Что хуже — недовольство граждан повышением цен на ЖКХ или риск оставить почти весь город без тепла в сибирские морозы? Ответ на этот вопрос ищут в Рубцовске, где «Сибирская генерирующая компания» (СГК) буквально на ходу переводит третий по величине город Алтайского края на надежную систему подачи тепла. Среди прочих вводных — сугробы в два роста, убитые даже по общероссийским меркам дороги, развалины на огромной территории промышленного гиганта, некогда обеспечивавшего Рубцовск работой. И до предела изношенная ТЭЦ, для которой каждый отопительный сезон может стать последним.

«Старческая дряхлость», — написано в свидетельстве о смерти Михаила Рубцова, скончавшегося в 1938 году. Если верить справке, выставленной в Рубцовском краеведческом музее — а что бы ей не поверить: бланк, исходящий, печати загса, — то Михаил Алексеевич, основатель города Рубцовска, прожил 112 лет.

Сейчас в Рубцовске — почти 150 тысяч жителей. И, похоже, больше ничего — кроме развалин градообразующего предприятия, буксующего городского хозяйства да коммунального коллапса, уникального даже для российской глубинки.

Актив для музея

«Там железа нет», — написано на остатках ограды Алтайского тракторного завода. Привезли производство в войну, эвакуировав знаменитый завод гусеничной техники из Харькова. Окончательно обанкротили АТЗ в начале 2010-х. «Вместо корпусов — развалины»; так принято описывать упадок советских промышленных гигантов. Здесь, однако, расхожий стереотип следует понимать буквально: руины — от горизонта до горизонта. На севере Рубцовска АТЗ занимал огромные площади, а работали здесь 20 тысяч человек из стопятидесятитысячного населения города.

Железо там, на самом деле, есть, хотя начинка бывших корпусов уже давно растащена на металлолом либо приспособлена к другим нуждам. Северная ТЭЦ, чуть младше тракторного, — единственное, что работает на территории. На нее приходится 62 процента общегородского отопления, и, как признает сити-менеджер Рубцовска Дмитрий Фельдман, ею толком не занимались с распада СССР, «а теперь уже и поздно».

ТЭЦ, соответственно, отвечает тем же. «От повышенной готовности до чрезвычайной ситуации» означает в мэрии Рубцовска выбор вариантов подготовки к любому отопительному сезону за последние четверть века. Спокойной планомерной работы без авралов и постоянной опасности оставить город без тепла здесь не видели давно. И дело даже не в критическом износе главного котла Рубцовска.

В минувшем ноябре выяснилось, что вместо 20 тысяч тонн угля — положенного запаса для работы в течение 20 дней — на Северной ТЭЦ оказалось четыре: нынешние ее владельцы из «Инвестиционно-девелоперской компании», по словам сотрудников мэрии, «как-то упустили этот вопрос». Вмешалось краевое руководство — на Северной ввели режим ЧС, уголь срочно завезла «Сибирская генерирующая компания».

Месяцем позже 200 сотрудников муниципального предприятия «Рубцовские теплосети» объявили о готовности к голодовке. МУП шел к банкротству, среди долгов — зарплаты на 23 миллиона рублей. Здесь вмешалась уже краевая власть, после чего городские депутаты срочно приняли поправку к бюджету Рубцовска. Проще говоря, отправили в зарплатный фонд теплосетей деньги, ранее планируемые на докапитализацию центрального рынка. Голодовку отменили. Но сам принцип решать что-либо после окрика сверху едва ли пригоден для управления городским хозяйством в постоянном режиме.

Между Северной и Южной

Север и юг Рубцовска, вопреки традициям экономической географии, богатством друг от друга не отличаются — нищета примерно в одну цену. Зато на Юге имеется теплостанция поновее северной. Ее прошлым летом взяла в управление «Сибирская генерирующая компания» — во исполнение далеко идущего плана. План, встреченный на ура и краевым, и городским чиновничеством, таков: перевести теплоснабжение Рубцовска с Северной ТЭЦ на Южную тепловую станцию, которая сейчас обогревает 38 процентов городских батарей. Естественно, модернизировать эту самую ЮТС и срочно избавить теплосети от «старческой дряхлости», насколько это возможно уже сейчас. Старую же теплоцентраль как можно скорее (в идеале к следующему сезону) отправить на покой, пока не случилось беды.

Цена теплового вопроса в Рубцовске около двух миллиардов рублей, из них около полутора — прямые инвестиции от СГК. Вся программа развития рубцовских теплосетей рассчитана на два года. Вложения окупятся лет через пятнадцать. «Для нас это во многом социальный проект», — говорит гендиректор «Сибирской генерирующей компании» Михаил Кузнецов.

Последнее, впрочем, еще предстоит разъяснить жителям Рубцовска. С середины 2017 года впервые за долгое время цены на тепло повышаются на целых 25 процентов — с 1310 до 1630 рублей за гигакалорию. Чтобы протопить в Рубцовске двухкомнатную квартиру, с осени по весну требуется около восьми гигакалорий. «Я встречался с главами домовых комитетов, триста человек, — вспоминает Кузнецов. — Это было жестко. Люди задавали совершенно понятные, справедливые вопросы, откуда берется такая цена и что можно получить взамен на это очень серьезное повышение».

Весомый аргумент

Те же вопросы, разумеется, были и у городского совета депутатов, до последнего блокировавшего любое повышение коммуналки. «Я технарь, экономист по образованию, — объясняет спикер Рубцовского горсовета, он же глава муниципалитета Александр Дьяконенко. — У меня всегда первый вопрос к желающим повысить тарифы: что сделано для снижения издержек, себестоимости вашей услуги? До прихода СГК убедительные ответы я слышал далеко не всегда, поэтому голосовал против. Сейчас проголосовал за».

С другой стороны, до этого в собеседниках Александра Дмитриевича по поводу городского жилкомхоза едва ли можно было найти бывшего губернатора — а гендиректор «Сибирской генерирующей» Михаил Кузнецов пять лет управлял Псковской областью. Среди его аргументов: переход с Северной ТЭЦ на Южную тепловую станцию освободит супердотационный городской бюджет от дополнительных нагрузок. Прежде всего, от тех самых издержек на поддержание этой самой ТЭЦ, почти бессмысленной для жителей и беспощадной для муниципального кошелька.

Учитывая, что на городские нужды в казне Рубцовска сейчас можно найти только 40 процентов от искомого, как говорится, «достаточно и первой причины».

«Мы упустили отрасль»

«Я не думаю о выборах, — отвечает глава администрации Рубцовска Дмитрий Фельдман на вопрос о возможном протестном голосовании жителей, которые уже этой осенью увидят в платежках совершенно иные цифры. — Я боюсь оставить город без горячего водоснабжения и отопления».

Дмитрия Зайвелевича депутаты избрали на должность лишь месяц назад. Предыдущий глава города попал под суд за превышение полномочий, получил два года условно и тут же был амнистирован. Дмитрий Фельдман понимает, что повышение тарифов «не примут многие, а лучше сказать — большинство». Но на карту, по мнению сити-менеджера, «поставлено само получение этих услуг». «Здесь не занимались теплосетями с 1990 года, — подчеркивает он. — Снижать нагрузку на граждан, всеми силами ограждать их от повышения цен — дело важное и благородное. Но в результате, как видите, мы упустили целую отрасль. Дальше это продолжаться не могло».

«Отрасль недофинансирована, что приводит к деградации систем теплоснабжения, доставшихся нам от СССР, — описывает общероссийскую ситуацию Михаил Кузнецов. — Нужны правильные отношения, чтобы и обеспечивать бесперебойное тепло и не заставлять за него платить сверхвысокую цену». Здесь, полагает гендиректор СГК, могут помочь поправки в федеральный закон «О теплоснабжении», которые уже рассматривают в Госдуме. «Метод так называемой альтернативной котельной дает возможность установить предельный тариф для конкретного города — с учетом стоимости работ, плановой убыточности, возможности вернуть инвестиции, — перечисляет Кузнецов. — Где-то цена будет выше нынешней, где-то — значительно ниже, если позволяют условия». Пока же тепловой проект для Рубцовска, по словам Михаила Варфоломеевича, — «наш страх и риск. Не факт, что инвестиции окупятся».

В любом случае, по мнению Дмитрия Фельдмана, депутаты Рубцовска приняли мудрое решение, разрешив повысить плату за тепло: «Надеюсь, мудрости хватит и жителям, чтобы осознать эти перемены».

Ехать надо

У городского театра в Рубцовске раскоп длиной в улицу. Коммунальная чрезвычайщина на этот раз не при делах: СГК планово готовит одну из перемычек — необходимое условие для того, чтобы переключить теплосети с Северной энергоцентрали на Южную станцию. К театру пробираются зрители, то есть слушатели — скоро концерт Жанны Бичевской.

Итог экспресс-опроса по поводу грядущего повышения цен на тепло (если опустить ненормативную лексику, не чуждую и любителям романсов) лучше всего сформулировала Нина Тимофеевна, сотрудница коммерческого банка (зарплата «в пределах 20 тысяч»): «В городе вообще безобразие, что-то делать надо, но почему должны платить мы?».

Для того чтобы добраться из Барнаула в Рубцовск, имеющейся дороги в зимний период недостаточно, пусть она и вполне прилична. Бураны, из-за которых трассу могут перекрыть на несколько дней, здесь не редкость. «Автобусы рейсовые и грузовики стояли по три, по четыре дня, — вспоминает водитель ПАЗика Юрий. — Выедешь на трассу, застрянешь — легковушку заносит снегом-сечкой до крыши за пятнадцать минут. Но ездят всегда, на свой страх и риск. Чаще всего ехать — надо!»

В самом Рубцовске дорог практически нет. Возможно, они появляются поздней весной, но сейчас улицы и даже проспекты плотно закрыты льдом, раскатанным в одну-две колеи. Впрочем, проезжую часть хотя бы иногда чистят от снега — в отличие от двухметровых сугробов на тротуарах. Из-за чего тротуары по большей части просто отсутствуют как класс — пробираться до нужного места надо по вытоптанной тропинке.

Средняя зарплата по Рубцовску — более 20 тысяч рублей. Основной «привес» официальной статистике дают сотрудники четырех исправительных колоний, расположенных в городе и около него. Администратор гостиницы, судя по объявлениям «требуется…», может рассчитывать на 12 тысяч, продавец выпечки — на семь. Водитель троллейбуса получает 13 тысяч, библиотекарь — от 7500 до 9000 в зависимости от месяца (чаще первое).

На улицах продают разливное молоко — прямо из цистерн советского образца, вроде кваса или пива. «36 руб. 1 л., необходима тепловая обработка», — предупреждает табличка. Рядом прямо с машин торгуют солениями и рыбой. «Три литра пива за 150 рублей, акция на стоимость бутылки не распространяется», — сообщает плакат в одной из многочисленных городских «стекляшек». «При покупке от трех литров пива [такого-то] бутылка в подарок», — сообщает плакат конкурентов.

Лыжные костюмы здесь вполне повседневны для любого пола. Молодых не так много — уезжают в Барнаул, Новосибирск, на Урал и, конечно, в столицы. Есть и другие варианты. До границы с Казахстаном, например, здесь около полусотни километров, возможности для сотрудничества — законного и не очень — безграничны. Поэтому «лендкрузеры», «лексусы» и прочий праворульный автопром не редкость даже в этих местах. Но убери дорогие авто с улиц — и готова декорация к фильму о девяностых обеспечена.

Впрочем, вполне возможно, что XXI век в Рубцовске начнется именно с отопления. С некоторым запозданием — но лучше поздно, чем без тепла.

Рубцовск — Барнаул — Москва

Ровно через неделю, 29 мая, президент России Владимир Путин посетит Париж. Поездка в столицу Франции, которая продлится всего один день, возникла в графике президента неожиданно. Почти так же неожиданно, как сорвалась полгода назад. За это время противоречия между Россией и Францией (и шире — между Россией и Западом) никуда не исчезли, но в Елисейском дворце сменился хозяин. Как проходили предыдущие визиты Путина во Францию и стоит ли ждать сюрпризов от этого — в материале «Ленты.ру».

Многолетний спор об Асаде

Июнь 2012 года. Президент Франции Франсуа Олланд ждет российского коллегу на ступеньках Елисейского дворца для первого рукопожатия. Въехав во двор, автомобиль Путина останавливается. Оставшуюся часть пути российский президент проходит пешком. Оба лидера совсем недавно вступили в должность и пока общались лишь по телефону.

Поездка в Париж завершала первое зарубежное турне российского президента после его инаугурации. Из Белоруссии он отправился в Германию, где провел переговоры с федеральным канцлером Ангелой Меркель. У стен государственной канцелярии Путину было на что посмотреть. «Это был пятый или седьмой этаж. Когда Путин и Меркель вышли на балкон, красочно справа простирался лес, а слева было поле, на котором стояли люди, размахивавшие флагами разных государств. Они что-то кричали. Трудно было понять, что они хотели», — рассказывал потом пресс-секретарь российского президента Дмитрий Песков.

Некоторые из участников манифестации выступали против российской позиции по Сирии, некоторые — за. Уже тогда Арабская Республика была в центре всеобщего внимания. И в Париже пытались решить судьбу ее президента Башара Асада: Олланд призывал к отстранению его от власти. Выступая на совместной пресс-конференции, Путин опроверг мнение, что у России особые отношения с Сирией. «Что касается встречи с господином Асадом, я могу сказать, что он гораздо чаще бывал в Париже, чем в Москве, так что давайте посмотрим на эту проблему и вот с такой стороны», — заметил тогда он.

Париж не выдержал Алеппо

Октябрь 2016 года. В километре от Эйфелевой башни на берегу Сены открывается Российский духовно-культурный православный центр, создававшийся более шести лет. Торжественную церемонию должен был посетить президент России, но он отменил визит в последний момент. Эта поездка готовилась около года, хотя и не подтверждалась Кремлем долгое время.

Все карты спутало масштабное наступление сирийской армии при поддержке российской авиации на Алеппо. 6 октября министр иностранных дел России Сергей Лавров назвал точную дату визита Путина во Францию. Спустя два дня Россия в Совете Безопасности ООН заблокировала предложенную Францией резолюцию о прекращении огня в Алеппо. Еще через два дня Олланд публично усомнился в необходимости визита российского президента в Париж. В прессе писали, что он отказался участвовать в каких-либо мероприятиях с Путиным и намерен обсудить с ним лишь одну тему — Сирию.

В итоге Кремль отменил визит. Песков пообещал, что Путин посетит Париж в более «комфортное время» для французского лидера. Для Олланда оно так и не настало — президентом Франции был избран Эммануэль Макрон. Настало ли «комфортное время» для Путина — вот в чем вопрос.

Незапланированный визит

Накануне газета «Коммерсантъ» со ссылкой на информированные источники в Париже и Москве сообщила, что 29 мая состоится незапланированный визит президента России во Францию. Это даст Путину возможность лично познакомиться с Эммануэлем Макроном — новым лидером страны.

Во время предвыборных дебатов Макрон называл политику Москвы опасной и подчеркивал, что не намерен идти на сближение с Кремлем. В Кремле часто повторяют, что не стоит принимать всерьез заявления, сделанные во время предвыборной кампании. Важно то, как начнет действовать политик после избрания.

22 мая вслед за подтверждением Елисейского дворца на сайте президента России появилась информация о предстоящем визите Путина во Францию. Главы государств совместно откроют подготовленную Эрмитажем во дворце Большой Трианон замка Версаль выставку, посвященную 300-летию поездки Петра I во Францию — «первому визиту российского монарха, положившему начало устойчивым связям между нашими странами», говорится в сообщении.

Кроме того, лидеры двух стран обсудят российско-французские отношения и перспективы их развития. В повестке также значится обмен мнениями по международным и региональным вопросам, прежде всего — по координации усилий в борьбе с террором и урегулированию кризисов в Сирии и на Украине, уточняют в пресс-службе Кремля.

Накануне Le Figaro напомнила своим читателям, что визит Петра I во Францию в 1717 году был успешным как для России, так и для Франции. Поездка, «организованная на скорую руку, но оказавшаяся плодотворной», как пишет французская газета, принесла большую выгоду обеим странам.

Красный день календаря

И вновь поездка, «организованная на скорую руку». Она интересно смотрится в европейском политическом календаре. 24 мая в Брюссель на двухдневный саммит НАТО прибывает президент США Дональд Трамп. В эти дни он совершает первое зарубежное турне: Саудовская Аравия, Израиль и затем Европа. Из Брюсселя Трамп отравится в Ватикан и на Сицилию. 25-27 мая на сицилийской Таормине состоится саммит «Большой семерки».

Напомним, в «Группу семи» входят Великобритания, Германия, Италия, Франция, Канада, США и Япония. На прошлой неделе Путин передал членам этого закрытого для России клуба некое послание. Сделал он это через премьер-министра Италии Паоло Джентилони. Кроме того, 2 мая российский лидер общался и с другим членом «семерки», одним из самых важных, — канцлером ФРГ Ангелой Меркель. В конце апреля Путин также встречался и с премьер-министром Японии Синдзо Абэ. Так что трое из семи уже знают позицию России по международным вопросам.

Между окончанием саммита и приездом Путина в Париже будет один день — воскресенье, 28 мая. Состоятся ли в этот день еще какие-то международные встречи президента РФ, пока неизвестно. Но и без дополнительной интриги неожиданная поездка, образовавшая в графике российского лидера, очень интересна.

Впрочем, политолог Евгений Минченко уверен, что ничего прорывного и хорошего от встречи Путина и Макрона ожидать не стоит, потому что «российские СМИ достаточно жестко проходились по Макрону как внутри страны, так и те СМИ, которые вещают на Францию». Причем обсуждали не только его политическую позицию, но и личную жизнь. «Был скандал: вполне ожидаемо представителей российских СМИ не пустили в предвыборный штаб Макрона», — напомнил Минченко. Поэтому изначальный фон скорее негативный. Удастся ли это сгладить при личной коммуникации, эксперт не уверен. Тем более что общая повестка Путина и Макрона далеко не очевидна, заключает Минченко.

Заместитель председателя комитета Совета Федерации по международным делам Андрей Климов напоминает, что после ухода Великобритании из Европейского союза Франция, по существу, становится второй после Германии державой, одной из опор ЕС. А Евросоюз по-прежнему наш основной торговый партнер. «Россия точно и четко обозначит направления и темы, по которым мы готовы работать с Францией максимально серьезно. Остальное только жизнь покажет. Макрон — пока это загадочка, энигма», — заключает Климов.

Своим отношением к медицине россияне сильно отличаются от жителей других стран. Как показало одно из последних социологических исследований, в то время как немцы, бельгийцы и поляки пессимистично относятся к развитию здравоохранения, наши сограждане считают, что научный прогресс победит многие недуги. Наши соотечественники, в отличие от европейцев, хорошо осведомлены в медицинской сфере, знакомы с новыми технологиями и даже знают, что такое телемедицина. Россияне отличаются еще и тем, что стараются сами разобраться в актуальных для них медицинских вопросах, а к врачу обращаются лишь в том случае, если «само не прошло». Поэтому иногда они вредят себе самолечением и попадаются мошенникам. О том, как и почему меняются отношения врачей и пациентов и к чему это может привести, «Лента.ру» спросила у доктора, ученого и социолога.

«Некоторые врачи даже поощряют самолечение»

Александр Сергеев, член комиссии РАН по борьбе с лженаукой, руководитель научного проекта «Всероссийская лабораторная».

В России и СНГ в постсоветское время значительно снизился уровень медицины. Это естественное следствие недофинансирования и падения престижа профессии. Одновременно вылезло множество шарлатанов. Поэтому многие люди не доверяют врачам и предпочитают сначала самостоятельно разбираться в вопросе с использованием интернета. Если человек обладает здравым умом, умеет оценивать качество информации, проверять ее по надежным источникам (в основном англоязычным), это даже хорошо. На недостаточно квалифицированного врача можно нарваться в любой стране, а в России это вообще каждый второй случай. Но беда в том, что такими навыками [проверки информации] обладают далеко не все, а без этого вероятность нарваться на шарлатанов при самостоятельном поиске медицинских решений намного выше, чем при обращении к врачу. Даже в России.

У нас в стране совершенно дикий рынок лекарств. В России продается без рецептов громное количество препаратов, которые в развитых странах строго рецептурные. В чем природа этого явления, мне сказать трудно. Возможно, фарме выгодно, чтобы люди покупали лекарства сами, и покупки не сдерживались таким препятствием, как обязательный визит к врачу. Собственно, во всем мире это фарме выгодно, но регуляторы требуют рецептов во избежание злоупотреблений. И в СССР так было. А вот в России регулятор не вмешивается (кроме относительно небольшого круга препаратов, прежде всего психотропных). Возможно, в коррумпированной России фарме удается лоббировать такое положение дел.

Из-за свободного рынка лекарств (а во многих странах даже реклама рецептурных препаратов ограничена) у нас люди пытаются сами разбираться и решать, чем им лечиться. В других странах, что бы человек ни вычитал в интернете, он все равно не сможет это купить в аптеке без рецепта. Так что весь смысл копаться в интернете — это спросить на приеме у врача: а может, лучше тем полечиться, а не этим? На что врач, если он уже выбрал лечение, скорее всего ответит отказом.

Соответственно, инвестировать свое время в приобретение некой начальной дилетантской медподготовки в других странах просто невыгодно. Ты этими знаниями даже не сможешь воспользоваться. А в России воспользоваться можно, и некоторые врачи даже поощряют самолечение, понимая, насколько деградировала система медицинской помощи, особенно в провинции.

Так что более высокий уровень медицинской грамотности населения в России — это, с одной стороны, неплохо, а с другой стороны — показывает глубину проблем в здравоохранении: люди вынужденно переходят к стратегии «спасение утопающих — дело рук самих утопающих».

Хорошо, когда уровень знаний выше при прочих равных (столь же высоком уровне здравоохранения). Но если уровень здравоохранения значительно ниже, то некоторый прирост медицинских знаний — это просто естественная попытка компенсировать то, что не может обеспечить медицина.

Важно понимать, что уровень знаний — это средняя температура по больнице. Небольшая часть населения, при своей дилетантской медквалификации, превосходит некоторую часть неквалифицированных терапевтов. И они могут избежать серьезных врачебных ошибок. По крайней мере, они могут обнаружить неквалифицированное лечение и начать искать другого врача. Но большинство дилетантов застревают на уровне, который известен в медвузах как синдром второкурсника: они находят у себя массу симптомов иллюзорных, выдуманных болезней, а потом попадают к шарлатанам, которые обещают их от всего вылечить. Последствия бывают плачевными, особенно если есть необходимость в медицинском вмешательстве.

«Чрезмерное увлечение самодиагностикой»

Василий Штабницкий, кандидат медицинских наук, пульмонолог клиник «Чайка» и «Рассвет».

У нас в стране перекос с доступностью медицинской помощи, поэтому часть пациентов берет на себя функции врачей, самостоятельно себя обследуют, ставят диагнозы и даже назначают лечение.

Я понимаю, что иногда разные интернет-сайты и пациентские форумы — единственный способ разобраться, что с тобой происходит. Прежде чем начать самостоятельно лечиться, многие пациенты сталкиваются с отсутствием либо должной квалификации врача, либо эмпатии и понимания. То есть доктор не интересуется, что происходит с пациентом, отчего и почему. Поэтому пациент вынужден спасать себя сам. На медицинских форумах самый популярный вопрос: какие анализы надо сдать перед консультацией у врача, если беспокоит это и то. Очень часто к доктору пациент попадает с готовым набором исследований.

В последнее время мы видим, что массово распространились всякого рода диагностические бизнесы. Появились медцентры, где можно сделать по своему желанию магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), даже позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Эти исследования считаются одними из самым современных и дорогих. То есть пациенты готовы платить, тратить время на исследования, чтобы получить результаты и идти с ними к специалисту. Часто у «продвинутых» пациентов по нескольку узких специалистов: лор, невролог, хирург, гастроэнтеролог и прочие.

Мешает ли самостоятельность пациента врачу? С одной стороны, конечно, удобно, что пациент пришел ко мне с обследованиями — все анализы есть. Но вообще-то это создает трудности. Не всегда пациент приходит к нужному врачу, когда сам себе ставит предварительный диагноз.

Приведу пример: боль в груди. Пациент идет к кардиологу, далее несколько вариантов развития событий: у пациента действительно ишемическая болезнь сердца, и он угадал с врачом; но у него может быть другая болезнь — плеврит, например, или язва желудка. В лучшем случае врач найдет эту болезнь по симптомам и начнет правильное лечение или направит к специалисту. Но что если у пациента два заболевания? Язва желудка (которая сейчас болит в области сердца) и ишемическая болезнь сердца? Кардиолог начинает лечить пациента, так как видит только «свои» болезни (ничего плохого в этом нет, это типичное когнитивное искажение узкого специалиста) и не замечает другие проблемы, которые могут осложниться на фоне кардиологической терапии. А теперь представьте, что пациент, предварительно сдав анализы и сделав все возможные обследования, посещает десять узких специалистов, каждый из которых трактует жалобы и результаты обследования в свою пользу. Какие рекомендации получит такой пациент? Какие назначения? И как они будут взаимодействовать друг с другом?

Проблема в том, что нет первичного врача — терапевта, который мог бы комплексно оценить все жалобы пациента, назначил бы нужные обследования и лечение, который бы скоординировал его, направил бы по какому-то маршруту. Это ведь только кажется, что обильные исследования способны нанести вред исключительно кошельку пациента. Доказано, что чрезмерное увлечение самодиагностикой, самообследованиями может вредить здоровью. Любимые многими онкомаркеры — это не метод диагностики рака. Они дают много ложных результатов и применяются в основном для того, чтобы контролировать состояние онкологических пациентов в ремиссии или на фоне терапии. На КТ и МРТ тоже можно найти массу всего интересного. Узелки в легких, например. По идее, это вариант нормы. Узлы менее шести миллиметров, одиночные, без признаков воспаления, с хорошей и ровной формой не являются основанием для операции или бронхоскопии и даже не всегда требуют повторного КТ. Но многие врачи об этом не знают. Пациенты волнуются. Все это может привезти к дальнейшим неоправданным оперативным вмешательствам. И, соответственно, осложнениям после этих вмешательств.

С одной стороны, хорошо, что пациент неравнодушен к своему здоровью. С другой — плохо, что он обследуется без советов врача. Поэтому я рекомендую найти грамотного терапевта, педиатра, врача общей практики, который будет заниматься вашей проблемой. Это сэкономит вам время и деньги. Даже если вы найдете по каждой своей жалобе «узких» докторов, они все равно могут упустить главную причину. Эти доктора ведь будут действовать отдельно друг от друга.

«Врачи не хотят быть продавцами услуг»

Анна Темкина, социолог, профессор Европейского университета; одна из сфер научных интересов — социология здоровья и медицины.

Пациенты в настоящее время очень сильно меняются, мы это видим на примере наших разнообразных исследований. Мы в основном занимаемся медициной в сфере репродуктивного здоровья, но тренды, которые сегодня можно наблюдать, актуальны для всей системы здравоохранения.

В советские годы преобладал тип пациента, который был уверен: доктор знает лучше. Было принято беспрекословно доверять свою судьбу врачу, не только делать все, что скажут, но даже и не интересоваться, зачем и почему. Такая асимметрия понятна — пациент не обладал серьезными знаниями в области медицины, ими обладал врач. Такой патерналистский способ взаимодействия живуч, его черты сохраняются и в наше время. Однако он уже не устраивает многих пациентов.

В своих исследованиях мы слышим истории, когда женщина рассказывает, что ей до родов (или во время, или после) «что-то вкололи». Она начинает спрашивать врача или акушерку, что именно ей ввели, какие цели, что должно произойти. Если ей отвечают: «А зачем вам это знать? Вы все равно не поймете», — такая реакция профессионала уже не выглядит естественной, она вызывает недовольство пациентки.

«Доктор знает лучше» для первой половины и середины ХХ века — типичная ситуация не только в СССР, но и на Западе. Такое отношение складывалось из сильной асимметрии врача и пациента в знаниях. Считалось, что пациент все равно не поймет, как его лечат, какое и зачем лекарство ему выписывают. Женщине в родах оставалось только доверять доктору, который точно знает, что делает в интересах пациентки. На Западе это перестало работать после 1960 годов, когда возникли пациентские, женские и иные движения, требовавшие пересмотреть отношения врача и пациентки. Более того, в системе родовспоможения, где женщина здорова, все больший спрос получает работа акушерки и «мягкое» ведение родов. В России это тоже актуально: все больше пациенток хотят знать, что с ними происходит во время беременности и родов, их собственные знания тоже существенно углубляются. Это происходит и в других областях медицины.

Медицина — это отдельная, сложно устроенная сфера, основанная на авторитетном профессиональном знании, на специальной длительной профессиональной подготовке. Соответственно, считалось, и во многом считается до сих пор, что те, кто не имеет такой подготовки, разделить эти знания не могут, они даже не смогут понять, если им объяснит профессионал. Но сейчас давление и запрос пациентов таковы, что профессионалам волей-неволей приходится учиться доступно говорить, то есть объяснять процесс так, чтобы непосвященным было понятно. Им также приходится рефлексировать по поводу изменения своей социальной роли и выполнения новых, во многом непривычных задач.

Потребность пациентов знать и понимать, что с ними происходит в медицинском учреждении, — общемировой процесс, и Россия — не исключение. В своих исследованиях мы обнаруживаем, что у медицинских работников появляется рефлексия на тему взаимодействия с пациентом с учетом его личности, а не только болезни. Раньше врач взаимодействовал скорее с организмом, чем с человеком. Представим себе пациента под полной анестезией на хирургическом столе. Когда хирург, в том числе первоклассный, делает операцию, ему безразлично, каков этот пациент как личность. Интерес представляют лишь клинические показания и способы оперативного вмешательства. Однако даже такая идеальная модель поведения врача становится проблематичной. Обнаруживается — и этого ждет пациент, — что ему нужно предлагать варианты лечения и объяснять их эффективность. Это очень сильно меняет медицинский ландшафт, хотя сами изменения нелинейны, где-то они происходят быстро, а где-то «доктор знает лучше» и не хочет или не умеет делиться знаниями и властью.

Несмотря на то что изменения происходят, в своих исследованиях мы редко обнаруживаем партнерские отношения между врачами и пациентами. Врачи, в том числе в бюджетных организациях, становятся более вежливыми, они улыбаются пациентам, выслушивают, отвечают на вопросы, нередко дают номера своих мобильных телефонов, они готовы к новым способам коммуникации. Но позволять пациенту участвовать в принятии решений в основном не готовы. Хотя иногда это происходит, особенно если пациент упорно этого добивается. Однако когда пациенты настойчивы в своих запросах, врачи часто начинают раздражаться, они не хотят быть провайдерами, осуществляющими сервисное обслуживание. Они не хотят или не умеют обсуждать с пациентом варианты лечения. Зачастую они полагают, что вовлечение пациента в процесс снизит их авторитет, а ответственность все равно лежит на них, а не на пациенте. В то же время на условном Западе врач может рутинно предложить несколько вариантов, обсудить — разумеется, понятным языком — достоинства и недостатки каждого пути лечения и помочь сделать выбор. Это тоже, конечно, в идеале, а на практике бывают разные ситуации.

Современные пациенты неплохо информированы, владеют большим объемом знаний. Информацию сегодня легко найти в интернете, хотя она там может быть ненадежной. Но тем, кто умеет разбираться и сортировать информацию (а это сейчас умеют многие), знания доступны. Пациенты умеют читать медицинские порталы, они активно обсуждают свои проблемы с разными врачами. Когда женщины, например, готовятся к родам, они не ограничиваются интернетом, они ходят на курсы подготовки к родам, посещают дни открытых дверей в роддомах, задают много вопросов, интересуются, как реагировать на ту или иную ситуацию, чего ждать, где лучшие условия и специалисты. Благодаря родовым сертификатам женщины могут бесплатно выбирать роддом — значит, государство стимулирует их делать информированный выбор. А при оплате они еще и выбирают врача или акушерку — значит, для них все более важной становится репутация специалиста, и они стараются искать соответствующую информацию.

Западная социология применительно к медицине сегодня использует слово «шопинг» — именно его осуществляют пациенты. Врачи не любят, когда клиент идет в одно место, потом в другое, а потом сравнивает и оценивает. Это означает, что рушится система безусловного доверия к врачу. Когда выбирать было особенно не из чего, доверие было по умолчанию вменено всем участникам процесса. А сейчас пациент может думать, сравнивать, быть придирчивым, требовательным. Но я бы не сказала, что доверие исчезает. Просто одна его форма — вмененное доверие — переходит в личностное, репутационное доверие, которое нужно завоевывать и поддерживать.

За всем этим стоят социальные процессы консьюмеризации общества, то есть развития общества потребления. Для идентичности современного российского человека очень важно потребление и выбор, который постоянно делается в сфере услуг в широком смысле. Медицинская сфера постепенно и болезненно втягивается в общество потребления, об этом идет много дискуссий в социальных науках и в публичной сфере. Врачи не хотят быть продавцами услуг, они постоянно повторяют, что оказывают медицинскую помощь, а не услуги. И тем не менее информированные пациенты создают спрос на более комфортные для них медицинские взаимодействия.

Давление потребителей на медицину — общий тренд в мире. Однако в России пациент находится вне дискурса о гражданских правах. Существуют пациентские организации, но они не так сильны и не так заметны, как на (условном) Западе. Пациент в целом хочет, чтобы ему было комфортно, чтобы с ним обращались уважительно. Но он не очень стремится брать на себя ответственность за принятые решения, часто предпочитает, чтобы эту ответственность взяли на себя врачи.

В нашем обществе есть еще одна специфическая проблема, которая влияет и на пациентов, и на врачей и лишь в малой степени зависит от них самих. Это то, как устроена система здравоохранения. Система перенасыщена нормами, правилами, проверками, иерархиями, требованиями, эти нормы быстро и часто меняются, зачастую противоречат другу другу. Врачу приходится маневрировать между разными стандартами и протоколами, работать в условиях недопоставки препаратов или оборудования, которые он не может оперативно получить. В оценке эффективности помощи важны не результаты, а то, как они задокументированы. Например, пациент вылечен и всем доволен, но в документе что-то заполнено неправильно — и врача лишают премии. И так далее. В такой ситуации потребность пациентов повышать медицинскую грамотность задана самой системой, а не только индивидуальными особенностями.

Каким бы врач ни был прекрасным человеком, в условиях бездушной административной системы у него мало возможностей воспринимать пациента как личность с уникальными особенностями, в том числе влияющими на личное отношение к здоровью и лечению. И врач, как зачастую и пациент, оказывается винтиком в системе, у врача много ответственности и мало автономии — базы для эффективного профессионального действия. Но когда у пациента растут требования (а вместе с ними и жалобы), приходится действовать и приспосабливаться. Однако вежливость врачей и улучшение интерфейсов учреждений — еще не показатель того, что существенно изменилась система здравоохранения.