На трассе Тюмень — Ханты-Мансийск 4 декабря произошла крупная авария. Столкнулись три автомобиля: «Лада-Приора», грузовик Scania и автобус Karosa, перевозивший детей. В результате аварии погибли 12 человек (в том числе 10 детей), 34 пострадали, 20 из них находятся в тяжелом состоянии. На федеральных трассах часто происходят крупные ДТП, уносящие десятки жизней. Виновного устанавливают быстро: как правило, им оказывается водитель. Но так ли это на самом деле? «Лента.ру» рассказывает о том, какую роль в крупных дорожно-транспортных происшествиях на федеральных трассах играет вторая часть формулы «дураки и дороги».

Десятки жизней

О причинах дорожного происшествия под Ханты-Мансийском спорят. Согласно официальной версии, виноваты водители грузовика и автобуса, не соблюдавшие правила дорожного движения. Тем не менее есть и другие предполагаемые причины, среди них — погодные условия и состояние трассы.

Подписчики группы «Типичный Ханты-Мансийск» соцсети «ВКонтакте» прежде всего винят в аварии дорожные службы, которые никак не приведут дорогу в порядок. Пользователи отмечают отсутствие на трассе разделителей, отбойников и нормальной обочины, пишут о том, что в зимний период дорогу не чистят, а если и посыпают реагентом, от этого она становится еще более опасной. «Да, дороги нужно чистить, и не только на трассе. Что в городе творится, видели? Опять до первого случая?» — возмущается один из пользователей.

Скорее всего, официальная версия аварии, унесшей десять детских жизней, не изменится, а сами пострадавшие вряд ли станут доказывать в суде, что дорога была плохо освещена, отбойников нет, а двухполосная трасса, по которой с большой скоростью передвигаются автомобили, опасна в принципе. Мало кому приходит в голову даже задумываться о таких вещах, ведь подобное состояние дорожного полотна россияне зачастую воспринимают как данность, как что-то само собой разумеющееся.

Крупные аварии, к сожалению, не редкость на российских трассах, но «сопутствующие причины» почти всегда остаются за скобками.

Произошедшее в Ленинградской области столкновение следовавшего в Финляндию туристического автобуса с большегрузным автомобилем было квалифицировано как нарушение правил дорожного движения и эксплуатации транспортного средства. Тем не менее нельзя не учитывать тот факт, что автобус, разогнавшийся до 110 километров в час на хорошем и сухом отрезке федеральной трассы, попал на участок, покрытый гололедом. Не ожидавший этого водитель попытался затормозить, но безуспешно и врезался в припаркованную на обочине фуру. В результате были госпитализированы девять человек, из них шесть — в тяжелом состоянии.

В августе 2015 года на трассе Хабаровск — Комсомольск-на-Амуре произошло столкновение двух рейсовых автобусов, в результате которого погибло 12 человек, в том числе один ребенок. И снова официальная версия — нарушение ПДД и правил эксплуатации транспортного средства, хотя местные автомобилисты давно жаловались на плохое состояние дорожного полотна. Но губернатор Хабаровского края Вячеслав Шпорт тогда заявил, что трасса находится «практически в идеальном состоянии».

Согласно докладу экспертно-аналитического центра Российской академии народного хозяйства и государственной службы (РАНХиГС), выпущенному в 2015 году, около 40 процентов аварий происходит на дорогах, качество дорожного полотна которых оставляет желать лучшего. В целом же ремонту подлежат 70 процентов федеральных трасс.

Согласно статистике ГИБДД, в 86 процентах случаев дорожно-транспортных происшествий виноваты водители. Часть 5 статьи 264 УК РФ («Нарушение правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности смерть двух и более лиц») работает как волшебная палочка.

Как пишут специалисты РАНХиГС, официальная статистика ГИБДД не отражает влияния качества трассы на безопасность дорожного движения. Хотя зачастую протяженность участков дороги, находящихся в крайне неудовлетворительном состоянии, невелика, именно на них происходит большая часть ДТП. Помимо этого, по статистике Росавтодора, более 40 тысяч населенных пунктов не связаны дорогами общего пользования с твердым покрытием.

Разбираться лень

Так что же, статистика ГИБДД врет? По словам координатора общества «Синие ведерки» Петра Шкуматова, пункт 10.1 Правил дорожного движения обязывает водителя вести автомобиль с учетом всех дорожных условий, причем не только тех, которые он наблюдает в данный момент, но и тех, наступление которых он может предположить в будущем. «Это дает возможность назначать водителей виновными даже тогда, когда вина дорожников просто очевидна», — отметил он.

Оформляя карточку дорожного происшествия, они делают виновным водителя, обвиняя его в нарушении разных пунктов правил и одновременно ставят галочку «неудовлетворительные дорожные условия». По мнению Шкуматова, в 40 процентах происшествий основной причиной ДТП оказываются именно дорожные условия: ямы, колея, разметка, отсутствие освещения, гололед, снежный занос и так далее. «Из этих 40 процентов большая часть — именно дефекты дорожного покрытия», — поясняет он.

«Статистика — вещь лукавая», — вторит ему Николай Казанцев, председатель Московского регионального отделения Комитета по защите прав автомобилистов. Он говорит, что первой задачей для сотрудника ГИБДД является выяснение всех деталей административного правонарушения. «Стараются установить виновным того, кто на месте находится, а дорожников еще искать надо, разбираться», — отмечает Казанцев.

При этом он уверен, что привлекать дорожные службы к ответственности необходимо, но это очень сложно сделать. Согласно ГОСТам, у них есть определенное время на исправление того или иного дефекта дорожного полотна. «Если время на исправление не истекло, то правонарушение [со стороны дорожников] есть, дефект дороги есть, но вины еще нет», — констатирует Казанцев.

Для того чтобы дорожные службы можно было привлечь к ответственности, необходим гражданский мониторинг, который в России не ведется. Когда ловят одного из тысячи нарушителей, то наказание, по словам Казанцева, «воспринимается как личное невезение». «Если взяться серьезно, то дорожники у нас разорятся на этих штрафах, особенно в маленьких городах», — со смехом говорит он. Денег же на ремонт и развитие дорог, по его мнению, выделяется много, а качество трасс изменяется не сильно.

«Поболит — быстрее пройдет», «надо терпеть»… Этими и другими подобными фразами у тысяч пациентов по всей России, особенно за пределами Москвы, отбирают право на жизнь без боли. Между тем прием опиоидных анальгетиков — зачастую самый быстрый способ встать с больничной койки, а для неизлечимо больных — шанс провести последние дни жизни, не испытывая страданий. Вот только врачи не торопятся выписывать рецепты. Не найдя помощи у своего врача, люди идут искать обезболивающее сами. Одни — у перекупщиков или у родственников умерших больных, другие пытаются провезти контрабандой из-за границы, третьи вынуждены заменять наркотиками, достать которые порой оказывается проще. Как изменить ситуацию и сделать врачей союзниками пациентов в борьбе с болью? Ответы на эти и другие вопросы «Лента.ру» искала в разговоре с Нютой Федермессер, директором Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, учредителем фонда помощи хосписам «Вера».

«Лента.ру»: Вам известно о случаях, когда людям приходилось прибегать к черному рынку или контрабанде, чтобы достать обезболивание?

Федермессер: Да, увы, в регионах это до сих пор встречается. Если посмотреть статистику потребления наркотических анальгетиков по стране, то в 2017 году 23 процента от всего объема произведенных в России опиоидных анальгетиков использованы в Москве — это самый большой процент по стране. Больше, чем в любом федеральном округе.

О чем это говорит?

Это значит, что ситуация с обезболиванием здесь намного лучше, поэтому пациентам и их близким нет нужды нарушать закон — они и так получают обезболивание.

Но за пределами МКАД все иначе?

Именно. Недавно в Центр паллиативной помощи поступил из региона пациент, усилиями своих родственников обезболенный героином. Сын рассказал, что ему намного проще добыть героин, чем морфин. И очень стыдно, конечно, что это совсем недалеко от Москвы.

Недоступность опиоидных анальгетиков приводит родственников к нарушению законодательства по обороту наркотиков. Вот в семье умирает тяжелобольной человек, остается препарат. По закону начатую упаковку нужно сдать, но родственники помнят, что достать лекарство было сложно, и они оставляют препарат себе: мало ли что. И когда у друзей или знакомых кому-то нужно обезболивание, они этот препарат передают. С точки зрения закона, это утечка в нелегальный оборот — подсудное дело. Причем они ведь не только передали, но еще и вроде как назначили, не имея знаний, медицинского образования, лицензии. Бог его знает, что произойдет, — может быть, это обезболивающее и назначать-то пациенту нельзя.

Есть еще категория — те, кто ездит лечиться за рубеж. Возвращаясь, они везут препараты для себя или для своего ребенка.

Европейские медики знают, что у нас в стране с обезболиванием непросто: они человеку, который, например, скоро будет нуждаться в паллиативной помощи, назначают нужные препараты. Но они не знают заранее, какой препарат поможет лучше, поэтому дают, допустим, три рецепта на гидроморфон, ораморф, морфин продленного действия в таблетках и запас на полгода по каждому препарату. Представляете, насколько человек привозит больше, чем ему реально нужно? И потом это остается и точно так же распространяется по знакомым.

Люди идут на это вынужденно, из-за страха остаться наедине с болью. Получается, что сейчас контроль приводит к обратному эффекту, это и нужно изменить. Медицинский легальный оборот наркотических средств составляет не более 0,04 процента от всего оборота, а регулируют его так, как будто цифры совсем другие.

Часто продают и детское обезболивающее.

Да, особенно когда речь идет о неинвазивных формах — то есть не об уколах, а, например, о пластырях или сиропах. Когда ребенок умер, осталась бутылка раствора морфина с клубничным вкусом, ты смотришь на эту бутылку и думаешь о том, что это спасение для страдающих детей. И с ней ничего не сделаешь — по идее, ее даже нельзя передать в медучреждение, чтобы она там хранилась и кому-то помогла, и вылить жаль, и дома оставить нельзя. Можно только уничтожить в присутствии комиссии с составлением акта. Но комиссии надо еще разъяснить, откуда у тебя препарат взялся. Поэтому все молчат.

А ведь этот морфин может помочь другим. Феерическое лицемерие — говорить, что все обезболены, что нам ничего не нужно. Если мы приходим в семью, где есть дети, нуждающиеся в обезболивании, там у знакомых мам через одну есть нужные им импортные препараты. А за рубеж ездили далеко не все. У этих родителей есть форумы, они общаются в чатах в интернете. До недавнего времени мне казалось, что вот я это расскажу — и все: пойдут шерстить по мамам. Нет, об этом надо говорить! Не пойдут. Потому что надо менять наркополитику. Пусть попробуют пошерстить и поотнимать морфин в сиропе, если мама легальный морфин в ампулах получить не может — ей просто его не выписывают.

А почему не выписывают?

Врачи просто не знают, как выписать, и боятся. Совсем недавно в Ивановской области, где губернатор в курсе этой проблемы, у фонда был подопечный тяжелобольной ребенок, которому был нужен морфин. Каждый раз выбивать его приходилось при поддержке замминистра здравоохранения Татьяны Яковлевой. Она звонила министру здравоохранения региона. Тот брал под козырек и звонил главврачу поликлиники. Главврач ссылался на то, что родители ребенка могут вызвать скорую, могут госпитализироваться в стационар, чтобы там дали обезболивание. Но мама не хочет в стационар! Она знает, что в стационаре нет круглосуточных посещений, ее выгонят оттуда и годовалый ребенок останется один в больнице. Мама уже обученная, она знает свои права, звонила на горячую линию фонда «Вера» или на горячую линию Росздравнадзора — она знает, что имеет право получить морфин дома.

Вот представляете: раздается звонок, главный врач приходит в ужас, потому что ему позвонил министр, в панике выписывает рецепт годовалому ребенку на морфин. Вот такое ручное управление. А пока мы в ручном режиме это решаем, у ребенка все время болит.

Но проблема вот еще в чем: дальше участковый врач должен обезболить ребенка на дому морфином. Так эта врач звонит в слезах из квартиры ребенка и говорит: «Я пришла, у меня все есть, но я не буду этого делать. Я убью ребенка. Хоть милицию вызывайте, все равно не буду». Ведь она впервые пошла выполнять такое назначение, у нее нет опыта. Она выросла в этой стране, в этом законодательстве, получила отечественное образование, и она считает, что если она даст ребенку морфин, то убьет его и сядет в тюрьму. Она расценивает это так, что ее чуть ли не эвтаназию заставляют сделать. И я ее понимаю, хотя это вопиющая неграмотность.

В итоге ребенок не получал обезболивание еще дня три, и все эти три дня главный специалист по паллиативной помощи Минздрава РФ Диана Невзорова говорила с участковым врачом по телефону, объясняла ей, что и как, по сути — образовывала ее.

Да, в итоге морфин получили, все было сделано, но в таком странном режиме. Это ненормально в стране, где живет 146 миллионов человек и 2,5 тысячи детей ежегодно нуждаются в обезболивании опиатами.

Но ведь это врачи, они обязаны помогать людям и боль тоже обязаны снимать. Чего им бояться?

Фонд «Вера» в 2017 году проводил опрос, чтобы выявить причины, которые препятствуют обезболиванию. Около 40 процентов медиков сказали, что риск уголовного преследования для них является основным барьером. И они будут тратить время и силы на то, чтобы отговаривать пациента от опиатов, даже если менее сильные препараты не помогают.

Как вообще можно отговорить человека, которому больно?

Ну, они говорят, дескать, «потерпите», «это же наркотики, сильнее ничего не будет», «рано», пугают зависимостью, преждевременной смертью.

И что, закон правда настолько жесток? Даже если врач просто выполняет свой долг?

В УК есть статья 228.2, которая по сути гласит: можно и медиков, и фармработников — то есть тех, кто в силу своей деятельности сталкивается с разными объемами опиоидных анальгетиков, — привлечь к уголовной ответственности вне зависимости от того, намеренную или ненамеренную они совершили ошибку.

И человек наказывается в любом случае: препарат попал в нелегальный оборот, или остатки препарата после инъекции слили в раковину, или если он случайно раздавит ампулу коленкой, запирая сейф. Наказывается или штрафом, или условным сроком. Но испытание все равно — горнило.

Даже наш с вами разговор, по большому счету, можно счесть нарушением закона. Я рассказываю о том, что морфин в некоторых случаях — это хорошо, и, если у вас, не дай бог, случится хирургическая операция, вы имеете право потребовать обезболивание опиоидными анальгетиками. А в ФЗ №3 «О наркотических средствах и психотропных веществах» понятия «пропаганда» и «информирование» не разведены. И если захотеть — это интервью можно расценить как пропаганду, и привлечь меня не просто к административной, а к уголовной ответственности в соответствии со статьей 46 ФЗ №3.

Как вышло с Алевтиной Хориняк, которую пытались посадить на девять лет за выписанный онкобольному рецепт…

Хориняк — случай всем известный: три года по судам. Вы представляете, сколько государственных денег ушло на то, чтобы в итоге ее оправдать, да еще и два миллиона компенсации ей выплатить? Но она такая не одна.

Но таких дел ведь ничтожно мало. В 2016 году только пять человек были осуждены по статье 228.2. Разве это не повод если не отменить, то как минимум пересмотреть ее?

Сотников, замначальника ГУНК МВД, нам говорит: «Этих дел так мало, что мы не видим смысла декриминализировать». А я отвечаю: «Этих дел, слава богу, мало, это еще одно подтверждение того, что эту статью надо убрать, потому что это малое количество дел столь резонансно, что медики вообще не идут в эту сферу работы. Даже одного случая Алевтины Хориняк хватило, чтобы в Красноярском крае резко снизилось назначение опиатов. Это дамоклов меч». У них, у МВД, понимаете, вообще обратная логика.

Хорошо, с этим разобрались. Но дел мало, преследование, в общем, не очень масштабное, а медработники иметь дело с опиатами все равно не хотят. Почему?

Могу по своему опыту сказать, что они просто не идут в эту сферу, они отказываются от работы. Найти в хоспис провизора, который будет работать с наркотиками, очень сложно. Каждый раз, когда к нам приходит новая медсестра, мы спрашиваем, есть ли у нее разрешение на работу с наркотиками. Нет. Она не хочет идти и учиться работе с наркотиками, она уже запугана. И это невероятно усложняет жизнь. Я уж не говорю о том, что сегодня медицинской сестре, чтобы получить допуск к работе с наркотиками, надо собрать справки — приходится попотеть, потому что сделать все это можно только по месту регистрации, а не жительства.

В глазах полиции пациент с болью, которому показан морфин, — это потенциальный наркоман?

Да, именно так! А врач с морфином — потенциальный наркодилер. Тот же Сотников нам на совещании рассказывал, что врач с морфином — это хуже, чем неадекватный милиционер, в руках которого пистолет. Потому что, по его мнению, морфин — это совершенное убийство. Он об этом говорил открыто, хотя это противоречит и здравому смыслу, и медицинским мировым стандартам.

Такова российская наркополитика. Я пытаюсь им объяснить, что при современных способах распространения наркоты, где спайсы и кислота покупаются через интернет, такая наркополитика в отношении медицинских опиатов бессмысленна. Зачем им в поликлинику идти, морфин подобным образом себе выискивать? Вот с этими стереотипами надо работать. Менять надо наркополитику. Хотя то, что упразднена ФСКН, — уже счастье.

Почему счастье?

Мы же страна, где есть план и отчетность. У ФСКН тоже была задача отчитаться наверх. Они о чем рапортовали? О количестве выявленных нарушений. Когда у тебя задача не только предотвратить, но и выявить, ты совершенно иначе себя ведешь: пришел в медицинское учреждение, а там вот эта сестра, которая в раковину слила остатки препарата. Ну и отлично, вот и нарушитель. Проблема сейчас в том, что ГУНК МВД, возглавляемое Андреем Храповым, — это управление, сформированное из бывших сотрудников ФСКН. С той же самой политикой. Их меньше, у них другой подход в чем-то, но в целом…

Что нужно, чтобы эту ситуацию переломить?

Нужно, чтобы весь контроль за легальным оборотом был на Росздравнадзоре, а не на МВД. Двухуровневая система контроля: сначала на ошибку в документах реагируют врачи и медицинские чиновники, а полиция подключается только в том случае, если проверка выявила, что был криминал. То есть в полицию должен попадать случай, который абсолютно точно Росздравнадзором признан нарушением оборота с последствиями, которые привели к вреду здоровью других граждан.

Плохо, когда государство создает дополнительные сложности врачам и пациентам, которым и так морально очень тяжело. Люди нуждаются не в проверках и давлении, а в утешении и поддержке, которые часто не находят нигде, даже в церкви.

А с церковью что не так?

Для меня лично это вопрос тяжелый и какой-то острый. Мы живем в стране, где христианство — ключевая религия, где концепция христианского страдания и искупления вины через него — доминирующая. В обществе с рабской психологией, в обществе, привыкшем страдать, эта концепция извращена, и это страдание видится христианами и, к сожалению, насаждается, навязывается как страдание исключительно физическое.

Понимаете, они такие же люди, как врачи, как продавцы в магазинах. Это такая армия. Там процент дураков не меньше, чем в любой другой структуре. И они во многом потворствуют вот этому средневековью, когда человек боится обратиться за помощью, если у него болит. Они навязывают эту формулу: боль — это искупление грехов, пострадайте.

Боль терпеть нельзя. Любая боль должна и может быть вылечена. Практически любую боль можно снять. Собственно, исходя из этой позиции строится подход ко всей терапии боли. Не так важно, чем человек болеет и сколь серьезно это заболевание: наличие боли — это ненормально. Особенно это ненормально, когда человек испытывает боль, находясь под медицинским контролем, в медорганизации.

Но есть ведь точка зрения, что боль — это важный сигнал, который нельзя упускать?

Совершенно верно. Когда мы здоровы и вдруг появляется боль — это сигнал, что что-то не в порядке. Но когда человек уже пришел к врачу, уже пожаловался на боль, этот сигнал становится не нужен. После постановки диагноза боль снижает эффективность любой терапии, потому что человек тратит силы на борьбу со своими болевыми ощущениями.

А как снимать боль — постоянными уколами?

Далеко не всегда. Само по себе обезболивание — это терапия, направленная на уничтожение боли. Она не должна быть болезненной. То есть оптимальное обезболивание должно проводиться неинвазивными методами (пластыри, сиропы, таблетки), не уколами. Я сама боюсь уколов. И для меня это серьезный выбор: если у меня болит и, чтобы избавиться от боли, нужен укол, то я, скорее всего, потерплю боль, чем боль плюс укол, хотя мне после этого станет легче. У всех свои тараканы.

Это так же ужасно, как и формулировка, что дети страдают за грехи родителей. Когда у мамы больной ребенок, а священнослужитель говорит ей: «Аборты делала? Ну вот, а что ты хотела». Да, у нас один раз патриарх Кирилл сказал, что те священники, которые произносят такое, не должны работать в церкви. Но, однократно выступив на эту тему, ситуацию не изменишь, потому что священников десятки, а может, и сотни тысяч на всю страну и не факт, что они вообще это услышали.

После гибели контр-адмирала Апанасенко, который застрелился из-за невозможности достать обезболивающее, много говорили о том, что оборот будет упрощен. Это обещание сдержали?

Частично. После этих событий и благодаря закону 501, который Николай Герасименко инициировал в Думе, правила упрощены в поликлинической сфере — когда человеку нужно пойти и получить препарат или рецепт. Внутри стационарной медицинской организации ничего не поменялось, к сожалению. И по-прежнему для врачей это все очень сложно. Вот у нас в процедурном кабинете сидит медсестра, у которой огромные стопки журналов. И в таком учреждении, как хоспис, рассчитанном всего лишь на 30 коек, нужна отдельная человеческая единица, которая целыми днями только заполняет эти журналы. С медицинским образованием сотрудник, между прочим. А вот представьте, что у меня в Центре паллиативной помощи 200 пациентов, из которых 112 на опиоидных анальгетиках. Но такая медсестра у меня тоже всего одна. Какой шанс, что она ни разу не ошибется? А привлечь к суду можно за любую ошибку, которая повлекла утрату.

Но для пациентов все-таки что-то изменилось?

Да, много что. Изменился срок действия рецепта: он стал не 5, а 15 дней. Это значит, что на длинные праздники можно человека полностью снабдить препаратами. Кроме того, пациенту теперь не нужно сдавать использованные ампулы и упаковки от пластыря для получения следующей упаковки наркотических обезболивающих препаратов. Фонд «Вера» у себя публиковал последовательную инструкцию для пациентов и их близких обо всех изменениях. Там есть и все важные телефоны.

А еще теперь — и это одно из ключевых изменений — каждый стационар, выписывая пациента домой, имеет право дать ему препараты на руки, домой, на срок до пяти дней.

А их дают?

Очень мало где.

То есть существует норма, по которой нужно выдавать обезболивающее на дом, но его не дают? В чем логика?

В клиниках даже нет нужного препарата, они его не закупают и не дают. Эта проблема тоже связана с методикой расчета потребности, в которой под выдачу пациенту на дом ничего не заложено. И медики просто говорят: «Вы понимаете, если мы дадим кому-то домой, то нам просто не хватит кому-то в стационаре». Потому что неверный подход.

Вы наверняка слышали еще один аргумент против опиоидных препаратов. Говорят, что человек не может принимать адекватные решения…

Человек уже не сможет никакое нотариальное заявление подписать, если он получает морфин. Понимаете, что это значит? Со всеми квартирами…

Дикому количеству наших пациентов, которые хотят написать завещание и зафиксировать все это официально в конце жизни, просто отказывают. А когда больно — без морфина подпишешь как миленький все, что угодно. Как под пыткой.

У меня вот очень низкий болевой порог: не так давно я с панкреатитом лежала в больнице, и это было просто адски больно. И я совершенно точно знаю, что я была вообще неадекватна, пока меня не обезболили. Просто физически не слышала врача. Как только мне прилепили пластырь обезболивающий, вкололи морфин, я через несколько минут начала затихать, уснула и проснулась в относительно нормальном состоянии. Вот тогда я была адекватна абсолютно, у меня не было ни мутной головы, ничего такого. Позвонила детям, узнала, как они. С точки зрения законодательства нашего, я в этой ситуации не могла написать завещание, принять решение, подписать, как руководитель медицинской организации, какой-то документ финансовый. Недействительна моя подпись в эти дни — я была на опиатах, понимаете?

У нас получается, что человек, скрипящий зубами от боли, более адекватен, чем обезболенный.

Да, и это абсолютнейший бред.

Но я так понимаю, что в мире обезболивание — это не препятствие для принятия решений?

Совершенно верно. Адекватность человека оценивают врач и нотариус. Точно так же, как и в тот период, когда он не получает опиаты. Ответами на вопросы. Одинаковым ответом на один и тот же вопрос. А представляете, если человек получает опиоидные анальгетики, а мы его снимем с морфина на три дня, допустим, чтобы он мог составить завещание или принять другие решения…

А насколько сильным должен быть препарат? Нет ли опасности, что пациент получит слишком сильный анальгетик? Может, совсем уж «опасные» препараты давать только умирающим, которые испытывают страшные предсмертные муки?

Тут важно понимать, что опиоидные анальгетики (как раз самые сильные и опасные, с точки зрения МВД) требуются не только в конце жизни, на этапе, когда человеку нужно снять боль, не думая о последствиях. Назначение таких препаратов после операций или тяжелых травм — это медицинский стандарт ВОЗ. «Сильные» и «опасные» анальгетики, которые называются наркотическими, в мире выписывают и при остром панкреатите, и при мочекаменной болезни, и при сильных ожогах. Повторяю, это не исключительный случай, не из ряда вон выходящее событие, это — стандарт.

У нас в стране, к сожалению, такого стандарта нет, и качественное обезболивание можно получить или в платной клинике, или… по блату, если называть вещи своими именами. Многие главврачи ведущих частных и государственных клиник, которые считаются лучшими, говорили мне, что таких препаратов у них просто нет. А есть у них, например, промедол — препарат высокотоксичный, его можно применять максимум сутки. А ведь необходимых обезболивающих препаратов нет просто потому, что нет понимания о целесообразности закупки. Потому что препараты эти стоят довольно дешево. Но наши пациенты на боль не жалуются, готовы терпеть, поэтому зачем покупать?

Впрочем, есть позитивные изменения: недавно упростили оборот трамадола — слабого опиата, и еще одного сильного — фентанила. Это синтетический опиат в форме пластыря, который наклеивается на кожу, и трое суток с ним можно жить дальше. Вот в отношении трамадола и трансдермального фентанила, который наркозависимым неинтересен, правила были упрощены. Они выписываются на другом рецепте, их проще списывать, меньше документооборот.

То есть все хорошо?

Такая палка о двух концах получилась. Упростив правила выписки в одной части и оставив как было в другой, государство вынудило медиков пренебрегать рекомендациями к назначению некоторых опиатов: человеку очевидно нужен морфин, а ему выписывают трамадол. Например, людям старше 65 лет вообще нельзя назначать трамадол — его побочные эффекты выше, чем обезболивающее действие. А фентанил нельзя тем, у кого температура тела выше 37,2, он тут же отдает все действующее вещество разом, за полчаса. Получается серьезная передозировка. Фентанил часто назначают онкобольным на дому на последнем этапе. Но тем, кто очень истощен и обезвожен, как многие онкологические пациенты, его просто нельзя назначать, потому что для того, чтобы он в правильном объеме попадал в кровь, нужен нормальный объем подкожной жировой клетчатки.

Но в Москве все хорошо?

В Москве самая лучшая в стране ситуация с обезболиванием. Например, за два дня до Нового года были собраны все столичные главврачи — и поликлиник, и больниц. Им было жестко сказано, что, если любой вопрос обезболивания не решается в течение двух часов, за этим грядут последствия вплоть до потери должности. То есть вообще не должно быть ситуации в Москве, что человек не обезболен. И я второй год живу без экстренных звонков по Москве, представляете? То есть такие звонки могут касаться иногороднего, оказавшегося в городе, с этим еще есть определенные сложности. Но при этом даже в Москве травмпункты, например, не оснащены ни лицензией на оборот наркотиков, ни опиоидными анальгетиками. То есть сложный перелом человеку не обезболят, пока он не окажется в стационаре.

А когда человек, которому больно, приходит в поликлинику, ему сложно получить рецепт?

Непросто. Это проблема отсутствия навыка у врачей. Когда мы с вами приходим в поликлинику, есть ряд вопросов, которые нам обязательно зададут: про температуру, давление. Даже раздражаешься: пришел по конкретной проблеме, зачем вот это все? А вопрос: «У вас что-нибудь болит? А как болит?» — просто не умеют задавать. Фонд «Вера» договорился с московским департаментом здравоохранения о подготовке памятки по обезболиванию, и эта памятка двухкомпонентная — одна для пациента, вторая для врача, расширенная.

Пациента тоже нужно научить, что по десятибалльной шкале «0» — это не маленькая боль, а когда вообще не болит, а «10» — это такая боль, которую человек вообще не может вообразить, как не болело никогда в жизни и никогда в принципе болеть не должно. Это адский ад.

Давайте напоследок о средствах. Их хватает?

Дело не в средствах. Средства на препараты есть! Но обезболены не все. В России ежегодно нуждаются в обезболивании, по разным подсчетам, от 400 тысяч до 800 тысяч человек, а получают только 30 тысяч.

Откуда берется эти данные — 800 тысяч?

Сложением. Смотрим на смертность и заболеваемость по МКБ-10 (Десятый пересмотр Международной классификации болезней) и видим, что по онкологии статистика такая, по ВИЧ — такая, туберкулез — третья, деменция — четвертая. Международный опыт и доказательная медицина говорят, что 80 процентов умерших от рака, 50 процентов умерших от СПИДа, 34 процента умерших от Альцгеймера и 37 процентов — от паркинсонизма, нуждаются в опиатах. Мы также используем методику расчета ВОЗ — курс от одного до трех месяцев перед смертью.

Получается, что имеет место проблема с производством, верно?

Не совсем. Есть Московский эндокринный завод — это монополист, который производит опиоидные анальгетики на государственные средства. Регионы страны рассчитывают, сколько опиатов им понадобится на следующий год, и заказывают заводу это количество. Расчет ведется по нескольким параметрам: потребление прошедшего периода, смертность и заболеваемость. Проблема в чем: больницы и поликлиники на основании международных методик расчета назначают меньше препаратов, чем было заказано. Это значит, что каждый раз есть остаток неиспользованных опиатов и каждый раз регион заказывает больше, чем «съедает». Получается, что все время как будто есть неиспользованные, «лишние» препараты, хотя удовлетворенность региона в обезболивании по факту может оставаться ниже 30 процентов.

Остатки препаратов завод уничтожает за государственный же счет, и это тоже гигантская бесполезная трата бюджетных средств. То есть на самом деле не производить надо больше, а назначать. И тут мы возвращаемся к тому, что врачи не знают, не умеют, боятся, родственники боятся, пациенты боятся — все эти причины вместе. Отсутствие грамотной наркополитики, которая разводила бы правила в отношении легального и нелегального оборота.

Это комплексная проблема. Чтобы решить ее, нужно внести изменения в законодательство, в Уголовный кодекс, обучить медиков, информировать общественность и врачебное сообщество, и да — разрабатывать и производить дополнительные неинвазивные препараты, неинтересные наркозависимым, которые позволят упростить правила оборота.

И только тогда нам всем будет не страшно. Врачам — не страшно выписывать опиаты и лечить боль. Каждому, кто столкнется с болью, не страшно будет болеть, потому что его обезболят.

Горячая линия Росздравнадзора по обезболиванию: 8 800 500-18-35

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям: 8 800 700-84-36

Теннис, сквош, плавание, иппотерапия, прыжки с парашютом… По данным статистики, за последние пять лет число инвалидов, занимающихся спортом, в нашей стране выросло в два раза. Сегодня существует множество спортивных секций, клубов и программ, дающих людям с ограниченными физическими возможностями шанс укрепить здоровье, поверить в себя, сделать свою жизнь разнообразной и интересной. Об одном из таких проектов — программе «Лыжи мечты» «Лента.ру» рассказывает в продолжение спецпроекта «Страна добрых дел».

— Давай как на самокате! Сначала одна нога, потом другая, одна, другая… — командует тренер по горным лыжам Юрий Горелов.

Утро, 8 декабря. Учебный склон горнолыжного комплекса «Лата Трек» в Крылатском. Юрий делает разминку с учеником Женей Белоголовцевым. Женя инвалид, у него ДЦП. При этом вот уже несколько лет, как он занимается горнолыжным спортом по программе «Лыжи мечты». Сегодня у него первое занятие после летнего перерыва. Надев для начала только одну, левую, лыжу, он осторожно скользит по снегу.

— А ведь тело что-то помнит, как ехать, как поворачивать! — говорит он Юре, светясь от счастья.

Плавание, футбол, баскетбол, настольный теннис, танцы, иппотерапия… В настоящее время в нашей стране есть множество клубов, объединений и центров, где люди с ограниченными возможностями здоровья могут заниматься различными видами спорта. Причем не только традиционными, но и экстремальными. Так, в реабилитационном центре для инвалидов «Преодоление» есть своя команда регби на колясках. Члены клуба «Приключение» ходят в походы и экспедиции. А в центре авиаспорта «Небо, открытое для всех» инвалиды летают на планерах и прыгают с парашютом.

Правда, есть один нюанс. Цель большинства этих программ — предоставить инвалидам равные возможности со здоровыми людьми, позволить им прожить яркую жизнь, полную событий и эмоций. Программа же «Лыжи мечты» стала первой в России (а возможно и в мире) терапевтической программой, призванной не только реабилитировать людей с ограниченными возможностями психологически и социально, но и дать им шанс заметно улучшить физическое здоровье.

Всю жизнь был крючком и вдруг распрямился…

Программе «Лыжи мечты» — три года. Ее основателями стали телеведущий, актер, режиссер Сергей Белоголовцев и его жена журналист Наталья Белоголовцева.

Случилось так. В 1988 году в семье Белоголовцевых вслед за первым ребенком Никитой родилась двойня: Саша и Женя. Саша появился на свет здоровым и крепким, а Женя — больным. У мальчика диагностировали четыре порока сердца. В девять месяцев он перенес операцию, после которой два месяца провел в коме, пережил клиническую смерть, в результате которой, возможно, позже и диагностировали ДЦП. Врачи признали Женю бесперспективным. Но родители не сдались. Они лечили Женю всеми доступными средствами, водили его на массаж и в бассейн, а когда мальчик немного окреп, стали надолго вывозить за границу — к морю…

— Женя не просто стал ходить и заговорил, он успешно окончил школу и поступил в Институт театрального искусства, рекламы и шоу-бизнеса, — рассказывает Наталья Белоголовцева. — Оказалось, у него есть актерский талант…
На горные лыжи Женя впервые стал пять лет назад в Америке. Двоюродный брат Натальи, работавший тогда в Штатах, рассказал, что видел инвалидов с ДЦП на одном из горнолыжных склонов. Наталья решила попробовать. Зимой 2012 года они отправились с Женей в Солт-Лейк-Сити.

— Раньше я и на простых лыжах ни разу не стоял, не то что на горных, — рассказывает Женя Белоголовцев. — Поэтому с горы в первый раз я скатился в сноу-слайдере. Больше всего я боялся его отпустить…

— В Солт-Лейк-Сити Женя взял двенадцать уроков, — говорит Наталья. — Первые пять занятий он действительно ездил в слайдере. На шестом смог спускаться с горы на буксире за палку, которую держали два волонтера. А к концу занятий самостоятельно катался по легкой трассе под наблюдением инструктора. Тренировался он почти каждый день по паре часов. И случилось чудо…

— Я распрямился, — говорит Женя. — Всю жизнь был крючком. А тут почувствовал прилив сил, появилась устойчивость в ногах, я стал лучше держать равновесие при ходьбе и совершенно перестал падать…

Такое чувство, что у меня выросли новые ноги!

Женя побывал в Америке дважды. В результате этих поездок у Белоголовцевых родилась идея сделать подобную программу для инвалидов в России. Идея эта просочилась в соцсети. И люди откликнулись: владельцы горнолыжных комплексов предлагали свои склоны, инструкторы — добровольную помощь, а одна девушка, Анна Шилова, написала прямо: «Единственное, что у меня есть — это хорошее бизнес-образование, и я могу помочь с организацией программы…»

— Запуск программы обошелся нам в 20 000 долларов, — рассказывает Наталья. — На эти деньги мы приобрели два комплекта оборудования и пригласили из Америки консультанта — Элизабет Фокс, директора Национального спортивного центра для людей с ограниченными возможностями. За четыре дня Бет подготовила первую команду российских тренеров для инвалидов.

Программа «Лыжи мечты» стартовала в 2014 году в горнолыжном комплексе КАНТ в Москве. На первое занятие через интернет записались девять человек.

— Когда они пришли, я чуть не упала в обморок, — вспоминает Наталья. — Четверо из них были очень тяжелые. Даша Сысоева была слепой и с диагнозом тетрапарез. Ева Еременко с трудом ходила, держась за две руки, Ксюша Касьянова тоже с тетрапарезом, а кроме того, у нее был избыточный вес. Но чудо, которое случилось с Женей, случилось и с ними. Уже после нескольких занятий их физическое состояние заметно улучшилось. Один мальчик, Максим Васильев, даже сказал: «Такое чувство, что у меня выросли новые ноги!» Хотя до этого он несколько лет занимался иппотерапией…

Я упорно дробила лыжами лед, с хрустом съезжая со склона!

Сегодня занятия по программе «Лыжи мечты» проходят в 18 регионах России, в таких городах, как Улан-Уде, Архыз, Екатеринбург, Ижевск, Тюмень, Пермь, Мурманск, Рязань, Новокузнецк, Новосибирск и т.д. Всего на них работает 170 тренеров, а занимается свыше 4000 человек с ограниченными возможностями здоровья.

— Заниматься горнолыжным спортом может любой нездоровый человек, независимо от возраста, — говорит Наталья Белоголовцева. — Многие наши ученики — люди с диагнозом ДЦП, но есть и больные синдромом Дауна, инвалиды с нарушениями слуха и зрения. А два года назад к нам присоединились аутисты. Сначала я была против — я мало знакома с этим заболеванием. Но родители настояли. И правильно сделали. На склоне некоторые невербальные люди начинают говорить. Прошлой зимой, например, один мальчик с аутизмом, поднимаясь на подъемнике, вдруг объявил: «Стоять на ногах — прекрасно!» Все, кто слышал это, рыдали…

Занятия в «Лыжах мечты» ведут опытные тренеры-горнолыжники, прошедшие специальную подготовку по работе с людьми с ограниченными физическими возможностями. Рекомендуемый курс состоит из 10-12 тренировок, каждая из которых длится от 40 минут до часа. Участники с двигательными проблемами начитают кататься в сноу-слайдере, но рано или поздно отказываются от него и учатся спускаться с гор в тандеме с инструктором — держась за лыжную палку или вообще без поддержки.

— У Миши — спастический тетрапарез, — рассказывает Оксана Жирикова, мама одного из учеников. — До двадцати четырех лет он не владел телом. Но несколько лет назад ему сделали операцию по глубокой стимуляции головного мозга. Миша научился управлять руками, начал воспринимать физические нагрузки. Мы записались на программу «Лыжи мечты». На первом занятии Миша постоянно висел на слайдере, подгибал ноги и даже не понимал, как нужно делать шаг. К седьмому занятию у него была практически ровная спина. А в речи появилось новое слово — «терпимо»: и устал, и больно, но силы заниматься еще есть!

— Первый раз я попробовала съехать с горы три года назад на презентации программы, — поддерживает Александра Гайдамак, тоже с диагнозом ДЦП. — Ощущения были непередаваемые. Летишь со склона, скорость, драйв — сказка! Ну а потом я уже просто не смогла «вылезти из горнолыжных ботинок», считала дни до каждой тренировки. Зима в том году была короткая, снег неумолимо таял. Но даже это меня не останавливало. Я упорно дробила лыжами лед, съезжая со склона с характерным хрустом.

А в прошлом году Наталья Белоголовцева и команда «Лыжи мечты» и вовсе решились на эксперимент, пригласив на занятия Ольгу Гольчикову, страдающую тяжелой формой ДЦП.

— Оле тридцать пять лет, она прикована к инвалидной коляске, — рассказывает Наталья. — Прошлой зимой, когда она пришла на занятия в «Клуб Гая Северина», то стоять на ногах могла с поддержкой не больше минуты. Занимались с ней трое мужчин-инструкторов. На первом уроке, 27 января, она простояла на лыжах несколько минут и сделала несколько шагов. Второе занятие длилось около получаса, и Оля сумела скатиться с небольшого склона. А 12 марта приняла участие в соревнованиях по горнолыжному спорту в «Открытом кубке памяти Гая Северина». Во время занятий Оля вела дневник. В один из дней она записала: «Впечатления волшебные. Я чувствую положительные изменения — это такое счастье! Тело стало спокойнее: уменьшился мышечный тонус и спастика». 

Папа, а ты рассказал про мою медаль?

И вот новый сезон. Склон в Крылатском. Погода для лыж самая подходящая: снег и небольшой мороз. Трассы горнолыжной базы «Лата Трэк» полны народа: сноубордисты, мамы с детьми, пенсионеры. В самой тихой и пологой части учебного склона — два молодых человека. Кроме Жени Белоголовцева, 8 декабря на занятие пришел и его товарищ — Антон Перфилкин.

Антону — 30. У него аутизм, олигофрения и ДЦП. С детства он занимался плаванием, конным спортом и сквошем. А в 2014 году посмотрел по телевизору Олимпиаду в Сочи и увлекся горными лыжами. Узнав о программе «Лыжи мечты», родители записали его на занятия.

— Первый раз я стал на лыжи в позапрошлом году! — рассказывает Антон. — Тренер учил меня падать — на бочок. А потом мы забрались повыше на горку и съехали…

— Сейчас Антон уже много делает сам: поднимается на подъемнике, спускается с пологой горы, — говорит отец Виктор Васильевич Перфилкин. — Он стал ловчее в обычной жизни, а кроме того, собранным, уверенным, самостоятельным и ответственным. Изменилась даже внешность: в глазах появился свет, в лице сосредоточенность.

В этом сезоне перед Антоном новая задача. Ему предстоит научиться самостоятельно поворачивать и так рассчитывать траекторию движения, чтобы при спуске с горы приезжать в намеченное место. После разминки они вместе с шеф-инструктором Любовью Савлаковой поднимаются на гору.

— Так, становись, дави ногами в стороны, поехал на меня… и возле меня большой широкий плуг, — командует Любовь. — Давай еще раз… Хорошо! А сейчас мы скатимся с горы. Но лихачить не будем!

Плавно, как в танце, две фигуры уплывают по склону вниз. У подножия Антон поднимает вверх руку с лыжной палкой: победа! Виктор Васильевич машет ему из-за ограждения.

— Папа, а ты рассказал про мою медаль? — спрашивает Антон.

Оказывается, у программы «Лыжи мечты» есть свои соревнования — «Старты мечты». Впервые они прошли в 2015 году, открыл их лично губернатор Московской области Андрей Воробьев. Всего в соревнованиях принимали участие 20 особенных горнолыжников. Призеров выявляли по сумме двух попыток на дистанции 200 метров. Антон пришел вторым и завоевал серебряную медаль, которой очень гордится.

На массажный стол вчетвером не ляжешь, а на горке мы катаемся всей семьей!

— Сегодня я еду на вечер новосибирского землячества, — говорит Наталья Белоголовцева. — В Новосибирске родители детей-инвалидов хотят запустить программу «Лыжи мечты». Но никак не могут собрать на нее денег. Московские земляки вызвались им помочь.

Запустить программу «Лыжи мечты» стоит от 300 000 рублей ( закупка оборудования, подготовка тренеров и прочее). Источники финансирования самые разные. В одних случаях на проект удается получить гранты, в других — занятия оплачивают крупные компании и благотворительные фонды — например, сейчас по программе занимаются подопечные «Фонда поддержки слепоглухих «Со-единение», а в третьих — просто отзывчивые люди, не пожалевшие немного денег в поддержку программы.
В то же время занятия горными лыжами для инвалидов платные. В разных регионах России они стоят по-разному: от 5000 до 30 000 рублей за курс из 10 уроков. Но затраты стоят того. Как раз сейчас «Лыжи мечты» начали совместную программу с Научно-практическим центром детской психоневрологии, в рамках которой дети-инвалиды, занимающиеся горными лыжами, могут пройти медицинское обследование перед первым занятием, а затем в конце курса.

— С точки зрения медицины метод реабилитации с помощью горных лыж бесспорно эффективен, — говорит Татьяна Батышева, главный детский реабилитолог РФ, директор НПЦ ДП. — Первый ребенок, которого мы обследовали, Максим Юшин, перед началом занятий был неходячий. После десяти тренировок он сам вошел в мой кабинет, держась за мамину руку! Так что сейчас у нас идет научный проект, который доказывает, что инвалидам не просто можно, а даже нужно заниматься горными лыжами.

Сама же Наталья Белоголовцева заметила еще один — социальный эффект программы:

— Общение с инвалидами делает людей добрее. Как только на горнолыжном склоне появляются люди с ограниченными возможностями здоровья, все сразу начинают им помогать, дарят подарки. К тому же занятия очень укрепляют семью. Как сказала мама двух наших учеников, близнецов Матвея и Тимофея: «На массажный стол вчетвером не ляжешь, а на горке мы катаемся всей семьей!..»

Неудивительно, что у руководителей проекта большие планы на будущее. Недавно «Лыжи мечты» запустили еще одну программу спортивной реабилитации для инвалидов — ролики. Подобно горнолыжникам, в летний сезон инвалиды тренируются на роликовых коньках, учась разгоняться, тормозить, объезжать препятствия. Эти занятия дают не меньший эффект, чем езда по снежному склону.

А будущей весной Наталья Белоголовцева хочет дополнить список программ игровыми и водными видами спорта:
— Футбол, баскетбол, теннис, каякинг… Когда наш консультант Элизабет Фокс приезжала в последний раз в Россию, она набросала целый список простых идей, которые можно сделать, взяв за основу спортивный инвентарь, который лежит в любой квартире…

…Час занятий на склоне в Крылатском пролетел незаметно. Урок подходит к концу. Антон Перфилкин и Женя Белоголовцев делятся ощущениями:
— Тело, оно как будто летит, — говорит Женя.
— Было здорово! Мне понравилось, — добавляет Антон.

Я спрашиваю ребят, есть ли у них в спорте какая-то большая цель?

— Конечно, — отвечает Женя. — Я хочу однажды скатиться со склона совершенно самостоятельно — рядом с мамой, папой и братом.
— А я хочу поехать на Олимпийские горы во Францию, — говорит Антон.
— Как во Францию? — удивляется папа Виктор Васильевич. — Ты же собирался в Сочи?
— Нет, Сочи я уже покорил, — поясняет Антон. — Недавно. Во сне…