Ремонт стиральных машин на дому.
Ремонт посудомоечных машин Люберцы, Москва, Котельники, Жулебино, Дзержинский, Лыткарино, Реутов, Жуковский, Железнодорожный. Раменское. 8-917-545-14-12. 8-925-233-08-29.
Американский госсекретарь Джон Керри резко раскритиковал избранного президента США Дональда Трампа за обсуждение внешней политики в Twitter. В России президент не представлен в соцсетях, однако представители власти охотно ведут дискуссии в соцсетях как по внешним, так и по внутренним вопросам. И, судя по всему, останавливаться не собираются. «Лента.ру» проследила, откуда у отечественных чиновников и политиков любовь к «социальной дипломатии».
До конца первого квартала чиновники должны подать отчет о том, в каких соцсетях и под какими именами они присутствуют. Поправки в закон о госслужбе, обязывающие сообщать работодателю о размещении персональных данных и иных сведений, приняли еще в июне прошлого года. А в ноябре СМИ, ссылаясь на Минтруд, сообщили, что забывчивым госслужащим грозит увольнение. В ведомстве объясняли, что стремятся обеспечить выполнение норм профессиональной этики.
Не все восприняли идею с энтузиазмом, но активности в соцсетях это, похоже, не убавляет. Зачем же это людям, принимающим решения в России?
Нынешний премьер-министр Дмитрий Медведев, известный своей любовью к гаджетам, не раз призывал чиновников использовать различные электронные каналы и сервисы, в том числе, например, виртуальный сервис госуслуг. «Нужно самостоятельно всем этим пользоваться. Кто этим умеет пользоваться — тот современный менеджер, а кто не умеет — тот, извините, не вполне готов», — говорил Медведев губернатору Нижегородской области Валерию Шанцеву, еще будучи главой государства.
Сам Медведев — как в должности президента, так и после перехода в правительство — подавал подчиненным личный пример. В микроблоге Twitter он делится впечатлениями, фотографиями со встреч и других мероприятий. Большой популярностью пользуется его аккаунт в Instagram, где он размещает фотозарисовки, сделанные в основном в рабочих поездках.
Официальный представитель МИД России Мария Захарова на своей личной страничке в Facebook не только информирует общественность о работе дипломатического ведомства, но и радует читателей открытым стилем общения: стихами собственного сочинения, личными фотографиями и видеоконтентом с зажигательным исполнением народных танцев. Здесь же она регулярно уточняет, комментирует или даже опровергает сообщения СМИ.
Наиболее экспрессивные заявления известных российских политиков в соцсетях касаются, как правило, внешнеполитических вопросов. Так, Захарова регулярно размещала резкие реплики в адрес американской администрации или отдельных ее представителей. А после высылки российских дипломатов из США к ней присоединился и Медведев — он указал на «антироссийскую агонию» уходящей команды президента США Барака Обамы, сопроводив сообщение аббревиатурой RIP, которая обычно означает «Покойся с миром» (Rest in Peace) и часто используется в качестве эпитафии на надгробиях.
Но негативные высказывания на внутрироссийские темы, в отличие от тех, что касаются внешней политики, порой вызывают столь же резкие отклики читателей. На бывшего прокурора Крыма Наталью Поклонскую, которая оказалась в тройке самых популярных блогеров-депутатов Госдумы в осеннем рейтинге «Медиалогии», обрушился шквал критики после того, как в своей записи в «Живом Журнале» она поставила Ленина в один ряд с Гитлером, назвав их «извергами» прошлого столетия.
Но возмущенные письма и комментарии не поколебали намерений Поклонской продвигаться в соцсетях. Через несколько дней после скандала она завела страницы в Facebook, Twitter, «ВКонтакте» и «Одноклассниках», чтобы общаться «с избирателями, единомышленниками и простыми людьми».
Действует в общем тренде и руководство субъектов Федерации. Так, глава Крыма Сергей Аксенов выходит на связь как минимум через три соцсети — «ВКонтакте», Twitter и Facebook, где общается с крымчанами и рассказывает о проблемах и достижениях на полуострове.
Пойти в соцсети пришлось и многим его подчиненным. В апреле 2016-го республиканское Министерство курортов и туризма заявило, что крымские чиновники начинают анализировать отзывы туристов в соцсетях по хештегу #ВежливыйКрым, хотя в Севастополе все еще предпочитают проверенные средства связи с жителями. Губернатор Дмитрий Овсянников в августе обязал подчиненных отвечать на все звонки и СМС от граждан — правда, указание касается только корпоративной связи.
К лету 2014-го аккаунты были у 53 из 85 глав субъектов Федерации, но региональная мода на активность в соцсетях началась годом ранее с чиновников северокавказских республик. Тогда врио Ингушетии Юнус-Бек Евкуров обязал республиканских госслужащих завести блоги для общения с гражданами — таким образом представители власти якобы смогут быстрее и эффективнее реагировать на запросы населения.
В блоге Евкурова в ЖЖ, кстати, и сейчас размещен внушительный список ссылок на аккаунты руководителей республиканских ведомств. «Чтобы добиться большей прозрачности, Евкуров поручил завести блоги всем главам муниципальных образований, сельских поселений, а также министерств и ведомств. У него есть блог, он его активно ведет, и это очень хорошая практика: люди напрямую могут к нему обращаться и рассказывать о каких-то проблемах, которые возникают у них, или несостыковках, или о каких-то своих неудачных опытах общения с местными чиновниками», — объясняла радиостанции «Коммерсантъ FM» пресс-секретарь президента Ингушетии Ирина Куксенкова.
Чем обернулась такая открытость для самих чиновников, отдельно не сообщалось. Но неподалеку, в соседней Чечне, результаты активного присутствия в соцсетях были самые позитивные, особенно для отдельных пользователей, уже состоящих на госслужбе или только мечтающих о ней.
Глава Чеченской Республики Рамзан Кадыров, появившись в фотосервисе Instagram в феврале 2013 года, всего за пару дней обрел около четырех тысяч подписчиков. Ежедневно он публикует фото- и видеоотчеты с заседаний регионального правительства, сообщает об успехах детей в изучении священного писания и об их спортивных достижениях, демонстрирует достопримечательности и красоты Северо-Кавказского региона.
Благодаря Кадырову Instagram сначала в республике, а затем и по всему Северному Кавказу стал не только приложением для обмена фотографиями и сбора лайков, но и площадкой для карьерного роста. В том же 2013 году руководитель Чечни назначил одного из своих подписчиков министром по организации взаимодействия правительства республики с гражданским обществом. Заодно сформировав соответствующее министерство.
Руководитель ЧР бросил клич «собрать инстаграмщиков», и на его просьбу — как и на другие Instagram-реплики Кадырова — активно отреагировал 23-летний Арби Тамаев (@arbi_9595). Перед создаваемым под началом Тамаева ведомством поставили задачу: выявлять проблемы региона и информировать о них профильные структуры, организовать диалог между исполнительной властью и населением по вопросам экономического, социального и культурного развития республики. Новую должность в структуре кабинета министров Чечни создали молниеносно — в течение недели. Правда, упразднили тоже довольно быстро — через пару месяцев. Что-то не срослось.
Но появления новых министров и министерств «из Instagram» тоже не исключено: на сегодня у Кадырова в этой соцсети около 2,2 миллиона подписчиков.
«Девяток яиц» превратился в российский мем. Чтобы «замаскировать» повышение стоимости продуктов, производители активно уменьшают их вес в упаковке. Съеживаются «стограммовые» плитки шоколада (до 82 грамм), литры молока (до 950 мл), ряженки (до 900 грамм), банки сметаны и даже пиво в жестяной упаковке продается уже не по поллитра, а по 450 грамм. Тем не менее рост цен остановить не удается. По данным Ростата, в 2018 году цены на продукты увеличились на 4,7 процента, на непродовольственные товары — 4,1 процента, на услуги — 3,9 процента. Среди продовольственных товаров больше всего выросли цены на сахар (28,3 процента) и яйца (25,9 процента). В итоге покупатели нередко чувствуют себя обманутыми. Как потребительские конфликты влияют на политику, может ли государство контролировать цены, как российские покупатели «борются» с жадными продавцами, — «Ленте.ру» рассказала научный сотрудник Лаборатории экономико-социологических исследований ВШЭ Регина Решетеева.
«Лента.ру»: «Ужимание» тары практикуется уже несколько лет. Покупатели не могли этого не заметить раньше. Как они это воспринимают?
Регина Решетеева: Мы проводили интервью с потребителями. Четко прослеживается оппозиция между продавцами и покупателями. Потребители понимают, что вся ценовая игра создается людьми, которые блюдут свои интересы. Производитель стремится получить прибыль. У потребителя — запрос на прозрачность, стабильность, предсказуемость. И основная категория, в которой потребитель видит продавца, — это обман. Понимание, что тебя обманут, перерождается в потребительский цинизм.
Что это значит?
Потребитель всегда готовится к худшему. Если вас обманут в магазине, вы особо не удивляетесь, потому что догадывались, что так и будет. Обман — это когда вы чего-то не ожидали, но так случилось. Циничность потребителя позволяет оставаться не обманутым и не впадать в заблуждения. Бдительность и настороженность как фоновый режим во взаимодействии с продавцом парадоксальным образом рождают чувство защищенности и самоутверждения. Например, когда покупатель ищет лучшие цены, он старается и рационально тратить. Но в то же время покупатель понимает, что на рынке он уязвимая сторона. В отношениях потребителя с продавцами и производителями наблюдается асимметрия в пользу продавца.
То есть потребитель отмечает все уловки маркетологов и, пока они не переходят какую-то критическую отметку, не обращает на них внимания?
Потребителю спокойнее от того, что он понимает процесс, видит, что на самом деле происходит. То есть он не чувствует себя глупым. В то же время ощущает обман. Но потребитель понимает, что он на это никак не может повлиять, рычагов давления на производителя у него нет.
Если не покупать товар, то что тогда есть? Поэтому наши потребители сейчас взяли на вооружение тактику минимизации ожидаемого ущерба. Маркетологи придумывают какую-то акцию. Допустим, объявляются скидки на определенную группу товаров. При этом для покупателя выставляются «ловушки» — чтобы вместе с распродажным товаром он, допустим, приобрел десять других позиций, которые не планировал изначально. Тогда магазин остается с прибылью.
Но сейчас становится все больше потребителей, которые понимают специфику этих акций и используют их в своих целях. Кошмар любого маркетолога — когда в магазин приходит покупатель, скупает акционные товары и ничего больше. Такой потребитель приносит убытки.
Потребитель сейчас пытается переиграть продавца на его же поле?
Отчасти — да. Потребитель осознает свое уязвимое положение, но готов защищаться микротактиками. Отказывается расписываться в своей беспомощности. Креативные потребители ищут возможность повернуть систему хотя бы немного в свою пользу.
Какую стратегию избирают потребители чаще всего: тотальная экономия или переход на дешевые товары, пусть и не самые качественные?
У меня есть гипотеза, что у потребителей сформировался запрос на эффективное управление собственными финансами. С 2014 по 2016 годы произошел радикальный рост цен. С 2014 по 2017 год прирост потребительских цен составил 25,7 процента. Цены росли, а доходы населения падали. Именно тогда начала зарождаться идея осознанной экономии. А установка, что экономят только бедные, начала уходить в прошлое. В глянцевых журналах, рассчитанных на средний класс, стали часто появляться статьи о том, как лучше минимизировать свои траты и эффективно контролировать расходы. И это не смотрится как элемент образа скряги Скруджа Макдака. То есть категория экономии эволюционирует с 2014 года.
Но это вовсе не значит, что все вдруг начали повально следить за собственным бюджетом. Когда мы в социологических исследованиях спрашиваем респондентов, записывают ли они свои траты, то многие отвечают, что нет.
Рациональность — слишком сложная категория. Экономистами потребители не стали, но начали активно анализировать и мониторить цены. Они могут совершать систематические ошибки. Но идея, что нужно контролировать свои расходы, становится новой этикой потребителя. Нельзя сказать, что мы все стали рациональнее. Но то, что стали собраннее, — это факт.
Вы говорите, что российский потребитель чувствует свою ущербность по отношению к продавцам. В Европе и Америке, получается, все наоборот?
На Западе очень сильна концепция потребителя как гражданина. То есть потребитель своим выбором может повлиять на общественное благополучие. Например, вы не покупаете товары компаний, замеченных в неэтичном поведении. Была мощная кампания, когда призывали бойкотировать товары Nike, уличенной в использовании на своих производствах труда несовершеннолетних.
Когда Дональд Трамп стал президентом США, развернулась кампания с призывами не пользоваться услугами фирм, ассоциировавшихся либо с самим президентом, либо с членами его семьи. И эти флешмобы становятся достаточно мощным оружием и материально очень чувствительны для производителей. То есть главное отличие — в Европе и Америке потребитель атакует систему и влияет на политику. В России же потребитель просто защищается, концепция нападения у нас вообще не применима.
Не применима, потому что многие россияне живут бедно, у нас не удовлетворены еще основные базовые потребности, люди «не наелись досыта», чтобы думать о справедливом мироустройстве?
Исторически в России сложилась другая потребительская культура. В советское время сформировался и закрепился негативный образ торговли. Возьмите любую советскую комедию, и вы обнаружите сатиру на тему диктата и произвола продавцов. Классическое «вас тут много, а я одна». Западный же потребитель понимает, что на рынке он хозяин, там все создано ради него, подчинено его интересам.
Российский рынок «не доразвился», чтобы потребитель мог постоянно диктовать свою волю?
Логика, что мы до чего-то не доросли — колониальная. В России — другие институты, не такие, как в Европе, Америке. Считаю, что нет универсальной модели потребительского рынка, которая рано или поздно дойдет до всех развивающихся стран. В Европе также нет монолитного однообразия. Я была на международной конференции по потребительским рынкам. В Евросоюзе созрел запрос на то, чтобы унифицировать практики по защите потребителей. Но это очень сложно.
В каждой из европейских стран потребитель ставится во главу угла, его права защищаются, но по-разному. Во Франции, например, больше наказывают тех, кто обманул покупателя. А в Германии предоставляют потребителю максимум информации, и он уже сам должен выбрать, обманываться ли ему. То есть идея по отстаиванию прав потребителя — одна, но исполнение — разное.
У России, как всегда, особый путь?
Я не хочу скатываться к аргументу, что у России — все особое. Просто склонна придерживаться, что универсального потребителя не существует. То, что потребители считают справедливым или несправедливым, то, как они мыслят себя в системе рыночных отношений, зависит от национального контекста.
Почему россиян так задел злополучный «девяток яиц»?
В Англии есть термин «моральная экономика». Это когда чисто экономические принципы на рынке уже не действуют. На сцену выходит понятие нравственности. То есть того, что делать нельзя, пусть даже это и выгодно. Потому что это несправедливо. Вопрос с «девятками» народом не воспринимается как маркетинговая уловка, а ощущается как обман, цинизм со стороны производителя. И уже далее — как политический кризис.
Казалось бы, какая разница — девять яиц или десять. Цена одного яйца — примерно пять-восемь рублей. То есть не так вроде бы и много, чтобы переживать. Но покупатели понимают, что что-то идет не так, и возмущаются этому. Вы сколько угодно можете не ходить на выборы, не участвовать в маршах, славить того или иного кандидата, но как только начинают нарушаться ваши права как потребителя, то вы волей-неволей начнете оценивать политический порядок — справедливый или несправедливый.
Замечая повышение цен, граждане поневоле начинают винить в этом кого?
Если вы достаточно долго депривированы, испытываете нужду, то первыми, кого вы будете винить в повышении цен, конечно, будут продавцы и производители. Но потом недовольство непременно начнет ползти еще шире. И уже докатится до государства. Как рассуждает потребитель? Если власть в государстве не может защитить человека от произвола рынка, значит, не такая уж она эффективная и не справляется со своими функциями гаранта стабильности. Политическое и потребительское — очень сопряженные вещи.
Социологи в последние два-три года приходили к неизменному выводу: несмотря на легенду о великой России и заявлениях о ее всесилии, простые бытовые неурядицы выходили у людей на первый план, сказываясь на уровне счастья и уверенности в завтрашнем дне. Сейчас все наоборот?
Вы можете поддерживать любого политика, но если вам нечего есть или лекарства слишком дорогие и вам не на что их купить, нечем платить за ЖКХ, то вы будете думать о личной экономической безопасности.
Кроме яиц, есть еще «этические» продукты, способные вызвать бурю?
Прежде всего это базовые товары, услуги. Такие, которые которые покупают/пользуют все. Если вдруг завтра соевое молоко вместо 200 рублей будет стоить 500, то вряд ли это произведет общественный резонанс. И вряд ли губернатор Свердловской области тут же обратится к населению с заверениями, что соевое молоко как стило 200 рублей, так и будет стоить.
К числу «политических» продуктов-маркеров, наверное, можно отнести мясо, крупы. Повышение цен на ЖКХ и бензин — тоже острая социальная проблема. Как бы это ни обосновывали рыночной эффективностью, в голове обывателя сразу выстраивается логическая цепочка: Россия — нефтяная страна, а своим гражданам бензин продает страшно дорого. Кто в этом виноват? Конечно, компании. Но и государство, потому что не проконтролировало, не обеспечило. То есть начинает запускаться процесс перевоплощения. Рост цен на яйца, бензин ущемляют ваши права не только как потребителя, но и как гражданина.
Но ведь бесконечно маскироваться производители тоже не могут?
Думаю, что если бы розничные сети максимально открыто показали свои издержки, предоставили бы аргументированное обоснование роста цен, это помогло бы сгладить конфликт между продавцами и покупателями. Когда потребитель не понимает хотя бы базовые принципы ценообразования, то начинает додумывать. Почему вдруг товар, стоимость которого не завязана ни на инвестициях, ни на росте курса доллара, стоит в два раза больше? Значит, это жадные продавцы хотят нажиться на покупателях. И если бы производитель аргументированно объяснил как, что и почему — рост аренды, рост стоимости расходных материалов и прочее, — это могло бы снизить напряжение. Но у нас, к сожалению, большой дефицит коммуникаций не только в рыночной сфере, но и во многих других.
Президент России Владимир Путин и премьер-министр Индии Нарендра Моди
Фото: Алексей Никольский / РИА Новости
Шанхайская организация содружества (ШОС) теперь по праву может называться «шанхайской восьмеркой». На саммите в Астане, прошедшем 8-9 июня, к ШОС присоединились Индия и Пакистан. Теперь в организации четыре ядерные державы и две крупнейшие экономики мира. Почему на саммите решили, что ШОС сможет затмить остальные международные объединения, и что вызвало переполох индийских журналистов — в репортаже «Ленты.ру».
Долгая дорога в ШОС
Содружество было создано в далеком 2001 году шестью учредителями — Китаем, Россией, Казахстаном, Киргизией, Таджикистаном и Узбекистаном. За минувшие полтора десятилетия на разных этапах к организации подключались страны-наблюдатели, претенденты на вступление, партнеры по диалогу. Но основной состав не менялся.
Индия и Пакистан, также успевшие поработать при Шанхайской организации в качестве наблюдателей, подали заявки на вступление еще в 2010 и 2006 годах соответственно. Процесс затянулся. Сначала в уставе организации не оказалось механизма присоединения, а потом потребовалось время, чтобы привести законодательную базу стран в соответствие с требованиями ШОС.
«Не нужно скрывать, есть определенные проблемы в отношениях между этими прекрасными странами», — напомнил еще более существенное препятствие Александр Лукашенко. На саммите в Астане белорусский лидер предложил расценивать принятие в организацию конфликтующих держав как «мужественный и ответственный шаг». По его мнению, это не только усилит Шанхайскую организацию, но и поможет Нью-Дели и Исламабаду уладить давний конфликт.
Президент России Владимир Путин подчеркнул, что решение о принятии Индии и Пакистана в ШОС было принято в 2015 году, когда Россия председательствовала в организации.
Очередь за Ираном
Главный день саммита начался с заседания совета глав государств-членов ШОС в узком составе. С экранов в пресс-центре транслировали вступительную речь президента Казахстана Нурсултана Назарбаева. Это вызвало переполох среди журналистов из Индии: не было перевода. Еще сильнее запаниковали они после того, как трансляция прервалась вовсе. Иностранные гости попросту не знали, что основная часть заседания, по традиции, будет скрыта от журналистов.
О чем главы государств-участников говорили за закрытыми дверями, точно неизвестно. Не исключено, что речь шла, в том числе, о заявке на вступление в организацию Ирана. Москва неоднократно отмечала, что не видит для этого препятствий, однако ее коллеги по ШОС с этим не соглашались. Мешали санкции Совбеза ООН, сейчас эта проблема улажена. В Кремле большого прогресса в этом вопросе не ждали, но все же надеялись, что в Астане дело сдвинется с мертвой точки. Примечательно, что в публичных выступлениях никто из лидеров эту тему не затронул.
Российский президент в ходе заседания в узком составе также предложил возобновить работу контактной группы по Афганистану, напомнив, что американцы решили увеличить там свое присутствие. «И нужно сказать, что внутриполитическая ситуация в США не способствует тому, чтобы работа в международном формате выходила на такой конструктивный, системный уровень», — добавил он.
«Чувство локтя» в борьбе с терроризмом
Заседание в расширенном формате на правах хозяина саммита открыл президент Казахстана Нурсултан Назарбаев. Он говорил и о достижениях ШОС за год, и о проблемах на международной арене, в том числе ситуации на Корейском полуострове.
Следующим трибуну получил Си Цзиньпин — председатель КНР. В 2018 году Пекин председательствует в организации, и речь китайского лидера соответствовала статусу будущего хозяина: «Китай готов со всеми партнерами крепко объединяться под эгидой ШОС, рука об руку строить общий дом». «Чувство локтя» и совместно развитие — вот, на чем настаивал Си Цзиньпин. И начинать предлагал с малого — хотя бы с развития электронной торговли.
Китай в этом может рассчитывать на поддержку России, заверил его Путин. С китайским лидером российский президент коротко встретился в гостинице Marriott в первый день форума. Китайская делегация опаздывала, из-за чего Си остался один на один с российской командой министров. «Один боец», — не удержался российский президент от шутки. Но на саммите уже не шутил: в ШОС никто не останется одиноким.
«Приоритетом деятельности для ШОС всегда являлось и является до сих пор обеспечение безопасности и стабильности на внешних границах государств-членов, — напомнил Путин. — Особую актуальность этой задаче придает беспрецедентный всплеск терроризма и экстремизма».
Борьбы с терроризмом коснулся каждый выступающий. Президент Киргизии Алмазбек Атамбаев не скрывал обеспокоенность распространением «Исламского государства» (запрещенная в России террористическая организация) и предложил сосредоточить усилия на воспитании молодежи, которая по незнанию ведется на провокации экстремистов. Такую функцию можно возложить на Региональную антитеррористическую структуру ШОС, отметил он.
Наибольший отклик, по признанию Назарбаева, вызвало выступление президента Афганистана Ашрафа Гани. Как и остальные участники саммита, он призвал к сотрудничеству в борьбе с террором, но из уст лидера республики, где только в первые дни июня в результате двух терактов погибли по меньшей мере 27 человек, это звучало особенно убедительно.
И о деньгах подумать надо
Лидеров государств волновала и экономическая сторона сотрудничества. Атамбаев акцентировал внимание на необходимости создания Банка развития ШОС, и не где-то там, а в его республике: «Мы настаиваем на том, чтобы Банк ШОС был создан и располагался в городе Бишкек».
Его инициативу поддержал таджикский лидер Эмомали Рахмон, пожаловавшись на недостаток финансирования. Коллегам он предложил передать опыт применения альтернативной энергетики, заодно похваставшись тем, что Таджикистан занимает шестое место в мире по использованию возобновляемых энергоресурсов.
Экономика не осталась и без внимания белорусского лидера. «Предлагаю подумать над разработкой конкретных проектов, и экономических, и инвестиционных, и логистических», — перечислил Лукашенко, подчеркнув, что к ним можно активно привлекать и страны-наблюдатели ШОС (коей является сама Белоруссия). Раз о необходимости экономической интеграции говорят и лидер КНР, и российский президент, а это «не бедные участники», значит, этим нужно заняться, подчеркнул Лукашенко.
Ядерная сила
Перспективы самой организации белорусский лидер охарактеризовал смелее всех: предрек ей роль самой влиятельной надгосударственной структуры в мире. Он вспомнил отрывок из интервью российского президента американскому режиссеру Оливеру Стоуну, где Путин назвал возможный военный конфликт между Соединенными Штатами и Россией гибелью для всех.
«Особенность ШОС состоит в том, что при желании всех ее членов никто, нигде и никогда не сможет дестабилизировать ситуацию в мире», — заявил Лукашенко, поздравив лидеров Индии и Пакистана со вступлением в организацию.
Лестные слова в их адрес звучали от каждого выступавшего. Если премьер-министр Пакистана Наваз Шариф на каждое упоминание отвечал приветливым кивком, то премьер-министр Индии Нарендра Моди вообще не реагировал на поздравления, только слегка кивнул российскому коллеге. Однако поблагодарил всех участников Шанхайской организации «за эффективный процесс» присоединения.
К слову, с выступлением индийского премьера вышла накладка: перевода, как и в случае с Назарбаевым, не было. И тут журналисты из Индии оказались в фаворе, по иронии судьбы «отмщенные» за инцидент в начале саммита — карма, не иначе.
В этом году в Москве капитальный ремонт пройдет почти в двух тысячах домов. По данным Минстроя, столица является одним из лидеров в реализации региональных программ капремонта. Об особенностях и преимуществах московской программы и о том, какую поддержку горожане могут ожидать от столичного правительства, — в материале «Ленты.ру».
Ударные темпы
Московская программа капитального ремонта многоквартирных домов стала самой масштабной в новейшей истории России. В рамках программы в столице уже отремонтировали около шести тысяч многоквартирных домов — это каждый пятый дом программы. В жилых зданиях полностью заменили инженерные системы, трубы, электропроводку, отремонтировали фасады и кровли, чердаки и подвалы.
В этом году в Москве работы по капремонту планируется провести в 1982 домах общей площадью более девяти миллионов квадратных метров. Всего программа рассчитана на 30 лет и включает в себя: ремонт 27 920 зданий площадью 248,83 миллиона квадратных метров, обновление 355 тысяч систем и элементов зданий, замену 112 тысяч лифтов. Это 10 процентов площади всех домов и почти четверть всех лифтов, включенных в региональные программы капитального ремонта России, а по итогам 2018 года объемы капитального ремонта в Москве составили около 20 процентов от всей России.
«В Москве речь идет о комплексном капитальном ремонте, в ходе которого одновременно выполняется большое количество работ», — говорит председатель комиссии Общественной палаты Москвы по ЖКХ, капремонту и местному самоуправлению Александр Козлов. «Это позволяет снизить неудобство для жителей — вместо того, чтобы ежегодно размазывать по одному виду работ, здесь в течение одного-двух лет сразу можно провести и мероприятия по проектированию, и провести все необходимые ремонтные работы с соответствующей приемкой со стороны собственников», — отмечает он.
Неудобства, связанные с проведением капитального ремонта, временны и значительно уступают преимуществам, которые приобретает каждый конкретный дом: стоимость жилья значительно повышается, условия проживания становятся комфортными и безопасными, повышается энергоэффективность. В столице список проводимых в рамках ремонта работ расширен по сравнению с установленным Жилищным кодексом России. В рамках программы выполняются работы по ремонту всех инженерных систем, по которым в доме приходят газ, вода, электричество, тепло, а также канализация. Вплоть до ремонта крыш, фасадов и даже фундамента. Кроме того, при необходимости будет заменен мусоропровод и отремонтированы системы дымоудаления и противопожарной автоматики, а также пожарный водопровод.
С 2018 года в перечень работ включен капитальный ремонт подъездов, который позволит не только капитально отремонтировать стены и потолки в подъездах, но и заменить все изношенные двери в местах общего пользования, заменить напольную плитку. Разработанный стандарт капитального ремонта подъездов предусматривает применение только современных и безопасных материалов. С учетом уже проводимых работ по замене окон в подъездах уровень комфорта ощутимо повысится.
Конкретные виды и сроки работ специалисты определяют индивидуально для каждого дома в зависимости от его состояния и возраста. Их можно уточнить на сайте региональной программы капитального ремонта.
Уникальность столичного капремонта
Важной особенностью программы столичного капремонта стала своевременная замена лифтового оборудования. Сроки службы лифтов больше не «продлеваются» — по окончании срока заводской эксплуатации грузоподъемная машина заменяется на новую. Благодаря этому подходу в Москве практически не используются лифты старше 25 лет.
«Системный подход к вопросу замены лифтов в Москве выступает ориентиром для всей России, — комментирует руководитель Комиссии по вопросам лифтового хозяйства Общественного совета при Министерстве строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской ФедерацииЧернышов Сергей Александрович. — Сегодня это единственный регион, с опережением выполняющий требования технического регламента Таможенного союза «Безопасность лифтов», который предусматривает замену всех отслуживших срок работы лифтов на новые, отвечающие его требованиям, до 2020 года».
С 2011 года в столице заменили более 32 тысяч лифтов, в том числе 13,6 тысячи — по программе капитального ремонта. До конца года в городе заменят еще 1820 устаревших лифтов. Лифты отечественного производства, изготовленные на Карачаровском и Щербинском заводах, соответствуют самым современным требованиям. Прежде всего они эстетически отличаются от того, к чему москвичи привыкли: они современны и красивы. Лифты оснащены электронным оборудованием, они качественно более безопасны, чем старые аналоги. В них предусмотрена «защита от вандалов», и главное — они приспособлены для всех категорий жильцов: в том числе пожилых.
Москва — один из немногих регионов России, где в программу капитального ремонта включена замена приборов отопления в квартирах с согласия их собственников. Радиаторы и конвекторы производятся на столичных предприятиях, в том числе на заводе «Сантехпром» в Гольянове, где изготавливается каждый пятый радиатор для столичного капремонта. Качество, по признанию специалистов, соответствует самым строгим европейским стандартам.
В этих биметаллических радиаторах и конвекторах исключается контакт теплоносителя с алюминиевым сплавом, вследствие чего отсутствуют условия для электрохимической коррозии, а это увеличивает срок его службы. Кроме того, отопительные приборы оснащены термостатами, то есть ручной или автоматической регулирующей арматурой.
«В этом году по новым требованиям Фонда капитального ремонта завод начал поставлять принципиально новый продукт — это отопительные приборы, которые в заводских условиях сразу комплектуются запорной арматурой и современным термостатом для регулировки подачи тепла, — рассказывает генеральный директор завода «Сантехпром» Зелиско Павел Михайлович. — Такое решение позволит не только максимально минимизировать проведение сварочных работ в квартирах, но и обеспечит максимальную надежность и комфорт при эксплуатации».
Где копить средства на капремонт?
Михаил Булгаков утверждал, что квартирный вопрос испортил москвичей. Если это и было так, то он же их и исправил. Перед собственниками жилья встал выбор: где накапливать средства на будущий капитальный ремонт? Есть два варианта: так называемый общий котел, или региональный фонд, либо специальный счет для конкретного дома в одном из уполномоченных банков. В любом случае выбор требует от жильцов дома консолидации и самоорганизации. И именно это приводит к формированию института по-настоящему ответственных собственников. Только теперь, спустя почти без малого 30 лет после приватизации, жилец превращается в собственника. Это принципиально меняет как повседневную жизнь в каждом конкретном доме — она становится просто комфортнее, так и взаимоотношения обитателей квартир с внешним миром — они становятся «взрослыми».
«Общий котел» предусматривает учет платежей собственников в Фонде капремонта по каждой квартире. При этом фонд берет на себя в полном объеме организацию проведения капитального ремонта в сроки, установленные региональной программой: привлекает подрядные организации, контролирует качество и сроки работ, принимает выполненные работы, несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств подрядными организациями.
Средства расходуются на капитальный ремонт одних домов за счет других по принципу «кассы взаимопомощи», в порядке очередности. Именно такой подход позволяет реализовывать в установленные сроки региональную программу.
Второй способ гораздо интереснее. В этом случае собственники самостоятельно выбирают исполнителя работ по капитальному ремонту и заключают с ним договор. Капитальный ремонт при таком способе накопления проводится либо в сроки, установленные региональной программой, либо, если это необходимо, досрочно, при достаточности средств на счете или с привлечением кредита.
«Накопление средств на специальном счете — это фактически отдельный кошелек дома, в котором собственники имеют возможность вести самостоятельный учет накоплений, определять владельца спецсчета: либо управляющую компанию, либо товарищество собственников жилья. Есть даже возможность разместить спецсчет у регионального оператора фонда капитального ремонта, — рассказывает Александр Козлов. — То есть накапливаемые средства обособлены, они не смешиваются с остальными деньгами даже в том случае, когда владельцем спецсчета является фонд. Это позволяет хорошо спланировать будущий ремонт и особенно актуально для домов-новостроек, в которых горизонт капремонта еще не близок. Специальный счет дает возможность накопить средства и по мере необходимости проводить ремонт именно там, где в нем есть необходимость — например, отремонтировать кровлю либо фасад. Плюс собственники смогут привлекать кредитные средства — специальный счет такую возможность предоставляет. Это осознанное решение, которое собственники смогут принять».
Но самая примечательная черта второго варианта заключается в том, что значительно может быть сокращен возврат уже перечисленных взносов на котловой счет с двух лет до трех месяцев. И именно это обстоятельство, по мнению специалистов, как раз лучше всего способствует развитию института ответственных собственников. В Москве всего за три месяца можно перевести деньги из «общего котла» на специальный счет, открытый в банке для конкретного дома. Для этого необходимо принять решение на общем собрании и направить протокол в адрес регионального фонда капитального ремонта.
К тому же при втором способе намного эффективнее осуществляется контроль собственников за состоянием дел в доме до, во время и после ремонта — самостоятельность при выборе подрядчика, определение конкретных работ и их объемов, стоимости, а также сроков ремонта тому самая конкретная гарантия.
Остается напомнить, что городское правительство осуществляет информационно-методическую поддержку собственников квартир, в частности проводит обучающие семинары.
«Поболит — быстрее пройдет», «надо терпеть»… Этими и другими подобными фразами у тысяч пациентов по всей России, особенно за пределами Москвы, отбирают право на жизнь без боли. Между тем прием опиоидных анальгетиков — зачастую самый быстрый способ встать с больничной койки, а для неизлечимо больных — шанс провести последние дни жизни, не испытывая страданий. Вот только врачи не торопятся выписывать рецепты. Не найдя помощи у своего врача, люди идут искать обезболивающее сами. Одни — у перекупщиков или у родственников умерших больных, другие пытаются провезти контрабандой из-за границы, третьи вынуждены заменять наркотиками, достать которые порой оказывается проще. Как изменить ситуацию и сделать врачей союзниками пациентов в борьбе с болью? Ответы на эти и другие вопросы «Лента.ру» искала в разговоре с Нютой Федермессер, директором Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, учредителем фонда помощи хосписам «Вера».
«Лента.ру»: Вам известно о случаях, когда людям приходилось прибегать к черному рынку или контрабанде, чтобы достать обезболивание?
Федермессер: Да, увы, в регионах это до сих пор встречается. Если посмотреть статистику потребления наркотических анальгетиков по стране, то в 2017 году 23 процента от всего объема произведенных в России опиоидных анальгетиков использованы в Москве — это самый большой процент по стране. Больше, чем в любом федеральном округе.
О чем это говорит?
Это значит, что ситуация с обезболиванием здесь намного лучше, поэтому пациентам и их близким нет нужды нарушать закон — они и так получают обезболивание.
Но за пределами МКАД все иначе?
Именно. Недавно в Центр паллиативной помощи поступил из региона пациент, усилиями своих родственников обезболенный героином. Сын рассказал, что ему намного проще добыть героин, чем морфин. И очень стыдно, конечно, что это совсем недалеко от Москвы.
Недоступность опиоидных анальгетиков приводит родственников к нарушению законодательства по обороту наркотиков. Вот в семье умирает тяжелобольной человек, остается препарат. По закону начатую упаковку нужно сдать, но родственники помнят, что достать лекарство было сложно, и они оставляют препарат себе: мало ли что. И когда у друзей или знакомых кому-то нужно обезболивание, они этот препарат передают. С точки зрения закона, это утечка в нелегальный оборот — подсудное дело. Причем они ведь не только передали, но еще и вроде как назначили, не имея знаний, медицинского образования, лицензии. Бог его знает, что произойдет, — может быть, это обезболивающее и назначать-то пациенту нельзя.
Есть еще категория — те, кто ездит лечиться за рубеж. Возвращаясь, они везут препараты для себя или для своего ребенка.
Европейские медики знают, что у нас в стране с обезболиванием непросто: они человеку, который, например, скоро будет нуждаться в паллиативной помощи, назначают нужные препараты. Но они не знают заранее, какой препарат поможет лучше, поэтому дают, допустим, три рецепта на гидроморфон, ораморф, морфин продленного действия в таблетках и запас на полгода по каждому препарату. Представляете, насколько человек привозит больше, чем ему реально нужно? И потом это остается и точно так же распространяется по знакомым.
Люди идут на это вынужденно, из-за страха остаться наедине с болью. Получается, что сейчас контроль приводит к обратному эффекту, это и нужно изменить. Медицинский легальный оборот наркотических средств составляет не более 0,04 процента от всего оборота, а регулируют его так, как будто цифры совсем другие.
Часто продают и детское обезболивающее.
Да, особенно когда речь идет о неинвазивных формах — то есть не об уколах, а, например, о пластырях или сиропах. Когда ребенок умер, осталась бутылка раствора морфина с клубничным вкусом, ты смотришь на эту бутылку и думаешь о том, что это спасение для страдающих детей. И с ней ничего не сделаешь — по идее, ее даже нельзя передать в медучреждение, чтобы она там хранилась и кому-то помогла, и вылить жаль, и дома оставить нельзя. Можно только уничтожить в присутствии комиссии с составлением акта. Но комиссии надо еще разъяснить, откуда у тебя препарат взялся. Поэтому все молчат.
А ведь этот морфин может помочь другим. Феерическое лицемерие — говорить, что все обезболены, что нам ничего не нужно. Если мы приходим в семью, где есть дети, нуждающиеся в обезболивании, там у знакомых мам через одну есть нужные им импортные препараты. А за рубеж ездили далеко не все. У этих родителей есть форумы, они общаются в чатах в интернете. До недавнего времени мне казалось, что вот я это расскажу — и все: пойдут шерстить по мамам. Нет, об этом надо говорить! Не пойдут. Потому что надо менять наркополитику. Пусть попробуют пошерстить и поотнимать морфин в сиропе, если мама легальный морфин в ампулах получить не может — ей просто его не выписывают.
А почему не выписывают?
Врачи просто не знают, как выписать, и боятся. Совсем недавно в Ивановской области, где губернатор в курсе этой проблемы, у фонда был подопечный тяжелобольной ребенок, которому был нужен морфин. Каждый раз выбивать его приходилось при поддержке замминистра здравоохранения Татьяны Яковлевой. Она звонила министру здравоохранения региона. Тот брал под козырек и звонил главврачу поликлиники. Главврач ссылался на то, что родители ребенка могут вызвать скорую, могут госпитализироваться в стационар, чтобы там дали обезболивание. Но мама не хочет в стационар! Она знает, что в стационаре нет круглосуточных посещений, ее выгонят оттуда и годовалый ребенок останется один в больнице. Мама уже обученная, она знает свои права, звонила на горячую линию фонда «Вера» или на горячую линию Росздравнадзора — она знает, что имеет право получить морфин дома.
Вот представляете: раздается звонок, главный врач приходит в ужас, потому что ему позвонил министр, в панике выписывает рецепт годовалому ребенку на морфин. Вот такое ручное управление. А пока мы в ручном режиме это решаем, у ребенка все время болит.
Но проблема вот еще в чем: дальше участковый врач должен обезболить ребенка на дому морфином. Так эта врач звонит в слезах из квартиры ребенка и говорит: «Я пришла, у меня все есть, но я не буду этого делать. Я убью ребенка. Хоть милицию вызывайте, все равно не буду». Ведь она впервые пошла выполнять такое назначение, у нее нет опыта. Она выросла в этой стране, в этом законодательстве, получила отечественное образование, и она считает, что если она даст ребенку морфин, то убьет его и сядет в тюрьму. Она расценивает это так, что ее чуть ли не эвтаназию заставляют сделать. И я ее понимаю, хотя это вопиющая неграмотность.
В итоге ребенок не получал обезболивание еще дня три, и все эти три дня главный специалист по паллиативной помощи Минздрава РФ Диана Невзорова говорила с участковым врачом по телефону, объясняла ей, что и как, по сути — образовывала ее.
Да, в итоге морфин получили, все было сделано, но в таком странном режиме. Это ненормально в стране, где живет 146 миллионов человек и 2,5 тысячи детей ежегодно нуждаются в обезболивании опиатами.
Но ведь это врачи, они обязаны помогать людям и боль тоже обязаны снимать. Чего им бояться?
Фонд «Вера» в 2017 году проводил опрос, чтобы выявить причины, которые препятствуют обезболиванию. Около 40 процентов медиков сказали, что риск уголовного преследования для них является основным барьером. И они будут тратить время и силы на то, чтобы отговаривать пациента от опиатов, даже если менее сильные препараты не помогают.
Как вообще можно отговорить человека, которому больно?
Ну, они говорят, дескать, «потерпите», «это же наркотики, сильнее ничего не будет», «рано», пугают зависимостью, преждевременной смертью.
И что, закон правда настолько жесток? Даже если врач просто выполняет свой долг?
В УК есть статья 228.2, которая по сути гласит: можно и медиков, и фармработников — то есть тех, кто в силу своей деятельности сталкивается с разными объемами опиоидных анальгетиков, — привлечь к уголовной ответственности вне зависимости от того, намеренную или ненамеренную они совершили ошибку.
И человек наказывается в любом случае: препарат попал в нелегальный оборот, или остатки препарата после инъекции слили в раковину, или если он случайно раздавит ампулу коленкой, запирая сейф. Наказывается или штрафом, или условным сроком. Но испытание все равно — горнило.
Даже наш с вами разговор, по большому счету, можно счесть нарушением закона. Я рассказываю о том, что морфин в некоторых случаях — это хорошо, и, если у вас, не дай бог, случится хирургическая операция, вы имеете право потребовать обезболивание опиоидными анальгетиками. А в ФЗ №3 «О наркотических средствах и психотропных веществах» понятия «пропаганда» и «информирование» не разведены. И если захотеть — это интервью можно расценить как пропаганду, и привлечь меня не просто к административной, а к уголовной ответственности в соответствии со статьей 46 ФЗ №3.
Как вышло с Алевтиной Хориняк, которую пытались посадить на девять лет за выписанный онкобольному рецепт…
Хориняк — случай всем известный: три года по судам. Вы представляете, сколько государственных денег ушло на то, чтобы в итоге ее оправдать, да еще и два миллиона компенсации ей выплатить? Но она такая не одна.
Но таких дел ведь ничтожно мало. В 2016 году только пять человек были осуждены по статье 228.2. Разве это не повод если не отменить, то как минимум пересмотреть ее?
Сотников, замначальника ГУНК МВД, нам говорит: «Этих дел так мало, что мы не видим смысла декриминализировать». А я отвечаю: «Этих дел, слава богу, мало, это еще одно подтверждение того, что эту статью надо убрать, потому что это малое количество дел столь резонансно, что медики вообще не идут в эту сферу работы. Даже одного случая Алевтины Хориняк хватило, чтобы в Красноярском крае резко снизилось назначение опиатов. Это дамоклов меч». У них, у МВД, понимаете, вообще обратная логика.
Хорошо, с этим разобрались. Но дел мало, преследование, в общем, не очень масштабное, а медработники иметь дело с опиатами все равно не хотят. Почему?
Могу по своему опыту сказать, что они просто не идут в эту сферу, они отказываются от работы. Найти в хоспис провизора, который будет работать с наркотиками, очень сложно. Каждый раз, когда к нам приходит новая медсестра, мы спрашиваем, есть ли у нее разрешение на работу с наркотиками. Нет. Она не хочет идти и учиться работе с наркотиками, она уже запугана. И это невероятно усложняет жизнь. Я уж не говорю о том, что сегодня медицинской сестре, чтобы получить допуск к работе с наркотиками, надо собрать справки — приходится попотеть, потому что сделать все это можно только по месту регистрации, а не жительства.
В глазах полиции пациент с болью, которому показан морфин, — это потенциальный наркоман?
Да, именно так! А врач с морфином — потенциальный наркодилер. Тот же Сотников нам на совещании рассказывал, что врач с морфином — это хуже, чем неадекватный милиционер, в руках которого пистолет. Потому что, по его мнению, морфин — это совершенное убийство. Он об этом говорил открыто, хотя это противоречит и здравому смыслу, и медицинским мировым стандартам.
Такова российская наркополитика. Я пытаюсь им объяснить, что при современных способах распространения наркоты, где спайсы и кислота покупаются через интернет, такая наркополитика в отношении медицинских опиатов бессмысленна. Зачем им в поликлинику идти, морфин подобным образом себе выискивать? Вот с этими стереотипами надо работать. Менять надо наркополитику. Хотя то, что упразднена ФСКН, — уже счастье.
Почему счастье?
Мы же страна, где есть план и отчетность. У ФСКН тоже была задача отчитаться наверх. Они о чем рапортовали? О количестве выявленных нарушений. Когда у тебя задача не только предотвратить, но и выявить, ты совершенно иначе себя ведешь: пришел в медицинское учреждение, а там вот эта сестра, которая в раковину слила остатки препарата. Ну и отлично, вот и нарушитель. Проблема сейчас в том, что ГУНК МВД, возглавляемое Андреем Храповым, — это управление, сформированное из бывших сотрудников ФСКН. С той же самой политикой. Их меньше, у них другой подход в чем-то, но в целом…
Что нужно, чтобы эту ситуацию переломить?
Нужно, чтобы весь контроль за легальным оборотом был на Росздравнадзоре, а не на МВД. Двухуровневая система контроля: сначала на ошибку в документах реагируют врачи и медицинские чиновники, а полиция подключается только в том случае, если проверка выявила, что был криминал. То есть в полицию должен попадать случай, который абсолютно точно Росздравнадзором признан нарушением оборота с последствиями, которые привели к вреду здоровью других граждан.
Плохо, когда государство создает дополнительные сложности врачам и пациентам, которым и так морально очень тяжело. Люди нуждаются не в проверках и давлении, а в утешении и поддержке, которые часто не находят нигде, даже в церкви.
А с церковью что не так?
Для меня лично это вопрос тяжелый и какой-то острый. Мы живем в стране, где христианство — ключевая религия, где концепция христианского страдания и искупления вины через него — доминирующая. В обществе с рабской психологией, в обществе, привыкшем страдать, эта концепция извращена, и это страдание видится христианами и, к сожалению, насаждается, навязывается как страдание исключительно физическое.
Понимаете, они такие же люди, как врачи, как продавцы в магазинах. Это такая армия. Там процент дураков не меньше, чем в любой другой структуре. И они во многом потворствуют вот этому средневековью, когда человек боится обратиться за помощью, если у него болит. Они навязывают эту формулу: боль — это искупление грехов, пострадайте.
Боль терпеть нельзя. Любая боль должна и может быть вылечена. Практически любую боль можно снять. Собственно, исходя из этой позиции строится подход ко всей терапии боли. Не так важно, чем человек болеет и сколь серьезно это заболевание: наличие боли — это ненормально. Особенно это ненормально, когда человек испытывает боль, находясь под медицинским контролем, в медорганизации.
Но есть ведь точка зрения, что боль — это важный сигнал, который нельзя упускать?
Совершенно верно. Когда мы здоровы и вдруг появляется боль — это сигнал, что что-то не в порядке. Но когда человек уже пришел к врачу, уже пожаловался на боль, этот сигнал становится не нужен. После постановки диагноза боль снижает эффективность любой терапии, потому что человек тратит силы на борьбу со своими болевыми ощущениями.
А как снимать боль — постоянными уколами?
Далеко не всегда. Само по себе обезболивание — это терапия, направленная на уничтожение боли. Она не должна быть болезненной. То есть оптимальное обезболивание должно проводиться неинвазивными методами (пластыри, сиропы, таблетки), не уколами. Я сама боюсь уколов. И для меня это серьезный выбор: если у меня болит и, чтобы избавиться от боли, нужен укол, то я, скорее всего, потерплю боль, чем боль плюс укол, хотя мне после этого станет легче. У всех свои тараканы.
Это так же ужасно, как и формулировка, что дети страдают за грехи родителей. Когда у мамы больной ребенок, а священнослужитель говорит ей: «Аборты делала? Ну вот, а что ты хотела». Да, у нас один раз патриарх Кирилл сказал, что те священники, которые произносят такое, не должны работать в церкви. Но, однократно выступив на эту тему, ситуацию не изменишь, потому что священников десятки, а может, и сотни тысяч на всю страну и не факт, что они вообще это услышали.
После гибели контр-адмирала Апанасенко, который застрелился из-за невозможности достать обезболивающее, много говорили о том, что оборот будет упрощен. Это обещание сдержали?
Частично. После этих событий и благодаря закону 501, который Николай Герасименко инициировал в Думе, правила упрощены в поликлинической сфере — когда человеку нужно пойти и получить препарат или рецепт. Внутри стационарной медицинской организации ничего не поменялось, к сожалению. И по-прежнему для врачей это все очень сложно. Вот у нас в процедурном кабинете сидит медсестра, у которой огромные стопки журналов. И в таком учреждении, как хоспис, рассчитанном всего лишь на 30 коек, нужна отдельная человеческая единица, которая целыми днями только заполняет эти журналы. С медицинским образованием сотрудник, между прочим. А вот представьте, что у меня в Центре паллиативной помощи 200 пациентов, из которых 112 на опиоидных анальгетиках. Но такая медсестра у меня тоже всего одна. Какой шанс, что она ни разу не ошибется? А привлечь к суду можно за любую ошибку, которая повлекла утрату.
Но для пациентов все-таки что-то изменилось?
Да, много что. Изменился срок действия рецепта: он стал не 5, а 15 дней. Это значит, что на длинные праздники можно человека полностью снабдить препаратами. Кроме того, пациенту теперь не нужно сдавать использованные ампулы и упаковки от пластыря для получения следующей упаковки наркотических обезболивающих препаратов. Фонд «Вера» у себя публиковал последовательную инструкцию для пациентов и их близких обо всех изменениях. Там есть и все важные телефоны.
А еще теперь — и это одно из ключевых изменений — каждый стационар, выписывая пациента домой, имеет право дать ему препараты на руки, домой, на срок до пяти дней.
А их дают?
Очень мало где.
То есть существует норма, по которой нужно выдавать обезболивающее на дом, но его не дают? В чем логика?
В клиниках даже нет нужного препарата, они его не закупают и не дают. Эта проблема тоже связана с методикой расчета потребности, в которой под выдачу пациенту на дом ничего не заложено. И медики просто говорят: «Вы понимаете, если мы дадим кому-то домой, то нам просто не хватит кому-то в стационаре». Потому что неверный подход.
Вы наверняка слышали еще один аргумент против опиоидных препаратов. Говорят, что человек не может принимать адекватные решения…
Человек уже не сможет никакое нотариальное заявление подписать, если он получает морфин. Понимаете, что это значит? Со всеми квартирами…
Дикому количеству наших пациентов, которые хотят написать завещание и зафиксировать все это официально в конце жизни, просто отказывают. А когда больно — без морфина подпишешь как миленький все, что угодно. Как под пыткой.
У меня вот очень низкий болевой порог: не так давно я с панкреатитом лежала в больнице, и это было просто адски больно. И я совершенно точно знаю, что я была вообще неадекватна, пока меня не обезболили. Просто физически не слышала врача. Как только мне прилепили пластырь обезболивающий, вкололи морфин, я через несколько минут начала затихать, уснула и проснулась в относительно нормальном состоянии. Вот тогда я была адекватна абсолютно, у меня не было ни мутной головы, ничего такого. Позвонила детям, узнала, как они. С точки зрения законодательства нашего, я в этой ситуации не могла написать завещание, принять решение, подписать, как руководитель медицинской организации, какой-то документ финансовый. Недействительна моя подпись в эти дни — я была на опиатах, понимаете?
У нас получается, что человек, скрипящий зубами от боли, более адекватен, чем обезболенный.
Да, и это абсолютнейший бред.
Но я так понимаю, что в мире обезболивание — это не препятствие для принятия решений?
Совершенно верно. Адекватность человека оценивают врач и нотариус. Точно так же, как и в тот период, когда он не получает опиаты. Ответами на вопросы. Одинаковым ответом на один и тот же вопрос. А представляете, если человек получает опиоидные анальгетики, а мы его снимем с морфина на три дня, допустим, чтобы он мог составить завещание или принять другие решения…
А насколько сильным должен быть препарат? Нет ли опасности, что пациент получит слишком сильный анальгетик? Может, совсем уж «опасные» препараты давать только умирающим, которые испытывают страшные предсмертные муки?
Тут важно понимать, что опиоидные анальгетики (как раз самые сильные и опасные, с точки зрения МВД) требуются не только в конце жизни, на этапе, когда человеку нужно снять боль, не думая о последствиях. Назначение таких препаратов после операций или тяжелых травм — это медицинский стандарт ВОЗ. «Сильные» и «опасные» анальгетики, которые называются наркотическими, в мире выписывают и при остром панкреатите, и при мочекаменной болезни, и при сильных ожогах. Повторяю, это не исключительный случай, не из ряда вон выходящее событие, это — стандарт.
У нас в стране, к сожалению, такого стандарта нет, и качественное обезболивание можно получить или в платной клинике, или… по блату, если называть вещи своими именами. Многие главврачи ведущих частных и государственных клиник, которые считаются лучшими, говорили мне, что таких препаратов у них просто нет. А есть у них, например, промедол — препарат высокотоксичный, его можно применять максимум сутки. А ведь необходимых обезболивающих препаратов нет просто потому, что нет понимания о целесообразности закупки. Потому что препараты эти стоят довольно дешево. Но наши пациенты на боль не жалуются, готовы терпеть, поэтому зачем покупать?
Впрочем, есть позитивные изменения: недавно упростили оборот трамадола — слабого опиата, и еще одного сильного — фентанила. Это синтетический опиат в форме пластыря, который наклеивается на кожу, и трое суток с ним можно жить дальше. Вот в отношении трамадола и трансдермального фентанила, который наркозависимым неинтересен, правила были упрощены. Они выписываются на другом рецепте, их проще списывать, меньше документооборот.
То есть все хорошо?
Такая палка о двух концах получилась. Упростив правила выписки в одной части и оставив как было в другой, государство вынудило медиков пренебрегать рекомендациями к назначению некоторых опиатов: человеку очевидно нужен морфин, а ему выписывают трамадол. Например, людям старше 65 лет вообще нельзя назначать трамадол — его побочные эффекты выше, чем обезболивающее действие. А фентанил нельзя тем, у кого температура тела выше 37,2, он тут же отдает все действующее вещество разом, за полчаса. Получается серьезная передозировка. Фентанил часто назначают онкобольным на дому на последнем этапе. Но тем, кто очень истощен и обезвожен, как многие онкологические пациенты, его просто нельзя назначать, потому что для того, чтобы он в правильном объеме попадал в кровь, нужен нормальный объем подкожной жировой клетчатки.
Но в Москве все хорошо?
В Москве самая лучшая в стране ситуация с обезболиванием. Например, за два дня до Нового года были собраны все столичные главврачи — и поликлиник, и больниц. Им было жестко сказано, что, если любой вопрос обезболивания не решается в течение двух часов, за этим грядут последствия вплоть до потери должности. То есть вообще не должно быть ситуации в Москве, что человек не обезболен. И я второй год живу без экстренных звонков по Москве, представляете? То есть такие звонки могут касаться иногороднего, оказавшегося в городе, с этим еще есть определенные сложности. Но при этом даже в Москве травмпункты, например, не оснащены ни лицензией на оборот наркотиков, ни опиоидными анальгетиками. То есть сложный перелом человеку не обезболят, пока он не окажется в стационаре.
А когда человек, которому больно, приходит в поликлинику, ему сложно получить рецепт?
Непросто. Это проблема отсутствия навыка у врачей. Когда мы с вами приходим в поликлинику, есть ряд вопросов, которые нам обязательно зададут: про температуру, давление. Даже раздражаешься: пришел по конкретной проблеме, зачем вот это все? А вопрос: «У вас что-нибудь болит? А как болит?» — просто не умеют задавать. Фонд «Вера» договорился с московским департаментом здравоохранения о подготовке памятки по обезболиванию, и эта памятка двухкомпонентная — одна для пациента, вторая для врача, расширенная.
Пациента тоже нужно научить, что по десятибалльной шкале «0» — это не маленькая боль, а когда вообще не болит, а «10» — это такая боль, которую человек вообще не может вообразить, как не болело никогда в жизни и никогда в принципе болеть не должно. Это адский ад.
Давайте напоследок о средствах. Их хватает?
Дело не в средствах. Средства на препараты есть! Но обезболены не все. В России ежегодно нуждаются в обезболивании, по разным подсчетам, от 400 тысяч до 800 тысяч человек, а получают только 30 тысяч.
Откуда берется эти данные — 800 тысяч?
Сложением. Смотрим на смертность и заболеваемость по МКБ-10 (Десятый пересмотр Международной классификации болезней) и видим, что по онкологии статистика такая, по ВИЧ — такая, туберкулез — третья, деменция — четвертая. Международный опыт и доказательная медицина говорят, что 80 процентов умерших от рака, 50 процентов умерших от СПИДа, 34 процента умерших от Альцгеймера и 37 процентов — от паркинсонизма, нуждаются в опиатах. Мы также используем методику расчета ВОЗ — курс от одного до трех месяцев перед смертью.
Получается, что имеет место проблема с производством, верно?
Не совсем. Есть Московский эндокринный завод — это монополист, который производит опиоидные анальгетики на государственные средства. Регионы страны рассчитывают, сколько опиатов им понадобится на следующий год, и заказывают заводу это количество. Расчет ведется по нескольким параметрам: потребление прошедшего периода, смертность и заболеваемость. Проблема в чем: больницы и поликлиники на основании международных методик расчета назначают меньше препаратов, чем было заказано. Это значит, что каждый раз есть остаток неиспользованных опиатов и каждый раз регион заказывает больше, чем «съедает». Получается, что все время как будто есть неиспользованные, «лишние» препараты, хотя удовлетворенность региона в обезболивании по факту может оставаться ниже 30 процентов.
Остатки препаратов завод уничтожает за государственный же счет, и это тоже гигантская бесполезная трата бюджетных средств. То есть на самом деле не производить надо больше, а назначать. И тут мы возвращаемся к тому, что врачи не знают, не умеют, боятся, родственники боятся, пациенты боятся — все эти причины вместе. Отсутствие грамотной наркополитики, которая разводила бы правила в отношении легального и нелегального оборота.
Это комплексная проблема. Чтобы решить ее, нужно внести изменения в законодательство, в Уголовный кодекс, обучить медиков, информировать общественность и врачебное сообщество, и да — разрабатывать и производить дополнительные неинвазивные препараты, неинтересные наркозависимым, которые позволят упростить правила оборота.
И только тогда нам всем будет не страшно. Врачам — не страшно выписывать опиаты и лечить боль. Каждому, кто столкнется с болью, не страшно будет болеть, потому что его обезболят.
Горячая линия Росздравнадзора по обезболиванию: 8 800 500-18-35
Горячая линия помощи неизлечимо больным людям: 8 800 700-84-36