власть над своей жизнью. В каком-то смысле мы стремимся к тому, чтобы медицинские специалисты стали не нужны, чтобы люди сами поддерживали друг друга. Поэтому очень важно, когда наши медсестры обучают родственников новым навыками ухода.
У нас в компании есть 21 тренер, они оказывают поддержку командам, если потребуется. При этом коучи не являются менеджерами, то есть они не стоят в иерархии организации выше членов команд. Они просто могут проконсультировать, когда их об этом попросят. У нас нет отдела кадров, нет контроля качества. Потому что качество — это нормальная часть повседневной работы каждого нашего сотрудника.
Уровень удовлетворенности наших пациентов самый высокий по стране. Пять лет подряд наша компания была названа лучшим работодателем страны.
Для координации всех процессов мы создали собственное программное обеспечение. Это было нужно, чтобы снять с медсестры груз бюрократической ответственности, чтобы она могла больше времени проводить с пациентом. Мы поняли, что информационных систем, контролирующих административные задачи, — множество. Но среди них нет того, что нужно нам. Вместе с друзьями мы разработали программу. Эта платформа очень эффективна, она помогла нам снизить затраты на 60 процентов. В нашей сети есть учетные записи не только наших сотрудников, но и пациентов, и даже членов их семей. Таким образом, пациенты с помощью этой платформы могут общаться как со специалистами, которые обеспечивают им уход, так и с родственниками. Это бывает актуально, если семья раскидана по разным городам.
Мы создали сообщество медсестер и медбратьев. Это интегрированная система, в которой любой эксперт, врач или медсестра могут делиться своими знаниями. То есть это стало еще и средой для обучения. Условно говоря, если у вас возник какой-то вопрос о диагнозе или о прогнозе, то вы всегда можете задать его коллегам, поскольку они — лучшие эксперты. Платформа стала важной составляющей стратегического развития нашей организации. А если ваша IT-система только создает проблемы сотрудникам, то она мешает работе, а не поддерживает ее. Наша система позволяет экономить на накладных расходах. Они у нас составляют порядка восьми процентов от общего бюджета. А в среднем по Голландии эта цифра составляет около 25 процентов. Это означает, что у нас высвобождается довольно много денег, которые мы можем тратить, например, на зарплату высококвалифицированным специалистам.
Через работу с местным сообществом и через возможность пациентам самим вернуть контроль над своей жизнью нам удалось сократить медицинские расходы на 40 процентов при самых высоких стандартах качества. Голландское правительство приняло решение перенять нашу модель системы долговременного ухода, работы патронажных служб. То есть в каком-то смысле мы стали государственным стандартом для Голландии.
Конечно, перемены случились не сразу и далеко не все шло гладко. Мы шли шаг за шагом, постепенно меняя различные аспекты системы здравоохранения. В какой-то момент накопилась критическая масса. Все увидели достоинства нашей системы, скорость изменений выросла.
У меня был многолетний опыт работы в системе здравоохранения. То есть я знал, как там все устроено, как все работает. Изначально моя предпосылка была следующая: создать альтернативу, показать народу и власти, что можно делать и по-другому, и даже не тратя на это огромных средств. Еще в 2007-м году, когда наша компания только начинала работать, мы пригласили министра здравоохранения на круглый стол с медсестрами. Она начала разговор следующими словами: «Вы такие же медсестры, как и раньше, вы работаете с теми же пациентами. Что изменилось?» И они рассказали, как они по-новому решают проблемы людей, с чем приходится сталкиваться больным и их родственникам.
Министр была настолько тронута, что даже заплакала, и решила поддержать нашу идею. В итоге мы с министром подружились, много вместе работали. Она часто приглашала меня в , чтобы я объяснил ее сотрудникам, как наша система работает и что необходимо поменять на государственном уровне. Она запустила программу перехода на новую модель здравоохранения и пригласила меня в качестве консультанта.
Главное, быть открытым, показывать другим, что, как и зачем ты делаешь. Мы с самого начала приглашали к себе гостей и все рассказывали. Мы регулярно звали и чиновников, и коллег. Спрашивали: «Вот так у нас все устроено. Как вам?» Они отвечали: «Идеально». Тогда нужно поменять правила и законодательство на государственном уровне. Самое главное, от чего стоит отталкиваться в построении системы здравоохранения — это выстраивание отношений между пациентом и медсестрой. Я прямо провоцировал чиновников: «Зачем вы напринимали глупые законы? Их нужно отменить!»
В Голландии существует система обязательного медицинского страхования. Все, что мы делаем, страховка покрывает. В большинстве случаев пациент ничего не платит. Вернее, он вносит ежемесячный взнос страховщику. Но все же 6-7 процентов наших пациентов оплачивают оказываемую помощь. В Голландии сложная система законодательства. Есть закон о здравоохранении, в рамках которого вся оказываемая помощь покрывается ОМС. Но также есть закон о помощи пожилым людям. Если пациент находится в списке перевода в дом престарелых, то пока ему оказываются патронажные услуги на дому — за них приходится платить. Но таких очень мало. Вообще говоря, мы всегда стараемся смотреть на наши проекты через призму социальной работы. Мы хотим, чтобы все наши услуги были доступны для любого. Мы не ориентируемся на богатых и привилегированных. Для нас очень важно, чтобы услуги были доступны для всех.
Если говорить про финансовую сторону развития нашей организации, то в 2006 году бюджет составлял всего 400 евро, а сейчас это 400 тысяч евро. Мы — некоммерческая организация, но при этом доходы у нас значительные. И мы используем прибыль в первую очередь для того, чтобы развивать нашу компанию, внедрять инновации для повышения качества обслуживания. И в том числе, чтобы выплачивать премии нашим сотрудникам. Каждый год мы растем, хоть у нас нет никаких целевых показателей. То есть мы не делаем это специально. Но спрос есть. И появляются новые сотрудники.
Почти все организации здравоохранения у нас частные и всегда такими были. Но при этом есть государственное вмешательство в этот рынок. То есть государство, руководствуясь общественными интересами, регулирует, что могут делать представители организаций, а что — нет. У нас есть национальные стандарты качества, по которым обязаны работать все организации.
Рычаги влияния, контроль — разные. На индивидуальном уровне этим занимаются страховщики. А на институциональном — специальная инспекционная государственная служба. Она контролирует соблюдение этих стандартов.
Еще следует добавить, что в Голландии очень много организаций, защищающих права пациентов. Они действуют давно, многие — со своей сложившийся историей. Они лоббируют интересы пациентов в том числе на высшем политическом уровне. Если какая-то компания взялась работать с пациентом, то она не может от него отказаться, если что-то не понравится, не может просто встать и уйти. Она обязана предоставлять услуги до тех пор, пока в них есть необходимость. Это оговорено в законе.
После того как мы проработали какое-то время в Голландии, нам стали поступать запросы и на другие виды помощи, не только на патронажный уход. От молодых мам, страдающих послеродовой депрессией, от других пациентов с ментальными проблемами. Крупная система страхования Голландии обратилась к нам для того, чтобы мы перевернули рынок оказания услуг психологической помощи с ног на голову.
Наше видение такое: психические проблемы можно решить только через работу с окружением пациента. Потому что эти болезни часто неизлечимы. Поэтому нужно выработать стратегию работы с такими больными. В частности, наши психиатры выезжают к больному на дом. Очень важно понять, в какой среде живет пациент, в том числе и для того, чтобы лучше его лечить.
Также у нас есть и другие проекты: реабилитационный центр, где пациент может провести после выписки из больницы какое-то время, а семья — адаптироваться к предстоящим переменам. Есть хосписы, в которых люди проводят остаток жизни. Они оборудованы как обычные жилые дома. Родственники пациентов или партнеры могут проводить с ними столько времени, сколько захотят. В том числе оставаться на ночь.
Сейчас мы запускаем два новых проекта. Первый — это сопровождаемое проживание. Есть пациенты, которые уже не могут жить дома, нуждаются в постоянной помощи, соответствующей инфраструктуре. Но они не хотят переезжать в дома престарелых, а хотят остаться в привычной среде, в своем районе. И мы сейчас делаем пилотный проект. В четырех городах Голландии строим микрорайоны из 15 домов. Именно такое количество легко встроить в существующую застройку. Эти дома полностью адаптированы для людей с инвалидностью, среда безбарьерная.
Еще один важный проект — больница у вас дома. Идея состоит в том, что 40-50 процентов пациентов могут избежать госпитализации и оставаться дома, если это позволяет делать развитая инфраструктура. Когда я вижу пациентов с диабетом, с кардиологическими проблемами, то понимаю, что дома, в привычной среде им было бы намного лучше.
Современные тенденции Голландии — в нескольких регионах страны больницы закрываются и врачи переходят на «домашнюю» работу. Для этого они получают необходимое оборудование и подготовку. Перевязки, внутривенные вливания, уколы — все это можно делать дома. Контроль за состоянием и динамикой обеспечивается специальными медицинскими устройствами. Как мне кажется, это медицинская система будущего — тенденция на ближайшие 5-10 лет. Сейчас вместе со страховыми компаниями мы разрабатываем стратегию по этой части на ближайшие три года.
После нескольких лет работы в Голландии мы начали получать запросы из-за рубежа. К нам обратились представители Швеции, Японии, США, Южной Кореи с вопросом, можно ли им реализовать такую же систему в своей стране. Сейчас у нас есть партнеры практически по всему миру. Мы сотрудничаем с министерствами этих стран. К своему удивлению, практически везде я наблюдаю одни и те же проблемы: бюрократия, оторванность от больного. Разница между нами не так уж и велика. Я думаю, эти проблемы можно решить, если мы будем делиться своими знаниями на международном уровне. В каком-то смысле цель моей работы — создать международную сеть медсестер и врачей, которые будут обмениваться опытом друг с другом. Для меня важна не коммерция, а строительство устойчивой, гуманной системы здравоохранения.
Нам так или иначе придется справляться с демографическими изменениями: пожилых людей становится все больше, молодежи все меньше. В Японии даже есть прогноз, что население страны сократится со 130 миллионов до 80. С этим нужно справляться, в том числе с помощью систем здравоохранения. У нас в Голландии в Buurtzorg каждую неделю проходит «международный» день. К нам приезжают делегации из разных стран для обмена опытом. Обычно это представители четырех-пяти стран. И для нас важно, чтобы они общались еще и между собой. Так постепенно вырастает социальная сеть специалистов медицинского обслуживания.
У каждого из нас есть свои представления о том, что возможно, а что нет. Но если ничего не делать, то ничего и не поменяется. Просто нужно начать. Мне кажется, это имеет смысл, если вы хотите тратить деньги на пациентов. Во всем мире ситуация следующая: 40-50 процентов средств уходит на содержание самой системы, а не на пациентов. Эта ужасно, но мы стараемся это изменить.
