В недавнем телеинтервью министр здравоохранения России Вероника Скворцова , что «медицина постепенно становится все доступнее и доступнее». А впечатление, будто государство бросило граждан в беде, по ее мнению, кто-то создает злонамеренно. Участники медицинских интернет-форумов так охарактеризовали жанр выступлений министра: «В гостях у сказки». По крайней мере те, кто работают за МКАД. Чем живут и как выживают провинциальные больницы? Что такое естественная убыль врачей? Почему миллионное оборудование используется вместо тумбочек? Можно ли лечить людей отечественными таблетками? «Лента.ру» записала рассказ хирурга одной из больниц в Уральском федеральном округе. Во избежание административного давления мы не называем имя этого доктора и не указываем точное место его работы.
Я решил стать врачом чисто из любопытства — очень хотелось узнать, как человек устроен. Свою роль сыграл еще один забавный сериал, крутившийся в начале 1990-х по ТВ: «Больница на окраине города». Там, во-первых, вживую показывали операции, во-вторых, очень точно отобразили особый быт, корпоративность и сложный душевный мир медиков. И все это было пронизано тонким медицинским юмором.
Поступил в Свердловский мединститут. Со второго курса начал дежурить (сперва бесплатно). С третьего курса оперировал аппендициты, с четвертого — паховые грыжи. Это все очень рано по медицинским канонам. Председатель студенческого научного общества, научная работа по лазерной хирургии. Потом случилась перестройка. За право выйти из института лечебником нужно было заплатить 2800 долларов. Кто был нищим — выходил санитарным врачом. Зарплата начинающего доктора тогда была 300 рублей, разницу понимаете. Ну и поскольку я был иногородним, Свердловск (ныне Екатеринбург) за меня платить отказался.
В результате я очутился в маленьком городке, купившем меня врачом-эндоскопистом в качестве предвыборного мэрского пиара. Так как разглядывать язвы было крайне скучно, я вычитал, что эндоскопом можно оперировать! Окрыленный, поехал учиться, но главврачу кто-то что-то нашептал, и он запретил мне оперировать. Работал реаниматологом-анестезиологом, а когда власть в больнице сменилась, ушел обратно, в эндоскопию. И вот теперь я оперирую. Эндоскопом. Делаю то, что никто в городе не делает. Так что я по-прежнему в операционной. Без нее для меня нет смысла в жизни.
Мы не Москва. У нас оптимизация проходит по-другому. В нашем маленьком городе в каждом районе всего по одной больнице, так что закрывать нечего. Поэтому в глубинке закрывают больничные отделения. У нас было 19, осталось — 14. Причем к нашей больнице прикрепили пригород с дальними городами, которые когда-то относились к областному центру (они даже по километражу к нему гораздо ближе). Количество пациентов увеличилось раз в пять. Захлебываемся по самое не могу. В реанимации, рассчитанной на шесть коек, лежат 12 человек. Это и черепно-мозговая травма, и терапия, и кардиология. По СанПину положено на одного больного не менее трех квадратных метров. У нас между кроватями с трудом протиснуться можно. А что нам делать? Соблюдать СанПин и не брать больных?
Официально расширить реанимацию начальство не может. Во-первых, физически нет лишнего места. Во-вторых, нужно дополнительное финансирование на койки, аппаратуру, расходники. Врачу-реаниматологу оплата идет только за 6-9 больных, медсестре — за трех. Все, что сверху, — бесплатно. Вот и представьте, как один врач, одна медсестра и одна санитарка лечат 12 человек. Кроме медицинских процедур, пациентов нужно возить на обследования, в операционную, мыть, переворачивать каждые два часа, перестилать постель два раза в день и по потребности, бегать на беседы к родственникам, участвовать в консилиумах с коллегами.
В нашей больнице 36 врачей. Раньше было почти в два раза больше. Но это не из-за того, что кого-то уволили. Идет естественная убыль. Кто на пенсию ушел, кто на тот свет. Медицинского персонала нет. Среди сестер — 99 процентов пенсионеры. На них и держимся. Пока. Хотя в городе есть собственное медицинское училище. Санитарок тоже не стало. Как только их из медицины перевели в уборщицы, чтобы не повышать им зарплату по «майским указам», все и разбежались. За мытье полов в магазине в два раза больше платят, и ответственности почти никакой. Остались только те, кого в магазины не берут, — совсем старушки, да алкоголички, мигрирующие из отделения в отделение через запой.
Когда пациенты поступают, их лечат имеющимися в больнице медикаментами. После выписки истории болезни отправляются к страховщикам. Они их основательно общипывают (штрафуют) и в следующий месяц выдают больнице гораздо меньшую сумму, чем пообещало государство. Разницу ТФОМС (территориальный фонд обязательного медстрахования — прим. «Ленты.ру») не знаю, куда девают. И вот больница покупает медикаменты уже на другую сумму, гораздо меньшую. Соответственно, следующих больных нужно умудриться пролечить на меньшую суму. А мы уже говорили, что количество пациентов постоянно увеличивается. Получаются ножницы, которые режут все больней и больней.
За девять месяцев 2016 года доход нашей больницы — 397 миллионов. Расход — 431 миллион. Долги копятся за счет авансовых платежей. В 2017 году к нам пришли ревизоры. Сократились стимулирующие выплаты и премии. Сидим на голых ставках. Но это еще черт бы с ним. Нам не на что покупать аппаратуру и расходники, не на что ремонтировать имеющееся оборудование, вот что страшно! Работать нечем!!!
Лекарств давно не хватает. Покупаем самое дешевое: русские и китайские дженерики (импортозамещение же!). Эти недоантибиотики не работают, точно! То, что пишут в зарубежных рекомендациях по лечению, использовать нельзя, так как у нас свой, суверенный путь — перечень жизненно-важных препаратов (ЖНВЛП), отступление от которого — нарушение закона. В России нет капельного бускопана, который останавливает перистальтику 12-перстной кишки при эндоскопических операциях на желчных путях (а именно из-за нее возникает 90 процентов осложнений). В перечне лекарственных препаратов для хирургии нет капельного эритромицина, который эвакуирует сгустки крови из желудка, и больного можно эндоскопически прооперировать, спасти ему жизнь.
Расходники к аппаратуре — особая тема! Сейчас я буду громко рыдать! Эндоскопическая диссекция слизистой — очень сложная, можно сказать, ювелирная операция, длится 6-8 часов, с ее помощью удаляются ранние раки желудка. Для ее проведения нужно оборудование примерно на 32 миллиона рублей, а к нему расходники — еще около 200 тысяч рублей. В то же время есть полипэктомия, с помощью которой за пять минут удаляются доброкачественные полипы. Дорогостоящего оборудования при этом не нужно. Но для страховщиков обе эти операции шифруются одинаково: «эндоскопическое удаление новообразований желудка». И оплачиваются одинаково — 20 тысяч рублей. Как вы думаете, где делают в России диссекции слизистой по ОМС? В НИИ гастроэнтерологии Москвы. А в Японии это делается в любой деревне.
Поток пациентов у нас вырос не только за счет прикрепления новых территорий. Отчасти — и за счет ухудшения социального положения. Повсеместное пьянство мужского, женского населения. И даже детей. Раньше огнестрельное ранение было такой редкостью, что вся больница сбегалась посмотреть. Сейчас это повседневность. Количество черепно-мозговых и ножевых травм значительно увеличилось. Такое ощущение, что люди с удовольствием убивают друг друга. Особенно когда район празднует пятницу.
Больше стало тех, кто нигде не лечится и имеет целый букет тяжелых запущенных заболеваний. И это не только бомжи. Они уже отошли на второй план. Это прежде всего наркоманы, заполонившие собой все отделения. Лежат они с тяжелыми абсцедирующими пневмониями, антибиотикорезистентным туберкулезом, всей группой гепатитов, поражениями клапанов сердца, тяжелым сепсисом с полиорганной недостаточностью и проч. И весь этот контингент бродит по коридорам, частенько обворовывая ординаторские.
Больше стало пожилых с многочисленными заболеваниями. Это и нелеченая гипертония, и сердечная недостаточность, и сахарный диабет. Все сразу — и все в запущенной стадии, так как первичное звено, держащееся на фельдшерах, толком не работает, а в стационар с хроническими заболеваниями просто не попасть. Да и сами больные чаще предпочитают или вообще не лечиться (авось само пройдет), или лечатся по сарафанному радио (моей одной знакомой помогло), или по интернету (более продвинутые). А куда им деваться, узких специалистов нет. А те, что есть, — или бестолковые, или такие дефицитные, что до них не добраться, как до Луны.
То есть можно смело сказать: пожилых больных в региональных поликлиниках никто толком не лечит. А в стационары они попадают, когда обострение приводит к осложнениям. Профилактика в стране разрушена до основания. Диспансеризация — бумажная фикция. Реабилитации нет как класса.
По закону тендер на поставку аппаратуры для больницы выигрывает тот, кто попросит меньше всего денег. То есть больница покупает, пардон, самое говно, которое тут же ломается, калечит людей и никем не обслуживается. По модернизации поставили нам американский аппарат искусственного дыхания, но с китайским компрессором. Компрессор этот нагнал в аппарат воду, все проржавело. Аппарат через месяц встал на больном, прямо во время операции. Пациента «дышали» мешком Амбу. Есть такое устройство для кратковременной ручной вентиляции легких. Если жать на него по очереди с анестезисткой и санитаркой операционного блока, вполне можно протянуть операцию. Только потом руки долго болят.
Аппарат сейчас стоит у нас вместо тумбочки. Ремонтировать некому, а гарантию американский производитель дал, естественно, только на свой аппарат. Представитель американской фирмы приезжал к нам, увидел это чудо китайской промышленности, развел руками: «Это не мое. Но оно сломало мой аппарат. Случай негарантийный, поскольку аппарат мой сам не ломался, а сломался из-за работы этого странного агрегата. За него я не отвечаю». Короче, отправил нас к китайцам, которых и след простыл. Денег вбухано в эту аппаратуру! Около 40 миллионов рублей примерно. И еще добавьте откаты…
С ремонтами тот же самый закон о приоритете всего дешевого. Сломался у меня видеодуоденоскоп (аппарат для эндоскопических манипуляций на желчно-выводящих путях — прим. «Ленты.ру») «Олимпус». Тендер на ремонт у «Олимпуса» выиграла маленькая фирмочка, скинув изначальную цену с 600 тысяч до 200 тысяч рублей. Отремонтированный аппарат вернули мне в виде негнущейся клюшки для гольфа с горизонтальной полосой на весь экран. Суд обязал бракоделов заплатить за испорченное оборудование. Но фирма к тому времени сменила реквизиты и превратилась в другую компанию, которая за ту, первую, ответственности не несет. Теперь этот почти новый аппарат пылится под столом!
Часто спрашивают: почему врачи молчат и терпят. Куда врачу идти? Особенно когда он уже на пенсии. Да, конечно, я могу положить кафель, а строитель никогда не сможет прооперировать аппендицит. Только кафель я кладу медленно и без халтуры, поэтому меня в строители не берут. А куда податься женщинам-врачам? Полы в магазине мыть? К частникам? Пенсионеры и женщины фертильного возраста там не нужны.
А банальную любовь к профессии вы не учитываете? Вот простую любовь к своему ремеслу, без которого многие пенсионеры просто погибают.
На форумах часто упрекают, что врачи не говорят правду, изображают, что с каждым днем становится все лучше. Лично я таких не встречал. Вот позволю себе процитировать один крик души, правда, не очень цензурный. Зато очень четко все сказано:
«В нашей области почти год уже внедряется новая система оплаты. Каждый случай — определенная сумма. Например, обращение в стационар, если больной в итоге не был госпитализирован, — это 387 рублей 12 копеек. Вдумайтесь: привозят, например, больного, которого осматривает хирург, иногда — терапевт, больному выполняются анализы, рентген, УЗИ, иногда КТ, ФГС (исследование желудка — прим. «Ленты.ру»).
Далее выносится вердикт, что больной не хирургический, и он отправляется в другое учреждение. Теперь вдумаемся, какой объем диагностических исследований был выполнен, возможно, еще и лечебные мероприятия выполнялись. И это все стоит 387 рублей 12 копеек. Острый аппендицит у нас «оплачивается» в размере 7600 рублей. За все. За операцию, наркоз, пребывание несколько дней в стационаре, медикаменты, коммуналку, еду, зарплату. Как была сделана операция — лапароскопически (расходники недешевы) или открыто — неважно. Возникли осложнения или нет — неважно. Понадобились еще какие-либо оперативные вмешательства в случае осложненного течения или изначальной тяжести патологии — тоже пофиг, 3 дня лежал или 20 — все равно — 7600 и до свидания.
Если брать современные технологии, малоинвазивные вмешательства, когда одному больному их требуется несколько сразу — оплачено будет что-то одно. Например, у больного послеоперационная грыжа и хронический калькулезный холецистит. В новых реалиях больнице не выгодно прооперировать обе патологии одновременно. Это удобно для врачей и менее травматично для пациента, но оплатят только что-то одно. То, что человеку нужно будет дважды ложиться под нож, множить риски и усложнять хирургам работу, — пофиг.
Отдельная история — летальные случаи. Удивительное дело, но больные умирают. Часто это больные, которых пытаешься вытянуть в течение многих дней: несколько операций, реанимация (реанимационный койко-день очень дорог), самые сильные антибиотики, все самое-самое. И вот тут прекрасное — это не оплачивается. Случай-то, ***** [потаскуха], не законченный! Стандарт, стало быть, не выполнен. То есть больной обошелся больнице только по медикаментам в 500 тысяч рублей (про зарплату и коммуналку уже молчим), а это все не оплачивается, и плюс еще штрафов тысяч на 70 насчитают…»
Мы не молчим, только нас никто не слышит! Что с этим делать? Менять систему. А в первую очередь нужно убрать ТФОМС — эту странную прокладку между бюджетом и государственной медициной, высасывающую пылесосом деньги из обоих. Не министров менять, не стравливать больных с медиками, а менять именно саму убыточную финансовую систему.
