В ближайшем будущем москвичей, судя по всему, оставят без участковых терапевтов. Их места займут врачи общей практики (ВОП), или, как их еще называют, семейные врачи. Однако это будут не новые доктора, а по большей части те же участковые, только переученные. Причем времени на освоение дополнительных навыков им дали немного — максимум шесть месяцев. Как говорится, с корабля на бал, который начнется с 1 апреля. Именно к этой дате столичные поликлиники должны обеспечить работу врачей широкого профиля. Сможет ли «старая гвардия» соответствовать новым требованиям, и чем реформа грозит пациентам, выясняла «Лента.ру».

Доктор широкого профиля

Что бы ни говорили про участковых врачей, но несколько поколений советских и российских граждан выросли с уверенностью в том, что в поликлинике сидит знакомый доктор, который ведет нашу историю болезни, всегда готов выписать дежурный «Отвсегомицин», а в случае сомнений — отправить к профильному специалисту. Теперь его место займет доктор с непонятным названием и кучей новых обязанностей. Приказ Минздрава 1992 года определяет ВОПа как специалиста, широко ориентированного в основных врачебных специальностях и способного оказать помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях. А так как наиболее распространенные заболевания, как правило, лечат доктора основных врачебных специальностей, то семейные врачи, судя по всему, станут новым средством от всех болезней.

В распоряжении «Ленты.ру» есть список инструментов и приборов, которыми должны быть оснащены кабинеты ВОПов согласно поручению московского департамента здравоохранения от февраля 2017 года. Это жгут для остановки кровотечения, ручной аппарат для искусственной вентиляции легких, хирургические ножницы, офтальмоскоп (для проверки зрения), риноскоп (для осмотра носовой полости), столик для забора крови и внутривенных вливаний, кружка Эсмарха. В общем, новый доктор должен быть мастером на все руки — и клизму поставить, и кровь взять, и несложное хирургическое вмешательство провести, и даже реанимацию.

Экспресс-курс

Чтобы овладеть всеми премудростями семейной медицины, у участкового есть полгода. Программа переподготовки состоит из образовательных модулей по внутренним болезням, неврологии, ЛОР-заболеваниям, хирургии, кожным и инфекционным болезням. Обучение, которое предполагает как очную, так заочную форму, делится на теорию и практику. Обычная программа рассчитана на 864 часа (период обучения шесть месяцев), но есть и сокращенная — 504 часа (примерно четыре месяца).

В столице пилотный проект по переподготовке запустили еще в 2014 году. Его основная цель заключалась в том, чтобы обучить врача общей практики в максимально короткие сроки, рассказывала в интервью агентству «Москва» первый замглавы департамента здравоохранения столицы Татьяна Мухтасарова. За 2014 год подготовили 113 специалистов. В 2015-м их число превысило тысячу, но потребность столичных поликлиник — более 4,5 тысячи врачей общей практики.

По мнению собеседника «Ленты.ру», московского врача, который уже прошел курс обучения, времени, отведенного на переподготовку, явно недостаточно. Если конкретнее — мало практики. «Я вот, например, не почувствовал, что полностью могу заменить лора, — честно сказал он. — Кроме того, аппендицит и вросший ноготь ВОП точно оперировать не сможет, занятия по хирургии были больше теоретическими». Хотя в программе, размещенной на сайте первого меда, такая манипуляция как удаление вросшего ногтя в списке навыков значится.

В России эксперимент по подготовке врачей общей практики начался еще в 1987 году, однако появление этих специалистов тормозилось из-за проблем с определением их юридического статуса. Только в 1992-м в номенклатуре специальностей появилась соответствующая должность. К 2000 году в стране было подготовлено около тысячи ВОПов, к 2005-му — почти четыре тысячи.

Зачем?

По словам Мухтасаровой, опыт зарубежных стран показывает, что при введении должности ВОПа 80 процентов пациентов начинают и заканчивают лечение у одного врача. Соответственно, загруженность узких специалистов снижается.

В настоящее время, отмечала она, москвичи чаще всего обращаются за помощью к участковым. Те, по ее убеждению, в большинстве случаев для диагностики и лечения направляют человека к специалистам, «посещение которых может занять длительное время и чаще всего сводится к профилактической консультационной помощи». Занятость профильных докторов возрастает, а на участкового ложится обязанность диспетчера, распределяющего пациентов. Представитель департамента уверена, что такой подход не нравится ни пациенту, ни медику.

С Мухтасаровой не согласился будущий семейный врач. Уже давно все происходит не так, как описала чиновница, возразил он: пациента просто так не перенаправить — это всегда требует обоснования. Участковый терапевт может это сделать после того, как проведет ряд исследований, заметит проблему и поймет, что ему не хватает квалификации для назначения лечения.

Большая разница

Разницу в действиях участковых и ВОПов можно показать на примерах из имеющегося уже опыта работы. На прием пришла женщина с жалобами на уплотнение в груди. При пальпации определяется округлое безболезненное образование. Участковый в этом случае отправит к хирургу или гинекологу, ВОП же сразу пошлет пациента на маммографию, а в случае обнаружения опухоли — к онкологу. Другая ситуация — мужчина жалуется на головные боли, звон в ушах, шаткость походки, ухудшение слуха и памяти. Терапевт передает его неврологу. Семейный доктор сам направляет пациента на дуплексное сканирование артерий и на анализы. На исследовании определяется критическое сужение внутренней сонной артерии, ответственной за кровоснабжение мозга. Мужчина идет на консультацию сосудистого хирурга для решения вопроса об операции. После консультации и сдачи всех анализов ВОП отправляет его на госпитализацию.

К слову, возможность вызвать ВОПа на дом в Москве пока не предусмотрена. Впрочем, и терапевт сейчас ведет только амбулаторный прием. Помощь на дому оказывают другие врачи, и для них с появлением семейных докторов ничего не изменится (как и для педиатров, которые по сути являются детскими врачами общей практики).

Что касается опыта западных стран, где успешно работают семейные доктора, то, например, во Франции нет поликлиник. Там есть свободно практикующие врачи широкого профиля, которых выбирают на свое усмотрение. Они ведут историю болезни и выписывают направления к специалистам — тоже свободно практикующим докторам. В отличие от США, во Франции ВОПа можно вызвать на дом. В Штатах же к семейным врачам, по словам местной жительницы, в основном обращаются с простудой или «мелкими болячками», но с чем-то серьезным сразу идут в больницу.

Кстати, семейные врачи в России появились раньше, чем участковые — в XVII веке. Они обслуживали дворянское сословие. С отменой крепостного права в 1864 году, как пишет журнал «Московская медицина», стал зарождаться институт земских врачей, которые помогали всем группам населения. Поначалу доктор объезжал фельдшерские пункты уезда, при этом сам жил в городе. Вскоре такую систему медобслуживания сменила стационарная: стали строить сельские лечебницы и создавать участково-территориальные службы. После Октябрьской революции организационные формы, выработанные земской медициной, в целом были сохранены и со временем трансформировались в привычную нам систему участковых терапевтов, которую на конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ в 1978 году признали наиболее эффективной.

Плюсы, минусы, вопросы

Собеседник «Ленты.ру» выразил опасения, что нормативы для ВОПа останутся такими же, как и для участкового, а круг обязанностей увеличится. Трудно представить, что в итоге получится. Сейчас за восьмичасовой рабочий день участковый принимает около 30 пациентов. Время, отведенное по регламенту на прием одного человека, — 12 минут (естественно, пациенты разные, и выдерживать эту норму не всегда удается). Медсестры нет. Тем не менее доктор видит положительную сторону нововведения в том, что в выходные ВОП сможет взять на себя решение некоторых задач узкого специалиста и не гонять пациента в другое медучреждение, где есть дежурный профильный врач.

«Время на прием увеличится до 15-20 минут, и медсестра будет», — успокаивает собеседник источник «Ленты.ру» в руководстве одной из московских поликлиник. Он, со своей стороны, посетовал на сложность в поисках помещения для ВОПа: при кабинете врача общей практики должны быть манипуляционная (для мини-операций) и процедурная.

Получается, что с 1 апреля в поликлиниках появятся врачи общей практики, которые не до конца уверены в своих силах, — что неудивительно, учитывая сроки обучения. Есть опасение, что бывшие терапевты не смогут заменить профильных специалистов в той мере, в какой на них рассчитывают. Соответственно, качество медпомощи может снизится.

В медицинских кругах Москвы наблюдается беспокойство, связанное с возможным сокращением узких специалистов из-за появления ВОПов. Их уже стало меньше из-за укрупнения поликлиник и больниц. Впрочем, в департаменте здравоохранения подобные последствия отрицают.

Но если в столице врачам общей практики еще только предстоит доказать свою состоятельность, то в сельской местности эта практика должна эффективно реализоваться. В районах, где помощь врачей узкой специализации не всегда доступна, семейные доктора наверняка будут востребованы.

В среду, 29 марта, президент России Владимир Путин побывал в самой северной точке страны — на Земле Франца-Иосифа. Семь лет назад, посетив эти края, он надел спутниковый ошейник на белого медведя и призвал начать генеральную уборку в Арктике. На этот раз президент воздержался от общения с дикими животными, но ход очистных работ проинспектировал. Компанию ему составил премьер-министр Дмитрий Медведев. Словно подтверждая слухи о недавней болезни, одет он был теплее всех.

Тысяча километров до Архангельска и еще 2700 — до Земли Франца-Иосифа. На самый край света летают только военно-транспортные самолеты. Учитывая время дозаправки, путь займет не меньше восьми часов. Там, в Арктике, морозы минус 27, а по ощущениям все минус 40. Когда Тося из «Девчат» прибыла в уральскую зиму в тоненьких туфельках, другая героиня со словами «Здесь тебе не Симферополь» подарила ей валенки. Так и журналистов на архипелаге осмотрели с усмешкой, отвели на склад и с ног до головы экипировали в амуницию местных строителей. И тоже предложили надеть валенки.

Заодно прочитали лекцию о том, как опасны медведи. Рецептов по спасению не давали, потому что их нет: бегают медведи быстро, прыгают на высоту до семи метров, могут изловчиться и вскрыть двери и окна. Последний несчастный случай произошел больше года назад — не уберегли строителя.

Взял в руки ледоруб

Спецодежду — в этом случае красные именные пуховики, меховые шапки и теплые ботинки — пришлось надеть и другим гостям. Владимир Путин прилетел на остров в большой компании. С ним были и премьер-министр Дмитрий Медведев, и министр обороны Сергей Шойгу, и глава Минприроды Сергей Донской, и спецпредставитель по вопросам экологии и транспорта Сергей Иванов.

Чтобы продемонстрировать президенту объем проделанной работы, ему предложили подняться на вершину, где стоит самый северный пограничный столб России. Отсюда раньше открывался вид не только на суровый Ледовитый океан, но и на бескрайнее поле, уставленное бочками из-под горючего. В рамках программы по очистке Арктики уже удалось вывезти более 42 тысяч тонн мусора. Если измерять в Эйфелевых башнях — утилизировали четыре штуки, говорят на острове.

Затем, кутаясь в куртки и меховые шапки, гости отправились к ледяной пещере — провалу в леднике, позволяющему изучать вечную мерзлоту в естественных условиях. Путин остановился у ледяной глыбы высотой с трехэтажный дом. По просьбе ученых президент несколькими ударами ледоруба высек осколки льда величиной с кулак. В них виднелись маленькие пузырьки воздуха — с их помощью ученые анализируют состав атмосферы, которая была на Земле несколько сотен лет назад.

«Смотрите, не замерзните тут», — пожелал президент журналистам. Сам он согрелся за чашкой чая в компании работающих в заповеднике экологов, а после провел совещание по развитию Арктики.

Край земли и белый медведь

Посмотреть своими глазами на результаты уборки Путину предложили в сентябре прошлого года. Глава Минприроды пригласил президента на один из островов архипелага Земля Франца-Иосифа — остров Земли Александры, чтобы увидеть, «как меняется природа Арктики после уборки». «Холодно там сейчас», — заметил глава государства и решил отправиться в дальнее путешествие весной.

В конце апреля 2010 года Путин уже бывал в Арктике и пришел в ужас от увиденного. Тогда его самолет приземлился на аэродроме арктической погранзаставы «Нагурское», затем на вездеходе «Тайга» президент отправился на базу экспедиции ученых из Института проблем экологии и эволюции, занимавшихся изучением белого медведя с применением спутниковых передатчиков.

Специально к приезду Путина отловили подходящего медведя. Десять дней хищник провел в контейнере, и в нужный момент на санях был доставлен к палаткам ученых. Его положили на снег, под язык поставили датчик, который показывал пульс и давление. Надели ошейник, взвесили и наконец отпустили с миром.

А Путин отправился дальше — в бухту Северная. И ему открылось печальное зрелище: всюду, насколько хватало глаз, торчали ржавые контейнеры, брошенные с советских времен. По оценке ученых, всего на архипелаге Земля Франца-Иосифа скопилось до 250 тысяч бочек с 40-60 тысячами тонн нефтепродуктов и еще миллион пустых бочек. В одной только бухте Северная, куда причаливали корабли, осуществлявшие северный завоз для военных и гражданских нужд, общая площадь мусора составляла примерно 100 гектаров.

Вынесли сор

«Посмотрел недавно то, что делается на Севере. Был на Земле Франца-Иосифа, вы знаете, ужас просто! — делился потом впечатлениями Путин. — После крушения Советского Союза наша армия оттуда со многих площадок ушла, хозяйственная деятельность сократилась. Только на Земле Франца-Иосифа до 60 тысяч тонн брошенных горюче-смазочных материалов. Многие бочки уже подтекают, там и хлористые соединения есть. А вдоль всего Северного морского пути до миллиона тонн может быть, за горизонт уходят брошенные бочки, которые вросли в лед».

Работы по уборке начались в 2011 году. К настоящему времени собрано и спрессовано десятки тысяч стальных бочек, общая масса которых приближается к двум тысячам тонн. Удалось собрать, слить и поставить на временное хранение более полутора тысяч тонн горюче-смазочных материалов.

Уборку планируют продолжать. Общая стоимость работ в 2017 году составит 476 миллионов рублей, в следующие два года — 1,4 миллиарда рублей.

Президент как реклама для туризма

Владимир Путин признавался, что уже несколько лет мечтает побывать на плато Путорана, и даже обещал обязательно добраться туда, несмотря на нехватку времени. Казалось бы, в Год экологии это время должно найтись. От Москвы до плато Путорана — три тысячи километров. До строительства Транссибирской магистрали на дорогу уходили месяцы, затем время пути сократилось до нескольких недель, но и по сей день плато остается малодоступным местом для путешественников.

Во время одной из недавних рабочих встреч Сергей Донской предложил Путину поучаствовать в развитии отечественного туризма. Глава Минприроды назвал президентский визит «самым ярким и самым эффективным способом привлечь внимание к экологическому туризму, к нашим объектам, красотам». Наряду с Арктикой и плато Путорана, президенту предлагалось посетить Байкальский заповедник.

Путин пока выбрал Арктику, где в ближайшие годы туристам предложат новые объекты к посещению. После проведения арктической уборки станет доступна самая большая на архипелаге Земля Франца-Иосифа полярная станция, расположенная на острове Хейса, где в советское время проживали и работали до 200 человек.

Однако если поход на Байкал или плато любителям отечественного туризма обойдется в 70-100 тысяч рублей, то путешествие на край земли — в пять раз дороже. И это препятствие преодолеть, пожалуй, посложнее, чем тысячи километров пути.

Во вторник, 28 марта, на заседании президиума правительства столицы был утвержден один из основополагающих градостроительных документов. Правила землепользования и застройки определяют, какие территории нельзя трогать и что можно строить на оставшихся. Все, что известно о новом документе, — в материале «Ленты.ру».

Школы, больницы, банки, парки и скверы, а также многоквартирная застройка — объекты всех этих категорий обозначены на картах градостроительного зонирования территорий. Карты, в свою очередь, стали частью только что утвержденных правил землепользования и застройки, которые одобрили московские власти.

Правила, разработанные Москомархитектурой, обсуждались на публичных слушаниях в два захода. В общей сложности, как рассказали в московском правительстве, получено и рассмотрено более 120 тысяч замечаний и предложений. «Были выработаны общие подходы, которые заключаются в том, чтобы обеспечить сохранение параметров существующей жилой застройки, сохранение природных территорий, в том числе особо охраняемых, дать развитие промышленным и производственным территориям с соблюдением всех необходимых экологических и санитарных требований», — рассказал на заседании президиума мэр Москвы Сергей Собянин.

Принятые правила включают градостроительные регламенты — вид разрешенного использования, а также плотность, высоту и процент возможной застройки на том или ином участке. Исходя из ПЗЗ, будут разрабатываться остальные конкретизирующие документы — от проектов планировки до разрешений на строительство.

Сохранить нельзя построить

Среди принципов документа — сохранение природных территорий, таких как Тропаревский заказник, парки «Фили» и «Лосиный остров». Ограничения на использования земельных участков собраны в отдельный блок, куда, кроме охраняемого природного ландшафта, включены, например, водоохранные территории и защитные зоны объектов культурного наследия.

В общей сложности правила касаются территории размером более 250 тысяч гектаров, из которых почти 150 — в Новой Москве. Это практически вся площадь столицы, за исключением Троицка, Щербинки и инновационного центра «Сколково».

Около 83 процентов территории (то есть примерно 89 тысяч гектаров) Старой Москвы в ПЗЗ предусмотрены к сохранению. Развитие запланировано для 15,6 процента площади, еще процент с небольшим зарезервирован за индивидуальной жилой застройкой. В Новой Москве пропорции похожи: здесь собираются сохранить застройку или сложившийся ландшафт на 73 процентах территорий (это 109 тысяч гектаров), 18 процентов зарезервируют под индивидуальное жилье, а девять процентов будут развивать.

Изменениям, согласно ПЗЗ, подвергнутся в основном промышленные и производственные зоны. Приоритетом станут рабочие места для науки и высокотехнологичной промышленности, пояснили на президиуме столичного правительства.

Правила на практике

Принятие документа связано в том числе с необходимостью соблюсти федеральное законодательство, которое требует определиться с ПЗЗ до начала июля нынешнего года. В столичном правительстве, кроме того, ожидают, что единые правила использования городских территорий помогут предотвратить градостроительные конфликты на ранних стадиях.

Как объяснял главный архитектор Москвы, после принятия ПЗЗ строительство каждого нового объекта будет возможно только после проведения публичных слушаний. «Процедура станет более открытой и прозрачной. В таком крупном мегаполисе, как Москва, принципиально важно сохранить гармонию и баланс в развитии городской среды и создавать благоприятные условия для жизни и работы москвичей», — говорил в связи с подготовкой правил главный архитектор города Сергей Кузнецов.

Власти рассчитывают на то, что стороны градостроительного процесса получат понятные долгосрочные ориентиры. «С их (ПЗЗ) утверждением у нас будет абсолютно прозрачная картина развития до 2035 года», — отмечал недавно заммэра столицы Марат Хуснуллин. В конечном итоге, по его словам, это должно улучшить инвестиционный климат в городе.

Предприниматели, однако, пока мыслят относительно краткосрочно и обращают внимание на более понятные им категории. Введение правил землепользование должно облегчить им процедуру получения градостроительного плана земельных участков. Как обещают московские власти, теперь этот бюрократический этап сведется к получению выписки из ПЗЗ.

Острым респираторным вирусным заболеваниям подвержены все без исключения. Эпидемии гриппа и ОРВИ, которые закономерно появляются осенью и ранней весной, опасны в первую очередь для детей, пожилых и ослабленных людей. Учитывая воздушно-капельный тип передачи вируса, можно предположить, что чем чаще человек контактирует с вирусом, тем выше вероятность заболеть, а значит, те, кто стоит на страже нашего здоровья, могут болеть чаще всех. Но на самом деле профессиональные борцы с болезнями заболевают вирусными респираторными инфекциями не чаще, чем обычные люди. Как им это удается? Все дело в некоторых секретах, которыми с нами поделились специалисты здравоохранения.

Ольга, врач-терапевт районной поликлиники

Естественно, что самое тяжелое время для районного врача — это сезон простудных заболеваний. Для того чтобы снизить вероятность болезни, я использую одноразовые маски и мою руки с мылом чаще, чем обычно, а также обрабатываю их специальным антисептиком. Дело в том, что вирусы респираторных инфекций часто оседают на руках после чихания и кашля, поэтому для предотвращения инфекции нужно уделять больше внимания мытью рук. К сожалению, постоянно сталкиваюсь с тем, что пациенты неправильно используют защитные маски, вовремя их не меняют, а также не всегда плотно прикрывают ими рот и нос. Такое неправильное обращение только повышает риск заразиться и заболеть. Каждый раз объясняю, как правильно пользоваться масками, чтобы они защищали, а не вредили:

— маска должна тщательно закрепляться, плотно закрывать рот и нос, не оставляя зазоров;
— влажную или отсыревшую маску следует сменить на новую, сухую;
— не используйте вторично одноразовую маску;
— использованную одноразовую маску следует немедленно выбрасывать в отходы.

Елена, врач-инфекционист центра вакцинации

Место моей работы намекает на мой способ профилактики. Очевидно, что перед эпидемией гриппа я обязательно вакцинируюсь. За годы работы я на собственном опыте убедилась, что вакцина от вируса гриппа эффективна и существенно снижает риск возникновения заболевания. Каждый день мне приходится повторять, что для пациентов из групп риска возникновения тяжелого течения гриппа (дети, беременные, пожилые люди) прививка от вируса гриппа просто необходима, чтобы снизить вероятность развития опасных осложнений.

Михаил, врач-терапевт частной клиники

Мне, в отличие от моих коллег, приходится более детально и кропотливо работать с пациентами. Моя задача — настроить их на выздоровление, а также объяснить доступным языком, как эффективно противостоять респираторным инфекциям.
Хорошее настроение, правильное питание и витаминизированная диета позволяют мне избежать простуд. А почему так? Дело в том, что все эти мероприятия помогают в целом укрепить иммунитет, а значит, полноценно противостоять в борьбе с вирусными инфекциями. Однако эта схема работает только тогда, когда в организме порядок. Если же у человека есть какие-либо хронические заболевания, то иммунитет уже изначально снижен. Поэтому, чтобы в неравной схватке с вирусами он выиграл, его надо дополнительно укрепить. И здесь на помощь приходят препараты с противовирусной активностью. В этом контексте, конечно же, я доверяю препарату «Кагоцел», который убедительно доказал свою эффективность в многочисленных неинтервенционных исследованиях. Так, например, по результатам наблюдательного международного исследования «Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике FLU-EE» «Кагоцел» помогает почти в 1,5 раза снизить риск развития осложненных форм ОРВИ у пациентов с тяжелой формой заболевания. Даже при запоздалом начале лечения, вплоть до четвертого дня от начала заболевания, прием препарата помогает облегчить неприятные симптомы и ускорить выздоровление.

Марина, врач-педиатр

Для моих маленьких пациентов период эпидемии гриппа и ОРВИ всегда протекает непросто. В этот момент я отчетливо понимаю, что от меня зависит их здоровье, а иногда даже жизнь. Поэтому болеть мне в такие моменты нельзя. Для личной профилактики респираторных болезней я использую отечественный препарат «Кагоцел». Убедившись в его эффективности на себе, я также рекомендую его всем своим пациентам, достигшим трехлетнего возраста. За последние годы, когда мы начали использовать его у нас в клинике с целью профилактики, мы увидели хорошие результаты — действительно заболеваемость вирусными простудными инфекциями заметно снизилась. Почему «Кагоцел» так эффективен? Все дело в многогранности его терапевтического действия. Он оказывает и иммуномодулирующий эффект, и противовирусный за счет стимуляции выработки собственного интерферона в плазме крови. Интерфероны — это белки, выделяемые клетками организма в ответ на вторжение вируса. Прием «Кагоцела» инициирует синтез разных типов интерферона, который помогает справляться с вирусом гриппа. Для профилактики «Кагоцел» принимается курсом, длительность которого укажет врач — в зависимости от возраста пациента и степени риска развития тяжелой формы гриппа.

Если же все-таки болезнь возникла, препарат может применяться и для лечения гриппа. Специалисты отмечают высокую результативность препарата, возможность назначения до четвертого дня с начала заболевания, надежный уровень безопасности и широкую доказательную базу. Неслучайно уже третий год подряд «Кагоцелу» присуждается премия Russian Pharma Awards в номинации «Самый назначаемый препарат при профилактике и лечении ОРВИ и гриппа».

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ