На фоне продолжающегося скандала вокруг возможных репрессий в отношении геев в Чечне и активности профессиональных борцов с гей-пропагандой вроде Виталия Милонова в российском обществе все чаще звучат предложения вернуть гомосексуализм в официальный список болезней. С одной стороны, это избавит геев от клейма содомитов-извращенцев — просто больные люди. С другой стороны, болезнь надо лечить. Споры о том, излечим ли гомосексуализм, начались в XIX веке и с переменной интенсивностью продолжаются по сей день. За экспертным мнением «Лента.ру» отправилась в Нижний Новгород, к психиатру Яну Голанду, который считает гомосексуализм излечимым и утверждает, что вернул «правильную» ориентацию 70 мужчинам.

Ян Голанд занимается этой сферой психотерапии с 1964 года и до сих пор, хотя в большинстве развитых стран гомосексуализм уже не считают патологическим состоянием. Голанд — ученик советского психиатра Николая Иванова, ученика еще одного психиатра, Игоря Сумбаева, который до революции прошел курс тренировочного психоанализа у Зигмунда Фрейда и всю жизнь оставался ортодоксальным фрейдистом.

Финансист и «слоники»

«Я это заметил в глубоком детстве. Меня привлекали лица моего пола. Было желание прикоснуться, общаться побольше, искать в них своего героя, кумира», — стыдливо и чуть манерно рассказывает с экрана мужчина в нелепом парике и огромных очках, скрывающих половину лица. Прежде чем начать разговор, доктор Голанд показывает запись разговора с одним из пациентов под псевдонимом Финансист. Задавая повелительным тоном уточняющие вопросы, психиатр ведет его по первой половине его жизни, которую тот явно вспоминает неохотно: рос среди пяти женщин, рано располнел, стал свидетелем однополого анального секса в 13 лет, испытал от этого сильнейший оргазм. В школе больше играл с девочками; когда они начали влюбляться в мальчиков — влюблялся вместе с ними, читал их любовные послания и советовал, как лучше на них отвечать. Наконец, первый секс с девушкой, удавшийся лишь наполовину: возбудить его подруге удалось только с помощью оральных ласк и лишь потому, что он представлял себя на ее месте, а на своем месте — очередного «кумира».

В возрасте 25 лет Финансист решил, что надо лечиться. Последовали неудачные походы к сексопатологам, возникли суицидальные мысли. «Были слезы, угнетение. Я хочу быть нормальным мужиком, а если у меня это не получится, будет проще, если я уйду из жизни», — вспоминает Финансист свои настроения. Дойдя в своем рассказе до первого визита к профессору Голанду, пациент заметно расслабляется и оживляется. Даже о первом, неоднозначном этапе терапии — обретении безразличного отношения ко всем мужчинам — он вспоминает с воодушевлением. «Я был окрылен. Я не имел права не поверить, но засомневался, и вы ответили: стань мужиком прямо сейчас!» — говорит пациент.

С рассказом о каждом новом этапе терапии Финансист меняется на глазах: речь становится увереннее, улыбка шире. Аутотренинг (самовнушение — прим. «Ленты.ру»), изучение пособий по сексу, эротических фотографий, походы на пляж с разглядыванием женщин, перестройка эротических фантазий… Когда речь заходит о регулярных знакомствах и контактах со «слониками» (так Голанд разрешил Финансисту называть нравящихся ему женщин), манерность в голосе почти исчезает, сменяясь густым кавказским акцентом (как поясняет Голанд, этот пациент азербайджанец из Баку — прим. «Ленты.ру»). «Сколько слоников уже было у тебя?» — мягко спрашивает Голанд. «Более 10, — отвечает довольный Финансист. — Ян Генрихович, вы к нам ко всем относитесь как отец».

Голанд проводит меня в заваленный психиатрической литературой кабинет с плюшевой игрушкой Зигмунда Фрейда на столе, садится рядом с огромной кассетной видеокамерой (на которую, видимо, снимал Финансиста) и приглашает сесть на стул напротив объектива.

Гетеросексуальность или смерть

«Лента.ру»: Кто ваши пациенты?

Ян Голанд: Моими пациентами становятся только те, у кого есть мотив, желание и потребность стать гетеросексуалом. Не надо думать, что все гомосексуалисты — гей-активисты, которые ходят на парады и пикеты. Есть группа, которая больше, я считаю, чем группа, которая собирается в гей-клубах: те, кто страдают от этого. Они рассматривают свое влечение как патологическое, принижающее их человеческое достоинство, достоинство мужчины. Как хотите называйте это, но они говорят именно так: «Мне это [быть геем] тяжело». Они беспокоятся, что об их переживаниях могут узнать близкие, они от них всячески скрывают, заводят девушку, которая не вызывает у них никаких сексуальных желаний, чтобы показать ее родителям. Как сказал один пациент: «Я глажу ее — как будто глажу кожаное кресло». Поглаживает стоящее рядом кресло.

В советское время они ко мне приезжали со всех концов СССР, по линии Центра сексологии РСФСР. Наиболее активно работали сексопатологи Прибалтики. Дело в том, что в 1967 году в Риге при республиканской психиатрической больнице был проведен семинар врачей, которые хотели бы заниматься сексопатологией. На этом семинаре я читал доклады «Психотерапия гомосексуализма» и «Психотерапия половых извращений». После этого врачи стали направлять ко мне таких пациентов — из Латвии, Эстонии, Литвы.

В Советском Союзе гомосексуализм считался уголовным преступлением. Гей мог прийти на лечение, не опасаясь преследования?

Да, но я не всех брал. Были такие, кто спрашивал: «Скажите, если я пройду ваш курс лечения, будет это смягчающим обстоятельством в суде?». Я задавал ему провоцирующий вопрос: «Представьте, что завтра гомосексуализм прекращают преследовать, вы бы пришли ко мне?» — «Нет, конечно». И зачем мне было с ним работать? Я потрачу на него целый год, а он будет меня обманывать?

Привожу пример, кого я брал. Киевлянин — пациент из Киева, молодой ученый-химик. Он пришел к директору института, держа в руке цианистый калий, и сказал: «Если вы не найдете специалиста, который лечит гомосексуализм, я покончу жизнь самоубийством». Директор позвонил в Москву и связался с профессором Павлом Посвянским, он возглавлял Центр сексологии, а тот уже дал мой адрес и телефон. Пациент рассказал мне, почему он хочет себя убить. Он сказал, что не может себя чувствовать «этим»: «Я сдерживаю себя, чтобы не начать каких-то гомосексуальных отношений».

С такой-то мотивацией лечение успешно проходит?

Да, но везде есть свои риски. Уже в процессе лечения он и другой пациент — Грек — полюбили одну женщину, тоже пациентку. Она страдала маниакально-депрессивным психозом. Была очень красивой, в нее даже психиатры влюблялись. Из двух геев она предпочла Грека, и Киевлянин очень тяжело это переживал. Я устроил его на работу в нашу больницу. Он упаковывал коробочки, которые делали пациенты, перевязывал их бумажными веревками и отгружал заказчикам. Однажды он взял и повесился на этих веревках. К счастью, в этот момент вошел завхоз и спас его.

Трагичный случай, но когда у моих пациентов появляется ревность по отношению к женщинам — я это только приветствую. Психиатрам такие ревнивцы обычно не нравятся — они убивают женщин, себя, детей. А в случае гомосексуалистов это фактор успешного лечения. После у Киевлянина все наладилось.

Гомосексуальное влечение человек осознает постепенно, как это было у Финансиста, или это понимание может прийти вдруг?

По разному. Одним из последних пациентов учителя моего учителя Сумбаева был некий Вацлав Казимирович. В 1939 году, когда ему было 11 лет, он увидел немецких солдат (дело было после раздела Польши между СССР и Германией по пакту Молотова-Риббентропа — прим. «Ленты.ру»). Один из них был перебинтован. У Вацлава впервые в жизни при виде этого солдата возникла сильная эрекция с эякуляцией. В тот же вечер он пробрался в полевой госпиталь и наблюдал перевязанных немцев. Это неизменно вызывало у него сексуальное возбуждение. Позже Сумбаев выяснил, что тот первый немец был в очках и с большим носом, и в последствии возбуждение у Вацлава вызывали мужчины с большими носами, мужчины в очках, с повязками и без них.

Какой запущенный случай…

Да… Сумбаев смог убрать у него влечение к мужчинам с большим носом и в очках, но не к повязкам. Вацлав Казимирович получал оргазм тогда и только тогда, когда ему накладывали повязку. Доходило порой до того, что он наносил себе травмы, чтобы вызвать врача, который его перевязывал. Так из гомосексуалиста он стал ситуационным фетишистом.

«У меня был пациент — замминистра»

С чего вы начинаете лечение?

Важны сновидения. Если гетеросексуалам снятся голые женщины, гомосексуалистам — голые мужчины, сексуальные акты с ними, «кумиры» из их числа. Поэтому на первом этапе моей терапии посредством гипноза гасится влечение к лицам своего пола. Пациент вводится в состояние сексуально-психологического вакуума. Когда это влечение погашено, а влечения к женщинам еще не возникло, он становится бесполым.

Как пациенты реагируют на это?

У кого-то в этот момент возникает страх: появится ли у него гетеросексуальное влечение? Другие, наоборот, радуются, особенно в советское время радовались: «Ой, как хорошо, я теперь не попаду в КГБ и милицию, не буду ходить по ‘’плешкам’’». На этом этапе, если мимо пациента идет гомосексуалист и делает определенные знаки, он не обращает на него внимания. Появляется безразличное отношение к мужчинам. Эта команда идет в гипнозе, дублируется в аутотренинге. На первом этапе я запрещаю им ходить на пляж, в спортзал, в общие бани. И в какой-то момент им начинают сниться девушки. Сначала одетые, потом полураздетые, затем голые.

Ни с того ни с сего?

Нет, я их учу программировать сновидения. Но сны — только одна сторона. Параллельно идет и гипноз, и аутотренинг, и занятия физическим совершенствованием. Пациенты ходят в секции, их учат карате, джиу-джитсу, самбо, они поднимают штангу.

Такие занятия не провоцируют рецидив? Кругом так много спортивных мужчин…

Нет, они начинают тренироваться, уже когда вошли в вакуум. А секция наша здесь, на территории больницы. Из вакуума просто так не выйти, а главное — пациент хочет идти дальше, он не останавливается. Второй этап — обучение общению. Они у меня записываются в школу бальных танцев, латиноамериканских танцев, знакомятся там с девушками.

Как вы понимаете, что вакуум уже образовался?

Пациент сам говорит, что мужчины ему безразличны. Ему нужно добиться этого состояния — и он добивается. Вы можете понять, что люди приезжают сюда, бросая свою работу? У меня был пациент — замминистра РСФСР! Талантливый парень, но с гомосексуальными тенденциями. Он наплевал на свою должность, приехал и работал в универсаме рубщиком мяса. Правда, и там он зарабатывал неплохие деньги.

Все ваши пациенты переживали свой гомосексуализм так драматично, как Киевлянин — вплоть до суицидальных мыслей?

Нет, у всех по-разному. Большинство приходило к осознанию того, что жизнь гомосексуалиста им опостылела. Они скрывались от знакомых, не показывались родным, ощущали себя недолюдьми, особенно в советское время. У Финансиста в Баку сейчас все прекрасно, двое детей. Сейчас мои пациенты даже если попадают в тюрьму, им не просверливают ложек, они не спят возле параши, как прочие педерасты.

Много ли у вас пациентов с Кавказа?

Немного. Там до сих пор это все жестко преследуется. У них всегда гей в семье считался позором. Сейчас, говорят, в Чечне сто человек поймали, кому-то убийством угрожали…

Такие преследования могут стать дополнительным побудительным фактором?

Я против столь радикальных мер. В крайнем случае — домашний арест, символический. Но сейчас у нас нет закона, который запрещает гомосексуальные отношения.

В Чечне, похоже, думают иначе. У вас были клиенты из Чечни?

Были двое, но я им отказал. Они богатые люди, и у них есть любовники, они их сделали своими водителями и живут с ними. Я дал им задание: приезжайте ко мне тогда, когда прекратите гомосексуальные отношения с мужчинами. Один так и пропал, а второй приехал и сказал, что прекратил. Мы разговариваем, и вдруг ему звонит некто, кого он называет Анзор. Я вспоминаю, что так зовут его водителя. Он мне сказал, что уволил Анзора, не видит его, не слышит и не желает встречаться. А тут он ему звонит, и они любезно общаются. Я понял, что он меня за нос будет водить, мне это не нужно.

Разговорчики по Фрейду

Вы придерживаетесь классического фрейдистского взгляда, что гомосексуализм сопряжен с психическими расстройствами?

Нет. Есть случаи, когда гомосексуалист абсолютно здоров во всем остальном. А есть гомосексуалисты с самым разнообразным комплексом невротических переживаний. Я радуюсь, когда у пациента так называемые панические атаки, когда он хватается за сердце, вызывает скорую помощь. Однажды ко мне приехал такой пациент, из кремлевской больницы, куда его положил папа — старейший член партии. Он ходил с карманами, полными лекарств, но с ним ничего не могли сделать. Я быстро это все снял и вырос в его глазах как специалист. Но куда важней эти кассеты — «пациент-зеркало». Я ставлю каждому новому пациенту кассету с историей — вроде той, что вы смотрели про Финансиста. Подбираю похожую на его историю болезни. Это важно — видеть, как меняется человек, похожий на тебя.

Вашу работу осложнило то, что гомосексуализм больше не считается болезнью?

Нисколько. Сохраняется та же группа, тот же процент людей, которые становятся моими пациентами: те, кто не может смириться со своей гомосексуальностью. Часто это те, у кого она проявляется в результате импринтинга. Например, Финансист стал в детстве свидетелем гомосексуальной сцены. А у нас теперь идут фильмы с гомосексуальным содержанием!

Полагаете, среда имеет ключевое значение в формировании ориентации?

Трагедия в том, что в 16-17 лет развитие юноши зависит от того, в какие руки он попадет. Если попадет в руки хорошей женщины — станет гетеросексуалом, попадет в руки гомосексуалиста — станет гомосексуалистом. Все эти хоры мальчиков, все эти хореографические училища, полузакрытые и закрытые суворовские и кадетские училища — там плодотворная среда для гомосексуалистов.

Такого гомосексуалиста из хора мальчиков проще вылечить.

Гомосексуализм излечим, если человек желает лечиться. Если же такого желания нет — нет и эффекта. Для психиатра важен мотив. Большинство малограмотных врачей-психиатров не знает, что гомосексуализм излечим, если у пациента имеется мотив. Приходит к такому врачу больной с мамой, с папой. Вот, сынок хочет лечиться. А врач говорит, что он неизлечим — просто потому, что не умеет и не знает, как лечить. А мальчик потом идет в гей-клуб. Еще виноваты малокультурные и малограмотные журналисты. Они тоже пишут, что гомосексуализм неизлечим. Напишите, что я готов учить врачей, которые желают учиться. Если кого-то направят ко мне — пожалуйста.

У вас не было провалов? Все становились гетеросексуалами?

Не было, потому что я выбирал их. Вначале я пробовал брать даже геев-алкоголиков, но быстро понял, что они отпадают: нет мотивации. Отпадают также эпилептики, больные биполярным расстройством и шизофренией. И слабоумные тоже. Бывает, что олигофрен изнасиловал мальчика, его тащат ко мне лечить. А как его лечить, на что опираться? Я опираюсь на мозг, на осознание, на понимание. А там…

Вы бы поддержали общественную инициативу о возвращении гомосексуализма в список болезней? Готовы были бы вновь на государственной основе заниматься терапией?

Да, но не принудительно, а исключительно по желанию пациента, иначе это не даст никакого результата. Между прочим, в советское время ко мне обратился Минздрав СССР и МВД, мне дали возможность описать свою методику психотерапии. Я не знал зачем, а потом выяснил: они хотели лечить их в лагерях. Это чушь собачья.

Цены для всех пациентов у вас одинаковые?

Нет, они зависят от материального положения человека. Если он бизнесмен и у него фирма — он платит больше.

Можете назвать примерную цену для бизнесмена?

В Москве лечение банального невроза стоит 1,5 миллиона рублей.

А у вас?

Не 1,5 миллиона, конечно. Меньше.

Голанд ставит запись с отрывком из документальной передачи на российском телевидении, где рассказывается о важном принципе Фрейда, согласно которому плата за терапию должна быть ощутимой для пациента, иначе лечебный процесс идет плохо. Когда на экране появляются «говорящие головы» московских дорогих психотерапевтов, объявляющих верность этому принципу и называющих свои цены, Голанд с улыбкой говорит: «Это единственное, чему они у Фрейда научились».

Как лечили геев

Одну из первых попыток «научного» лечения гомосексуализма предпринял венский эндокринолог Эуген Стейнах, живший на рубеже XIX-XX веков. Он был убежден в органических причинах гомосексуальности, поэтому вырезал у пациентов «дефектные» яички и пересаживал им тестикулы гетеросексуальных мужчин. Терапия оказалась неэффективной.

Его коллега и современник из Германии Альберт Молл отправлял пациентов-геев по борделям. Он считал, что гомосексуальные наклонности возникают из-за неуверенности в общении с противоположным полом. До него то же рекомендовал гомосексуалистам барон Альберт фон Шренк Нотцинг и советовал перед этим заряжаться большим количеством выпивки.

В Великобритании в середине XX века практиковали лечение геев электрошоком, но исключительно добровольное. Волонтерам демонстрировали гомоэротические фотографии и посылали разряд электричества при сексуальном возбуждении. После этого им показывали эротические фотографии женщин, за которые не наказывали.

В Китае такая методика применяется до сих пор: в 2014 году молодой человек, скрывающийся под псевдонимом Сяо Чжэнь, подал в суд на клинику, где его лечили от гомосексуальности. Он утверждает, что электрошоковая терапия, которой его подвергли в этом учреждении, была крайне болезненной и травмировала его.

Во второй половине XX века в США массово появлялись христианские сообщества «бывших геев» — например, Exodus International. Они лечили своих подопечных изучением Библии, пасторскими наставлениями, индивидуальными и групповыми сеансами психотерапии с участием «излечившихся» геев и аверсивных практик (вызывающих отвращение к мужчинам). Некоторые такие сообщества действуют по сей день. В 2009 году в одной из протестантских церквей в США прошел обряд экзорцизма: из мальчика изгоняли «гомодемона».

В то же время американский психотерапевт Джон Маркис в середине ХХ века предлагал геям лечиться интенсивной мастурбацией — с условием того, что в момент оргазма надо представлять исключительно женский образ. По словам Маркиса, так ему удалось вылечить как минимум одного гомосексуалиста.

Куда менее гуманную терапию разработал современник Маркиса британец Айан Освальд. Он накачивал геев наркотическими препаратами, вызывающими головную боль и изжогу, сажал их в комнату, заполненную бокалами с мочой, и включал аудиозаписи гомосексусального сношения. По его задумке, это должно было вызывать такое отчаяние, после которого пациенты не могли не обратиться за утешением к женщинам.

Были и те, кто сосредоточил свою врачебную практику на женщинах. Смесью кокаина, стрихнина и женского обрезания британский врач Денслоу Льюис в XIX веке лечил женщин с лесбийскими наклонностями. Одна из его пациенток сошла с ума и умерла в психбольнице.

В Подмосковье состоялась крупнейшая сходка представителей движения «Боевая классика» — той самой дерзкой молодежи на возвращенных из небытия классических моделях ВАЗа. Одноименный паблик во «ВКонтакте» преодолел отметку в 400 тысяч участников — это событие и стало поводом для гулянки на свежем воздухе. Корреспондент «Ленты.ру» лично понаблюдал за вакханалией прыщавых любителей дрифта на ржавых тазах, пока все это дело еще не запретили.

«Вы чего тут встали все? Они уже беспределят, блин! Херачат, как хотят, что хотят! Совсем охренели!» — мужик орет на группу в волонтерских футболках у въезда на большую покрытую гравием поляну, напоминающую гигантский улей. Только вместо пчел — машины, а точнее, старенькие заднеприводные ВАЗы от первой до седьмой модели. Почти все они спокойно жужжат на месте, стоя в ровных и плотных рядах. Но с десяток носятся как сумасшедшие в сторонке.

Получившие словесный заряд бодрости парни и девчонки в белых футболках побрели редкой цепью к этим взбесившимся стальным пчелам. «Пиво, жара, телки, а тут свободное местечко… Не все могут устоять, хотя всем говорили: никакого, ***, дрифта здесь!» — сказал один из волонтеров.

Пятью часами ранее серый Mercedes Gelandewagen буксировал ВАЗ-2105 по Новорижскому шоссе из Москвы в сторону Европы. Это зрелище ранним утром в субботу заставило окончательно проснуться суровых дальнобоев и дачников, успевших вырваться из столицы до начала пробок.

Вез он красный «тазик» с пятнами белой краски из баллончика по ржавчине и битой задницей без бампера.

Обычная выхлопная труба висит «на полшестого» — никаких тебе «прямотоков». Зато белый спойлер «утиный хвост» на крышке багажника и декоративная решетка на заднем стекле.

«Да у нее еще и передние крылья сгнили так, что хозяину пришлось каким-то пластиком арки заклепывать! Жесть!» — заметили посетители АЗС, куда заехал этот персонаж. Но именно эта деталь и выдала нынешнее предназначение тачки — уличный дрифт. Умельцы специально пилят (увеличивают) родные вазовские арки, чтобы с помощью удлиненных рычагов передние колеса могли поворачивать под невероятным (для стандартного авто) углом и открывать широкие возможности для контролируемого заноса.

Элитный буксир свернул со скоростного шоссе направо к Moscow Raceway — навороченной гоночная трассе, построенной по проекту и под руководством автора многих современных треков «Формулы-1» Германа Тильке.

Mercedes уверенно едет туда, не замечая стоящую на съезде белую «пятерку», на капоте которой, загораживая лобовое стекло, находится большая картонка с рукописной надписью: «Въезд на 400 Тыcяч Жигулей через Волоколамское шоссе».

Для сходки адептов «Боевой классики», которая должна была стать крупнейшей в истории и формально посвященной преодолению одноименным пабликом во «ВКонтакте» отметки в 400 тысяч участников, не нашлось достаточно места на территории гоночного трека. В километре от него, за деревней Федюково, жигулисты оккупировали огромнейшую парковку для посетителей Raceway, вернее, выравненное и засыпанное гравием поле.

На приборной панели лежат хлеб и сосиски — это и остатки ужина, и завтрак.

За рулем выполняющего роль указателя у автозаправки жигуленка сидит парень лет 18 на вид. «С двух часов ночи тут. По идее, должны сменить скоро», — говорит он, выглядывая из водительского окошка и жмурясь на солнце.

Пацан из подмосковного Дзержинского духом не падает и улыбается во все 32 зуба: «Вчера ехали двумя колоннами по МКАДу. Это было что-то. Через каждые полчаса останавливались, правда, из-за поломок, но зрелище было стоящее!» — юноша был рад стать одним из волонтеров мероприятия.

Почти все жиги доехали до Федюково своим ходом, и, судя по госномерам, здесь были представители не только ближайших к столице регионов.

Припарковавшись, юные тазоводы, как водится, врубили музыку, запалили кальяны и мангалы. А свободные от этих манипуляций молодые люди стали прогуливаться с пивком вдоль рядов, осматривая, кто и как заделал свое авто. И тут было на что посмотреть.

Бурая «пятерка», стоящая на обычном домашнем ковре. На капоте под 90 градусов торчит вырезанный кусок металла в форме мужского полового органа.

«Каждый раз на ночь я его складываю, но утром он уже стоит», — рассказывают владельцы — парни из Владимира. Ковер они, к слову, нашли на помойке прямо по дороге на фест.

Их симпатичных спутниц «шовинистский» тюнинг не смущает. «У тачки теперь отличный потенциал», — улыбаются девчонки.

Главные требования к тачке, отмеченной стикером «Боевая классика», просты. Во-первых, она должна «валить боком», то есть ее хозяин должен хотя бы пытаться на ней дрифтить (для этого заваривают дифференциал, ставят удлиненные рулевые рычаги). Во-вторых, никакой тонировки на стеклах и другого тюнинга, характерного для 90-х.

«Это искусство, понимаешь? Тут же зрительный экстаз достигается! От чего? От хохота, *****! Смотри как, — на этих словах парень в салоне «четверки» запускает пальцем спиннер, прикрученный саморезом к панели управления. — Едем!»

Купить машину он с друзьями решил, сидя дома за пивком. Дело было в Питере: «Посмотрели видосов, поржали. Открыли «Авито» и купили ее. За 20 тысяч!»

К сходке парни подготовились основательно. На капоте нарисовали американский флаг (правда, влезло только 25 звезд). А еще купили яркие цветные пижамы, шляпы, пластиковые ожерелья с огромным знаком доллара.

Забавно, но, старательно пародируя героев американских клипов, они скорее походили на гардемаринов или клоунов-пиратов. А один из них — худой двухметровый детина, забравшись на крышу авто в широкополой шляпе и тростью, — на молодого Петра I (после недельного запоя).

«Если сломается на обратном пути, то сожжем», — прозвучал с высоты суровый «царский» приговор машине. Да, сожжение убитой тачки вполне в традициях сходок «Боевой классики». Но, как бы этот парень ни старался выглядеть лихим хулиганом, жесты и мягкая улыбка выдавали в нем добряка-ботаника.

Одной из главных тем для обсуждения стали взлетевшие цены на бензин. Не секрет, что многие хозяева раздолбанных жигулей заправляются за счет донатов — от друзей, знакомых и прохожих, — размер которых часто зависит от оригинальности авто.

В толпе охотно делились информацией о «левой» заправке за одним из крупных столичных торгово-развлекательных центров на МКАДе, где можно купить 92-й по 32 рубля за литр. «Но бенз, конечно, этот — моча конская. Только для отчаянных и везучих», — резюмировал источник.

Несчастное Федюково оказалось зажато между добром и злом. С одной стороны, поляна со все прибывающими, хмелеющими и дуреющими подростками, а с другой — респектабельные гонщики и зрители с детьми на огороженном стадионе. Контролеры на рамках металлоискателей как могли исполняли роль стражей автоблагодати, до поры до времени сдерживая наплывы любопытных полуголых и полупьяных юнцов и юниц. Но затем, видимо, решили проявить милосердие или не раздувать конфликта.

И четкие пацаны со спальных районов устремились через подземный тоннель, проходящий под роскошной трассой, на просторную асфальтированную площадку в центре Moscow Raceway. Здесь боксы со сквозным выездом на трек. В них пилоты и механики в омологированных комбинезонах ковыряются в машинах. Все как в кино. Только вместо болидов «Формулы-1» или красавцев Porsche, McLaren и Audi из мира Ле-Мана — те же ВАЗы классических моделей, только целехонькие, чистенькие, блестящие и прокачанные по полной программе.

Тусовка «400к жигулей» выпала на один день с первым этапом Moscow Classic Grand Prix. Организатор культурного автофестиваля — компания «Старое Время» — свезла на площадку Raceway множество раритетных отечественных и иностранных авто, превратив это пространство в автомузей под открытым небом. Тут же площадка с памятными для малышей советской эпохи металлическими машинками на педалях, фудтраки с закусками на любой вкус.

А по ту сторону от цивилизации к двум часам дня некоторым уже наскучило торчать на поляне без дела. Одни поехали в пустовавшую часть площадки наматывать круги и дрифтить «незаметно для оргов». Другие стали гонять взад-вперед по двухполосной асфальтовой дороге — единственной, соединяющей парковки с комплексом Raceway, а также с Новорижским и Волоколамским шоссе. Дорогу эту наводнили пешеходы. Казалось, вот-вот начнут сбивать людей…

Внезапно ожила и поехала груда ржавого железа с игрушечным зеленым дракончиком на крыше, стоявшая у въезда на поляну. Это тачка — символ «Боевой классики». Ее имя превратилось в кричалку (на манер «вацааап»): «Ааааареееееховаа!» — орет парень в ментовской фуражке, высунувшись из пассажирского окна этого несущегося на всех парах агрегата.

«Аааарееееховаа!» — кричат ему в ответ.

Часть тусовочной поляны отделили так, чтобы туда не заезжали на машинах. Там поставили лотки с наклейками (самый ходовой и прибыльный товар среди собравшейся публики), деталями для автотюнинга, заделанными под «Боевую классику» игрушечными модельками ВАЗа. Здесь же поставили вагончик, где можно купить пиво, лимонад и что-нибудь перекусить, а в центре — грузовик, снаряженный сотней-другой разномастных аудиоколонок с диджеем на борту. Рядом с ним уже образовались три юные танцовщицы с голыми заколотыми ногами.

«Чики, жиги — мы на стиле», — закричал какой-то лысый парень и принялся прыгать босиком по гравию, крутя мельницу руками. Оказавшаяся рядом девчонка, испугавшись такой резкости, отпрыгнула в сторону, а потом села на корточки от смеха и едва не упала, когда попыталась встать. Но танцор подоспел и помог ей подняться.

Да него тут же докопались знакомые девушки. Наверное, потому что он чуть помедлил убрать руки с ее тела. Но до конфликта не дошло: «Все нормально, пацаны!»

Вообще, несмотря на обилие групп хмурых пацанов в околофутбольных прикидах и полное отсутствие стражей порядка, до «стенки на стенку» и вообще заметных драк дело не дошло.

С обеда граница между цивильным Moscow Classic на треке и панковской «Боевой классикой» на поляне стала исчезать. Во-первых, перемешались гости обоих мероприятий. А во-вторых, далеко не все тазоводы, кому не хватило места на треке, могли похвастаться лишь вырезанным из капота членом.

На поляне было достаточно крутых и проверенных дрифт-состязаниями «корчей», тачек мощностью за 200 лошадей, достигнутой за счет турбин и прочих наворотов, а также стильных отреставрированных и заниженных в стиле «стенс» авто на разварках (диски, расширенные за счет вварки стальной полосы).

А на благородном треке хватало хулиганов среди людей в омологированных комбинезонах, которые свои юные годы проводили не менее задорно.

«Когда мой отец пришел с фронта, он был инженер-строитель, и мы где-то нашли старый мотоцикл. Без мотора. Приделали к нему мотор от автопилы, и мы, пацаны, носились в районе трех вокзалов», — вспоминает один из пилотов, трехкратный чемпион СССР по картингу Олег Трегубов. — Потом нас заметил тренер один. В Москве был такой клуб юных автомобилистов. Он находился недалеко от Самотечной площади, и мы там изучали материальную часть, учились ездить и в 16 лет получали права».

В свои неполных 83 года Олег Ильич — капитан команды ветеранов советского автоспорта «Серебряные стрелы». «Автоспорт, гонки — это адреналин, стимул, чтобы не стареть, развиваться. Человек технические знания получает, учится своими руками многое делать, — рассказывает он. — Я, к примеру, умел в юности форсировать двигатели мотоциклов с помощью стоматологической бормашины. И мне ребята, учившиеся на стоматологов и увидевшие, как я это делал, однажды сказали: «Олег, тебе сам бог велел!» И я действительно стал стоматологом-ортопедом».

К «Боевой классике» Трегубов относится по-доброму. «Ну а какими еще быть в юности? Они сами себе ДОСААФ организовали — молодцы. Только пусть не забывают, что гонщик — это шахматист прежде всего. Нужно просчитывать свои действия наперед. Во всем».

На специально выделенной площадке для дрифта на Moscow Raceway шлифует сухой асфальт черная «семерка». После минутного заезда температура внутри уже зашкаливает, водитель сбавляет ход и открывает дверь, чтобы впустить воздух.

«Папа, я видел за тысячу рублей дрифт-такси. Поехали!» — толстый мальчик лет девяти, не отрывая глаз от кружащей с приоткрытой дверью «семерки», обращается к здоровому мужику, у которого в руках два мороженых.

«На это мы не сядем. На нормальной машине покатаемся». — «Не хочу на нормальной, хочу на жигулях. Это же не машина, а капец ваще!» — «Вот именно, что капец… Бери, а то растает…»

Прокуратура Юго-Западного округа Москвы подала апелляцию на судебный приговор руководителю гематологической службы столичной больницы №52 Елене Мисюриной. «Прокуратура просит отменить состоявшееся судебное решение и вернуть уголовное дело прокурору», — говорится в Telegram-канале ведомства. В заявлении отмечается, что во время следствия были допущены ошибки, а «выводы суда, изложенные в приговоре, о виновности Мисюриной не соответствуют установленным в судебном заседании фактическим обстоятельствам». «Лента.ру», вооружившись заключением судебно-медицинской экспертизы и мнениями экспертов, попыталась сделать собственные выводы.

В деле Мисюриной странностей становится чем дальше, тем больше. Сперва суд вынес приговор, показавшийся многим чрезмерно строгим, при не очень-то убедительных доказательствах. А теперь прокуратура дает задний ход. Пикантности этой ситуации добавляет тот факт, что прокуратура не только осуществляла надзор за следствием на всех его этапах, но и утвердила обвинительное заключение, направила его в суд. А государственный обвинитель — также сотрудник прокуратуры — потребовал строгого приговора. А теперь, когда все сложилось лучше некуда, — разворот на 180 градусов. Скорее всего, апелляция выполнена по прямому указанию из прокуратуры Москвы — реакция на массовые протесты медицинского сообщества.

Врача-гематолога приговорили к реальному сроку: двум годам колонии за смерть человека, скончавшегося через несколько дней после выполненной ею трепанобиопсии костного мозга. Елену Мисюрину взяли под стражу 22 января в зале суда, сразу после оглашения приговора.

Сегодня все обсуждение в общественном пространстве идет на уровне «верю-не верю», то есть на личных ощущениях. Однако в основу судебного решения, согласно которому в ходе диагностической процедуры Мисюрина повредила крупные кровеносные сосуды, легли выводы судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Источник в правоохранительных органах передал «Ленте.ру» протоколы СМЭ. Это 54 страницы медицинского текста, поэтому, проконсультировавшись со специалистами, мы выбрали наиболее важные моменты. Документ чем-то напоминает интервью: следователи и защита задавали экспертам интересующие их вопросы, а те отвечали. Формулировку вопросов мы изменили из чувства сострадания к читателю, однако смысл их при этом не потерялся. Также мы привели мнения экспертов, указавших на спорные моменты.

Проткнула Мисюрина сосуды или нет?

«… Из медицинской карты № 64-2013 амбулаторного больного консультативно-диагностического медицинского центра «ГеноТехнология» (далее КДМЦ «ГеноТехнология», где Мисюрина в то время работала) следует, что 25.07.2013 г. в 09:00 пациенту Б. была выполнена диагностическая манипуляция: «трепанобиопсия правой подвздошной кости»».

Учитывая данные патологоанатомического исследования трупа (наличие «в области крестца, ближе к подвздошной кости, следа от трепанобиопсии»), принимая во внимание составленную врачом патологоанатомом М. схему костей таза (обозначено место трепанобиопсии в области правой половины крестца), при производстве трепанобиопсии была нарушена методика выполнения указанной манипуляции, а именно: Б. биопсийная игла была введена не в гребень правой подвздошной кости (верхнюю заднюю ость), как это зафиксировано в медицинской карте № 64-2013 амбулаторного больного КДМЦ «ГеноТехнология», а в крестец.

При проведении Б. (…) трепанобиопсии в крестец произошло сквозное его повреждение, при этом были повреждены кровеносные сосуды по ходу медицинской манипуляции (правая верхняя ягодичная артерия и венозное сплетение малого таза), что подтверждается:

— анамнестическими сведениями: (в обозримый период времени пациенту была проведена единственная манипуляция, признаков любого другого вмешательства ни в истории болезни, ни по показаниям свидетелей, ни по данным медицинской документации не обнаружено, — здесь и далее — примечания и пояснения специалиста, знакомого с медицинской терминологией и текстом СМЭ);

— клиническими данными: появление боли в животе и слабости через несколько часов после проведенной трепанобиопсии, характерная для кровотечения динамика изменения гемодинамических (увеличение индекса Алговера — соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению) и лабораторных (снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) показателей после проведенной трепанобиопсии;

— данными последующего оперативного вмешательства от 26.07.2013 г.: обнаружена массивная гематома (объемом более 2000 мл) правой подвздошной области и малого таза, состоящая из темных сгустков и жидкой крови; обнаружено подтекание крови из области тазового венозного сплетения… из канала верхней ягодичной артерии;

— данными патологоанатомического исследования тела, свидетельствующими о сквозном повреждении крестца: наличие в области крестца, ближе к подвздошной кости, следа от трепанобиопсии… Кроме того, пуговчатым зондом трижды пройден канал трепанобиопсии, конец зонда оказывается в малом тазу, в области перевязанных (в ходе хирургического вмешательства) сосудов;

— особенностями раневого канала (наличие одного раневого канала от места входа иглы до места расположения поврежденных сосудов);

— локализацией поврежденных сосудов в одной анатомической области (правая половина тазовой области);

— отсутствием признаков самопроизвольного разрыва сосудов вследствие патологически измененной сосудистой стенки (что также подтверждается данными гистологического исследования на основании изъятых патологоанатомом контрольных образцов);

— отсутствием иных следов инструментальных вмешательств в брюшную полость и область малого таза, кроме проведенной 25.07.2013 г. трепанобиопсии «правой подвздошной кости».

Мнение эксперта

Ирина Капланская, к.м.н, вед.н.с. патологоанатомического отделения МНИОИ им. П.А.Герцена

— Врач-патологоанатом — не судмедэксперт. У них несколько разные задачи, и попытка сделать «чужую работу» не всегда приводит к успеху. После ознакомления с данными истории болезни, в частности, с клиническим диагнозом, патологоанатом сразу должен был поставить вопрос о проведении судебно-медицинского вскрытия. И даже начав вскрытие, но обнаружив, по его мнению, ятрогенное (причиненное действиями врача) осложнение, которое явилось основной причиной смерти, врач-патологоанатом должен был приостановить работу и поставить вопрос о передачи тела на судебно-медицинское вскрытие.

Повреждение кровеносных сосудов при сквозном введении биопсийной иглы в крестец также подтверждается сведениями, изложенными в протоколах допроса врача-патологоанатома М. от 29.04.2015 г.: «При исследовании трупа были обнаружены повреждения… в области крестца… ближе к заднему верхнему гребню подвздошной кости — след от трепанобиопсии (прокола) 0,2 см… [Повреждения] на ветвях внутренней подвздошной артерии и тазового венозного сплетения справа от лигатуры, наложенной хирургом… Использовав пуговчатый зонд, я вставил его в указанный выше прокол… Зонд прошел канал трепанобиопсии, и конец зонда вышел именно в области поврежденных, впоследствии перевязанных хирургом, сосудов венозного соединения… Было установлено, что повреждена подвздошная артерия и тазовое венозное сплетение справа…». И врача-хирурга КБ №2З Т. от 05.04.2015 г.: «Я присутствовал на вскрытии трупа Б… Патологоанатом, используя зонд, вошел в входное раневое отверстие после трепанобиопсии, которое располагалось в области крестца… Указанный зонд прошел через раневой канал и вышел именно в области повреждения сосудов… Были повреждены тазовые венозные сплетения и ветви внутренней подвздошной артерии…».

В данном случае повреждение кровеносных сосудов правой половины тазовой области (верхней ягодичной артерии и венозного сплетения малого таза) у Б. произошло при нарушении методики выполнения трепанобиопсии (…).

В специальной медицинской литературе как редкое, но серьезное осложнение при проведении трепанобиопсии подвздошной кости при «взятии кости слишком близко от седалищной вырезки или неправильном размещении крючков или элеваторов» описано повреждение (разрыв или пункция) верхней ягодичной артерии, поскольку этот кровеносный сосуд выходит из таза через большую седалищную вырезку (kirkham B.W. Вопе grafting: techniques and complications Adult and pediatric spine. The 3rd edition. 2004). Но повреждение венозных сплетений малого таза при технически правильном проведении указанной медицинской манипуляции невозможно, так как сама диагностическая пункция кости (трепанобиопсия) не выходит за пределы внутренней поверхности подвздошной кости.

Мнение эксперта

Олег Рукавицын, начальник гематологического центра главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (опрос в рамках уголовного дела):

— Утвержденной методики (трепанобиопсии) не существовало и не существует. На основании многолетнего клинического опыта и общемировой практики трепанобиопсия выполняется посредством введения биопсийной иглы в губчатую кость таза. (…) В область крестца, как указал патологоанатом, трепанобиопсия не выполняется.

Если врач повредила больному верхнюю ягодичную артерию, почему за 32 часа (срок, когда пациенту начали оказывать оперативную помощь в больнице №З ЗАО «Группа компаний «Медси», далее КБ №3) он не истек кровью?

Скорость (темп) кровотечения, объем кровопотери и, соответственно, клинических проявлений зависит от многих факторов, основными из которых являются: калибр поврежденного сосуда, размер и локализация повреждения, тип поврежденного сосуда (артерия, вена), наличие и плотность окружающих тканей (полость, жировая клетчатка, мышцы) и др. У Б. кровопотеря из поврежденных кровеносных сосудов длительное время была клинически компенсирована.

(Исходя из того, что больной к моменту операции в КБ №3 потерял около 2000 мл крови, получается, что скорость истечения крови из поврежденной артерии составляла около 60 мл в час. До определенного порога это компенсируется резервами организма, но затем состояние больного ухудшается. По мнению опытных сосудистых хирургов, ухудшение наступает при потере примерно 450-500 мл крови. По показаниям свидетелей, ухудшение состояния больного Б. было впервые отмечено 25 июля около 18:30, то есть через 8,5 часа после проведения манипуляции. Это соответствует скорости кровотечения 60 мл в час.)

Есть ли основания предполагать, что артерии были повреждены до госпитализации Б. в КБ №3?

(…) В медицинской карте № 5968 стационарного больного КБ №3 отражены следующие данные, свидетельствующие о кровопотере вследствие кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов:

— появление боли в животе и слабости через несколько часов после проведенной трепанобиопсии;

— изменение гемодинамических (увеличение индекса Альговера — соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению) и лабораторных (снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) показателей после проведенной трепанобиопсии (с 00:50 26.07 2013 г.);

— обнаружение при оперативном вмешательстве 26.07.2013 г. в 17:05-18:55 массивной гематомы (объемом более 2000 мл) правой подвздошной области и малого таза, состоящей из темных сгустков и жидкой крови, «подтекание крови из области тазового венозного сплетения… из канала верхней ягодичной артерии».

Динамика изменения перечисленных клинических и лабораторных данных с учетом характера обнаруженной гематомы (в первые сутки гематома представлена жидкой кровью с рыхлыми сгустками, к концу вторых-третьих суток гематома представлена сплошным рыхлым темно-красным сгустком) свидетельствует о повреждении кровеносных сосудов незадолго (в пределе суток) до поступления Б. в КБ № З 25.07.2013 г. в 23:03.

Вышеизложенное также подтверждает повреждение венозного сплетения малого таза и правой верхней ягодичной артерии при выполнении Б. трепанобиопсии 25.07.2013 г.

Мнение эксперта

Ирина Капланская:

В гистологических препаратах секционного материала (ткани взятые во время вскрытия) отсутствуют препараты артериальных и венозных сосудов, окружающей жировой клетчатки и мягких тканей, что не позволяет судить о сроках кровоизлияния и состоянии сосудистых стенок.

(По данным СМЭ, гистологические [препараты] блоки и стекла представлены на повторное исследование, исследованы и в них не обнаружены признаки хронических заболеваний. Также на основании исследования тканей вен и артерий поставлен судебно-медицинский диагноз ДВС-синдром [несвертываемость крови].)

При артериальном кровотечении и кровопотере 2000 мл, что составляет почти половину общего объема циркулирующей крови, у больного вскоре после трепанобиопсии должен был развиться геморрагический шок с резким снижением артериального давления и развитием тахикардии (в истории болезни цифры артериального давления и пульс в приемном отделении и до операции оставались в пределах нормы.

Андрей Буланов, главный внештатный специалист-трансфузиолог департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук:

При любом повреждении основных ветвей подвздошной артерии в условиях ДВС-синдрома (диагностирован у Б.) у человека должен наступить геморрагический шок практически сразу же после повреждения.

Были ли допущены ошибки в лечении Б. в КБ №3?

Анализ медицинской карты № 5968 стационарного больного КБ №З показывает, что Б. при поступлении в стационар был осмотрен врачом в приемном отделении, где на основании жалоб (общая слабость, боли в животе) и данных осмотра (пульс и артериальное давление — стабильные; при пальпации живота определялось объемное образование в правой подвздошной области) был обоснованно выставлен диагноз «инфильтрат брюшной полости», пациент госпитализирован в хирургическое отделение.

В соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (утверждены приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2011 г. № 806) при наличии у пациента инфильтрата и болей в животе обязательным методом инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. В данном случае в приемном отделении не была проведена необходимая диагностическая процедура.

При осмотре Б. врачом хирургического отделения 26.07.2013г. в 08:24 отмечена отрицательная динамика состояния пациента: к ранее предъявляемым жалобам добавилось головокружение, при осмотре зафиксированы бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, изменение гемодинамических показателей с величиной индекса Альговера 0.82, свидетельствующего о развитии шока второй степени (соответствует объему кровопотери 1-1,5 литра); изменение лабораторных показателей (в анализе крови умеренное снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов).

Динамика изменения состояния Б. соответствовала клиническим проявлениям продолжающегося кровотечения. Однако кровотечение у Б. не диагностировано, а на основании данных осмотра сделано заключение о наличии у больного «объемного образования брюшной полости неясного генеза».

Следующий врачебный осмотр Б. произведен 26.07.2013 г. в 14:13 после выполненного инструментального исследования брюшной полости и малого таза (компьютерной томографии), позволившего диагностировать повреждение кровеносных сосудов и массивную забрюшинную гематому. С 17:05 до 18:55 Б. проведено оперативное вмешательство, в ходе которого остановлено кровотечение путем перевязывания артерий (правых внутренней подвздошной и верхней ягодичной) и прошивания вен венозного сплетения малого таза. К моменту операции объем кровопотери у Б. составлял не менее 2000 мл (согласно протоколу оперативного вмешательства), что соответствовало кровопотере тяжелой степени.

О кровопотере тяжелой степени свидетельствует и динамика лабораторных показателей — в течение 2-3-х часов пребывания в приемном отделении уровень гемоглобина снизился с 134 г/л до 10 г/л. Следующий клинический анализ крови был выполнен после операции — гемоглобин 56 г/л. Таким образом, в КБ № З диагноз повреждения кровеносных сосудов с продолжающимся внутренним кровотечением был установлен Б. несвоевременно (запоздало).

Согласно предоставленной медицинской карте № 5968 стационарного больного КБ № З при диагностировании 26.07.2013 г. в 14:13 внутреннего кровотечения, вызванного повреждением кровеносных сосудов, коррекции имеющихся признаков анемии и гиповолемии (снижение объема циркулирующей крови) не проводилось.

Операция выполнялась под эндотрахеальной общей анестезией продолжительностью более двух часов с применением закиси азота с препаратами нейролептаналгезии, миоплегией, инфузионной поддержкой коллоидно-кристаллоидными растворами. Тем не менее, гемодинамика была нестабильной (низкие уровни артериального давления), что свидетельствовало о неадекватной интенсивной терапии.

При таких условиях нестабильной гемодинамики и наличии не восполненной кровопотери (2000 мл, низкие показатели гемоглобина, эритроцитов) после операции больного не следовало экстубировать (переводить с аппарата искусственного дыхания на естественное — спонтанное) на операционном столе. По мнению комиссии экспертов, пациента следовало перевести в отделение реанимации и интенсивной терапии на пролонгированной ИВЛ (искусственная вентиляция легких) для проведения активного комплекса интенсивной терапии по восполнению кровопотери, поскольку больной самостоятельно на спонтанном дыхании не может обеспечить кислородно-транспортную функцию крови при кровопотере не менее 2000 мл.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечалась стойкая анемия (снижение гемоглобина до 54 г/л), артериальная гипотензия (снижение АД до 70/30 мм рт.ст.), кровопотеря продолжалась (по дренажу выделялось не менее 500 мл), что свидетельствовало о недостаточном темпе, объеме и качестве восполнения кровопотери. 27.07.2013 г. в 10:40 при стойкой артериальной гипотонии, резком снижении уровня насыщения крови кислородом, психомоторном возбуждении, нарастающей гипоксии, пациента интубировали и перевели на ИВЛ.

Таким образом при оказании медицинской помощи Б. в КБ № 3 обнаружены следующие недостатки:

— несвоевременная (запоздалая) диагностика повреждения кровеносных сосудов с продолжающимся внутренним кровотечением;

— несвоевременное (запоздалое) проведение оперативного вмешательства (пациент прооперирован через 18 часов после госпитализации и через 32 часа после проведения трепанобиопсии);

— несвоевременная и недостаточная по объему и качеству замещения кровопотери инфузионно-трансфузионная терапия, несвоевременный перевод на ИВЛ.

Можно ли было остановить кровотечение и спасти Б.?

Правильно и своевременно установленный диагноз (при поступлении пациента в стационар) и своевременное выполнение оперативного вмешательства с прошиванием поврежденных кровеносных сосудов, своевременное выполнение адекватной заместительной инфузионно-трансфузионной терапии повышали шансы на благоприятный исход.

Вместе с тем, указанные выше недостатки в оказании медицинской помощи Б. в КБ №З создавали условия, при которых кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов продолжало прогрессировать, закономерно осложняясь нарастающей кровопотерей, приведшей к смерти Б., но причиной повреждения кровеносных сосудов указанные недостатки не являлись. Следовательно, прямая причинно-следственная связь между недостатками при оказании медицинской помощи Б. в КБ № З и его смертью отсутствует».

Какова причина смерти Б.?

Смерть наступила от массивной кровопотери вследствие кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов таза (правая верхняя ягодичная артерия и венозное сплетение малого таза) при выполнении диагностической медицинской манипуляции — трепанобиопсии. Это подтверждается вышеизложенными анамнестическими, клиническими (с учетом оперативного вмешательства от 26.07.2013 г.), морфологическими (включая микроскопическое исследование) данными. (…)

(…) Между повреждением кровеносных сосудов таза и смертью имеется прямая причинно-следственная связь.

Мнение эксперта

Андрей Буланов:

— Представленной медицинской документации недостаточно для достоверной и научно-обоснованной оценки причинно-следственной связи между трепанобиопсией и смертью Б. Смерть больного Б. наступила от неадекватной терапии геморрагического шока в условиях гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома.

Сергей Парилов, д.м.н. по специальности судебная медицина и патологическая анатомия, судмедэксперт:

— Процедура вскрытия проведена халатно. Протокол оформлен с грубыми нарушениями. В документ должны быть внесены основные сведения из истории болезни (клиническая часть). Не указано место локализации следа от трепанобиопсии. При наружном осмотре тело необходимо было описать точную локализацию следа от трепанобиопсии: в стольких-то сантиметрах от края гребня подвздошной кости находится рана с засохшей (подсохшей) корочкой и т.д. Также патолог должен был сделать разрез, то есть развести ткани по колотой ране и найти зону, где врач вкалывал трепан. Ничего этого не сделано.

Теперь по внутренней части. В протоколе вскрытия сказано: «В малом тазу с продолжением на правое забрюшинное пространство кровяные сгустки до 800 мл в объеме, жировая клетчатка с кровоизлияниями. На ветвях внутренней подвздошной артерии и тазового венозного сплетения справа лигатуры. Пуговчатым зондом пройден канал трепанобиопсии, конец зонда в малом тазу, в области перевязанных сосудов, в мышцах кровоизлияния». (В имеющейся в редакции копии судебно-медицинского исследования после слов «в малом тазу» следует «в области повреждения сосудов».)

И это все. Где описания поврежденных сосудов? Ни одного. Диаметр пуговчатого зонда — 3 мм, канал от трепанобиопсии — 2 мм. Однако с момента манипуляции до вскрытия прошло несколько суток. В виду регенерации тканей канал от трепанобиопсии должен стать тоньше. То есть этим зондом попасть туда невозможно. Либо зонд должен был пробуравить новый ход.

Вывод: если врачебная ошибка была, то она не доказана. Экспертиза сделана по тем документам, что предоставило следствие. Как эксперт я бы написал так: в связи с отсутствием объективных доказательств повреждения сосудов ответить на представленные вопросы не представляется возможным. Если есть задача установить истину, нужно делать эксгумацию и искать, где на скелете имеется след от вкола. Либо нужно заново перечитывать исследование компьютерной томографии. Но в материалах дела ни диска с записью, ни снимков нет. Только письменное описание результатов в медицинской карте.

Документ составлен логично

Поскольку без медицинского образования сложно сделать вывод о том, насколько логичным выглядит экспертное заключение, мы попросили ознакомиться с полной версией документа хирурга-онколога, директора отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе, США, Вадима Гущина. Для объективности (СК отказался привлекать к СМЭ многих врачей, обосновывая это тем, что они знакомы с обвиняемой) мы специально выбрали доктора, не связанного с российской системой здравоохранения.

— Моя задача была не определить вину, а высказать мнение об экспертизе. После обвинительных постов в интернете про судей и экспертов, я ожидал увидеть филькину грамоту. Однако документ составлен, с моей точки зрения, очень логично. В нем указаны и подробно расписаны все недостатки оказания медицинской помощи в КБ №3. При этом в нем содержатся все неувязки и несовпадения, которые встречаются в подобных документах, поскольку они составлены много месяцев спустя по памяти и, безусловно, не могут не отражать заинтересованность дающих показания. Слабые стороны каждого из аргументов по отдельности хорошо озвучены в этой статье.

Недостатки оказания стационарной помощи не замалчивались и оценивались экспертами отдельно. Лечение этого пациента по моим личным и, конечно же, весьма ограниченным сведениям иллюстрирует обычные для российских клиник симптомы беспомощности всех служб без исключения — и это отдельный вопрос для обсуждения.

С медицинской точки зрения сложно найти очевидные уязвимые места в обвинении. По-моему, сложно отрицать факт осложнения от биопсии и то, что события, которые последовали, связаны с ней. Гематома таза — очень редкое, но известное осложнение биопсии костного мозга. Мелочи я тоже заметил, но не очень существенные: то диабет сахарный, то несахарный. Многие обращают внимание на путаницу в анатомии: артерии, вены… Те, кто когда-нибудь оперировал все-таки на гематоме таза, подтвердят, что в «кровавом месиве» часто невозможно отличить мочеточник от артерии, а уж лигатуры на сосуды накладываются почти вслепую.

Именно поэтому такие операции часто заканчиваются еще большей травмой, и их надо по возможности избегать. Но основную логику, выстроенную экспертами в заключении, сложно отрицать. Была биопсия — диагностирована гематома. Между этими событиями — не было травмы, побоев и прочего. Никому в голову не придет утверждать, что гематолог сделал это сознательно. Но доводы экспертизы о причинно-следственной связи звучат правдоподобно. То есть я не могу себе представить, что пациент погиб бы в такие сроки без предшествующей процедуры биопсии.

Юридическая интерпретация — это другое дело. Как и многие врачи, читая этот документ, я невольно примеряю ситуацию на себя. Негодование, страх и ярость переполняют, как и многих моих коллег. Я не могу поверить, что речь идет об уголовном преступлении! Ведь это подразумевает то, что, осудив врача-гематолога, можно решить общественно-значимую проблему. Очевидно, что она так не решается ни для пациентов, ни для врачей, ни для медицинского законодательства. Наоборот, создается тупиковая ситуация с лечением тяжелых пациентов, с отношениями между докторами, между врачами и пациентами, между медицинским и немедицинским сообществом. Это очень обидно.