В местах, где когда-то нарт Гожак погубил всех своих жен, где голос муэдзина разливается над двумя берегами Терека, в чеченском селе Братское, сменившем множество названий и судеб, живет самый старый если не на свете, то уж в России точно человек — Коку Истамбулова. Сколько ей лет на самом деле? 128 ли, 120 или 115? В старые времена с документами в Чечне, как и во всей стране, была полная неразбериха. Но в нынешнем паспорте у нее черным по белому написано: год рождения 1889-й. Судьба ее и есть настоящая история последних полутора веков. Изучать эту историю отправилась «Лента.ру».

Ждать приходится уже второй час.

«Баба устала, спит! — смуглолицый Ильяс, словно бы извиняясь, разводит руками и зовет за компанию с ним покурить в тенечке. Ильяс Абубакаров — внук самой знаменитой жительницы чеченского села Братское Коку Истамбуловой, которой, если верить документам, стукнуло 128 лет. Он теперь и сам звезда. «Как сотрудники Пенсионного фонда о возрасте бабы раструбили, так к нам люди и потянулись. Всем охота поговорить, вопросы позадавать. Мне-то ничего, а у нее давление!»

«Может, мне лучше завтра с утречка заскочить?» — переживаю за здоровье Коку я.

«Нет, погоди! Баба узнает, что ты уехал, расстроится. Очень она любит рассказывать. А бабе лучше не перечить — такой командир, что потом со свету меня сживет. Так что давай еще по одной выкурим, да я ее будить пойду».

С давних времен на Северном Кавказе существует поверье: если ребенок рождается хворым и слабым, а лечение не помогает, остается самый радикальный метод — поменять ему имя. Именно так когда-то поступили родители знаменитого имама Шамиля, при рождении названного Али.

Имя — это судьба, а село Братское переименовывали несколько раз. Основанное в 1763 году чеченцем из рода Чермо, сначала оно называлось Ногай-Мирза-Юрт. В 1944 году, после депортации чеченцев, населенный пункт обрел новое имя — Братское. Во время конфликта в Чечне указом Джохара Дудаева село переименовали в Турпал-Юрт, в то время как местные жители и вовсе называют его Ломаз-Юртом, что значит «горное поселение», при том, что гор тут нет — лишь холмы. Кажется, будто бы кто-то специально пытается таким образом водить судьбу за нос, да доводился до того, что она заблудилась: судьба целого народа, судьба одного небольшого поселения и судьба родившейся здесь в 1889 году Коку Истамбуловой.

«Дат и чисел баба не помнит, когда что произошло — не знает, да и откуда ей про это знать, если она всю жизнь только и делала, что работала: то хлопок собирала, то кукурузу? — говорит Ильяс. — Но иногда как начнет рассказывать, так и непонятно, как она все пережить смогла и в своем уме остаться. Баба сильная — до сих пор всеми командует и всех ругает, особенно меня».

Коку живет в новом одноэтажном доме, но это — последние года четыре. Сразу за ним, на заднем дворе, стоит покосившаяся саманная хибара, в которой она провела большую часть из своих 128 лет. Двор уже практически выжжен солнцем, на улице-то +35. За забором, однако, вовсю зеленеет пшеница — жители Братского сколько себя помнят, столько и занимаются сельским хозяйством. Сейчас, впрочем, на полях нет никого — то ли от жары, то ли потому, что в священный месяц Рамадан ни о чем, кроме души, не думается.

Воздух невозможно пахнет травами, русских названий которых тут не знает никто — в селе живут только чеченцы. Да и те в основном старики.

«Молодежь наша кто в Париже, кто в Москве, все разъехались,— вздыхает Ильяс, треплет по голове свою дочку — улыбчивую трехлетнюю кокетку Седу, бросает в траву изжеванный окурок и поднимается на крыльцо. — Сейчас бабу приведу».

Как люди

Когда именно она появилась на свет, Коку не знает. А как узнаешь, если никаких документов, подтверждающих сам факт ее рождения, не сохранилось. Все, что у нее имеется, это паспорт, в котором значится лишь год: 1889-й.

«День рождения? — удивляется Коку. — Да, как все родственники собираются, так и отмечаем его — то весной, то летом, то осенью, в любое время. Мы застолья большие не устраиваем, потому что мясо я давно есть перестала, люблю только фрукты, творог, соленья всякие».

Баба Коку сидит, сжавшись в крошечный комок, в большом кресле на крыльце своего дома. Платок ее белоснежен, платье ее бело, волосы ее седы, так что кажется, будто она — все, что осталось от ушедшей зимы, горка снега, который вот-вот растает и потечет ручьем. Она ослепла несколько лет назад, но успела увидеть свою правнучку, и теперь Седа не отходит от нее, то и дело вкладывая в ладонь Коку небольшие кусочки темного шоколада. Бабушка обожает сладкое, а пост, положенный в месяц Рамадан, уже не соблюдает — возраст, знаете ли.

Говорят, человеку столько лет, на сколько он себя ощущает.

«Молодой-то получше было. Трудно мне сейчас, сил совсем не осталось. А когда ничего не делаешь, откуда радости взяться? Хочется же, как люди: курами заняться, коровами. В общем, умирать пора».

Ильяс, однако, шепчет, что баба слегка кокетничает — мол, сил-то нет, но вопросами своими она его регулярно изводит, потому что все время контролирует, как там дела с хозяйством обстоят. Кушать, говорит, курям дал? Соли, говорит, баранам насыпал? Любопытная, короче, спасу нет.

«Обидно было. Плакала»

«Пока мой отец не умер, мы хорошо жили, арбузы, кукурузу, пшеницу выращивали. Детство? Оно у меня счастливое было, хотя работать я рано начала — сначала по дому, потом на поле еще бегала все время. Что там всякие революции были и войны мы и знать не знали, занимались своими делами и никого не трогали. Куклы из тряпок делали, играли. Школа? Да, какая школа! Она тут в 30-е годы появилась. А тогда учились при мечети, но все больше мальчики. Две мои подружки тоже учились. А меня мать не пустила, потому что тогда папа болел уже, надо было работать много. Я так обиделась. Плакала очень, а теперь жалею, что это время не вернешь». Ну, и сказки еще Коку любила слушать. Например, про нарта Гожака, в честь которого названа расположенная недалеко от села пещера. Он, нарт этот, сначала влюбился в жену своего брата, а потом еще много что натворил, из-за чего все его многочисленные супруги погибли.

Баба говорит на чеченском языке, потому что ну как здесь выучить русский без школы. За переводчика у нас Ильяс.

«У нас в селе, иншалла, таких драм никогда не было. А я и вовсе долго в холостых ходила. Отец умер, так всем заправлять моя бабка стала. Ходила вся черная, злая, всех моих младших сестер замуж выдала, а мне запретила. Сказала, чтобы я лучше хозяйством занималась. А вообще тут мирно жили все, друг к другу в гости постоянно ходили. Сейчас не так: все, наоборот, стали бояться, вдруг кто зайдет. Это еще когда я молодая была так стало, потому что тут абреки сначала между собой отношения выясняли, потом председателей колхоза одного за другим убивали, вот все страха и натерпелись…»

Страх первый

Про страхи свои, впрочем, Коку рассказывать не очень любит. Зачем, мол, если сейчас все неплохо? Говорит, все, отвоевались, хватит, радуйся, пока можешь. Вытирает глаза зажатым в ладони розовым платочком. Съедает засунутый в рот кусочек шоколадки.

«Хотя, знаешь, все же расскажу, чтоб понятно все про мою жизнь было. Мне было сильно страшно несколько раз. Впервые, когда брата моего раскулачивали».

Коку говорит: день тогда был хороший, а на их правом берегу Терека так травами пахло, что этот запах до сих пор в носу стоит. А потом солдаты пришли и взяли брата под конвой.

«Мы с сестрой за ними побежали, а солдаты стали нас прикладами бить, орать, чтоб мы отстали… Много тогда народу увели».

«Вернулся кто-нибудь?»

«Мы очень долго ждали. Но не вернулся никто. Расстреляли их, думаю. А потом моего второго брата забрали», — Коку снова вытирает ослепшие глаза.

«Мужчин к воде не пускали»

«Великая Отечественная? Нет, не знаю, когда началась».

Коку рассказывает, что в селе о таком если и говорили, то только мужчины. Да и то не факт, потому что целыми днями то в поле были, то в мечети, то с кумыками солью торговали. Им, мужчинам, не до политинформации было — и так дел невпроворот.
Война пришла так, как в те времена еще ходили гости, — без предупреждения и вежливого стука в дверь.

«Немцы на том берегу Терека стояли. А я на этом пошла корову поить. Возвращаюсь уже, и тут неподалеку как загрохочет! Снаряд разорвался. Потом смотрю — соседний дом разбит, а во дворе две мертвые женщины лежат, знакомые мои».

Коку говорит: воды тогда в селе не было, зато было много наших солдат. И женщины с ведрами ходили на Терек, чтобы им воду приносить. Мужчин немцы к воде не подпускали — сразу с того берега расстреливали. И вот два солдатика — один русский, второй азиат — переоделись в женские платья, повязали платки на голову и тоже к реке пошли.

«Где взяли платья?»

«Одно из них я дала!»

Один раз сходили солдаты, второй. А на третий азиат решил, что опасности нет, и платок снял. Только склонился над водой, как его автоматной очередью пополам перебило. Одну половину река унесла.

«Вот тогда мне было страшно во второй раз. Смерть совсем близко оказалась».

«Как в сказании о погибших женах нарта Гожака», — хочется срифмовать давнее и древнее. Но реальность, увы, страшнее вымысла, так что со своими рифмами мне бы лучше помолчать.

Мы сидим на крыльце — Коку Истамбулова в своем кресле, я — на расстеленном здесь огромном ковре. Седа крепко обнимает свою прабабку. Ильяс опять закуривает, несмотря на священный месяц. С берега Терека дует еле заметный ветерок.

«Сейчас женщины живут словно в раю. Газ есть, свет, вода. А я ни на секунду присесть не могла. С малых лет все ходила и ходила на Терек за водой. Кувшин для меня был еще тяжелым, так я брала с собой кумган. Знаешь, какая в реке вкусная вода была!»

Стыд один

«Слушай меня, я сейчас о самом страшном расскажу. О том, как нас увозили отсюда».

Баба вытирает платком рот и на несколько секунд замолкает.

«В феврале 1944-го приехали сюда военные и окружили село. Пятнадцать минут дали всем на сборы. Люди коров оставляли, кур оставляли. Незадолго до смерти отец купил мне красные туфли с белыми носками. Я много лет с них пылинки сдувала, а тут их оставила. Они такие красивые были! После этого я больше ни одну пару туфель не носила за всю свою жизнь!»

Их тогда всех согнали на паром. На противоположном берегу (снова этот Терек!), откуда уже вышибли немцев, посадили в грузовики и отправили в Моздок. А уже там погрузили в товарные вагоны — чеченцев из Ногай-Мирза-Юрта, Бено-Юрта, Чулго-Юрта, Али-Юрта и прочих сел, от некоторых из которых нынче только название и осталось.

«Вагоны все в коровьем дерьме были. Есть хотелось. Раз в день давали пустой рыбный бульон. Везли, везли, мертвых выкидывали прямо в снег на станциях. В туалет хотелось, а как сходишь, когда мужики все время рядом? Стыд один. Лучше б сдохнуть. Но вот что придумали: присаживались и с головы до пят платком накрывались. Вот под платком нужду и справляли…»

В депортации Коку впервые в жизни вышла замуж. Сколько ей тогда было? Если верить документам, лет 55. А Магомед Истамбулов все равно заслал к ее матери сватов. Свадьбу сыграли очень скромную, никаких гостей, только несколько родственников. Полегче ли стало? «Нет, — говорит Баба. — Хуже стало. Характер у Магомеда не очень оказался, ревновал все время, скандалы закатывал». А потом и вовсе беда пришла: умерли оба их сына — одному год всего был, второму около шести.

«Зима, снег, холодно. Все вокруг умирали. Все вокруг плакали».

Как выжила? На этот вопрос Коку и сама не знает точного ответа.

«В 1949-м у меня дочка родилась, вот за ней ухаживала», — говорит.

«Работала постоянно все эти тринадцать лет в депортации. Я ж неграмотная, вот меня и направляли то кирпичи таскать, то в кузне при заводе трудиться, хоть всегда маленькой была».

А в общем, наверное, Коку Истамбуловой просто повезло.

«В первый раз очень волновалась»

Коку вообще «везунчик». Смена мест, смена названий — может, правда, именно это вытаскивало ее из всех передряг, заменяло мертвое на живое?

Она перечисляет имена ушедших, замерзших в товарных вагонах, умерших от голода, болезней и старости, пропавших без вести, убитых по глупости. Коку знает о мертвых все. Но Коку знает все и о живых. У нее есть шесть внуков и шестнадцать правнуков, включая эту стрекозу — большеглазую перемазанную шоколадом Седу, танцующую на крыльце в своих белоснежных гольфиках.

Дочка Коку, ее единственный ребенок, переживший депортацию, умерла в 2013-м.

«Баба мне, как мать, — говорит Альви, местный художник-весельчак в широкополой соломенной шляпе. — Она же у моей мамы роды принимала, когда та и меня рожала, и моего старшего брата. Расскажите всем обязательно, что таких, как я, детей у Коку порядка десятка — в Братском, в соседнем селе, в Казахстане. Все мы живем благодаря ей».

Баба Коку явно смущается. Прячет лицо в ладонях. Пытается показаться еще меньше, чтобы стать и вовсе незаметной.

«Больниц не было, вот меня все и звали на помощь, — словно бы оправдывается она. — В первый раз очень волновалась. Никто ж меня ничему не учил, все сама. А что делать, не бросать же людей!»

Так она и живет тут, греется на солнце и пытается верить в людей. И веру эту, кажется, уже ничем не сломить.

«Люди хорошие, — говорит она. — Хотя часто ведут себя, как дураки. Себя не жалеют, других не жалеют, все делят что-то. Вот и на последней войне так было. То русские тут неподалеку стреляли из пушек, мучили своими бесконечными проверками, то чеченцы друг с другом стычки устраивали, спорили, наверное, кто из них главней. И где они все сейчас? А я тут — на своей земле».

Сколько ей лет на самом деле? Элементарные подсчеты показывают, что дочку свою Баба родила в 60 лет. Странно? Несомненно. Но остается поверить ей на слово. Или не верить, предположив, что лет 10-15 Коку по ошибке приписали. Но послушать бабу точно стоит, потому что, говоря о себе, она рассказывает о куда большем — истории более чем века…

Глоток воды

Братское жарится в лучах майского солнца. За забором шелестит пшеница. Голос муэдзина зовет всех к молитве. Белая, словно снег, Коку, кажется, начинает дремать.

«Бабе пора отдыхать, — говорит Ильяс. — Отведу ее в постель — там прохладнее».

Опираясь на его руку, Коку делает шаг в сторону двери, но вдруг останавливается.

«Чего я все о грустном, да о грустном? Лучше расскажу тебе о своем самом счастливом дне. Мы тогда возвращались из Казахстана. Была такая же жара, как сейчас. Я очень хотела пить, но дала себе слово, что не сделаю и глотка, если это будет вода не из Терека. И вот когда я подбежала к его берегу, встала на колени и напилась родной воды — это и было настоящее счастье! Случалось ли со мной что-то лучше этого? Нет. Ради этого, наверное, я и жила, а зачем я сейчас живу знает, наверное, только Аллах».

Автор благодарит за помощь в подготовке материала Мансура Магомадова и Руслана Мустапаева.

В октябре в России стартует масштабный национальный проект «Здоровье». За шесть лет смертность трудоспособного населения уменьшится больше чем на четверть, младенческая — на 19,6 процента. Прорыв — за счет повышения доступности передовой медпомощи. Главными проводниками и кураторами качественного здравоохранения должны стать Национальные научно-исследовательские центры. Сегодня их 22 — практически в каждой отрасли медицины. Подразумевается, что отдельные недостатки и проблемы — это в региональной медицине, а в столичных федеральных ведомствах сконцентрировано все лучшее: кадры, оборудование, препараты. На сайте «Врачи.рф» опубликовано открытое письмо об отсутствии элементарных препаратов и хорошего оборудования в Национальном медицинском исследовательском центре хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России. В медицинских социальных сетях многочисленные коллеги-комментаторы написали, что такое в здравоохранении — везде и повсеместно. Правда, официально транслируется, что становится все лучше и лучше. «Лента.ру» поговорила с автором обращения — хирургом, старшим научным сотрудником НМИЦХ Ольгой Андрейцевой — о том, зачем она начала бороться с системой и правда ли, что в больницы сегодня лучше приходить со всем своим.

«Лента.ру»: Сегодня врачи боятся лишний раз признаться, что у них в больнице чего-то не хватает. Официальная позиция Минздрава: у нас все замечательно. Вы почему не корригируете речевую продукцию, лодку раскачиваете?

Ольга Андрейцева: Работать стало тяжело и некомфортно. Врач поставлен в унизительную позицию. Мы сейчас даже радоваться и гордиться не можем, что пациент спасен. Наоборот — врач чувствует себя виноватым, что его тяжелый больной живет, хотя по всем показателям уже давно должен «убыть». Тебе становится стыдно, что, помогая больному, ты разоряешь институт своей работой, оставляешь коллег без премии.

Вы чисто теоретически говорите или есть реальные случаи недовольства, «что живой»?

У меня был очень тяжелый пациент с панкреонекрозом, развившимся после оперативного вмешательства. Пять месяцев не выходила от него из реанимации. И в субботу-воскресенье тоже там, потому что дренажи ему нужно было ежедневно мыть. Можно было это поручить дежурным врачам, но пока объяснишь, какой дренаж где установлен, какой как промывать, — легче самой. И вот стоишь ты по утрам на врачебных начальственных обходах в реанимации и кожей чувствуешь недовольство по поводу того, что он до сих пор здесь лечится, сколько денег на него ушло…

Надо было спросить, куда вам его деть. В прессе пишут, что некоторые больницы «неперспективных» выносят за ворота, на уличные лавочки.

В такие моменты не знаешь, что сказать. Главврач наш пытался перевести пациента то в один реабилитационный центр, то в другой. Но у него дренажи в животе стоят с «грязным» отделяемым, а реабилитационные центры берут только беспроблемных. Позже все же отправили пациента в платный реабилитационный центр за 70 тысяч рублей в неделю. У родственников только на две недели денег хватило, потом забрали его и выхаживали дома.

Я не понимаю, почему врач поставлен в такую позицию. Разве мое дело считать, сколько потрачено? У нас медицина декларируется как бесплатная. Больной пришел в госучреждение, его надо лечить. И для врача не должно играть роли — олигарх он или бедный пенсионер.

С тем пациентом что стало?

Он выздоровел, с ним все нормально. Иногда переписываемся с его сыном.

Сценарии военно-полевой медицины, когда врач реально решает, кого лечить, а кого нет, потому что ресурсов на всех не хватит, — реальны сегодня?

Реальны. Часто это касается отсутствия необходимых антибиотиков. Причем врача в случае развития у больного осложнений могут еще и наказать «за несоблюдение стандартов». Но при всем желании соблюдать их невозможно. Например, у нас есть разработанные протоколы антибактериальной терапии у разных групп пациентов. Она проводится для профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений. Если больной пришел «стерильный», то есть в последний месяц перед госпитализацией ничем не леченный, без какой-либо предполагаемой инфекции, то допускается использование «простеньких» антибиотиков.

Но нередко бывают случаи, когда у человека стоят дренажи, течет желчь, в анализе — «злые» бактерии. В этом случае требуются более сильные антибактериальные препараты. Это все есть в протоколах, и раньше мы их придерживались. А сейчас спрашиваем у старшей сестры препараты и получаем ответ: что из антибиотиков дала аптека — тем и лечим. Или, скорее, делаем вид, что лечим. Потому что наличествующие антибиотики представлены в основном пенициллинами, как во время Великой Отечественной войны.

В пятницу на выходные назначишь пациенту препараты. В понедельник приходишь — медсестра докладывает: тому не сделали, другому — тоже, потому что хватило на всех только на два дня. Иногда от таких сообщений руки опускаются.

А что тогда делаете?

Идем выбивать. Это происходит примерно так: вызываешь фармакотерапевта, он оценивает ситуацию, созванивается с аптекой, узнает, что из нужных препаратов есть, делает запись. Затем заполняется протокол назначения данного препарата, подписывается комиссией из трех человек. Все завизировать должен главный врач. Бежишь к главврачу, не всегда застаешь его на месте — ведь у него и другие дела есть. Иногда раза два-три сбегаешь или ординатора пошлешь. Но, допустим, повезло: главврач на месте, подписал — несешься к старшей сестре, а она — в аптеку с бумагой. А там: «Не дадим сколько просите. У нас нет».

Несколько раз я сама приходила в аптеку и предлагала написать на требовании, что выдали столько-то, в большем количестве отказано. Там сразу на дыбы: «Почему мы должны писать?» — «Я должна в истории болезни указать, почему я этот препарат назначила на пять дней, а не на десять».

Когда начинаешь так разговаривать, то чего-то удается добиться. Понимаю, что аптека придерживает лекарства тоже не от хорошей жизни, а от их нехватки. Если для своего пациента я препарат выбила, вероятно, кому-то другому не досталось. Но процесс поиска может занять несколько дней. А бывают ситуации, когда мощный препарат требуется прямо сейчас.

Да что антибиотики! Перебои пошли с физраствором. Даже в 1990-е годы не помню, чтобы приходилось экономить физраствор или глюкозу. Это самые дешевые и самые элементарные препараты. Считается, что антибиотики лучше вводить капельно. Для этого препарат растворяется в физрастворе. Но об этом способе практически забыли. За неимением физраствора сестры ставят уколы с лекарством в мышцу или одномоментно вводят его шприцем в вену. Так плохо со снабжением, как сейчас, еще никогда в институте не было.

Родственников просите покупать лекарства?

Когда совсем безысходность, то, конечно, смотрим на родственников и пытаемся понять: можем мы их просить или нет. Некоторые сами говорят: скажите, что надо, принесем. Да, бывает, что и так выходим из положения.

Но у родственников морально сложно просить препараты, особенно дорогие. Ты не можешь дать гарантию, что это стопроцентно поможет. Ведь назначение конкретного препарата в каждой конкретной ситуации — условие необходимое, но не всегда достаточное для проведения лечения. Кроме того, не все могут купить.

На профессиональных форумах доктора часто говорят, что предпочитают не озвучивать пациентам материальные сложности в лечении. Почему?

Боятся. Тут я понимаю и не могу осудить своих коллег. Ведь обращение к родственникам с просьбой о покупке лекарств не узаконено в стационарах, и в случае жалоб виноват будет врач. Вот и выбираешь — попробовать попросить или делать вид, что лечишь. Чтобы делать вид, надо обрасти скорлупой цинизма. У меня это за всю жизнь не получилось. Пациентов надо любить. Это необходимое условие работы врача. Гиппократ говорил: «Отнесись к больному так, как бы хотел ты, чтобы отнеслись к тебе в час болезни».

Начнешь юлить и уворачиваться — пациент это сразу интуитивно поймет и начнет надумывать ситуацию, которой нет. Поэтому я стою на позиции, что лучше объяснить все как есть. Если больной чувствует, что ему говорят правду, — он идет на сотрудничество с врачом. Только объединившись с врачом, пациент может победить болезнь.

Лекарства, которые чаще всего бывают у вас в дефиците, дорогие?

Понятие «дорогие» для каждого звучит по-своему. Кому-то и 10 тысяч не под силу, а для кого-то и 100 тысяч не беда.

В среднем сколько стоят?

Допустим, очень часто нашим пациентам требуется альбумин. После больших резекций печени возникают отеки, все плохо заживает. В среднем 100 миллиграммов 20-процентного раствора стоят 5-6 тысяч рублей. Нужно 6-10 флаконов, в зависимости от состояния пациента. Вот и получается, что минимум 30 тысяч.

Ваши коллеги говорят, что дефицит всего — почти во всех больницах. Может, действительно денег не хватает, не выделяет государство достаточного финансирования?

А лечащий врач тут при чем? Это, в общем-то, функция руководства — идти в Минздрав, Госдуму, разговаривать о пересмотре стоимости квот, которыми государство финансирует лечение, ставить вопрос перед страховыми компаниями о повышении тарифов.

У нас же на врачебных конференциях в институте главврач рассказывает о том, что работа идет успешно. Летальность и послеоперационные осложнения снижаются два года подряд. В полугодовом отчете было заявлено, что количество осложнений в кардиохирургии — ноль процентов.

Это хорошая статистика?

Прекрасная. Все мировые ведущие центры должны позавидовать нам. А если серьезно, есть международная статистика послеоперационных осложнений в каждой области хирургии. Приведенные цифры звучат как фантастика. Не бывает кардиохирургии без осложнений.

А кроме отчетов об успехах какие-то проблемы обсуждаются на врачебных конференциях?

Например, как сократить лист ожидания на лечение в институте Вишневского. Один из заместителей главного врача предложил раз в неделю собираться с заведующими и вычеркивать каких-то больных из регионов. Возможно, у кого-то наметился прогресс по онкологии, пока ждет, и операция ему противопоказана, кто-то прооперирован в других учреждениях, кто-то не дожил и т.д.

Я выступила на этой конференции: может быть, пойти другим путем и, наоборот, увеличить пропускную способность операционных? Пусть работают в две смены. Кроме того, в интересах пациентов реорганизовать работу операционного блока. Иногда там складываются чрезвычайные ситуации.

Например?

Сейчас на десять отделений — семь хирургических столов. Этого, в общем-то, мало. Экстренной операционной нет. В институте операции длительные, могут идти по пять, а бывает и по 12 часов. В этих условиях тяжко приходится пациентам, у которых развились послеоперационные осложнения. Не менее тяжко и их лечащим врачам. Попробуйте представить метания доктора, когда больного надо немедленно оперировать, а негде.

Недавно привезли пациентку из 2-го абдоминального отделения на плановую операцию. И вдруг выясняется, что в реанимации у другой, уже прооперированной пациентки открылось массивное кровотечение. Доктор бежит, выкатывает из операционной каталку с подготовленной больной, отправляет ее назад в палату. Успеваем подать экстренный случай. Если бы плановая операция уже началась, остановить было бы невозможно. Пациентка с кровотечением не дождалась бы и просто умерла. Были случаи, когда в аналогичных ситуациях приходилось оперировать прямо на реанимационной койке. Это дополнительный риск для пациента. У хирурга нет достаточного освещения, затруднен доступ. В такие моменты чувствуешь себя жутко.

Если все так критично, то почему не расширяетесь?

Вот и у нас с коллегами тот же вопрос. Руководство считает, что это слишком дорого. Боятся, что в Минздраве не дадут достаточного количества квот на проведение операций, затраты не окупятся. Ну не дадут квот, можно работать по системе ОМС (обязательное медстрахование). Есть еще и ДМС (добровольное медстрахование) и т.д. То есть источники есть. Правда, чтобы работать со страховыми компаниями, привлекая канал ДМС, нужен сервис: ремонт, комфортабельные современные палаты, обеспечение расходными материалами и медикаментами.

У нас при предшествующем директоре был сделан ремонт первого и второго этажей. Они считаются административными. С приходом нового директора начался новый ремонт. Красиво, величественно, со вкусом. Стены выложили мраморной плиткой с логотипом института — «ИХВ». Правда, в феврале 2018 года нам присвоили статус Национального исследовательского центра. Видимо, скоро будет плитка с новым логотипом.

Но административные корпуса — лицо института?

Я всегда думала, что лицо института хирургии — операционный блок. У нас из семи действующих операционных сегодня одна — в плачевном состоянии. С потолка периодически падает на голову штукатурка. Иногда — во время операций. Хорошо, что на пациентов пока не падала. Инструментарий для хирургических вмешательств под видеоэндоскопическим контролем (лапароскопические операции) изношен, не обновляется. Даже банальная лапароскопическая холецистэктомия в этих условиях превращается в опасное для пациента и стрессовое для хирурга многочасовое действо.

Не приобретаются ни одноразовые сшивающие аппараты, ни кассеты со скрепками для многоразовых сшивающих аппаратов, необходимых при операциях на пищеводе, желудке, кишечнике. Работать приходится либо старыми допотопными аппаратами, разработанными в середине прошлого века, либо вручную. Хорошо, что хоть нитки пока есть.

Одна из операционных просто простаивает. А операционную отделения гнойной хирургии можно сдавать разным киностудиям для съемок фильмов о войне — настолько там все старое и изношенное. Великолепный ремонт выполнен в оперблоке отделения рентгенохирургии. Его заведующий раньше работал с нынешним директором института Вишневского в Бакулевском центре сердечно-сосудистой хирургии.

Ваше открытое письмо обсуждается в соцсетях. В руководстве института намекают, что все это — борьба за власть. И вы развязали войну, чтобы занять кресло главврача.

Я написала служебную записку на имя директора НМИЦХ академика А.Ш. Ревишвили с предложениями по оптимизации работы учреждения. Одним из пунктов предложила освободить от должности нынешнего главного врача. Причины — неэффективность работы. И рассмотреть мою кандидатуру на эту должность. Решать это предлагала путем тайного голосования на совещании заведующих отделениями. Знаете, это, конечно же, была в некотором роде шутка. Я — клиницист до мозга костей, состоявшийся в профессии. Административная работа для меня неинтересна. Однако потом подумала — кто, если не я? Пожалуй, можно и главным врачом.

В личном разговоре с директором прямо это и предложила. При этом подчеркнула, что меня не должность интересует, а полномочия. Я буду решать, что нужно для хирургической службы, так как хорошо знаю ее логистику. Что плохого или меркантильного в этом предложении? Не справилась — уволили бы с треском через несколько месяцев! Разве не так?
Мне директор во время той аудиенции, где были озвучены претензии на нехватку расходных материалов и оборудования сказал: «А где я вам денег на все возьму?» Я ответила: покажите мне финансовые потоки — и я скажу, где взять.

У вас есть конкретные предложения поиска дефицитных средств?

Надо сначала понять, действительно ли такое маленькое бюджетное финансирование в институте, чтобы был глобальный дефицит. Следующий шаг — обсчитать себестоимость лечения каждой группы пациентов в каждой отрасли. Затем, исходя из полученных цифр, строить бизнес-план. Складывается впечатление, что никто этого не делает.

Считается, что практически все отделения в институте — нерентабельные, убыточные. Но у нас есть такая тема — реконструктивные операции. После удаления желчного пузыря у пациентов часто повреждаются желчные протоки. Это можно исправить — опять же хирургически. Бывает, что в протоках возникают рубцы. С помощью специальных дренажей протоки расширяются. Государство выделяет квоту на это лечение в 100 тысяч рублей. Но последняя закупка дренажей была в декабре 2017 года. К февралю они закончились. С тех пор никто их не покупает.

Невыгодно?

Импортный, самый дорогой дренаж стоит 14 тысяч. Некоторым нужно два. В среднем госпитализация — трое суток. Учитывая, что койко-день у нас — 2500 рублей, трое суток госпитализации стоят 6500. В итоге затраты по максимуму — 42 тысячи рублей. То есть почти 60 тысяч остается медучреждению. Но если учитывать, что многие обходятся без госпитализации, то на круг получается очень много, это называется сверхприбыль. Некоторые больные сами покупают дренажи. То есть получается, что дренаж оплачен дважды — пациентом и страховой компанией.

Другой пример. Взяли в институт онколога. Замечательный доктор, знающий химиотерапевт. Медучреждениям и даже коммерческим клиникам выгодно выполнять химиотерапию по каналам обязательного медицинского страхования. Это хорошо оплачивается. Но у нас администрация считает, что это вовсе не выгодно. Химиотерапия проводится у нас только платно. В среднем курс стоит 70 тысяч рублей. Курс проводится раз в месяц. Вот и считайте! Естественно, многие не могут такого себе позволить. Институт на этом теряет и больных, и деньги.

Вы обращались и в приемную президента, и в прокуратуру, и в Счетную палату. Ответы есть?

Из канцелярии президента мое письмо перенаправили в Минздрав. Оттуда приехала какая-то дама, руководство устроило ей экскурсию по отремонтированным этажам. В клинические отделения она так и не дошла. А мы ждали. Ответ из Минздрава недавно пришел: «По информации, полученной от Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава РФ, факты, указанные в вашем обращении, не подтвердились». Из других ведомств пока ничего не приходило.

После огласки администрация института уже сделала определенные шаги: на ученом совете директор объявил, что планируется закупка нового робота Da Vinci, компьютерного и магнитно-резонансного томографов.

Почему кроме вас больше никто из института не подписал письмо?

Я так решила. Одной легче. Подниму я сейчас революцию, сподвигну людей на подвиги, а пойдет не так, как хочется. Они посмотрят мне в глаза и скажут: вот не получилось, увольняют. У нас мужики молодые: 40-50 лет, кормильцы семей. Ну зачем мне на себя взваливать ответственность за судьбы коллег? Тяжело отвечать за тех, кого ты приручил.

Сейчас даже боюсь с кем-то в институте останавливаться, здороваться. На конференциях стараюсь садиться отдельно от всех, чтобы люди не попали под подозрение администрации в связях со мной. Но очень многие поддерживают меня. В коридоре встречают, шепчут: молодец!

Надеются на изменения к лучшему, конечно. Сейчас получаю письма от врачей из других больниц. Пишут, что у них почти то же самое. Но они смирились. Простые люди уже перестали верить, что от них хоть что-то существенное зависит, что они могут побороть систему.

А вы — верите?

Верю! Я максималист. Если бы не верила, не начинала бы эту борьбу. Не думайте, что я такая смелая. Просто имею запасной парашют. В декабре мне исполняется 55 лет, я могу уйти на пенсию. За себя не боюсь, просто уйду из медицины. Может, для тех, кто останется в институте, что-то изменится в лучшую сторону.

***
P. S. Мы позвонили в приемную директора Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А.В. Вишневского Амирана Ревишвили. Однако там от комментариев отказались.

В свою очередь главврач НМИЦХ Федор Семенов поставил в известность Ольгу Андрейцеву, что администрация готовит против нее иск в суд «за клевету..,за попытку очернить деятельность ведущего учреждения хирургии в стране».

В соцсетях гуляет картинка с цитатой из гоголевского «Ревизора»: «Лекарств дорогих мы не употребляем. Человек простой: если умрет, то он и так умрет, если выздоровеет, то он и так выздоровеет». Слова классика почти двухвековой давности снова актуальны. В российских больницах сотрудникам дается негласная установка: не болтать. Если новые методы лечения болезни или эффективные лекарства не входят в программу госгарантий либо в медучреждении нет возможности их предоставить — пациенту о них просто не расскажут. Доктора мрачно шутят, что поскольку список дефицита растет, скоро самыми доступными останутся физраствор и йод. «Лента.ру» пыталась разобраться, как нехватка денег в системе здравоохранения сказывается на врачебной этике.

Привычка к худшему

Майя Сонина, председатель благотворительного фонда «Кислород», помогающего людям с муковисцидозом (генетическое заболевание, разрушающее легкие), уверяет, что заговор молчания стал обычным явлением. У подопечных фонда в легких скапливается слизь. Чтобы она не гнила, нужны хорошие антибиотики. В некоторых случаях курс лечения — сотни тысяч рублей. Дженерики (аналоги оригинальных препаратов) часто не помогают и вызывают осложнения, поскольку нередко изготавливаются из недостаточно очищенного сырья.

— В поликлиниках больным выписывают импортозамещенные дешевые дженерики, — рассказывает Майя. — Если врачи видят, что лекарство не действует и у больного все больше нарушаются функции дыхания, их это не заботит.

По словам Сониной, сначала люди пытались жаловаться, требовать хороших препаратов, потом смирились:

— Администрация больниц их запугала, что если будут куда-то писать — вообще ничего не получат. Больным так и говорят: сейчас всем трудно, должны быть довольны тем, что есть. У врачей зарплаты маленькие, работы много, и на вас время тратить не будем.

И не тратят. В «Кислород» поступает много писем от «запущенных» пациентов. Те, кому муковисцидоз диагностирован недавно, просто не знают, какие варианты лечения существуют.

— Недавно мы из Ростова в Москву перевезли 18-летнего мальчика. Ему давали антибиотики еще советских времен, крайне неэффективные в его ситуации. Довели до ужасного состояния. Сейчас, когда мама оказалась в федеральной клинике, она с удивлением читает список назначенных лекарств. И говорит, что даже и не думала, что такие таблетки есть.

От принципа «не болтай» больше всего страдают больные, нуждающиеся в дорогостоящем лечении. Для борьбы с раком груди, например, используется современный препарат герцептин. Стоимость флакона в аптеках — до 80 тысяч рублей.

— При определенном типе онкологии герцептин обязателен, — говорит президент ассоциации онкологических больных «Здравствуй!» Ирина Боровова. — Даже когда пациентка достигла ремиссии, препарат нужно пить как минимум в течение года. В противном случае рак почти всегда возвращается. Несмотря на то что лекарство обязаны закупать, его не хватает. В регионах женщинам о таком препарате даже не говорят. А если больные самостоятельно узнают, местные онкологи убеждают их, что это лишнее.

Меньше знаешь — крепче спишь

Врачи не отрицают, что вынуждены играть в молчанку: за распространение «закрытой» информации начальство может влепить выговор или уволить. Больной или его родственники, услышав о существовании спасительного средства, пишут в прокуратуру, требуют от Минздрава предоставить его бесплатно.

— Нужное лекарство может даже входить в программу госгарантий ОМС, — рассказывает онколог из Санкт-Петербурга Алексей Николаев (фамилия изменена). — Однако в больнице его нет — не купили из-за отсутствия денег. Ситуации бывают разные. Бывает, врач смотрит на пациента и понимает, что назначать ему дорогостоящее лечение, которое государство не предоставит, а сам он вряд ли сможет купить, смысла нет. Поэтому он о таких возможностях и не говорит. Или наоборот — врач видит, что больному по карману дорогой препарат, которого в больнице нет, а значит — ему можно что-то порекомендовать. Однако доктор все равно «партизанит». Потому что опытный и представляет: если скажет — благодарный пациент выйдет из кабинета, сядет в дорогую машину, достанет дорогой телефон и позвонит: «Слушай, Михалыч! Мне сказали, что надо приобретать лекарство за свой счет. А почему вы им больницы не снабжаете? Что за фигня такая?» На следующий день доктора вызовет главврач и отчитает: «Чего это ты делаешь? К тебе такие люди приходят, а ты им что предлагаешь? Мне звонили по этому поводу из комитета здравоохранения. Я тебя сейчас накажу. А впредь, если у тебя такие пациенты появятся, веди их ко мне». Так что сегодня главврач августейшим повелением решает, кто достоин современного лечения, а кто нет.

По словам Алексея, многие во врачебном сообществе считают, что принцип дозировки информации — на благо пациента: меньше знаешь — крепче спишь. И мало кто думает о том, что умалчивая отнимают у человека шанс на спасение. Медицина приспосабливается к военно-полевым условиям.

— Система настроена на то, чтобы врачебную практику адаптировать под свои возможности, — объясняет собеседник «Ленты.ру». — А они сейчас весьма ограничены. И когда ты не можешь назначить оптимальное лечение, сам себя убеждаешь, что вроде бы оно и не нужно. Вроде и так хорошо. Сколько и как проживет человек — тебя уже не касается. Один компромисс, другой, а потом ты уже начинаешь рекомендовать людям не то, что делается в ведущих клиниках мира, а то, что у тебя есть. Останется фурацилин — будут лечить им. К сожалению, у нас многие врачи, да и целые больницы этот путь уже прошли.

Будь как все

На фоне регионов островком благополучия до недавнего времени оставалась Москва. Однако и тут врачебная этика несколько искривилась ввиду дефицита средств. Городская онкологическая больница №62, которую профессиональное сообщество и пациенты считают лучшей в стране, стала участницей громкого скандала, связанного с лекарствами. Часть препаратов для химиотерапии клиника получает централизованно, их закупку проводит департамент здравоохранения города. Но поскольку их не хватает, некоторые препараты учреждение закупает самостоятельно — за счет заработанных средств.

— У нас лежал больной не из Москвы, — рассказывает главврач больницы Анатолий Махсон. — Мы его оперировали и лечили по обязательному полису медицинского страхования (ОМС). Но в Москве химиотерапия в тариф ОМС не входит, поскольку препараты для нее закупает сам город, то есть иногородние должны ее оплачивать. Наш больной согласился с этим условием, но когда ему сказали, сколько он должен за это заплатить, схватился за голову и уехал: ему насчитали 90 тысяч рублей. Я очень удивился, потому что обычно у нас за такой цикл химиотерапии выходило около 30 тысяч. Стали разбираться — и оказалось, что в больнице сейчас используется препарат, купленный департаментом здравоохранения Москвы. В той же дозировке и того же производителя мы закупали это лекарство по 7,5 тысяч рублей за флакон, а в централизованной поставке он уже был по 25 тысяч.

После этого врачи ради интереса провели анализ других закупок по линии департамента. Пользовались при этом открытыми данными с сайта zakupki.gov.ru. Разница шокирует. В 2016 году город платил за упаковку золендроновой кислоты от 4135 до 17125 рублей. Это же лекарство в той же расфасовке больница приобрела по 1019 рублей. Упаковка 100 мг Оксалиплатина больнице досталась за 859 рублей, а город умудрился купить это же лекарство с разбросом цен от 5839 до 13580 рублей за пачку. С конца 2014 года по 2016-й стоимость многих отечественных лекарств, приобретенных по городскому тендеру, выросла в 11 раз!

— Мы для себя старались, поэтому вели напрямую переговоры с производителями, — объяснил «Ленте.ру» ценовые метаморфозы Анатолий Махсон. — Другой секрет: фармкомпании соглашались делать нам большие скидки на препараты, срок годности которых истекал. Но лекарства у нас не залеживались, быстро шли в оборот.

Результаты своего «исследования» ГКБ № 62 направила в мэрию Москвы. Там, похоже, руководствуясь принципом «не болтай», с ноября лишили клинику права самостоятельно закупать препараты. Теперь все лекарства больница будет получать на общих основаниях — чтобы у кого-нибудь снова не возникло искушения сравнить. Более того, в профессиональном сообществе поползли слухи о том, что больницу реструктуризируют, оптимизируют, а то и вовсе закроют.

Впрочем, в департаменте здравоохранения города Москвы эти слухи решительно опровергли. «Ленте.ру» там заявили, что никаких планов и тем более распорядительных документов по закрытию онкологической больницы № 62 не существует. Напротив, департамент «планирует и дальше укреплять и развивать эту клинику, которая по праву считается одной из ведущих по онкологическому профилю».

Выступая на городской клинико-анатомической конференции, вице-мэр Москвы по социальным вопросам Леонид Печатников посвятил ситуации в онкологической больнице отдельное выступление. По его словам, перевод клиники на централизованные закупки ни в коем случае нельзя считать злым умыслом.

— В 2015 году, в соответствии с законом, мы погрузили стационарную помощь по онкологии в систему ОМС, прекрасно понимая, что стоимость лечения онкологических больных, мягко говоря, не полностью покрывается этими тарифами, — объясняет Печатников. — И тогда Анатолий Нахимович Махсон пришел ко мне с предложением: на период такой адаптации в порядке эксперимента перевести больницу в статус автономного учреждения. Он это очень четко аргументировал, и я посчитал это разумным. У автономного учреждения, в частности, была возможность закупать препараты не по закону ФЗ №44, а по ФЗ №223, то есть, по сути, у единственного поставщика. Он убедил меня, что сможет договориться с поставщиками, чтобы ему отпускали препараты дешевле. Мы такое исключение сделали — это была единственная больница в Москве, ни одна другая, работающая с онкологическими больными, такую привилегию не получила.

Однако с 1 января 2017 года, по словам Печатникова, в Москве ФЗ №223 перестает действовать. Дело в том, что некоторые предприятия злоупотребляли правом закупать у единственного поставщика и допускали нарушения финансовой дисциплины. И хотя к Анатолию Махсону в этом смысле никаких претензий никогда не возникало, мэр принял решение с 2017 года перевести все ГУПы и автономные учреждения на закупки по ФЗ №44. А это, по мнению вице-мэра, означает, что условия автономии становятся бессмысленными и даже опасными.

Скачки цен на конкурсе Печатников объясняет бюрократическими коллизиями, которые на сегодняшний день уже ликвидированы.

— До 2015 года при централизованных закупках лекарств в качестве начальной максимальной цены ставили минимальную цену, зарегистрированную в Минздраве, — поясняет вице-мэр. — Но 12 января 2015 года все регионы получили директивное письмо из Министерства экономики, которое обязывало ставить максимальную зарегистрированную цену, чтобы в торгах могли принять участие абсолютно все поставщики. Все взяли под козырек, исполнили, и лекарства действительно подорожали. Но теперь мы вернулись к той методике определения цены, которая была до этого письма. Даже если в нем не было злого умысла, это глупость, конечно, была невероятная.

Печатников обещает внимательно изучить опыт клиники в лекарственном обеспечении и взять на вооружение.

— Нашим пациентам мы стараемся говорить о том, как лечат их случаи в мире, — продолжает Махсон. — И не только говорить, но и покупать инновационные препараты. Мы купили, например, за счет больницы Бейодайм. Курс лечения им стоит около 2 миллионов рублей. Он помогает молодым женщинам с Her-позитивным раком молочной железы. Если мы используем только герцептин, который есть сегодня в госзакупках, вылечиваем 40 процентов этих больных. С новым препаратом — 75-80 процентов. И самое важное — лекарство можно использовать при беременности. Мы на 20 миллионов купили этот препарат. Хорошо, если всем хватает. А если нет — как врачу выбирать? Пока у нас хватало. Как дальше — не знаю. Наверное, все станет как у всех.

По прогнозам Махсона, в российской медицине все изменится лишь тогда, когда министр здравоохранения начнет говорить правду, а не твердить, что у нас все замечательно и будет еще лучше.

— Разве может быть все замечательно, когда бюджет на здравоохранение в России составляет 3,5 процента от ВВП, а в развитых странах — 8-16 процентов? — подводит он итог. — Если денег нет, то нужно менять систему медицинского страхования. Современная — не работает.