Ремонт стиральных машин на дому.
Ремонт посудомоечных машин Люберцы, Москва, Котельники, Жулебино, Дзержинский, Лыткарино, Реутов, Жуковский, Железнодорожный. Раменское. 8-917-545-14-12. 8-925-233-08-29.
«Если врачу проще отправить в морг — он так и сделает»
В 2016 году Центр трансплантологии и искусственных органов имени Шумакова сделал 132 пересадки сердца. Мировой лидер по этому виду операций — госпиталь Cedar Sinai в Лос-Анджелесе — за прошлый год сделал 122 пересадки. Директор Центра, академик РАН Сергей Готье, рассказал «Ленте.ру» о том, почему пересадка сердца по-прежнему остается предметом гордости трансплантологов, что мешает развитию детского донорства и стоит ли делать трансплантацию человеку, который сам не желает быть донором после смерти.
«Лента.ру»: Первая пересадка сердца была сделана 50 лет назад. Почему трансплантологи до сих пор так гордятся этими операциями?
Готье: Потенциальные реципиенты сердца — самые «рисковые» пациенты, самые опасные с точки зрения прогноза. Сегодня он еще дышит, а завтра уже «остановился», и все. Трансплантацию сердца пациенту с критической сердечной недостаточностью нужно выполнить в считаные часы. А система помощи таким больным в масштабах всей страны, увы, далеко не идеальна. Это дорогостоящая высокотехнологичная помощь, требующая квалифицированных специалистов.
Это медикаментозная и механическая поддержка сердечной деятельности. Пока эти механизмы частично или полностью берут на себя функцию сердца, больного мы можем «привести в порядок», компенсировать нарушенные функции других органов и таким образом подготовить человека к трансплантации. Мы добились того, что любой пациент, поступающий в наш центр с критической сердечной недостаточностью, доживает до операции и получает донорское сердце. Таких пациентов становится все больше, но возможности центра тоже растут. Процесс не то что бы упрощается, но становится более знакомым и управляемым.
Сколько пациентов не доживает до выписки?
Если говорить о госпитальной летальности «сердечных» пациентов — то это 6-8 процентов среди более-менее сохранных, относительно легких больных. Если же говорить о тяжелых пациентах, которые проходят через механическую поддержку кровообращения, — то в пределах 10-13 процентов. Вполне приемлемая цифра по мировым меркам. Но без нашего вмешательства все те пациенты, которым мы помогаем, умерли бы однозначно, без вариантов.
Донорских органов вам хватает?
Скажем так. Нам удалось построить механизм, который в какой-то степени гарантирует нам сносное обеспечение донорскими органами. Почему сносное? Потому что мы сравниваем наши возможности с развитыми странами Европы и США, где эта система в том или ином виде функционирует уже много лет. У нас же ситуация начала меняться только в 2012 году. Важные решения московского департамента здравоохранения позволили развивать систему посмертного донорства в столице.
За счет чего?
Мы применяем принципы испанской системы. Испания в конце 1980-х годов стала лидером мировой трансплантологии. Наш коллега Рафаэль Матессанс разработал особую систему донорства. Она очень простая. В каждой больнице имеется человек, ответственный за выявление потенциального донора и организацию сохранения жизнеспособности его органов, в том числе и после его смерти. Эта технология называется кондиционированием.
Итог — в Италии и Франции — 25-27 случаев посмертного донорства на миллион населения в год. А у испанцев этих случаев — 34-35. Но и это не потолок: в Хорватии, например, 40. Это свидетельствует не об искусственном создании числа доноров (то, что желтая пресса называет черной трансплантологией, разбором на органы в подвале), а о хозяйском, так сказать, подходе к национальному ресурсу, который можно использовать.
Ну и как приживается испанская система на российской почве?
Испанская система начинается с координаторов (врачей-реаниматологов или среднего медперсонала). Они информируют трансплантационные центры о наличии потенциальных доноров, решают другие вопросы (например, транспортировки), могут влиять на процесс кондиционирования донора — исправлять какие-то недостатки. Но врач работает с уже умершим человеком и тут возникают сложности с моральной стимуляцией. Ты продолжаешь работать с пациентом, понимая, что уже не можешь ему помочь. Поэтому этот труд, как и любой другой, должен быть оплачен.
До недавнего времени в России эту работу медики выполняли бесплатно. Это была добровольная инициатива людей, которые к тому же сталкивались с непониманием коллег. Мы им очень благодарны: они давали нам шанс спасать людей. Но в 2015 году приняли изменения в закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которых деятельность по кондиционированию доноров признана медицинской и выделено финансирование. Проще стало работать главврачам, которые, даже понимая важность этой работы, раньше не могли ее обеспечить финансово. Думаю, в 2017 году мы увидим увеличение, пусть и не резкое, числа трансплантаций в региональных центрах.
Сегодня, надо полагать, показатели этих центров не самые высокие.
Чтобы органы, полученные в больнице региона, пересадить пациенту в том же регионе, нужно местное учреждение, способное выполнить трансплантацию. Не все клиники сегодня укомплектованы и финансируются в достаточной степени, чтобы делать пересадки сердца. Хотя бы до тридцати операций в год. Но это уже вопрос не только оборудования, но и квалификации хирургов-трансплантологов и реаниматологов. От их подготовки зависит количество эффективных доноров (тех, от которых можно успешно пересадить хотя бы какой-нибудь орган). Главврачи должны выделять деньги на эту работу. Ведь если врач на месте не заинтересован в сохранении донора, если ему проще его «отключить» и отправить в морг — то он так и сделает.
В последние годы регулярно поднимается вопрос об отмене презумпции согласия, при которой донорские органы можно забирать без прижизненного согласия пациента или посмертного согласия его родственников.
На мой взгляд, и его разделяют многие мои коллеги, отмена презумпции согласия — это шаг назад. И сохранить ее, особенно с учетом нашего менталитета и недоверия к медицине, нужно любой ценой. К счастью, отменять презумпцию никто не собирается. Пока во всяком случае. Более того: даже Франция, где действовал принцип испрошенного согласия родственников, сейчас переходит к системе, при которой, чтобы органы после смерти не изъяли, надо заказным письмом направить свой прижизненный отказ в особый государственный орган. Для всех прочих действует презумпция согласия.
Что так? В Европе с ее показателями посмертного донорства наблюдается дефицит органов?
Переизбыток беженцев и мигрантов. Соответственно, снижение общего уровня образования и сознательности населения. Больных больше, потребность в донорских органах выше, а доноров в процентном отношении меньше. Реестр прижизненных отказов нужно обязательно создать и у нас — как юридический противовес презумпции согласия. А заодно и регистр волеизъявлений, где человек будет писать «Я хочу, чтобы мои органы после смерти были использованы». Хотя в такое я верю слабо, но все-таки.
Стоит ли отказывать в трансплантации человеку, который попросил внести его в регистр отказов?
Я считаю это неправильным решением. С точки зрения медицины и логики врача, это неправильно. Это как отказывать в медицинской помощи людям другого вероисповедания. Отказываясь от потенциального донорства, человек мог не подумать, быть под воздействием разговоров или желтой прессы. А потом не нашел времени изменить решение. Или просто забыл. А сегодня он умирает, ему нужно срочно донорское сердце. И что же, дать ему умереть? Это нарушение конституции, этого не должно быть в российском праве.
Возможен ли в России нелегальный оборот органов, в частности продажа и пересадка их иностранцам?
Для того чтобы поставить точку в этом вопросе, отвечу — случаев пересадки российских донорских органов иностранным гражданам или отправки органов за рубеж не было. До 2008 года, а именно тогда было образовано Российское трансплантологическое общество, некоторые центры действительно приглашали иностранных реципиентов для пересадки почки, что имело крайне негативный резонанс среди наших коллег за рубежом. Именно поэтому главным принципом общества был отказ от подобной практики. Наши донорские органы, являясь национальным достоянием, принадлежат только гражданам России.
Восстановление Минздравом института главных внештатных специалистов субъектов РФ обеспечило прозрачность судьбы каждого изъятого органа в виде ежегодно публикуемого регистра трансплантологического общества. А с 2016 года начала функционировать общероссийская система учета. Кстати, деятельность по изъятию и пересадке донорских органов жестко контролируется местными надзорными и правоохранительными органами. Так что разговоры об утечке донорских органов из России такие же досужие сплетни, как и похищение детей для разборки на органы.
Это еще одна чувствительная тема — детская трансплантология. Тут с донорством все обстоит еще хуже?
Инструкция о констатации смерти мозга у детей, позволяющая развивать детское донорство, уже год как действует, но пока ни одного случая забора детских органов в России не было. Это подразумевает обязательное согласие родителей. И дело не в том, что родители отказывают — с ними даже никто из реаниматологов не решается заговаривать об этом. Родители зачастую настроены резко отрицательно, и, разумеется, их можно понять. Важен хотя бы один резонансный случай, например как это было в Италии, когда один погибший ребенок стал донором и сохранил жизнь нескольким малышам. Если такой случай правильно подать, показать людям, что это возможно, что это правильно, что это спасет других детей, то это может сработать.
Что важнее, квалификация врача или правильные инструкции, грамотно выстроенные протоколы лечения?
Бывают очень разные врачи. Вроде бы одинаково квалифицированные, но к одному идут, потому что порекомендовали, посоветовали, а от других больные стремятся при первой возможности уйти. У первого меньше ошибок, лучше результаты. А если такой врач еще, простите, и бабок не дерет с людей, ему вообще нет цены. Каждый, кто обучается тому или иному ремеслу, и врачебному тоже, проявляет те или иные возможности и талант. Один работает «от и до», а другой — «с полетом»: он и «до» сделает больше, и «после» все несколько раз перепроверит.
Это профессионализм, протоколом его не заменить. Был такой случай. В госпитале «Маунт Синай» в Нью-Йорке известный хирург Чарльз Миллер сделал свою 99-ю трансплантацию правой доли печени. Донором был живой родственник пациента, журналист. И этому донору на второй день после успешной операции дежурный молодой врач, вполне по протоколу, удалил зонд и дал поесть. Естественным образом, не через зонд. И донор подавился куском лобстера из супа, а врач не смог его интубировать. Не знал как, не умел, не по протоколу. Донор умер. Развернулась такая кампания в прессе, что Миллер после этого несколько лет работал где-то в Африке. К протоколу еще мозги нужны.
Где берутся врачи с мозгами?
Чтобы были хорошие врачи, нужны хорошие студенты и ординаторы. Были годы, когда уровень образования, и не только медицинского, резко снизился, требования уменьшились, и оплата труда была смешной. Сейчас лучше, но далеко не идеально. Становление врача зависит от того, с кем рядом он работает. Молодежь в нашем центре заинтересована, учится, пытается самостоятельно работать, стремится расти. Но ей нужны правильные учителя. Нужно не только рассказывать, но и показывать, причем демонстрировать не только медицинские манипуляции, но и пример отношения к делу. Если наставник не живет в буквальном смысле на работе, то и его ученики не будут понимать, что и зачем они делают. У них не будет ориентира, дисциплинирующего фактора личного примера. Раньше крупные врачи, руководители больниц при этих же больницах и жили, постоянно контролировали все происходящее и помогали начинающим.
«Нужно предотвращать появление «концлагерей» для животных»
Сергей Донской
Фото: пресс-служба Министерства природных ресурсов и экологии
Законопроект «Об ответственном обращении с животными» был внесен в Госдуму в далеком 2011 году, но дальше первого чтения дело не пошло — документ вызвал многочисленные споры. Однако после резонансных историй с хабаровскими живодерками и последовавшей реакции общества президент России Владимир Путин поторопил депутатов с рассмотрением закона. Правда, за пять потерянных лет спорных моментов в нем меньше не стало. Какие правила установит новый закон, как ужесточится наказание за живодерство и чем Россия похожа на солнечный Неаполь, «Лента.ру» поговорила с главой Минприроды Сергеем Донским.
В поисках компромиссов
«Лента.ру»: Неужели должна была произойти эта шокирующая история, чтобы Госдума наконец вернулась к законопроекту об ужесточении наказания для живодеров? И где все эти годы было министерство?
Донской: Тема действительно очень сложная и вызывает много споров. Все это время не прекращалось обсуждение основных развилок документа. Слава богу, мы вернулись к работе над законопроектом. Теперь важно добиться его принятия.
Что нового будет в документе?
В нем будут определены ключевые понятия, в том числе и «жестокое обращение с животным». Нужно понимать, что граница, отделяющая его от гуманного обращения, может быть очень тонкой.
Предлагается установить общие требования к обращению с животными. При этом следует понимать, что животные могут использоваться в разных целях, для чего прописаны отдельные их категории (безнадзорные; домашние; служебные; лабораторные; животные, используемые в культурно-зрелищных целях). Также определяются специализированные термины, необходимые для полноценного регулирования правовых отношений.
Сейчас документ проходит стадию обсуждения, его концепция формируется. Наша задача — найти компромиссы, которые устроили бы и зоозащитников, и общество в целом. И, конечно, приоритетной задачей является, собственно, защита животных.
Слабого, как известно, обидеть может каждый.
Хочу сказать, что это разговор не только о защите слабого, но и о здоровье общества. Жестокость к животным потом выливается в жестокость к людям. Отношение к братьям нашим меньшим — это фактически показатель нашего отношения друг к другу. Такие вещи особенно тяжело воспринимать тем, кто вырос рядом с животными.
У меня в детстве было несколько собак. Сегодня, честно говоря, я не могу себе позволить содержать домашнего питомца, но понимаю, какое отношение должно быть к собаке в семье. Несмотря на все просьбы детей, сдерживаю их. Первый вопрос, который возникает: «Дорогие мои, а кто в пять утра будет вставать и гулять с собакой?»
Неужели у министра природных ресурсов и экологии нет дома животных?
Я мало бываю дома, жена на работе, дети загружены учебой. Если животное будет находиться круглые сутки в одиночестве — это как раз и будет примером негуманного отношения.
Наказание — строже, штрафы — выше
В будущем будет создан реестр животных, каждое из них чипировано — звучит как утопия. Сможем ли мы в России создать такую систему?
Следует отметить, что идентификация и учет животных, в том числе кошек и собак, уже предусмотрена ветеринарным законодательством. Эти данные должны размещаться в государственной информационной системе в области ветеринарии. Ее создает Минсельхоз. Мы вместе с коллегами сейчас прорабатываем вопрос о целесообразности регистрации всех животных в этой системе.
Что касается чипирования: да, законопроект предусматривает такую возможность по желанию владельца и за его счет. Введение обязательной процедуры, очевидно, потребует отдельной проработки, в том числе на предмет финансовых затрат для собственников животных.
Просьбы зоозащитников об ужесточении наказания за издевательства над животными наконец нашли отражение в законе?
Не только наказание стало строже, но и список действий, за которые наступает ответственность, расширился. По новому закону полиция обязана возбуждать административные дела за истязание голодом и жаждой, за побои и неоказание помощи пострадавшему животному — за все это граждан будут штрафовать на сумму до 15 тысяч рублей, а компаниям грозит штраф до 150 тысяч. Также предлагается установить административную ответственность за пропаганду жестокого обращения с животными и соответствующие призывы.
В новой версии законопроекта есть, в частности, понятие «бой животных»: «схватка двух и более животных, возникшая в результате натравливания животных друг на друга при намеренном бездействии по ее прекращению со стороны ответственных лиц». За организацию боев отдельным индивидуумам грозит штраф до 30 тысяч рублей, компаниям — до 800 тысяч.
У зоозащитников появятся официальные права
Самый главный вопрос: кто будет контролировать исполнение закона? Кто, например, проследит за хозяевами, которые выбросили животное на улицу?
Законопроект разделяет ответственность между федеральными органами власти и субъектами, вводит государственный надзор в области обращения с животными с привлечением общественных инспекторов. Последнее очень важно, это можно назвать ключевым моментом.
Общественный инспектор — это зоозащитник?
Да. И закон дает ему официальные права и возможности, в том числе фиксировать правонарушения в приютах. Примеров того, что приюты превращаются в фабрики смерти, немало — нужно быстро реагировать, закрывать их, а также заранее отрегулировать вопрос, куда перемещать животных в таких случаях.
Директор московского приюта «Эко Вешняки», ставшего такой фабрикой смерти, год за годом выигрывала госконтракты. Кто будет контролировать таких людей?
Мы очень надеемся на привлечение общественности. В законе будут прописаны условия содержания в приютах. Что касается того, частный это приют или созданный на государственные деньги, мы готовы поддержать и первые, и вторые. Частные центры передержки и приюты бывают не хуже государственных, им тоже нужно создавать условия для работы. И, конечно, предотвращать появление «концлагерей» для животных.
Приютить или отпустить
Московская областная дума в 2014 году запретила безвозвратный отлов бездомных собак и ввела методику «Отлов — стерилизация — вакцинация — возврат». По какому пути мы пойдем: помещение в приют или возвращение в городскую среду?
Есть разные подходы, и точка в этом вопросе не поставлена. Мы хотим выработать гибкие механизмы, чтобы их могли реализовать города, обладающие разными возможностями. Например, столица финансово может строить приюты, чего не скажешь о провинции: в глубинке не найдется ни денег для создания таких помещений, ни работников для них.
Поэтому в одних регионах будут строить приюты, в других будет действовать система стерилизации и возврата в городскую среду. Но, конечно, надо стараться, чтобы люди разбирали животных из приютов, ведь в столице миллионы жителей — думаю, многие готовы взять питомца.
В Якутске, например, здоровых животных усыпляют в приюте на 10-й день. Они это называют «утилизацией». Их просто не успевают пристроить. И вряд ли в этот короткий срок животных содержат в нормальных условиях.
Хочу подчеркнуть, что законопроектом запрещено регулирование численности животных путем умерщвления, за исключением случаев необходимости прекращения страданий нежизнеспособного животного, если они не могут быть прекращены иным способом либо если животное больно бешенством. Если гибель или вред для здоровья животного неизбежны, должны приниматься меры для снижения продолжительности и интенсивности страданий животного.
«Судьям нужно идти на принцип»
«Лента.ру» рассказывала, как в одной из подмосковных притравочных станций устраивают кровавое шоу: псы разрывают скованного цепью медведя, после чего один из работников станции добивает животное и тут же освежевывает. Все происходит на глазах у зрителей — собачников, их друзей и родственников. На потеху. Работа таких заведений оговаривается в новом законе?
Случаями таких кровавых расправ нужно правоохранительным органам заниматься, потому что на такие действия есть соответствующая уголовная статья. И знаете, судьям нужно, что называется, идти на принцип: все такие случаи заслуживают наказания в виде серьезных штрафов и принудительных работ, а общественное порицание — спасибо вам за это — дополнительный элемент ответственности живодеров.
Что касается притравочных станций, пока мы в этом вопросе не пришли к решению — комментировать его рано. Но в любом случае необходимо усилить контроль за ветеринарно-санитарными условиями содержания животных. Также надо упорядочить деятельность океанариумов, передвижных цирков и зоопарков. Нужно разработать порядок оборота диких животных на территории России и правила их содержания в неволе и нормы контроля за выполнением этих правил.
Летом и осенью на совещаниях с президентом несколько раз звучали предложения уничтожить диких кабанов в Центральной России. Это объяснялось угрозой распространения африканской чумы свиней (АЧС). Дословно говорилось так: «Кабаны должны встречаться реже, чем слоны и леопарды». Что-то в итоге решили?
Во-первых, хочу заметить, что роль кабана как главного виновника в распространении вируса африканской чумы свиней на территории России сильно преувеличена. Человек тоже может быть переносчиком АЧС. Не заболев сам, он разнесет это по всему свиноводческому комплексу. Мы неоднократно этот вопрос обсуждали, и могу сказать, что основным фактором распространения болезни являются инфицированные объекты — в частности, пищевые отходы, вывозимые хозяевами ферм и свинокомплексов на свалки и в лесополосы. Иными словами, безответственные действия людей. Кроме того, надо понимать, что зараженный кабан далеко не побежит, он очень быстро погибает.
Значит, истреблять мы их не будем?
Нет. У нас выработана рекомендация по регулированию численности, уже согласованная с Минсельхозом. Создаем буферные зоны на границе со странами-соседями, которые безуспешно борются с АЧС. В зоне сельскохозяйственного производства доводим до минимума численность кабанов.
«Крестные отцы» свалок
В ноябре Владимир Путин рассказал, что ему лично пришлось отдавать приказ и задействовать внутренние войска, чтобы разобраться с криминальными свалками мусора. Создается ощущение, что у нас, как в Неаполе, процветает «мусорная мафия».
Многие в молодости смотрели «Крестного отца», и кто-то эту романтику перенял, ассоциируя себя с героями романов Марио Пьюзо. Действительно, эта отрасль считается очень криминализированной, поскольку прибыли от нелегального захоронения очень высоки. Только в прошлом году, по предоставленным Росприроднадзором в правоохранительные органы материалам, выявлены десятки случаев незаконной деятельности в области утилизации отходов.
То есть все-таки мафия действует?
Мафия не мафия, но по большей части полигоны имеют «серый» статус, полулегальные условия функционирования. Имеют право принимать один вид отходов, а принимают другой. Все это завозится по ночам, закапывается. Или, например, устраивают свалку на закрытых военных территориях, куда, кроме военных, заходить никто не может, и гонят туда КамАЗы с мусором. Бывает, закрываем полигон, а мусор все равно свозится, и милиция не всегда способна проконтролировать. Поэтому единственный источник информации о нарушениях — местные жители.
В Год экологии вашему министерству дали карт-бланш для наведения порядка?
С криминальными элементами у нас разбирается МВД и Росгвардия. Мы, со своей стороны, регламентировали деятельность в области обращения с отходами и разработали нормативную базу по управлению отходами. Возникли сложности с переходом на новую систему во всех регионах, дали им еще два года на подготовку. Из 85 субъектов более 15 готовы запускать все механизмы в этом году, в том числе все прибайкальские регионы.
Сегодня вокруг Байкала вся территория подвержена антропогенному воздействую. Людей становится все больше, а инфраструктуры по сбору и утилизации мусора нет. Отсутствует даже концепция ее развития. И нам нужно все это сдвинуть с места.
А раньше, 10-15 лет назад, некому было сдвигать с места?
По большей части это упиралось в отсутствие денег, в отсутствие правил, в непонимание серьезности проблемы. А сейчас появились ресурсы, изменилось законодательство, и чиновники наконец осознали масштабы проблемы. Теперь главное — планомерно продолжать работу в этом направлении.
«Когда болела жена, я верил во все и хватался за соломинку»
В России ежегодно заболевают раком 500 тысяч человек, около 300 тысяч — умирают. На учете с различными онкозаболеваниями стоят 3,7 миллиона пациентов. Несмотря на то что в 2019 году онкология стала едва ли не самой приоритетной сферой медицины, по данным соцопроса, проведенного по заказу благотворительного фонда Константина Хабенского, почти половина россиян считает, что вылечиться от рака могут только богатые. Многие уверены, что лечение настолько дорогое, что государству легче дождаться смерти больного, чем тратить на него ресурсы. Каждый третий россиянин считает, что рак вообще не лечится. О том, насколько реальны страхи россиян, «Лента.ру» поговорила с актером и основателем фонда помощи детям с опухолями головного мозга Константином Хабенским и онкологом, членом экспертного совета фонда Михаилом Ласковым.
В опасности — все
«Лента.ру»: Россияне часто боятся заболеть раком. Они чем-то отличаются от жителей других стран?
Михаил Ласков: Я достаточно много времени провел в больницах за границей, не один месяц общаясь с пациентами в Штатах и в Европе. Поэтому могу сказать, что у них абсолютно похожие страхи. Многие люди боятся рака, но это не слишком влияет на их повседневную жизнь. Бывает расстройство настолько сильное, что начинается дезадаптация: я не буду ездить в метро, не буду встречаться с компанией, с друзьями, так как боюсь, что меня заразят. Это расстройство, которое уже можно назвать психиатрическим. В России такое состояние раньше обычно именовали ипохондрией.
Константин Хабенский: Абсолютно всем людям свойственны страхи и мнительность. Канцерофобия есть везде. Просто в Европе и Америке дела обстоят по-другому. Если кто-то боится заразиться от соседа раком, он просто сам берет и съезжает из этого дома. А не пытается выселить того, кто болеет.
Существует ли типаж человека с наиболее высокими рисками онкологии?
Ласков: Мы все в опасности. Нельзя сказать, что существует какой-то профиль человека с самыми высокими рисками. Все знают, что вроде бы нельзя курить. Но в то же время моя бабушка, которой сейчас 92 года, курила больше 70 лет. Пока не заболела. Я хочу, чтобы все поняли: риски — это всего лишь риски. Они могут реализоваться, а могут и нет. Мы понимаем, что нельзя курить, надо меньше пить, нельзя толстеть, нужно проходить какие-то специальные скрининги, если у тебя определенная наследственная история, связанная с раком. Но тем не менее нельзя взять и людей покрасить разными красками — вот у этих самая высокая вероятность, а здесь — меньше. Наука многого не знает, предсказать, что случится с вами в будущем, — нельзя.
Назовите самые распространенные мифы о раке?
Ласков: Существует большой пласт мифов о раке, связанных с едой. Вот сегодня пришла ко мне пациентка. Она очень любит всякие шоколадки, конфеты. Но как только узнала о диагнозе, то стала издеваться над собой — перестала есть сладкое, чтобы «не кормить рак». Заодно перестала принимать витамины по тем же причинам. Это, кстати, научно никак не доказано. Еще сегодня приходила пациентка, которую прооперировали по поводу рака молочной железы. Врачи запретили ей брать кровь из руки на той стороне, где была операция. Пытались запретить еще и летать на самолетах, но потом, при выполнении ряда условий, — разрешили.
Она расстраивается: что же делать, у меня только на этой руке нормальные вены, на другой — не видно. Можно ли кровь для анализа брать из ноги? Я говорю, что в принципе и из головы можно, там тоже есть вены. Но только зачем?
Некоторые врачи еще не разрешают спать на «этой» руке. Но когда человек засыпает ночью, он себя не контролирует. Жизнь пациентки капитально усложняется, она начинает думать, что же такое изобрести. В результате — стресс. А он деструктивен.
Правда ли, что чем старше человек, тем медленнее у него развивается опухоль, тем она менее агрессивна?
Ласков: Нет, все зависит не от возраста носителя, и даже не от места локализации заболевания. А от того, из каких клеток опухоль состоит. Возможно, это говорится, чтобы найти какую-то причину для отказа в лечении: человек старый, свое уже пожил, чего еще хотите… Конечно, с научной точки зрения это все не так.
Хабенский: В свое время я сам многие мифы попробовал на вкус и цвет. Когда болела жена, верил во все: летал за какими-то чудо-препаратами, ездил в Бишкек за чудо-медом, общался со знахарями, которые проводят экспериментальное лечение. Хватался за каждую соломинку, но пришел к единственно правильному выводу: помогает только лечение по медицинскому протоколу.
Ласков: И моя семья тоже проходила мифы о раке. Когда мы лечили близких, то часть родственников ездила за заряженной водой, какими-то еще чудесами.
Почему многие люди обращаются к знахарям? И стоит ли их отговаривать?
Ласков: На самом деле это сложный вопрос. Конечно, врачи говорят, что отговаривать — нужно. Но в реальной жизни мы понимаем, что некоторым людям для себя нужно знать, что они использовали все шансы, в том числе альтернативные, чего не предлагает официальная медицина. Почему люди приходят ко всякой магии? Если бы мы, врачи, им говорили: ребята, вот выпейте таблетку и все будет хорошо… Но так не всегда бывает. Напрямую врач иногда может сказать, что это невозможно вылечить.
Недавно было опубликовано очень интересное американское исследование, в котором показано отношение к мифам среди людей разного уровня образования. И я, честно говоря, удивился. Казалось бы, логично, что чем образованнее человек, тем рациональнее должен мыслить, отметать веру в магию. Но оказалось, что все ровно наоборот: среди образованных веры в чудеса — больше.
Бывают ситуации, когда можно допустить какую-то альтернативу. Потому что часто это даже не столько больному нужно, сколько его семье, знакомым. На эти вещи можно закрыть глаза, если они не вместо лечения и не вредят. То есть это своего рода психопрактика.
Хабенский: В альтернативных вещах работает очень сильная система пиара. Если «чудо» сработало на одном из ста, то, конечно, на его историю обратят внимание. А про остальных 99 бедолаг, которым это не помогло, забудут.
Значит, чудеса пусть редко, но бывают?
Ласков: Бывают, но я всегда говорю: чудеса — потому и чудеса, что мы не знаем, от чего они происходят. И уж точно не от воздействия альтернативной медицины. Есть публикации в международных медицинских журналах о феноменах, когда люди с раком, который должен по идее их убить быстро, живут много лет. В моей практике, да и подозреваю, в практике любого врача, бывали ситуации, когда пациент во много раз превзошел самые худшие ожидания. Самое главное — ты не знаешь, почему. Это не значит, что зафиксированное чудо надо немедленно объяснять воздействием какого-то перуанского папоротника. Просто необходимо признать, что науке известно далеко не все.
Каждому — свое
Многие уверены, что лечение рака — невыносимо. Особенно химиотерапия. Считается, что она так влияет на качество жизни, что и жить-то потом не захочется. Так ли это?
Ласков: Действительно присутствует целый сугроб мифов о токсичности химиотерапии. Что такое химиотерапия? Это яд, он должен организм так отравить, чтобы рак убить, а человек при этом хотя бы чуть-чуть остался жив. И отсюда возникает желание спасать печень, сосуды. На этой теме у нас развита огромная фарминдустрия. То есть в аптеке — огромный набор препаратов для печени и чистки сосудов, а в реальной жизни таких средств не существует.
Но ведь лечение — на самом деле тяжелое?
Ласков: Конечно, бывают осложнения. Но очень большое количество людей проходят лечение неплохо. Они продолжают работать, делать то же, что и раньше, жить нормальной жизнью. И я очень радуюсь, когда выходят в прессе материалы, где люди рассказывают свои позитивные истории. Есть определенные побочные эффекты, мы о них всегда предупреждаем, говорим, как лечить, какой шанс, что они останутся. Но могу сказать, что, грубо говоря, большинство людей так проходят химию, что свой привычный образ жизни сохраняют.
Есть же случаи, когда врачи даже не рекомендуют начинать лечение?
Ласков: Нет универсального ответа на этот вопрос. Рекомендаций, которые подходят всем, очень мало. Разве что не пить, не курить. Все остальное — индивидуально. Действительно, бывают ситуации, когда мы не начинаем терапию. Это всегда смесь из нескольких вещей. Насколько велик шанс помочь человеку, воздействовать на этот рак. Какие побочки ожидаются. И самое важное — что на самом деле ждет пациент. Мы, врачи, всегда думаем: вот эта опухоль — какая она? Могу ли я сделать что-то, чтобы она уменьшилась, или нет? Но нужно смотреть: а что человек-то хочет? Может, чего-то другого?
У меня недавно была такая ситуация: у пациента рецидив рака, который в ближайшее время его убьет. Я могу начать химиотерапию, тогда он станет себя чувствовать плохо уже завтра. Ожидаемая продолжительность его жизни при этом увеличится на три месяца. Либо альтернативно — я не назначаю ему химиотерапию, он еще месяц проживет нормально, как привык, успеет что-то за это время сделать. Не знаю, что лично я на месте этого мужчины выбрал бы. Причем, один человек предпочтет первое, а другой — второе. Но это надо у пациента спросить, надо с ним это обсудить.
Это лечится
Фонд Хабенского работает с 2008 года. Скольким детям вы уже помогли, что с ними стало?
Хабенский: За все время с лечением, препаратами, обследованиями мы помогли около 2800 детям, а 8000 — с оплатой самой разной реабилитации: психологической, физической, логопедической. Многие уже стали взрослыми. С некоторыми я переписываюсь, других — не теряем из виду. Кто-то уже совсем здоров, а у кого-то после лечения остались разные нарушения. Но они все равно стараются жить нормальной жизнью.
Если ребенок поборол рак, то как обычно врачи говорят: он вылечился или находится в ремиссии? У многих ли случается рецидив?
Ласков: Мы говорим «выздоровел», если не ожидаем рецидива. В противном случае считается, что пациент — в ремиссии. Я уже говорил, что от рака никто не застрахован, и от рецидивов — тоже. Поэтому может быть все, что угодно.
Хабенский: Вспомните, еще лет 20 назад был страшный вопрос, связанный со СПИДом. Считалось, что ничего страшнее нет. Таких больных обходили стороной, даже боялись смотреть на них. Прошло не так много лет, и ситуация стала лучше. СПИД перешел в ряд заболеваний, с которыми при должной медицинской поддержке можно жить долго.
Ну или вспомните Берлинскую стену. Сколько времени она стояла, разве кто-то думал, что когда-нибудь проход между Западным и Восточным Берлином станет свободен? Никто даже не предполагал, что через энное количество лет туристы будут приходить на это место и думать: «Неужели так когда-то было?»
Та же самая история с нашей кампанией #этонелечится. Мы хотим, чтобы через несколько лет люди заходили на сайты, где собраны ужастики про рак, и думали: «Неужели когда-то мысли про онкологию были такими депрессивными?»
Кампания «Это не лечится» — позитивная. Но не кажется ли вам, что когда люди говорят, «ковыряние в носу — не лечится, а рак — излечим», — это как бы девальвирует болезнь. Демонизировать проблему — плохо, но и слишком легко к этому относиться ведь тоже неправильно?
Хабенский: Мы же не лезем в медицинскую сферу, а говорим, что вместо того, чтобы постоянно бояться и ужасаться, лучше сходить в больницу и проверить, действительно ли есть повод для страха. Есть одна простая вещь: все победы и поражения исходят из нашей головы. Что мы себе придумаем, с какой силой мы будем фантазировать на ту или иную тему, тот результат и получим.
Прорывы происходят на глазах
Молодеет ли рак?
Ласков: Рак — это сотни разных заболеваний. Некоторые из них похожи, но различаются морфологически. Например, то, что раньше называлось раком легких, — теперь это тоже рак легкого, но мы знаем, за этим скрыто множество болезней. Они по-разному лечатся, у них разные прогнозы, они дают разные метастазы. Каждый рак ведет себя по-своему. Какой-то молодеет, какой-то стареет.
Средний возраст народонаселения увеличивается. А значит, рака становится больше. Потому что, как говорят онкологи, люди делятся на тех, кто доживает до своего рака, и на тех, кто не доживает. Сейчас на первом месте в мире и в России стоит смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Но думаю, что скоро мы увидим, как рак их обгонит. Этот тренд — он давно и четко прослеживается.
Когда говорят, что рак не заразен, врачи обычно объясняют, что это же не грипп, не ОРВИ, то есть — не вирус. Но есть виды рака вирусного происхождения. Теоретически они могут быть заразны?
Ласков: Действительно, есть онкологические заболевания, связанные с вирусами. Но они ими не вызваны, а связаны с ними. Самый хороший пример — вирус папилломы человека (ВПЧ), он вызывает рак шейки матки. Определенные вирусы папилломы связаны с раком, эти вирусы есть примерно у каждого человека. Но каждый ли заболеет? Конечно, нет. К тому же теперь есть прививка от ВПЧ, с ней риск заболеть снижается на порядок.
То есть воздушно-капельным путем вирусы рака не передаются?
Ласков: Конечно же нет, нельзя заразиться ни в метро, ни в театре, ни в кино. И вообще, вирусы как причина рака, это — малюсенькая часть. Курение гораздо чаще является причиной рака, чем вирусы.
У Минздрава сейчас три медицинские скрепы, с помощью которых он намеревается спасать население от рака: диспансеризация, скрининг и профилактическая медицина. Это поможет?
Ласков: В нашей стране люди стали меньше курить и пить. Кстати, в мире тоже есть такая тенденция. Наверное, государство что-то делает на эту тему. Влияние государственной политики на что-то называется публичной интервенцией. Например, комплексная программа борьбы с курением или с употреблением алкоголя. Это действительно те моменты, с которыми как врач я не могу ничего сделать, а государство может.
Допустим, расскажу я ста пациентам, что важно не пить и не курить, чтобы быть здоровее в целом. Но в глобальном плане от моей просветительской деятельности вряд ли что-то изменится. Государство здесь может сделать значительно больше, например, устраивать информационные кампании. Когда в Англии ввели запрет на курение в пабах, я думал, что монархия падет. Но нет — все на месте. И в России сейчас также — заходишь в бар, и нет такого чада, как раньше. Хотя многие и курят на улице. Это все действия со стороны государственной политики, с помощью которых факторы риска заболеть снизились.
Что касается скрининга и диспансеризации — все сложнее. Есть универсальное понимание, что скрининг — это хорошо. На самом деле не так много стран, где программа скрининга привела к реальному результату. Логично вроде бы, если мы будем ходить к врачу каждый год и проверяться на все, то сможем поймать самые тяжелые болезни на ранней стадии. Соответственно, прогноз лечения будет хороший. Но у себя на приеме я каждую неделю сталкиваюсь с жертвами скрининга.
Что вы имеете в виду?
Ласков: Например, пациентка пошла на маммографию. У нее нашли какое-то образование, кисту, непохожую на рак. Но на всякий случай говорят: а давай, дружок, мы тебе это отрежем. Врачам иногда это проще, чем разбираться. Отрезали — не рак. Потом еще нашли такое же, снова отрезали. Не рак.
А вред большой — ведь это операция на груди молодой женщины. Вопрос о скринингах и диспансеризации, кстати, не решен во всем мире. Скрининг колоректального рака, рака шейки матки — хорошо работает. А вот что касается рака простаты и рака груди — ведутся жаркие дискуссии во всем мире. Причем и с той, и с другой стороны выступают крутые профессионалы и приводят грамотные аргументы. Исследования тоже дают противоречивые данные.
И когда ты разговариваешь с пациентом на тему скринингов, то приходится сложно. Человек ведь хочет, чтобы ему дали однозначные рекомендации, какую-то конкретику. И вот тогда мы разбираем с ним вероятность рисков, говорим о том, что нужно просканировать 25 человек, чтобы кому-то дать один шанс. При этом один из трех получит ненужное лечение. Один пациент скажет: «А зачем мне это надо?» А другой: «Ну и что, пусть я буду тем единственным, кто получит этот шанс. Все остальное меня не интересует». Мы уже говорили о том, что все люди разные. Кто-то очень медленно в поворот входит, аккуратненько. Но приедет позже. А кто-то мчится во всю прыть, доберется до места раньше. Но и риски у него большие. Соответственно, то, что одному подходит, для другого неприемлемо.
Наступит когда-нибудь момент, когда человек окончательно победит рак? Как чуму, например.
Ласков: Полностью — нет, потому что рак — это множество заболеваний. Но некоторые виды мы уже практически победили. В мире живет много вылеченных от онкологии людей. Только в той же Америке они участвуют в марафонах со специальными надписями, а у нас — скрываются. Но мне кажется, что и в России становится важным говорить об этом.
Какие виды рака под контролем?
Ласков: Например, хронический миелолейкоз. Когда я только пришел в ординатуру, от него практически все умирали. Но придумали лекарство, и сейчас он излечим. Есть, конечно, пациенты, которым мало что помогает, но в целом умереть от миелолейкоза — сложно.
В детской онкологии все любят приводить в пример, что лет 20 назад детская лейкемия практически не лечилась. Сейчас полностью выздоравливают до 90 процентов детей с лимфолейкозами.
Самые непобедимые виды рака — это какие?
Ласков: Рак поджелудочной, многие опухоли головного мозга, рак желудка в запущенной стадии и так далее. То есть этих раков не так много, но они есть. И по ним периодически случаются прорывы, и это происходит на наших глазах. Еще лет пять назад диагноз метастатическая меланома был приговором, причем не отсроченным, счет на месяцы шел. Сейчас эти пациенты живут годами.
Иммунотерапия и таргетная терапия — прямые последствия изобретения класса новых препаратов. Правда, есть и обратный эффект. Как только заговорили, что за иммунотерапию дали Нобелевскую премию, пациенты тут же начали требовать это лечение. Хотя оно показано очень немногим. Это говорит о том, что каждый вид новой терапии находит свою книжную полочку. На этой полочке он работает, на другой — нет. Лекарства от рака будут искать все время. В принципе, сейчас улучшилась ситуация по каждому типу онкологии, если посмотреть цифры. Но ведь есть разница, насколько стало лучше — на два процента или на девяносто девять?
Завоевываем своих
В последнее время пресса пестрит заголовками: «Эксперты прогнозируют резкий скачок смертности от онкологии из-за принуждения к импортозамещению в медицине». Это правда или нагнетание обстановки?
Ласков: Ожидать ли нам увеличение смертности — никто не знает точно, это предмет исследования. Положительные результаты, о которых мы знаем и которые мы можем достигать, — они получены не при помощи импортозамещения, а при помощи хороших, проверенных, качественных препаратов. Я не знаю, насколько наши российские лекарства эффективны и безопасны.
Минздрав утверждает, что если российское лекарство официально зарегистрировано, то оснований ему не доверять — нет.
Ласков: Минздрав постоянно нас о чем-то предупреждает, но никто не верит. Те люди, которые работают с импортозамещенными препаратами, говорят, что зачастую, по их наблюдениям, они менее эффективные и более токсичные. Четких данных у нас нет. Однако вот наш российский рынок — он по сравнению с европейским меньше в разы. И казалось бы, раз мы умеем делать такие крутые дженерики, надо идти распространять их в Европе, в Америке. Это ведь логика бизнеса — завоевывать новые рынки сбыта. Но почему-то отечественные фармгиганты завоевывают исключительно свою страну. У многих, и у меня в том числе, есть опасения, что кампания по импортозамещению может ухудшить шансы людей на выздоровление и продолжительную жизнь.
Через сколько лет станет понятно, улучшились или ухудшились эти шансы?
Ласков: Никогда.
Но ведь есть объективные данные — рост или уменьшение смертности, количество рецидивов, осложнений?
Ласков: Помните предыдущую кампанию здравоохранения, когда была цель снизить сердечно-сосудистую смертность? Снижали всеми способами. Например, с чем лично я сталкивался. Нужно составить справку, от чего именно умер человек. Можно написать — инфаркт, а можно — атеросклероз. И то, и другое, в общем-то, недалеко от истины. Часто причина инфаркта — атеросклероз.
То есть могут нарисовать любые выгодные данные?
Ласков: Сегодня разговаривал с реаниматологом, которая 27 лет работает на скорой помощи. Чего они только не придумывают, чтобы пациента госпитализировать. Часто это означает — спасти ему жизнь. Приезжает скорая на вызов к одинокой бабушке с сердечной недостаточностью. Но врач понимает, что в критерии госпитализации она не вписывается. По идее, эта бабушка должна идти в поликлинику на прием и, вероятно, умереть где-то там в очереди.
Доктор понимает, что бабушка вряд ли сама отправится в поликлинику, так как она одинокая, старая, денег у нее нет и прочее. Тогда врач тренирует бабушку, что она должна сказать в приемном покое больницы. Сначала доктор должен подделать жалобы, то есть создать такую историю болезни, чтобы пациента госпитализировали. Потом проэкзаменовать старушку: «Что вы скажете в приемном отделении? Где у вас болит, покажите пальцем». «Вот здесь». «Садитесь, два. Повторяем. Как болит: колет, режет или тянет? Да, это лучше. Четыре. Все, поехали».
В ответ на претензии родителей детей с муковисцидозом о том, что их лечат некачественными российскими препаратами, Росздравнадзор ответил, что жалоб на лекарства не поступало. Почему врачи не оформляют побочные эффекты? Может быть, в том, что «воздух сгущается», есть вклад и медицинского сообщества?
Ласков: Когда препарат зарегистрировали, выпустили на рынок, он продается, то вступает в дело система фармаконадзора, которая должна собирать отзывы врачей о побочных реакциях, происходящих в реальной жизни с пациентом. По идее, врач может внести в компьютер любой побочный эффект от любого препарата. Но, во-первых, о том, что можно так сделать, знают немногие. А во-вторых, у врачей на это просто нет времени.
Та же самая доктор со скорой говорила, что у них меньше чем на полторы ставки работать невозможно. Потому что только при этом у нее будет зарплата, которая прописана в указе президента. За базовую ставку зарплату повышать не собираются. И так работают все врачи в госучреждениях. На дополнительную нагрузку: фиксацию и описание побочных эффектов — они относятся сюда — ни у кого нет времени. Ну а самое главное — ни у кого нет веры, что от этого что-то поменяется.
Пробить тупик
Канцерофобия не на пустом месте возникла. Лечение онкологии — очень дорогое. Полис ОМС качественные лекарства часто не включает. Получается, если денег личных нет у пациента, то вылечиться действительно невозможно?
Ласков: Есть очень хороший, очень известный врач, хирург-онколог Андрей Павленко. В одном из своих интервью он признал: «Да, если у тебя есть деньги, если у тебя есть связи, то твои шансы сильно выше в нашей стране». В общем и целом, это так во всех странах. Например, в Англии — все бюджетное, все одинаковое для всех, но у людей с ресурсами больше шансов. Просто даже из-за сопутствующих вещей. Например, лишний раз не сможет пациент физически дойти до врача, а тут его могут подвезти и прочее. Конечно, у людей с деньгами и возможностями больше шансов, но и у бедных людей, безусловно, они есть.
Мы ведь живем в реальной жизни. Приходит ко мне пациент. Я знаю, допустим, что он может получить либо импортозамещенный препарат, либо вообще ничего. Конечно, в таких условиях первое — лучше. В регионах пациенты не то что не могут позволить приобрести для себя проверенный препарат, но у них даже нет возможности показаться врачу. Тот, который был, — уволился, а до другого 500 километров добираться. Есть проблемы-то и поинтересней импортозамещения. Страна у нас большая.
Исторически страны придерживаются двух глобальных подходов в здравоохранении. Первый: деньги, которые государство тратит на здравоохранение, — это инвестиции. Второй: эти деньги — расход. Исходя из этих двух возможных подходов, все остальные действия государства становится понятными.
В последнее время многие благотворительные фонды признают: несмотря на то что сделано немало, есть ощущение, как будто таскаешь воду ситом. Руки не опускаются?
Хабенский: В любой профессии, если ты идешь вперед, наступает момент, когда у тебя не хватает сил физических или, скорее, моральных. Но так устроен человек, что, забравшись в тупик, он находит пути обхода с разных сторон или находит предметы, которыми этот тупик пробивает. И снова идет вперед. По-другому это все не работает. В первую очередь, главное — вера человека в то, что он перетаскает эту воду, пусть и ситом.
***
Как показывает социологическое исследование, проведенное по заказу фонда Хабенского, более чем у 60 процентов россиян мысли о раке вызывают страх, меньше четверти уверены, что заболевание является заразным, а больше трети не верят в возможность полного излечения от болезни. В том, что раком может заболеть любой, уверены 63 процента респондентов, 16 процентов связали болезнь с генетической предрасположенностью, 12 процентов считают, что в группе риска в основном пожилые, 40 процентов уверены, что вылечиться смогут только обеспеченные, а 29 процентов верят, что помогут только за границей. Опрос проводил «Левада-Центр», в нем приняли участие около 1,6 тысячи респондентов старше 18 лет из 50 российских регионов.
Благотворительный Фонд Константина Хабенского, помогающий детям с опухолями головного мозга, запустил информационную кампанию #Этонелечится. Герои проекта — люди, которые победили рак, но не смогли справиться со своими слабостями и вредными привычками. Цель акции — сделать так, чтобы как можно больше людей поняли: онкологическое заболевание — не приговор. Больше подробностей — на сайте раклечится.рф.
Уровень позитивной оценки деятельности Сталина достиг исторического максимума за последние 16 лет — 46 процентов опрошенных. Больше стало и тех, кто негативно относится к отцу народов, — 21 процент. Таковы результаты недавнего опроса «Левада-центра». Социологи считают, что такого рода противоречия — результат незалеченных исторических травм, которые с годами болят все сильнее. Насколько это опасно для российского общества? Как разорванная историческая память мешает обновлению нашей страны? Как нам вообще примирить свое прошлое с настоящим и будущим? Об этом в беседе с «Лентой.ру» рассказал доктор философских наук профессор департамента прикладной политологии НИУ ВШЭ в Санкт-Петербурге Григорий Тульчинский.
Память побед и поражений
«Лента.ру»: Что такое историческая память и так ли она важна?
Тульчинский: Историческая память — это общепринятые представления о прошлом страны, нации, ходе их развития, обсуждаемые в публичном пространстве. С помощью исторической памяти обеспечивается формирование национальной идентичности, консолидация общества на достижение общих целей. Без исторической памяти общество жить не может.
Из чего состоят эти «общепринятые представления»?
Если кратко, то это миф основания и происхождения (кто мы и откуда?), отцы-основатели, великие и славные события, великие герои-триумфаторы, великие жертвы и связанные со всем этим места и даты. Причем память о перенесенных страданиях и жертвах объединяет общество сильнее, чем память о победах и триумфах.
Например, армянам и евреям, притесняемым на протяжении столетий и пережившим в XX веке геноцид, память о трагедии своих предков и скорбь по ним помогли выстоять, сохраниться как нациям и восстановить давно утраченную государственность. Вообще, беды, неудачи и страдания всегда запоминаются больше и глубже травмируют общество. Поэтому осмысление исторических травм крайне важно для любого социума — их игнорирование мешает ему успешно развиваться.
Почему?
Не пережитые травмы возвращают споры, конфликты, раскалывают общество. Существует несколько этапов переживания травмы. Сначала общество испытывает шок и в течение одного-двух поколений пытается забыть свою боль, дистанцироваться от нее. Затем приходит осмысление, потому что дети и внуки начинают задавать вопросы, а историки публикуют материалы, на которые людям нужно как-то реагировать. Эти факты оседают в учебниках, сценариях праздников, памятных датах, художественных произведениях, в памятниках наконец. Это и есть меморизация — формирование памяти.
Забытая война
Какие из исторических травм оказались наиболее болезненными для России?
Наверное, самый трагический период в истории России — XX век. Первой серьезной исторической травмой стала Великая война (которую мы знаем как Первую мировую), подрубившая страну на старте ее бурного экономического и социального развития. Эта катастрофа еще требует своего осмысления и меморизации. Нужно определиться, кого следует считать истинными героями той войны — императора, военачальников или простых солдат и офицеров — кого конкретно? В чем их подвиг? Если говорить о жертвах, то их тогда тоже было много, но эти жертвы были во имя чего? Мы, современные россияне, благодарны этим героям и жертвам? Если благодарны, то за что именно?
Во времена СССР об этом даже не принято было говорить.
Стараниями советской исторической политики Первая мировая почти совсем стерлась из народной памяти, оставаясь в массовом сознании скорее как преддверие Октябрьской революции 1917 года и последующей Гражданской войны. Даже когда на государственном уровне в России в 2014 году попытались ее заново переосмыслить и меморизировать, это закончилось ничем.
Почему? Украинские события все затмили?
Нет, я думаю, что дело в другом. Попытка вспомнить о Первой мировой войне была очень важна, но в массовом сознании уже не было для этого никакой почвы. Это печально, потому что без памяти о Первой мировой и ее последствиях мы теряем какую-либо связь между нынешней Россией и дореволюционной. Поэтому теперь мы наблюдаем неуклюжие попытки перебросить мостики из современности сразу в Древнюю Русь. Понятно, что этим пытаются выстроить глубокую историческую память. Но проблема в том, что глубина этой памяти рвется на ключевых моментах российской истории, к которым наше общество никак не может определить свое отношение: опричнина Ивана IV, реформы Петра I, Первая мировая и Гражданская войны, сталинские репрессии.
Что мешает?
Беда нашей исторической памяти в том, что не происходит процесса ее непрерывного естественного прирастания. Непредсказуемость нашей истории во многом связана с тем, что каждый новый правящий политический класс, придя к власти, первым делом отметает наследие предшественников. Поэтому российское общество имеет такую разорванную, мозаичную историческую память: она постоянно радикально меняет свою конфигурацию. Это видно даже по современным символам страны: герб, гимн и флаг, как праздничный календарь, — какая-то постмодернистская эклектика.
В отношении к Гражданской войне, видимо, противоречий еще больше?
Тут всем нам тоже надо разобраться, кто в ней были героями, а кто жертвами, и от какого врага. Единственным осмыслением Гражданской войны я вижу признание общей ответственности всего тогдашнего российского общества за ее развязывание, признание ее общенациональной бедой и колоссальной трагедией.
Но государство сейчас вроде именно это и пытается делать. Правда, не всегда удачно.
Плохо, что сейчас историческая политика у нас зачастую проводится в духе спецопераций, когда сначала кому-то открывают памятник или мемориальную доску, а потом общество начинает бурно обсуждать правомерность этого действа. Но все должно быть ровно наоборот — установка памятника должна стать результатом некоего общественного согласия и апофеозом широкой дискуссии.
Великая Победа и великая беда
Если не самый трагический, то самый спорный и обсуждаемый сегодня период нашей истории — массовые репрессии 1930-х годов. Кого здесь следует считать врагом, если палачами и жертвами нередко были одни и те же люди?
Тут, на мой взгляд, как и в случае с Гражданской войной, нужно признать общую ответственность нашего общества за этот мрачный период отечественной истории. И, конечно же, здесь тоже требуется меморизация, и очень хорошо, что недавно в Москве все же приняли решение о создании памятника жертвам репрессий, хотя место для него — на пересечении Садового кольца и проспекта Сахарова — выбрали странное.
Примером идеальной меморизации, наверное, может служить Великая Отечественная война?
Да. Эта война у нас меморизирована очень хорошо. Неспроста день Победы у нас стал главным праздником, который по-настоящему объединяет наше сегодняшнее разобщенное, измученное и атомизированное общество. Здесь для всех ясно, кто были герои, а кто враги. Понятно, во имя чего были такие колоссальные жертвы. Хотя мало кто помнит, что день 9 мая стал праздничным лишь при Брежневе, в 1965 году. При Сталине с 1948 года это был обычный рабочий день. Но, думаю, даже Сталин понимал, что истинным победителем был народ, который несмотря ни на что выстоял и пережил великую беду. А сталинский режим в 1941 году едва не проиграл войну — перелом произошел только тогда, когда советский народ понял, что речь идет о физическом выживании в самом прямом смысле этого слова. Поверьте, я знаю, о чем говорю, — у меня отец-фронтовик и мать-блокадница.
Но политическое руководство присвоило Победу себе. Поэтому неудивительно, что с уходом поколения фронтовиков-победителей весь формат 9 мая радикально изменился: от народного «праздника со слезами на глазах» — к помпезным демонстрациям военной мощи государства. С каждым годом масштабы празднования разрастались, и постепенно 9 мая превращалось в преимущественно военный праздник.
Распад СССР можно считать исторической травмой?
Да, хотя это было относительно недавно. Тем не менее это стало очень серьезной травмой, потому что после 1991 года жизнь многих людей сильно изменилась. Нам нужно понять и оценить, что это было — крушение великой державы или старт новой России, устремленной в будущее? Во имя чего были жертвы? Кто был врагом, а кто героем? Кто был виноват в том, что события пошли именно так, а не иначе? Но и сейчас, спустя 25 лет, все эти вопросы просто замалчиваются, хотя давно должны были стать предметом спокойной общественной дискуссии. Но замалчивание не поможет — рано или поздно нам всем придется дать непредвзятую и осмысленную оценку событиям начала 1990-х годов.
Пристальное внимание к прошлому на фоне замалчивания неоднозначных событий недавней истории вредно для России, для ее будущего?
Вредно то, что у нас нет образа будущего. Наше общество его боится — хотя бы из страха потерять настоящее. Мы с головой нырнули в прошлое. Это понятно — люди всегда испытывают потребность чем-то гордиться. Но когда в своей повседневной жизни гордиться особенно нечем, они начинают гордиться своим прошлым, не понимая, что в этом самом прошлом было всякое, и не только триумфы и великие свершения. Нынешнее преувеличенное погружение в прошлое, мода на исторические фэнтези, увлечение альтернативной историей — все это сейчас выглядит как наваждение, мешающее России решать проблемы настоящего и смотреть в будущее.
Рваная память усталого общества
Как склеить разорванную историческую память?
Историческая память любого общества имеет два уровня. Первый — официальный уровень, который транслируется сверху через органы власти, СМИ, искусство и образование. Другой, первичный уровень — это уровень семьи, который изначально формирует сознание людей. Когда оба этих уровня вступают между собой в противоречие, мы получаем общество с разорванным сознанием, когда элита и общество существуют в разных измерениях и даже с разными ценностями.
Увы, так у нас в стране исторически сложилось: элита российского государства постоянно смотрела на Запад, в сторону Европы — именно туда были направлены все ее устремления. В то же время наиболее здоровая и активная часть русского народа бежала от этой власти на восток за землей, за волей, до Аляски даже дошли. Поэтому наши предки смогли сравнительно быстро создать огромную континентальную империю, почти не ведя колониальных войн (за исключением разве что Кавказа). Но проблема нынешней России в том, что общество с разорванным сознанием по определению не может консолидироваться. А без консолидированного общественного сознания невозможны какие-либо реформы, в которых сейчас так нуждается наша страна.
Но современную российскую элиту уже нельзя упрекнуть в стремлении на Запад. По крайней мере, такова ее официальная позиция?
Да. Мы сейчас в России живем в очень интересное время. Наша элита вдруг заговорила на языке культурной идентичности.
Чтобы стать ближе к народу?
Да, именно. Власть теперь постоянно апеллирует к патриотическим чувствам, к памяти о Великой Отечественной войне, к советскому наследию. Все это стало полной неожиданностью для интеллигенции, для академической среды, привыкшим к другому контенту. Более того, когда одновременно с этим власть поддержала идею гражданской внеэтнической идентичности, это уже неприятно удивило так называемую «патриотическую» общественность. Поэтому надо признать, что те люди, которые сейчас отвечают за идеологическое оформление внутренней политики, кое-что в этом понимают.
Это долгосрочная стратегия или тактический ход?
Никакой долгосрочной стратегии нет. Это делается для консолидации (или даже мобилизации) общества вокруг власти на основе наследия и ценностей прошлого. Даже враги, против которых нам предлагают объединиться, тоже взяты из прошлого.
Возможно, эта самая консолидация и поможет осуществить те реформы, про которые вы говорили?
Как российский, так и весь мировой опыт показывает, что реформы могут быть успешными лишь в том случае, если их проводить последовательно и непрерывно 15-20 лет при внятной политической воле. Но разве за последние четверть века у нас было что-то подобное? Наоборот, во всех сферах мы наблюдаем усиливающуюся деградацию. Мы не понимаем, как жить дальше, у нас нет целей и задач на будущее. Нынешнее российское общество обескровлено и разобщено, а замалчивание исторических травм прошлого лишь усугубляет это состояние.
Так что же делать?
Современной России нужен открытый общественный диалог при активном участии власти. Необходимо широкое обсуждение всех наших проблемных исторических сюжетов, но при этом следует избегать полного в них погружения с расцарапыванием застарелых ран. Мы должны признать всю трагичность своих исторических травм, дать покой мертвым, успокоить память живых и вместе строить нашу страну дальше.
В этом году отмечается столетие Октябрьской революции, коренным образом изменившей судьбу России и миллионов ее граждан. Немалую роль в тех событиях сыграло студенчество. Принято считать, что эта социальная группа во все времена была самой прогрессивной и политически активной частью общества. Неслучайно в целях профилактики оппозиционных настроений в российских вузах протестировали программу выявления «нежелательных элементов». Однако как свидетельствуют многолетние исследования социологов, современные российские студенты инфантильны, лояльны к власти и всем довольны. А про свою страну практически ничего не знают. О том, что представляет собой сегодня самая прогрессивная часть общества, «Ленте.ру» рассказала заведующая лабораторией политических исследований Высшей школы экономики Валерия Касамара.
«Лента.ру»: Кого вы изучали?
Валерия Касамара: Мы уже четвертый год опрашиваем студентов бакалавриата лучших столичных вузов: МГУ, МГИМО, ВШЭ.
И как они?
До недавнего времени у меня перед глазами был образ «тяни-толкая». Это молодой человек, который стоит на месте, но отчаянно хочет вперед. Его идеал — Советский Союз. Дети, родившиеся после распада СССР, то есть никогда не жившие там, говорили, как все замечательно было в советские годы. Представление о минувшем у современной молодежи восторженно-мифологическое. Все милиционеры были веселыми и добрыми, как дядя Степа; все люди жили очень дружно и весело. Мы даже говорили, что в молодежной среде наблюдается странный феномен — ностальгия по непрожитому времени.
Вы сказали — «до не давнего времени». Сейчас что-то изменилось?
В этом году мы впервые зафиксировали, что ностальгии нет. И молодые люди стали чуть другими. Это все те же «тяни-толкаи». Но только вперед они либо совсем не смотрят, либо с большим трудом. Живут здесь и сейчас. И с очень коротким горизонтом планирования.
Насколько коротким?
Для многих — сессия. Когда я говорю «здесь и сейчас» — это в прямом смысле. Но я могу их оправдать тем, что короткий горизонт у всего российского общества. У среднестатистического россиянина нет установки: «Я окончил институт и представляю, как буду жить до пенсии». Социально-экономическая нестабильность заставляет думать о выживании сегодня. Тут уж не до мечтаний и не до далеко идущих планов. Китайцы со своим представлением о будущем, в котором практически расписана вся жизнь нескольких поколений вперед, долго бы нам удивлялись.
А чего они желают добиться, чего хотят от жизни?
Когда студентов спрашиваешь: «О чем мечтаешь?», самый популярный ответ — самореализоваться. В их понимании это значит «найти хорошую работу», «сделать так, чтобы было интересно, хорошо». Хотят, чтобы эта работа позволяла вести достойный образ жизни, чтобы можно было путешествовать.
Их беспокоит то, что в стране не все хорошо с экономикой и растет количество бедных?
Мы берем студентов элитных вузов. Пусть не все, но многие — из обеспеченных семей. Хотя ребята и говорят, что некоторым вокруг стало тяжелее. Но сами чувствуют себя неплохо. Я не вижу, что они хотели бы что-то резко и радикально поменять в общественном устройстве. Есть вещи, которых они опасаются. Но это также носит бытовой характер. Например, они не представляют жизни без интернета. Они бы хотели, чтобы государство туда не вмешивалось, не цензурировало. Еще для них важны открытые границы. То есть возможность спокойно выезжать за рубеж. Пусть не у всех сейчас есть для этого финансовая возможность, они должны знать, что как только их материальное положение улучшится — никаких препятствий не возникнет.
Социальные лифты для них важны? Или их роль играют высокопоставленные родители?
Многие проговаривают, что надо решать вопрос с трудоустройством молодежи. Однако обязательное распределение после вузов, как в советское время, они считают попранием человеческих прав.
Они готовы отстаивать эти «попранные» права, протестовать?
Об этом даже речи нет. Как следует из наших опросов, российские студенты, наоборот, боятся каких-то волнений и протестов. По их мнению, оппозиционеры призывают к нестабильности. Студенты так и говорят: «Не надо нам «майданов»».
Вот что телевизор-то с людьми делает…
Просто молодые люди в силу своей меркантильности понимают, что с репутацией оппозиционера карьеру не сделаешь. Тогда как лояльность может принести дивиденды. Но у них часто звучит, что если в стране произойдут какие-то перемены, которые отрицательно скажутся на их жизни, они просто уедут. Когда говорят о прогрессивных студентах, которые борются за свои права, сразу представляют демонстрацию у стен Сорбоны. Но тут не Франция.
Вы говорите о студентах престижных столичных вузов. Возможно, их менее сытые товарищи из региональных учебных заведений думают иначе?
Мы в свое время начали со студентов именно элитных вузов, потому что верили, что они чем-то отличаются от общей массы. У этих ребят больше возможностей чего-то добиться в жизни, у них лучше стартовые условия, у них высокий балл ЕГЭ, они мотивированы, они оказываются в мощном информационном пространстве. Сейчас готовим общероссийское исследование, где будем опрашивать не только студентов региональных вузов, но и рабочую молодежь. Однако глобальных различий я не жду. По результатам наших прошлых опросов могу сказать, что российское общество очень однородное. Богатые или бедные — все одно.
И бомж, и миллионер мыслят одинаково?
Социально незащищенные больше чувствуют проблематику сегодняшнего дня. Они живут не так комфортно, как элита, но ведь они всегда жили иначе, чем их обеспеченные соотечественники. Они и мечтают соответственно своему социальному статусу. В начале 2000-х годов мы сравнили школьников из престижных московских гимназий с детьми улиц, то есть с беспризорниками. В то время в Москве они были в изобилии.
Выяснилось, что и у тех, и у других одни и те же мечты. Правда, масштабы разные. Условно — все хотят машину. Школьник грезит о Maybach, а для беспризорника хорош и ВАЗ. Беда в том, что у нас молодежь инфантильна, она ничего не хочет, кроме удовлетворения своего потребительского интереса. Разница между студентами разных вузов незначительна. Возможно, кто-то живет хуже, но у них и запросы помельче.
Но они, в отличие от «элитных», не могут сказать: «Если что — уеду».
Поэтому у них более высокая компенсаторная реакция. Свой возможный неуспех они замещают тем, что говорят: «Россия — великая страна». Причинно-следственные связи, почему жизнь не так хороша, как хотелось бы, ни у элитных, ни у обычных не выстроены.
Они не понимают, что жизнь граждан не в последнюю очередь зависит от тех, кто управляет государством? То есть от них, в скором будущем.
Современная молодежь росла в «тучные годы». Они привыкли к определенному достатку. Особенно если брать состоятельные семьи. И для них такой образ жизни — норма. Они не боролись за свою свободу. Они не понимают, что такое несвобода. А гражданина надо воспитывать. По своей природе человек ленив, инфантилен. И если можно на кого-то что-то перекинуть, он с радостью это сделает. Сегодня мы в большинстве своем видим молодежь, которая с радостью перекладывает ответственность за происходящее на некую элиту. И сразу хочется спросить: «Молодые люди, а кто, если не вы? Вообще-то, вы и есть та самая элита, которая окончит университет и станет управлять страной». Очень редко кто-то из них может сказать: «Я сейчас учусь, но потом я буду принимать решения, касающиеся моей страны».
Никто не желает стать президентом? Хотя бы гипотетически?
У нас был вопрос: «Что бы ты сделал в первую очередь, если бы стал президентом Российской Федерации?» Самые частые ответы: «Никогда не думал об этом» или «Не хочу я быть президентом, не надо мне этого». Трагедия не в отсутствии протестных настроений. Важно — планктон ты или активный гражданин. А уже потом — за белых или за красных. У многих молодых вообще нет никакой собственной позиции. У нас в исследовании уже несколько лет есть вопрос — за что вы гордитесь своей страной и за что стыдитесь. Гордятся традиционно Великой Отечественной войной — где-то около 80 процентов. А стыд по поводу репрессий испытывают 20-30 процентов. Причем, часто ребята просто не понимают, что такое репрессии, почему они были. Да и про Великую Отечественную, если честно, ничего не знают. Просто слышали, что мы этим гордимся.
Для них это просто слова?
Слово как витрина. Они не знают контекста: как это было, сколько погибло, почему. Бывают ситуации, когда тебя спрашивают о чем-то. И приличный человек должен дать условно правильный ответ. Они и отвечают, что им стыдно, за то-то, поскольку понимают: от них ждут такого ответа.
Что, никаких рассуждений, аргументов?
Для меня катастрофа заключается в огромных пробелах образования. В этот раз мы специально спрашивали — сдавали они ЕГЭ по истории или нет. Это как водораздел. У тех, кто сдавал, — в голове ясная картина, есть какая-то ось, твердая система координат. А другие просто ничего не знают. Им можно все, что хочешь рассказать, и они примут это за чистую монету.
Им точно телевизор смотреть нельзя…
Мы задавали студентам вопрос: «Скажите, с чем у вас ассоциируется…» — а дальше называли четыре года. Первым шел 1917 и далеко не все вспомнили о революции.
А раньше у школьников был рефлекс: 1917 год — Ленин, «Аврора», Великий Октябрь.
Это раньше. Сейчас и про Ленина не все знают. Современные студенты на наш вопрос по поводу 1917 года начинали усиленно вспоминать историю. Одни называли расстрел царской семьи, другие — Первую мировую войну. Затем у нас шел 1937 год. Немногие говорили про пик репрессий. У кого-то год ассоциировался с «предвоенным временем», у других — со «временем пятилеток». По поводу 1991 года также не все вспоминали, что тогда произошел распад СССР. Дальше у нас — 1993 год. И тут полная катастрофа. Обычно наши собеседники признавались: «Чем ближе к современности, тем хуже у меня знания». Для меня очевидно, что огромную роль в процессе воспитания граждан играет школа. Это во всем мире так. Поэтому нужно думать, как школе сделать так, чтобы появлялись неравнодушные к происходящему люди, которые хотели бы принимать политическое участие в делах страны.
А может, мы чего-то не понимаем, и школа специально воспитывает людей равнодушных, далеких от всего политического?
С одной стороны, таким проще сказать: «Гордись этим. Делай это». Но только это не работает. Они и гордиться-то толком не умеют. И я сомневаюсь, что общество заинтересовано в людях, которые не хотят и не могут брать на себя ответственность и в любой ситуации по традиции уповают на государство. Время не то.