Во всем мире пациенты дают врачам взятки. Так они надеются получить особое отношение и более качественную помощь, остаться в живых после тяжелой болезни или операции. Однако мировые исследования показывают, что коррупция, даже самая мелкая — вроде российской традиции «сунуть доктору конверт», однозначно негативно влияет на качество здравоохранения в стране. При этом в России феномен взяток в медицине и связь между смертностью и коррупцией практически не изучают. Один из тех, кто пытается изменить эту ситуацию, — американский онколог русского происхождения, глава хирургического отделения онкологии Mercy Medical Center (Балтимор) и соучредитель российского обучающего проекта «Высшая школа онкологии» Вадим Гущин. «Лента.ру» узнала у него, почему попытки отблагодарить врача губительны, почему самой коррумпированной сферой в медицине стала онкологическая помощь и что он думает о скандале в московском НИИ онкологии им. Блохина, где врачи обвинили руководство в невыносимых условиях работы, а руководство заявило, что протест вызван борьбой с коррупцией.

«У врача тут же появляется соблазн не делиться»

«Лента.ру»: Как могут неформальные платежи, то есть конвертики с благодарностями пациентов, влиять на медицину?

Вадим Гущин: В странах, где этот вопрос исследовался, получилась очень любопытная зависимость. Там, где разруха полная, неформальные платежи, коррупция являются основой функционирования здравоохранения, основным механизмом, который хоть как-то работает. И поэтому борьба с такими платежами, с коррупцией приводит к развалу той хрупкой системы, что есть. Без неформальных платежей, например, не случится операция. Или нет расходных материалов, нет лекарств для анестезии. Доктор ничего не будет делать, пока ты не дашь ему деньги.

Страны с полной разрухой — это какие?

Главным образом это африканские страны. Но у нас на сессии онкологического форума «Белые ночи» в Санкт-Петербурге выступали с докладом о неформальных платежах исследователи с Украины. Они относили некоторые регионы своей страны именно к этой категории.

В странах, где есть хоть какая-то структура, неформальные платежи не способствуют хорошим результатам. Так, согласно исследованиям 2009 года (по данным Всемирного банка), в государствах с высокой коррупцией в медицине многие показатели выживаемости, в том числе онкологической, ниже. Эту связь сложно обозначить в понятных каждому цифрах, но попытки, конечно, есть. Понижение индекса коррупции на один пункт вело к тому, что смертность от злокачественных заболеваний снижалась на 14 человек в год в расчете на 100 тысяч населения. Этот эффект продолжался в течение трех с половиной лет.

Как на практике проявляются негативные последствия коррупции? Врач, видя, что перед ним неплатежеспособный клиент, назначит ему меньше анализов, не выпишет дорогое лекарство?

В России этот вопрос не исследовался, поэтому я, основываясь на данных медицинской литературы, могу рассказать только о том, что происходит в других странах. Прежде всего — неформальные платежи, коррупция снижают доступ пациентов к возможности лечения. Пациент знает, что за онкологическое лечение обычно надо платить, денег у него нет, а продавать машину, квартиру не хочет, поэтому затягивает визит к доктору. Это очень частая причина того, что диагноз ставится поздно, либо пациент вообще не обращается к доктору. Такое характерно для стран Африки, мне несколько раз жаловались на это врачи с Украины, подозреваю, что и в России это не редкость.

Вторая проблема — кооперация с врачами. Сегодня лечение онкологических пациентов — дело не одного человека, а целой группы. Когда поступает больной, и ты понимаешь, что он платежеспособен, то, естественно, думаешь, что он заплатит именно тебе. По идее, эта сумма вроде бы должна распределиться на трех-четырех специалистов. Однако у врача тут же появляется соблазн лечить самому, чтобы не делиться. А если еще кто-то из коллег знает, что тебе заплатили, а им нет, ни о какой коллегиальности речи идти не может.

Коллеги завидуют и пакостят?

Понимаю, смешно звучит, но основная проблема — в том, что это происходит как бы бессознательно для врача, по механизму когнитивных ошибок. То есть ты себе даже не отдаешь отчета в том, что принимаешь такие решения. Если тебе кто-то скажет об этом со стороны, ты искренне возмутишься. У докторов зависимость напрямую не исследовалась, зато проводились исследования у судей — насколько принятое ими важное решение зависит от того, поели они или голодны; напомнил ли им кто-то об их смертности… В общем, доказано, что профессионал способен на такое. Думаю, что во врачебной среде это сложно зафиксировать, особенно в России. Тем не менее если такую задачу поставить, не думаю, что результаты будут сильно отличаться от судейских.

Пусть для системы здравоохранения в целом благодарности губительны. Но, возможно, подарки повышают шансы на благополучный исход у конкретного больного?

Я не могу так сказать, хотя для пациента это служит основной мотивацией «стимуляции» доктора. Но это не работает, врач лечит как умеет. Это грузчика можно простимулировать грузить больше или меньше. Людей умственного труда нельзя подарками мотивировать сделать операцию лучше. Отсюда вывод: скорее всего, на улучшение качества лечения подарки не влияют. И второй возможный вывод: если заплатишь врачам больше, то вряд ли они будут лучше лечить. Это проверялось российскими исследованиями в области акушерства. Пациенты чувствовали, что конверты докторам улучшают их шансы на безопасные роды, здорового ребенка и так далее. Но это только их представления.

«Кто брал, тот и берет»

Почему именно о коррупции в онкологии больше всего исследований? В этой сфере какая-то особенная ситуация?

Коррупция в онкологии более постоянная, менее подотчетная. Страхи у пациентов гораздо выше, они охотнее отдают деньги за операцию, касающуюся рака, нежели лечась от кардиологических заболеваний. Онкология имеет свою ауру: пациентам кажется, что помочь им может какой-то особый хирург или особый онколог. Ну и пациенты в онкологии часто погибают. Пациент умер — и никто уже не докажет, было что-то или нет.

Человеку, который находится в серьезной, угрожающей жизни ситуации, не до поисков правды. Рак — не диабет, который лечится годами, здесь ситуация окрашена более эмоционально. Поэтому, если верить исследованиям, в онкологии коррупция процветает больше, чем в других отраслях медицины. В целом международные исследования показывают, что больше всего низовой коррупции подвержены акушеры-гинекологи и хирурги — эти специальности завязаны на работу руками.

Распространение коррупции и неформальных платежей в медицине соотносится с уровнем государственных затрат на здравоохранение?

Не знаю, не могу прокомментировать. Но, например, на нашей сессии по коррупции в онкологии выступал докладчик из Высшей школы экономики Сергей Шишкин. Его идея была в том, что до 2012 года уровень коррупции в российских больницах действительно зашкаливал, но после майских указов президента все начало меняться. И сейчас, когда зарплата врачей стала достойной, коррупция практически сошла на нет. Когда я просматривал тезисы до выступления, то удивился, что сегодня всего лишь 10-15 процентов пациентов платят деньги в больницах «в карман». Я еще тогда подумал: а что, вполне нормальные цифры. То есть ожидал гораздо больше, поскольку знаю о ситуации в России по рассказам родственников и знакомых.

Но когда спикер озвучил тезисы на сессии, аудитория взорвалась негодованием. В зале у нас сидели главным образом онкологи и врачи других специальностей. Они сказали, что это очень странные цифры. Причем странные с двух сторон. Первая — врачам, по их мнению, не сильно-то стали больше платить. Вторая — с коррупцией тоже мало что изменилось: кто брал, тот и берет.

Из личного опыта знаю, что коррупция зависит от возможностей. Если что-то плохо лежит, непременно кто-то подберет, материальное благополучие «подбирающего» особой роли не играет. В своем докладе на сессии я привел цифры, что за последние десять лет в Америке за экономические преступления в медицине осуждены две тысячи человек. Приличный доход не останавливает от финансовых махинаций, и как результат — нанесение вреда пациенту. То есть повышение зарплат как единственный способ борьбы с коррупцией скорее всего не работает. Если есть соблазн — от коррупции это, конечно же, не убережет.

Но у нас ведь еще с советских времен установка идет: «пациент врача прокормит». Что с этим делать?

Я сейчас вовсе не о том, что такое хорошо и что такое плохо. Никому не хочу читать мораль. Говорю лишь, что неформальные платежи — чисто врачебная проблема.

Не думаю, что все российские врачи, которые берут благодарности, — ужасные люди. Вероятно, они действительно хотят пациентам добра, некоторые — хорошие профессионалы, но так случилось, что попали в систему и вынуждены действовать по этим правилам. Более того, у меня нет никаких иллюзий, что если бы я остался после вуза в России и занимался здесь онкологией, то не поступал бы точно так же.

Среда влияет на человека?

Это так, но, с другой стороны, я знаю, что среду можно изменить. В начале ХХ века в американской хирургии была катастрофическая ситуация. Пациенты считали, что жаднее и хуже хирургов никого нет на свете, что они думают только о том, как бы обмануть и содрать с больных побольше денег. Там была своя уникальная коррупционная схема. Действовали откаты, когда за определенную сумму врачи направляли друг другу клиентов. Это привело к тому, что хирургам не обязательно стало учиться медицине, надо было просто владеть всеми коррупционными приемами. Если ты этому научился, тебя приняли в систему, у тебя есть пациенты и деньги. Какой ты квалификации — в общем-то, никого не волновало.

Американский колледж хирургов — очень влиятельная сегодня организация — была задумана именно для двух вещей: борьба с коррупцией в своих рядах и образование. Проблемы связаны друг с другом. Если в системе процветают «неуставные» отношения, это сразу же отражается на образовании, так как профессиональные навыки в меньшей степени определяют твой успех в продвижении по карьерной лестнице. Если вы посмотрите программу самого первого заседания Американского колледжа хирургов, там рассматривалось не то, надо или нет оперировать аппендицит, а то, как изжить практику откатов и наладить обучение.

С моей точки зрения, ситуация в России сейчас очень похожа на то, что было в США в начале ХХ века: никакое образование (по сравнению с тем, что происходит в окружающем мире) и высокая коррупционная составляющая.

«Кто для кого: пациенты для докторов или доктора для пациентов?»

В России среди врачей очень популярен тезис, что если пациенту заранее не называется тариф благодарности, и он по итогам лечения принес доктору, сколько посчитал нужным, то так — вполне рукопожатно. Что вообще понимается под термином «коррупция»?

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), коррупция — это использование профессионального положения и доверия пациентов и коллег исключительно в личных целях. Протестировать можно, задав вопрос: если бы я не был врачом, мне бы принесли этот подарок? Если я врач, и от меня зависит исход лечения, исход операции, исход обучения, то такой подарок — это коррупция. Потому что я получаю его исключительно из-за того, что я занимаю эту должность и занимаюсь этой профессиональной деятельностью.

И совершенно неважно, называли пациенту какую-то сумму, до или после лечения ее требовалось отдать. Вслух о желательных размерах «подарка» говорится редко, но в учреждениях обычно каждый знает, сколько и кому надо заплатить. Это витает в воздухе, передается друг другу.

А если пациент не принесет конверт?

Скорее всего, ничего плохого не произойдет. Но пациент будет все равно считать, что его как-то не так лечат, не так с ним обращаются. И если в учреждении все врачи берут, а кто-то один нет, это не влияет на систему в целом. Если ты что-то хочешь сделать в этой области, то первый шаг — начать диалог с коллегами. Хотя бы действительно понять, что ты считаешь взяткой, а что нет. Диалог необходим. К нам на конференцию в Санкт-Петербург приезжала эксперт ВОЗ, которая уже больше 25 лет занимается разруливанием коррупции в медицине разных стран. Она имеет опыт работы с самыми беззастенчивыми коррупционерами из Африки и стран Восточной Европы. Считается, что с ними особенно сложно договориться, но как-то у нее получалось.

Российские врачи готовы к обсуждению этой щепетильной темы?

Мы же говорили про это в Питере, хотя изначально многие были против такой сессии — считали, что это смерти подобно. Тема коррупции многоплановая, она имеет уголовный аспект, моральный, экономический. Но мне было важно, чтобы врачи поняли, что это врачебная проблема. Сейчас все говорят о пациентоориентированности и доверительных отношениях с пациентами. Когда возникают неформальные экономические отношения с ними, то доверие перестает иметь смысл. Коррупция не дает сосредотачивать внимание на пациенте и на первый план ставит благополучие врача.

И еще очень заметно, что все врачи, которые протестуют против вынесения этой темы в публичное пространство, рассуждают только о своем бедственном положении — то есть рассказывают о том, как им голодно, боязно. О пациентах не вспоминает никто, со стороны это очень заметно. В Америке абсолютно все дискуссии начинаются с пациентов, а не с экономического положения доктора. Тем самым ты завоевываешь доверие у пациента. Результатом американского эксперимента, когда начали поднимать тему коррупции, стало то, что доверие к хирургам возросло.

Социологи считают, что пока у человека не удовлетворены базовые потребности в еде и безопасности, ни о каких других вещах он не в состоянии думать. Каким должен быть минимальный доход, после которого врач мог бы вспомнить об этике и спокойно говорить о коррупции?

Доход врачей — это важно. Это должно стать отдельной частью дискуссии, но сводить к этому все неправильно. Но поскольку у российских докторов есть такой запрос, они должны этим заниматься, исследовать, но не кулуарно, а в открытую. И, опять же, исследовать это с точки зрения медицины. Например, посмотреть, какой должна быть минимальная зарплата для того, чтобы пациенты были в безопасности. Я думаю, что именно пациенты должны стоять во главе угла в этом вопросе, а не врачи. Честное слово, если доктора будут заботиться о пациентах — дело пойдет веселее. Доверие к врачам восстановится, и проще, может быть, станет решать финансовые проблемы. Занимаются ли этим врачи в Америке? Да, занимаются. Если вы посмотрите программу медицинских конференций за рубежом, то темы материальных компенсаций обсуждаются — это совершенно нормальный профессиональный вопрос.

Тезис, что врач в первую очередь должен действовать в интересах пациента, в российских реалиях не работает. На профессиональных медицинских сайтах сами доктора, наоборот, считают, что пациенты должны быть более активными и защищать своих врачей: выходить на митинги, пикеты, отправлять петиции.

На митинги, вы серьезно? По-моему, это дикость. Я не пойму, кто для кого: пациенты для докторов или доктора для пациентов? Пациенты становятся пациентами не по своей воле, тем более онкологические. Они обычно поражены по всем пунктам — и материально, и эмоционально. Их доканывает болезнь. Так что просто нечестно сваливать на них еще и обязанность спасать врачей.

В Америке нет такой коррупции, как у нас. Лично врачу никто не платит в конвертике. Но у людей разное материальное положение, которое влияет на исходы лечения. Так разве это не то же самое, что и в России? Только тут это все в тени скрыто, а у вас вполне официально…

Проблема влияния материального положения пациентов на исход лечения есть, но разница в том, что мы это изучаем. Об этом пишут, есть много статей, в которых рассматриваются механизмы, и врачи предлагают действенные способы борьбы с таким явлением. Например, известно, что пациенты с низким социальным статусом имеют на 10-20 процентов худшую выживаемость при раке толстой кишки. Во-первых, эту зависимость установили. Во-вторых, смотрят дальше — что именно влияет, почему. Может, из-за того, что у них нет денег на лекарства, или есть деньги на лекарства, но нет понимания, что этим надо заниматься.

Соответственно, направляются социальные работники, для этих пациентов образуются фонды, которые субсидируют лекарства. И усилия благотворительных организаций направляются именно на те участки, которые действительно могут повлиять на исход болезни.

Другой пример: врачи обнаружили, что в Балтиморе выживаемость при раке груди у афроамериканцев ниже. И причина банальна. Оказалось,что у женщин есть бесплатные, по страховке, лекарства, но нет транспорта, чтобы приехать на химиотерапию. Решение найдено простое: выдавались ваучеры на такси. Соответственно, больше пациентов заканчивали лечение и показатель выживаемости улучшился. Эта проблема решилась усилиями врачей: они задали вопрос, провели исследование, предложили варианты действий.

«Если врачи не будут этим заниматься, этим займутся правоохранительные органы»

Вы советуете исследовать проблему коррупции в российской медицине. Но что конкретно нужно выяснять — где и сколько берут, какие группы пациентов чаще всего страдают?

Кстати, выяснить, какие группы пациентов чаще страдают от коррупции, на мой взгляд, правильная идея.

Врачи могут опасаться, что подобные исследования — находка для Следственного комитета.

Именно из-за того, что правоохранительные органы заинтересовались медициной, врачам нужно самим исследовать проблему. Если хотите, чтобы инициатива принадлежала Следственному комитету, то надо и дальше сидеть и делать вид, что ничего не происходит. И возмущаться, что Следственный комитет отбирает те крохи, которые в виде подарков зарабатываются. Если будет запрос на то, что врачебное сообщество хочет идти вперед в науке, то без изучения проблем коррупции не обойтись.

Представьте: врач хочет заниматься современным лечением в больнице, в которой нет современных препаратов. Но, по идее, лекарства должны быть, так как на их закупку государство выделило деньги. Врач либо уходит из больницы, либо подвергает себя риску непрофессионализма, либо начинает разговор с организаторами закупки: «А где лекарства-то?» Сам факт того, что вопрос поднимается, способствует тому, что даже этот вид коррупции может снижаться. Так случилось, например, в среде кардиологов в Словении. Обычно ведь говорят: это утопия! Да ничего подобного, и примеры есть.

Разговаривала с хирургом из Иркутска. У них в больнице многого не хватало. Он начал интересоваться, где лекарства. В итоге его уволили.

Существует много моделей, как решать такие кризисные ситуации. Я не думаю, что все надо доводить до конфронтации. Есть определенные методы, как это сделать мирным путем. Все же война — это контрпродуктивно. Но никто, кроме докторов, этот камень не сдвинет. Если они не будут этого делать, за них все решат Минздрав и Следственный комитет.

Сейчас идут скандалы вокруг Федерального института онкологии имени Блохина. Новые руководители говорят о том, что учреждение погрязло в коррупции. Старые сотрудники говорят, что это клевета. Идет такая война компроматов. Пациенты плачут. И непонятно, кто тут прав.

Это совершенно закономерный результат того, как в больших и малых коллективах годами развивается коррупционная проблема. Такое было в других странах много раз. Если не говорить о коррупции, замалчивать, рано или поздно все рванет. Это как солнечная активность — то есть вполне предсказуемо.

Первое, что я бы посоветовал сделать, — это попросить помощи извне. Например, в ВОЗ — там существует целый отдел, который занимается такими проблемами. Люди приезжают и в неконфликтной форме проводят оценку ситуации. Они анализируют не то, кто прав, кто виноват, а какие процессы происходят в данном сообществе. И — в зависимости от целей коллектива — как этими процессами лучше управлять.

Нельзя просто так сказать: все, товарищи, завтра взяток не берем! Представьте: у меня недостроенный дом, официальная зарплата, которая не покрывает прожиточного минимума, набрано много финансовых обязательств, и администрация мне говорит, что не надо брать взяток. Как вы думаете, какой результат будет? Я просто найду другой способ добыть эти деньги. Поиск правых и виноватых, разделение на обиженных и праведников — это просто бесполезно. Я еще раз говорю: чтобы не было таких взрывов, коррупцию надо изучать, и если врачи не будут этим заниматься, этим займутся другие структуры — правоохранительные органы, Минздрав, другие высшие силы. А потом врачи будут составлять петиции, как в этом случае: этот доктор такой замечательный, посмотрите, как он улыбается пациентам, он жизни спасал, а его уволили. Ну это смех! Что ж, если кто-то считает, что петиции — лучший способ… пишите!

Часто доктора говорят, что пациенты сами их развращают — приходят с конвертами. Не драться же с ними!

Интересный разговор имел с одной из моих пациенток недавно. У нас в больнице проходят фандрайзинги, где собираются деньги на научную работу. Мы с ней обсуждали моральную сторону вопроса. Я спрашивал, этично ли это — просить у пациентов сдавать деньги в научный фонд, нормально ли? Она говорит: знаешь, во-первых, хорошо, что ты об этом спросил. Я чувствую себя вполне комфортно, когда собираю деньги на научную деятельность. Во-вторых, если ты это обсуждаешь со мной открыто, то я не считаю, что это угроза, что ты перестанешь быть моим доктором, что ты перестанешь меня лечить. А в-третьих, каждый может по своему выразить свою благодарность: кто деньгами, кто волонтерством, кто участием в научной работе и прочее. Диалог с пациентом, как направить его энергию в нужное русло, — это тоже дело врачей. Здесь мне редко, но предлагали деньги в качестве благодарности. Естественно, у меня даже мысли не было их взять, так как это подсудное дело. Но я советовал им вполне легальные способы.

Не получится, что пациенты предложения «поволонтерить» или легально пополнить научный фонд воспримут как добровольно-принудительную обязанность — точно такую же, как «конверты»?

Если посчитают, что это действительно так, или кто-то мне скажет об этом, то, безусловно, это вопрос исследования. Может такое быть? Может. И для России готового решения, как поступать, нет. Об этом должны думать именно российские врачи. Нужно понимать, что коррупционные дела, практика взяток или благодарностей, заканчивается большими репутационными потерями.

Почему вы вдруг вообще решили бороться с российской коррупцией?

Я бы с большим удовольствием оставил эту тему и сказал российским коллегам: зарабатывайте как можете, рад за вас, что вы ездите на замечательных машинах, путешествуете по миру, имеете деньги, не подлежащие налогообложению. На самом деле я просто завидую, и тоже так хотел бы.

У меня к этой проблеме вот какой интерес: несколько лет назад мы с российскими коллегами, с Фондом профилактики рака, создали Высшую школу онкологии. Это выпускники медицинских вузов, которые учатся в онкологической ординатуре, и дополнительно с ними занимаются педагоги со всего мира. Сейчас мы обучаем уже пятый набор. Ребят немного — каждый год поступает примерно по десять человек. Мы в них вкладываем очень много сил. Сейчас уже два выпуска наших молодых онкологов работают в клиниках — и в государственных, и в частных.

Там их пытаются коррумпировать?

По крайней мере, они сталкиваются с этой проблемой. Мне небезразлично, что делают и чем закончат те, в кого я столько времени вкладываю. По большому счету, это не мое дело — что происходит с российскими докторами, с российскими пациентами, кроме тех, с которыми я лично работаю. Но что будет с этими молодыми докторами, меня очень волнует. Мне не все равно, что они получили уникальные навыки в онкологии, но, скорее всего, не могут ими воспользоваться и быть замеченными. Потому что замеченными чаще бывают люди, которые обладают другими способностями: поддерживать существующую коррупционную систему. И коррупция ведь выражается не только в деньгах, но и в непотизме: папа-мама у меня работают, муж-любовник меня прикрывают и двигают по карьерной лестнице. Часто именно это — главные движущие силы в профессиональном росте в России, а не то, что человек умеет и какие навыки у него есть. Вот это мне не все равно. Именно это послужило идеей сессии по коррупции на онкологическом форуме.

Есть какие-то результаты после этой сессии?

Люди стали об этом говорить. Совершенно очевидно для меня, что коррупционные скандалы будут продолжаться. Административными способами на ситуацию никак не повлияешь.

Через месяц в Москве у нас будет по этим мотивам круглый стол с заинтересованными людьми, а заинтересованных в профессиональной среде много. Я уверен, что и в Минздраве нуждаются в каких-то идеях.

«Поболит — быстрее пройдет», «надо терпеть»… Этими и другими подобными фразами у тысяч пациентов по всей России, особенно за пределами Москвы, отбирают право на жизнь без боли. Между тем прием опиоидных анальгетиков — зачастую самый быстрый способ встать с больничной койки, а для неизлечимо больных — шанс провести последние дни жизни, не испытывая страданий. Вот только врачи не торопятся выписывать рецепты. Не найдя помощи у своего врача, люди идут искать обезболивающее сами. Одни — у перекупщиков или у родственников умерших больных, другие пытаются провезти контрабандой из-за границы, третьи вынуждены заменять наркотиками, достать которые порой оказывается проще. Как изменить ситуацию и сделать врачей союзниками пациентов в борьбе с болью? Ответы на эти и другие вопросы «Лента.ру» искала в разговоре с Нютой Федермессер, директором Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, учредителем фонда помощи хосписам «Вера».

«Лента.ру»: Вам известно о случаях, когда людям приходилось прибегать к черному рынку или контрабанде, чтобы достать обезболивание?

Федермессер: Да, увы, в регионах это до сих пор встречается. Если посмотреть статистику потребления наркотических анальгетиков по стране, то в 2017 году 23 процента от всего объема произведенных в России опиоидных анальгетиков использованы в Москве — это самый большой процент по стране. Больше, чем в любом федеральном округе.

О чем это говорит?

Это значит, что ситуация с обезболиванием здесь намного лучше, поэтому пациентам и их близким нет нужды нарушать закон — они и так получают обезболивание.

Но за пределами МКАД все иначе?

Именно. Недавно в Центр паллиативной помощи поступил из региона пациент, усилиями своих родственников обезболенный героином. Сын рассказал, что ему намного проще добыть героин, чем морфин. И очень стыдно, конечно, что это совсем недалеко от Москвы.

Недоступность опиоидных анальгетиков приводит родственников к нарушению законодательства по обороту наркотиков. Вот в семье умирает тяжелобольной человек, остается препарат. По закону начатую упаковку нужно сдать, но родственники помнят, что достать лекарство было сложно, и они оставляют препарат себе: мало ли что. И когда у друзей или знакомых кому-то нужно обезболивание, они этот препарат передают. С точки зрения закона, это утечка в нелегальный оборот — подсудное дело. Причем они ведь не только передали, но еще и вроде как назначили, не имея знаний, медицинского образования, лицензии. Бог его знает, что произойдет, — может быть, это обезболивающее и назначать-то пациенту нельзя.

Есть еще категория — те, кто ездит лечиться за рубеж. Возвращаясь, они везут препараты для себя или для своего ребенка.

Европейские медики знают, что у нас в стране с обезболиванием непросто: они человеку, который, например, скоро будет нуждаться в паллиативной помощи, назначают нужные препараты. Но они не знают заранее, какой препарат поможет лучше, поэтому дают, допустим, три рецепта на гидроморфон, ораморф, морфин продленного действия в таблетках и запас на полгода по каждому препарату. Представляете, насколько человек привозит больше, чем ему реально нужно? И потом это остается и точно так же распространяется по знакомым.

Люди идут на это вынужденно, из-за страха остаться наедине с болью. Получается, что сейчас контроль приводит к обратному эффекту, это и нужно изменить. Медицинский легальный оборот наркотических средств составляет не более 0,04 процента от всего оборота, а регулируют его так, как будто цифры совсем другие.

Часто продают и детское обезболивающее.

Да, особенно когда речь идет о неинвазивных формах — то есть не об уколах, а, например, о пластырях или сиропах. Когда ребенок умер, осталась бутылка раствора морфина с клубничным вкусом, ты смотришь на эту бутылку и думаешь о том, что это спасение для страдающих детей. И с ней ничего не сделаешь — по идее, ее даже нельзя передать в медучреждение, чтобы она там хранилась и кому-то помогла, и вылить жаль, и дома оставить нельзя. Можно только уничтожить в присутствии комиссии с составлением акта. Но комиссии надо еще разъяснить, откуда у тебя препарат взялся. Поэтому все молчат.

А ведь этот морфин может помочь другим. Феерическое лицемерие — говорить, что все обезболены, что нам ничего не нужно. Если мы приходим в семью, где есть дети, нуждающиеся в обезболивании, там у знакомых мам через одну есть нужные им импортные препараты. А за рубеж ездили далеко не все. У этих родителей есть форумы, они общаются в чатах в интернете. До недавнего времени мне казалось, что вот я это расскажу — и все: пойдут шерстить по мамам. Нет, об этом надо говорить! Не пойдут. Потому что надо менять наркополитику. Пусть попробуют пошерстить и поотнимать морфин в сиропе, если мама легальный морфин в ампулах получить не может — ей просто его не выписывают.

А почему не выписывают?

Врачи просто не знают, как выписать, и боятся. Совсем недавно в Ивановской области, где губернатор в курсе этой проблемы, у фонда был подопечный тяжелобольной ребенок, которому был нужен морфин. Каждый раз выбивать его приходилось при поддержке замминистра здравоохранения Татьяны Яковлевой. Она звонила министру здравоохранения региона. Тот брал под козырек и звонил главврачу поликлиники. Главврач ссылался на то, что родители ребенка могут вызвать скорую, могут госпитализироваться в стационар, чтобы там дали обезболивание. Но мама не хочет в стационар! Она знает, что в стационаре нет круглосуточных посещений, ее выгонят оттуда и годовалый ребенок останется один в больнице. Мама уже обученная, она знает свои права, звонила на горячую линию фонда «Вера» или на горячую линию Росздравнадзора — она знает, что имеет право получить морфин дома.

Вот представляете: раздается звонок, главный врач приходит в ужас, потому что ему позвонил министр, в панике выписывает рецепт годовалому ребенку на морфин. Вот такое ручное управление. А пока мы в ручном режиме это решаем, у ребенка все время болит.

Но проблема вот еще в чем: дальше участковый врач должен обезболить ребенка на дому морфином. Так эта врач звонит в слезах из квартиры ребенка и говорит: «Я пришла, у меня все есть, но я не буду этого делать. Я убью ребенка. Хоть милицию вызывайте, все равно не буду». Ведь она впервые пошла выполнять такое назначение, у нее нет опыта. Она выросла в этой стране, в этом законодательстве, получила отечественное образование, и она считает, что если она даст ребенку морфин, то убьет его и сядет в тюрьму. Она расценивает это так, что ее чуть ли не эвтаназию заставляют сделать. И я ее понимаю, хотя это вопиющая неграмотность.

В итоге ребенок не получал обезболивание еще дня три, и все эти три дня главный специалист по паллиативной помощи Минздрава РФ Диана Невзорова говорила с участковым врачом по телефону, объясняла ей, что и как, по сути — образовывала ее.

Да, в итоге морфин получили, все было сделано, но в таком странном режиме. Это ненормально в стране, где живет 146 миллионов человек и 2,5 тысячи детей ежегодно нуждаются в обезболивании опиатами.

Но ведь это врачи, они обязаны помогать людям и боль тоже обязаны снимать. Чего им бояться?

Фонд «Вера» в 2017 году проводил опрос, чтобы выявить причины, которые препятствуют обезболиванию. Около 40 процентов медиков сказали, что риск уголовного преследования для них является основным барьером. И они будут тратить время и силы на то, чтобы отговаривать пациента от опиатов, даже если менее сильные препараты не помогают.

Как вообще можно отговорить человека, которому больно?

Ну, они говорят, дескать, «потерпите», «это же наркотики, сильнее ничего не будет», «рано», пугают зависимостью, преждевременной смертью.

И что, закон правда настолько жесток? Даже если врач просто выполняет свой долг?

В УК есть статья 228.2, которая по сути гласит: можно и медиков, и фармработников — то есть тех, кто в силу своей деятельности сталкивается с разными объемами опиоидных анальгетиков, — привлечь к уголовной ответственности вне зависимости от того, намеренную или ненамеренную они совершили ошибку.

И человек наказывается в любом случае: препарат попал в нелегальный оборот, или остатки препарата после инъекции слили в раковину, или если он случайно раздавит ампулу коленкой, запирая сейф. Наказывается или штрафом, или условным сроком. Но испытание все равно — горнило.

Даже наш с вами разговор, по большому счету, можно счесть нарушением закона. Я рассказываю о том, что морфин в некоторых случаях — это хорошо, и, если у вас, не дай бог, случится хирургическая операция, вы имеете право потребовать обезболивание опиоидными анальгетиками. А в ФЗ №3 «О наркотических средствах и психотропных веществах» понятия «пропаганда» и «информирование» не разведены. И если захотеть — это интервью можно расценить как пропаганду, и привлечь меня не просто к административной, а к уголовной ответственности в соответствии со статьей 46 ФЗ №3.

Как вышло с Алевтиной Хориняк, которую пытались посадить на девять лет за выписанный онкобольному рецепт…

Хориняк — случай всем известный: три года по судам. Вы представляете, сколько государственных денег ушло на то, чтобы в итоге ее оправдать, да еще и два миллиона компенсации ей выплатить? Но она такая не одна.

Но таких дел ведь ничтожно мало. В 2016 году только пять человек были осуждены по статье 228.2. Разве это не повод если не отменить, то как минимум пересмотреть ее?

Сотников, замначальника ГУНК МВД, нам говорит: «Этих дел так мало, что мы не видим смысла декриминализировать». А я отвечаю: «Этих дел, слава богу, мало, это еще одно подтверждение того, что эту статью надо убрать, потому что это малое количество дел столь резонансно, что медики вообще не идут в эту сферу работы. Даже одного случая Алевтины Хориняк хватило, чтобы в Красноярском крае резко снизилось назначение опиатов. Это дамоклов меч». У них, у МВД, понимаете, вообще обратная логика.

Хорошо, с этим разобрались. Но дел мало, преследование, в общем, не очень масштабное, а медработники иметь дело с опиатами все равно не хотят. Почему?

Могу по своему опыту сказать, что они просто не идут в эту сферу, они отказываются от работы. Найти в хоспис провизора, который будет работать с наркотиками, очень сложно. Каждый раз, когда к нам приходит новая медсестра, мы спрашиваем, есть ли у нее разрешение на работу с наркотиками. Нет. Она не хочет идти и учиться работе с наркотиками, она уже запугана. И это невероятно усложняет жизнь. Я уж не говорю о том, что сегодня медицинской сестре, чтобы получить допуск к работе с наркотиками, надо собрать справки — приходится попотеть, потому что сделать все это можно только по месту регистрации, а не жительства.

В глазах полиции пациент с болью, которому показан морфин, — это потенциальный наркоман?

Да, именно так! А врач с морфином — потенциальный наркодилер. Тот же Сотников нам на совещании рассказывал, что врач с морфином — это хуже, чем неадекватный милиционер, в руках которого пистолет. Потому что, по его мнению, морфин — это совершенное убийство. Он об этом говорил открыто, хотя это противоречит и здравому смыслу, и медицинским мировым стандартам.

Такова российская наркополитика. Я пытаюсь им объяснить, что при современных способах распространения наркоты, где спайсы и кислота покупаются через интернет, такая наркополитика в отношении медицинских опиатов бессмысленна. Зачем им в поликлинику идти, морфин подобным образом себе выискивать? Вот с этими стереотипами надо работать. Менять надо наркополитику. Хотя то, что упразднена ФСКН, — уже счастье.

Почему счастье?

Мы же страна, где есть план и отчетность. У ФСКН тоже была задача отчитаться наверх. Они о чем рапортовали? О количестве выявленных нарушений. Когда у тебя задача не только предотвратить, но и выявить, ты совершенно иначе себя ведешь: пришел в медицинское учреждение, а там вот эта сестра, которая в раковину слила остатки препарата. Ну и отлично, вот и нарушитель. Проблема сейчас в том, что ГУНК МВД, возглавляемое Андреем Храповым, — это управление, сформированное из бывших сотрудников ФСКН. С той же самой политикой. Их меньше, у них другой подход в чем-то, но в целом…

Что нужно, чтобы эту ситуацию переломить?

Нужно, чтобы весь контроль за легальным оборотом был на Росздравнадзоре, а не на МВД. Двухуровневая система контроля: сначала на ошибку в документах реагируют врачи и медицинские чиновники, а полиция подключается только в том случае, если проверка выявила, что был криминал. То есть в полицию должен попадать случай, который абсолютно точно Росздравнадзором признан нарушением оборота с последствиями, которые привели к вреду здоровью других граждан.

Плохо, когда государство создает дополнительные сложности врачам и пациентам, которым и так морально очень тяжело. Люди нуждаются не в проверках и давлении, а в утешении и поддержке, которые часто не находят нигде, даже в церкви.

А с церковью что не так?

Для меня лично это вопрос тяжелый и какой-то острый. Мы живем в стране, где христианство — ключевая религия, где концепция христианского страдания и искупления вины через него — доминирующая. В обществе с рабской психологией, в обществе, привыкшем страдать, эта концепция извращена, и это страдание видится христианами и, к сожалению, насаждается, навязывается как страдание исключительно физическое.

Понимаете, они такие же люди, как врачи, как продавцы в магазинах. Это такая армия. Там процент дураков не меньше, чем в любой другой структуре. И они во многом потворствуют вот этому средневековью, когда человек боится обратиться за помощью, если у него болит. Они навязывают эту формулу: боль — это искупление грехов, пострадайте.

Боль терпеть нельзя. Любая боль должна и может быть вылечена. Практически любую боль можно снять. Собственно, исходя из этой позиции строится подход ко всей терапии боли. Не так важно, чем человек болеет и сколь серьезно это заболевание: наличие боли — это ненормально. Особенно это ненормально, когда человек испытывает боль, находясь под медицинским контролем, в медорганизации.

Но есть ведь точка зрения, что боль — это важный сигнал, который нельзя упускать?

Совершенно верно. Когда мы здоровы и вдруг появляется боль — это сигнал, что что-то не в порядке. Но когда человек уже пришел к врачу, уже пожаловался на боль, этот сигнал становится не нужен. После постановки диагноза боль снижает эффективность любой терапии, потому что человек тратит силы на борьбу со своими болевыми ощущениями.

А как снимать боль — постоянными уколами?

Далеко не всегда. Само по себе обезболивание — это терапия, направленная на уничтожение боли. Она не должна быть болезненной. То есть оптимальное обезболивание должно проводиться неинвазивными методами (пластыри, сиропы, таблетки), не уколами. Я сама боюсь уколов. И для меня это серьезный выбор: если у меня болит и, чтобы избавиться от боли, нужен укол, то я, скорее всего, потерплю боль, чем боль плюс укол, хотя мне после этого станет легче. У всех свои тараканы.

Это так же ужасно, как и формулировка, что дети страдают за грехи родителей. Когда у мамы больной ребенок, а священнослужитель говорит ей: «Аборты делала? Ну вот, а что ты хотела». Да, у нас один раз патриарх Кирилл сказал, что те священники, которые произносят такое, не должны работать в церкви. Но, однократно выступив на эту тему, ситуацию не изменишь, потому что священников десятки, а может, и сотни тысяч на всю страну и не факт, что они вообще это услышали.

После гибели контр-адмирала Апанасенко, который застрелился из-за невозможности достать обезболивающее, много говорили о том, что оборот будет упрощен. Это обещание сдержали?

Частично. После этих событий и благодаря закону 501, который Николай Герасименко инициировал в Думе, правила упрощены в поликлинической сфере — когда человеку нужно пойти и получить препарат или рецепт. Внутри стационарной медицинской организации ничего не поменялось, к сожалению. И по-прежнему для врачей это все очень сложно. Вот у нас в процедурном кабинете сидит медсестра, у которой огромные стопки журналов. И в таком учреждении, как хоспис, рассчитанном всего лишь на 30 коек, нужна отдельная человеческая единица, которая целыми днями только заполняет эти журналы. С медицинским образованием сотрудник, между прочим. А вот представьте, что у меня в Центре паллиативной помощи 200 пациентов, из которых 112 на опиоидных анальгетиках. Но такая медсестра у меня тоже всего одна. Какой шанс, что она ни разу не ошибется? А привлечь к суду можно за любую ошибку, которая повлекла утрату.

Но для пациентов все-таки что-то изменилось?

Да, много что. Изменился срок действия рецепта: он стал не 5, а 15 дней. Это значит, что на длинные праздники можно человека полностью снабдить препаратами. Кроме того, пациенту теперь не нужно сдавать использованные ампулы и упаковки от пластыря для получения следующей упаковки наркотических обезболивающих препаратов. Фонд «Вера» у себя публиковал последовательную инструкцию для пациентов и их близких обо всех изменениях. Там есть и все важные телефоны.

А еще теперь — и это одно из ключевых изменений — каждый стационар, выписывая пациента домой, имеет право дать ему препараты на руки, домой, на срок до пяти дней.

А их дают?

Очень мало где.

То есть существует норма, по которой нужно выдавать обезболивающее на дом, но его не дают? В чем логика?

В клиниках даже нет нужного препарата, они его не закупают и не дают. Эта проблема тоже связана с методикой расчета потребности, в которой под выдачу пациенту на дом ничего не заложено. И медики просто говорят: «Вы понимаете, если мы дадим кому-то домой, то нам просто не хватит кому-то в стационаре». Потому что неверный подход.

Вы наверняка слышали еще один аргумент против опиоидных препаратов. Говорят, что человек не может принимать адекватные решения…

Человек уже не сможет никакое нотариальное заявление подписать, если он получает морфин. Понимаете, что это значит? Со всеми квартирами…

Дикому количеству наших пациентов, которые хотят написать завещание и зафиксировать все это официально в конце жизни, просто отказывают. А когда больно — без морфина подпишешь как миленький все, что угодно. Как под пыткой.

У меня вот очень низкий болевой порог: не так давно я с панкреатитом лежала в больнице, и это было просто адски больно. И я совершенно точно знаю, что я была вообще неадекватна, пока меня не обезболили. Просто физически не слышала врача. Как только мне прилепили пластырь обезболивающий, вкололи морфин, я через несколько минут начала затихать, уснула и проснулась в относительно нормальном состоянии. Вот тогда я была адекватна абсолютно, у меня не было ни мутной головы, ничего такого. Позвонила детям, узнала, как они. С точки зрения законодательства нашего, я в этой ситуации не могла написать завещание, принять решение, подписать, как руководитель медицинской организации, какой-то документ финансовый. Недействительна моя подпись в эти дни — я была на опиатах, понимаете?

У нас получается, что человек, скрипящий зубами от боли, более адекватен, чем обезболенный.

Да, и это абсолютнейший бред.

Но я так понимаю, что в мире обезболивание — это не препятствие для принятия решений?

Совершенно верно. Адекватность человека оценивают врач и нотариус. Точно так же, как и в тот период, когда он не получает опиаты. Ответами на вопросы. Одинаковым ответом на один и тот же вопрос. А представляете, если человек получает опиоидные анальгетики, а мы его снимем с морфина на три дня, допустим, чтобы он мог составить завещание или принять другие решения…

А насколько сильным должен быть препарат? Нет ли опасности, что пациент получит слишком сильный анальгетик? Может, совсем уж «опасные» препараты давать только умирающим, которые испытывают страшные предсмертные муки?

Тут важно понимать, что опиоидные анальгетики (как раз самые сильные и опасные, с точки зрения МВД) требуются не только в конце жизни, на этапе, когда человеку нужно снять боль, не думая о последствиях. Назначение таких препаратов после операций или тяжелых травм — это медицинский стандарт ВОЗ. «Сильные» и «опасные» анальгетики, которые называются наркотическими, в мире выписывают и при остром панкреатите, и при мочекаменной болезни, и при сильных ожогах. Повторяю, это не исключительный случай, не из ряда вон выходящее событие, это — стандарт.

У нас в стране, к сожалению, такого стандарта нет, и качественное обезболивание можно получить или в платной клинике, или… по блату, если называть вещи своими именами. Многие главврачи ведущих частных и государственных клиник, которые считаются лучшими, говорили мне, что таких препаратов у них просто нет. А есть у них, например, промедол — препарат высокотоксичный, его можно применять максимум сутки. А ведь необходимых обезболивающих препаратов нет просто потому, что нет понимания о целесообразности закупки. Потому что препараты эти стоят довольно дешево. Но наши пациенты на боль не жалуются, готовы терпеть, поэтому зачем покупать?

Впрочем, есть позитивные изменения: недавно упростили оборот трамадола — слабого опиата, и еще одного сильного — фентанила. Это синтетический опиат в форме пластыря, который наклеивается на кожу, и трое суток с ним можно жить дальше. Вот в отношении трамадола и трансдермального фентанила, который наркозависимым неинтересен, правила были упрощены. Они выписываются на другом рецепте, их проще списывать, меньше документооборот.

То есть все хорошо?

Такая палка о двух концах получилась. Упростив правила выписки в одной части и оставив как было в другой, государство вынудило медиков пренебрегать рекомендациями к назначению некоторых опиатов: человеку очевидно нужен морфин, а ему выписывают трамадол. Например, людям старше 65 лет вообще нельзя назначать трамадол — его побочные эффекты выше, чем обезболивающее действие. А фентанил нельзя тем, у кого температура тела выше 37,2, он тут же отдает все действующее вещество разом, за полчаса. Получается серьезная передозировка. Фентанил часто назначают онкобольным на дому на последнем этапе. Но тем, кто очень истощен и обезвожен, как многие онкологические пациенты, его просто нельзя назначать, потому что для того, чтобы он в правильном объеме попадал в кровь, нужен нормальный объем подкожной жировой клетчатки.

Но в Москве все хорошо?

В Москве самая лучшая в стране ситуация с обезболиванием. Например, за два дня до Нового года были собраны все столичные главврачи — и поликлиник, и больниц. Им было жестко сказано, что, если любой вопрос обезболивания не решается в течение двух часов, за этим грядут последствия вплоть до потери должности. То есть вообще не должно быть ситуации в Москве, что человек не обезболен. И я второй год живу без экстренных звонков по Москве, представляете? То есть такие звонки могут касаться иногороднего, оказавшегося в городе, с этим еще есть определенные сложности. Но при этом даже в Москве травмпункты, например, не оснащены ни лицензией на оборот наркотиков, ни опиоидными анальгетиками. То есть сложный перелом человеку не обезболят, пока он не окажется в стационаре.

А когда человек, которому больно, приходит в поликлинику, ему сложно получить рецепт?

Непросто. Это проблема отсутствия навыка у врачей. Когда мы с вами приходим в поликлинику, есть ряд вопросов, которые нам обязательно зададут: про температуру, давление. Даже раздражаешься: пришел по конкретной проблеме, зачем вот это все? А вопрос: «У вас что-нибудь болит? А как болит?» — просто не умеют задавать. Фонд «Вера» договорился с московским департаментом здравоохранения о подготовке памятки по обезболиванию, и эта памятка двухкомпонентная — одна для пациента, вторая для врача, расширенная.

Пациента тоже нужно научить, что по десятибалльной шкале «0» — это не маленькая боль, а когда вообще не болит, а «10» — это такая боль, которую человек вообще не может вообразить, как не болело никогда в жизни и никогда в принципе болеть не должно. Это адский ад.

Давайте напоследок о средствах. Их хватает?

Дело не в средствах. Средства на препараты есть! Но обезболены не все. В России ежегодно нуждаются в обезболивании, по разным подсчетам, от 400 тысяч до 800 тысяч человек, а получают только 30 тысяч.

Откуда берется эти данные — 800 тысяч?

Сложением. Смотрим на смертность и заболеваемость по МКБ-10 (Десятый пересмотр Международной классификации болезней) и видим, что по онкологии статистика такая, по ВИЧ — такая, туберкулез — третья, деменция — четвертая. Международный опыт и доказательная медицина говорят, что 80 процентов умерших от рака, 50 процентов умерших от СПИДа, 34 процента умерших от Альцгеймера и 37 процентов — от паркинсонизма, нуждаются в опиатах. Мы также используем методику расчета ВОЗ — курс от одного до трех месяцев перед смертью.

Получается, что имеет место проблема с производством, верно?

Не совсем. Есть Московский эндокринный завод — это монополист, который производит опиоидные анальгетики на государственные средства. Регионы страны рассчитывают, сколько опиатов им понадобится на следующий год, и заказывают заводу это количество. Расчет ведется по нескольким параметрам: потребление прошедшего периода, смертность и заболеваемость. Проблема в чем: больницы и поликлиники на основании международных методик расчета назначают меньше препаратов, чем было заказано. Это значит, что каждый раз есть остаток неиспользованных опиатов и каждый раз регион заказывает больше, чем «съедает». Получается, что все время как будто есть неиспользованные, «лишние» препараты, хотя удовлетворенность региона в обезболивании по факту может оставаться ниже 30 процентов.

Остатки препаратов завод уничтожает за государственный же счет, и это тоже гигантская бесполезная трата бюджетных средств. То есть на самом деле не производить надо больше, а назначать. И тут мы возвращаемся к тому, что врачи не знают, не умеют, боятся, родственники боятся, пациенты боятся — все эти причины вместе. Отсутствие грамотной наркополитики, которая разводила бы правила в отношении легального и нелегального оборота.

Это комплексная проблема. Чтобы решить ее, нужно внести изменения в законодательство, в Уголовный кодекс, обучить медиков, информировать общественность и врачебное сообщество, и да — разрабатывать и производить дополнительные неинвазивные препараты, неинтересные наркозависимым, которые позволят упростить правила оборота.

И только тогда нам всем будет не страшно. Врачам — не страшно выписывать опиаты и лечить боль. Каждому, кто столкнется с болью, не страшно будет болеть, потому что его обезболят.

Горячая линия Росздравнадзора по обезболиванию: 8 800 500-18-35

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям: 8 800 700-84-36

Президент России Владимир Путин выступил на пленарном заседании форума «Российская энергетическая неделя». Впрочем, он говорил не только об энергетике. Президент порассуждал об Украине, отношениях с США, и оценил выступление 16-летней экоактивистки Греты Тунберг в ООН. «Лента.ру» собрала главное.

О вмешательстве в президентские выборы в США в 2020 году

«По секрету вам скажу: да, обязательно будем это делать! Чтобы окончательно развеселить вас там, как следует. Только вы никому не говорите. Ладно?»

О состоянии промышленности Украины

«Украина, когда находилась вместе с Россией в составе Советского Союза, была высокотехнологичной, промышленной республикой. Она утратила статус развитого промышленного государства. Я даже не знаю, что там осталось. Судостроения нет, авиации нет, ракетостроение практически закончило свое существование. Все. Это тяжелое наследие».

О готовности подписать договор с Украиной по газу

«Мы давно были готовы к переговорам с украинскими партнерами по этому вопросу, но они никак не могли раскачаться, не могли никак сформировать необходимые органы власти, которые были бы уполномочены к ведению переговоров».

О слухах о трудных переговорах с Китаем по газопроводу «Сила Сибири»

«Так говорят те, кто не хочет, чтобы подобные проекты реализовывались. Так говорят конкуренты Китая и России, которые хотят внести некоторые разногласия в наши отношения».

О необходимости ухода России от доллара

«Доллар пользовался очень большим доверием во всем мире. Это была почти единственная универсальная мировая валюта. Зачем-то Соединенные Штаты начали использовать долларовые расчеты как инструмент политической борьбы, вводить ограничения на использование доллара. Своими руками начали пилить сук, на котором сидят. Так скоро они грохнутся Мы, кстати говоря, никогда не ставили перед собой задачу уйти от доллара как от платежного инструмента. Но вынуждены просто думать о том, как обезопасить себя».

О колебаниях цен на нефть

«Колебания (на рынке — прим. «Ленты.ру») были кратковременными — мы с вами знаем, что в течение недели все восстановилось на мировых рынках, и сейчас цена Brent упала ниже 60 долларов за баррель. Поэтому они (нападения на нефтегазовые объекты Саудовской Аравии — прим. «Ленты.ру») не приводят к нужному эффекту для тех, кто планирует подобное осуществлять, подобные акции, но вредят мировой экономике и потребителям в том числе».

Об отношениях с Трампом

«У нас есть деловые, хорошие, на мой взгляд, достаточно устойчивые доверительные отношения, но близость отношений между мной и президентом Трампом никак не повлияла на внутриполитические дрязги в США».

«Обеспокоенная» часть российского общества смотрит на феминистское движение и его отношение к согласию в сексе с опаской. Неужели придет время, когда даже в России придется перед вступлением в половые отношения говорить партнеру однозначное «да»? Может быть, еще и бумажку у нотариуса заверить? Ведь жили же люди раньше, и никто не жаловался. Этой проблеме была посвящена дискуссия «Есть ли секс при феминизме?», организованная журналом «Логос» и Московской высшей школой социальных и экономических наук, в которой приняли участие блогеры, активисты и представители научного сообщества. «Лента.ру» публикует выдержки из этой дискуссии.

Кирилл Мартынов, кандидат философских наук:

Сейчас в обществе складывается новый гендерный контракт, и этот процесс вызывает у многих вопросы. Есть такая наивная и не очень умная, на мой взгляд, позиция, которая была сформулирована в третьем лице в анонсе нашего мероприятия. Я слышал от разных людей, что «секса никакого больше нет», по той причине, что если вы каждый раз вынуждены спрашивать своего партнера о том, хочет ли он заняться с вами сексом, а он спрашивает об этом вас. Многие полагают, что это какой-то кошмар, юридическое мышление — что, может еще и нотариально заверенную подпись надо ставить? И после этого, мол, все желание пропадает.

Однако мне кажется, что проблема заключается в другом. Когда мы говорим о сексе, то обсуждаем не столько физиологию, а некий набор эмоциональных ожиданий относительно того, как это выглядит. Вот, мужчина и женщина начинают встречаться, он говорит ей «давай встретимся еще раз», она говорит ему «ну, может быть». И тогда запускается этот древний пещерный механизм: «Ага! Значит, она не против!» А потом в какой-то момент они оба чувствуют, что, вот, надо! Скорее всего, такая конструкция сейчас выглядит и архаичной, и вообще невозможной. И в этом смысле эмоциональная норма, к которой мы привыкли за последние десятилетия, разрушается. Соответственно, вопрос состоит в следующем: должны ли мы ее защищать, является ли потеря этой нормы, гендерного контракта, чем-то ужасным (или замечательным), и если да — то почему? И наконец, в каких терминах мы можем все эти вещи обсуждать?

Татьяна Никонова, блогер, феминистка, секс-просветительница:

Заявление «Есть ли секс при феминизме?» звучит так, как будто у нас уже есть некое общество, в котором есть феминизм, какие-то правила. Разумеется, мы должны говорить только о каком-то гипотетическом будущем. До феминизма нам еще идти и идти, и за это время он еще десять раз изменится и будет очень сильно отличаться от того, что мы сейчас называем им.

На вопрос «а будет ли там секс?» можно дать только один ответ, вполне категоричный и верный. В том виде, в котором мы сейчас представляем секс, что мы вкладываем в это понятие — такого секса, разумеется, уже не будет. С этим сексом уже практически покончено.

Перед тем как садиться писать свою книгу, я накачала себе подростковые сериалы, потому что мне нужно было немного вернуться в прошлое и припомнить все эти сладостные и мучительные волнения из-за того, что что-то происходит (и все это растягивается на полсезона). Я обнаружила, что в них всегда существуют одни и те же поведенческие шаблоны. Вы очень волнуетесь, вы неспособны говорить прямо о своих чувствах. Вы не можете сказать человеку о том, что вы чувствуете, вы боитесь, что из-за этого что-то случится — и последствия будут очень болезненными.

Персонаж обязательно попадает в историю, в которой никто не спрашивает согласия. Мужчина припирает женщину к стенке. Женщина сама может припереть мужчину к стенке. Мужчины с мужчинами делают то же самое. Женщина с женщиной… Эта ситуация, конечно, случается реже, но бывает всякое. Главная мысль тут — что согласия нет, но все непременно получают удовольствие, несмотря на то, что до этого ничего не обсуждалось. А в жизни такого не бывает никогда, в жизни реализуются, за редким исключением, совершенно другие модели.

Поэтому в представлении секса сейчас у нас есть два разных направления. Одно — это идеалистичная картина, в которой один нападает, другой подчиняется, и все хорошо, а другое — практичное, в котором мы страдаем, мучаемся и умираем. И я рада, что такого не будет, но каким образом мы придем к этой ситуации, и когда это случится — вопрос дискуссионный.

Залина Маршенкулова, блогер:

Почему эта проблема возникает, я прекрасно понимаю. Есть такой момент — если посмотреть на то, что происходит с западным феминизмом, то там, конечно, возникают какие-то истории с радикальным перекосом, когда борьба с домогательствами выглядит как борьба с сексуальностью. И я совершенно согласна, что такой момент есть.

Но мне кажется, что для России это совершенно неактуально. У нас совершенно другая страна, менталитет, проблемы, сложности и отношения в обществе. Поэтому россияне боятся, что в России «исчезнет секс» и между мужчинами и женщинами начнут возникать проблемы только из-за того, что мы вдруг станем обсуждать проблему сексуальных домогательств… Конечно же, нет. Этого не произойдет.

Я хочу подчеркнуть, что сексуальность и сексуальные домогательства — совершенно разные вещи. Я исключительно за то, чтобы ни патриархат, ни какой-либо другой социальный институт не подавлял женскую сексуальность. И мне кажется, что очень важно, чтобы во время борьбы с домогательствами не выплеснули, что называется, из корыта ребенка.

Но когда читатели пишут мне, мол, как так? Человек должен что ли спрашивать разрешение на поцелуй, на то, чтобы потрогать тебя за попу и так далее. Я в этом случае могу приводить только свой опыт и говорю, что у меня таких моментов нет. Потому что если я хочу, чтобы меня прижали к стене и держали за волосы, я просто говорю: «не мог бы ты держать меня за волосы и прижать меня к стене?».

То, чем занимаются в том числе секс-просветители и другие активисты — они рассказывают о том, что мы должны учиться разговаривать, говорить о своих желаниях и чувствах, что это прекрасно и замечательно. О том, что разговоры о сексе и секс вообще должны перестать быть табуированной темой самой по себе. Это уже приведет к тому, что общество станет более свободным, просвещенным, и станет меньше проблем с насилием.

Но мне пишут многие женщины о том, что «если мне нужно говорить мужику, что ему делать, то тогда мне такой мужик не нужен». Мне кажется, что это, опять же, не проблема. Если не бояться и разговаривать — она будет решена, и вопрос о том, будет ли возможен секс в условиях победившего феминизма, не возникнет.

Антон Котенев, публицист:

Меня тоже удивило присутствие слова «феминизм» в названии дискуссии. Прежде всего, я согласен с тем, что мужчины не должны говорить о феминизме, не должны называть себя феминистами, ведь угнетенные могут сказать за себя сами. Это гораздо лучше, чем когда изнеженные хипстеры пытаются защищать мигрантов, а мужчины рассказывают женщинам, что такое феминизм.

Я понимаю, что имеется в виду под фразой «будет ли секс» при прогрессизме, при леволиберализме, и я не знаю, там, при правой архаике над культурным марксизмом. Вторая причина, по которой мне кажется это обсуждение странным, если мы говорим о харассменте, то одна из самых вопиющих историй, случай Кевина Спейси, — там вообще не было никаких женщин. А дальше я согласен с Татьяной Немировой, у меня такая же точно позиция, я считаю, что при феминизме секса не то, чтобы не будет, его будет просто гораздо меньше — наверно, процентов на 80.

Сейчас вообще никто не говорит о согласии. Согласие — это вчерашний день. Например, вы занимаетесь сексом за деньги. Вы получаете согласие на это. И вы считаете, что это нормально? По-моему, нет. Насилие классического патриархата, когда муж насилует жену — это тоже уже позавчерашний день, сегодня говорят о каких-то более тонких видах насилия, связанных с экономическими отношениями, с психологической манипуляцией. Например, когда нытик ходит за женщиной и пытается развести ее на секс — это что, не насилие? По-моему, насилие, и это недопустимо.

Когда мы видим все эти флешмобы, вроде #MeToo, то понимаем, что именно так выглядит секс с другой стороны. То, что мы обычно читаем или слышим в мужских компаниях, когда «гусары» рассказывают о своих «подвигах», оттуда выглядит как насилие. Очень неприятно, очень мерзко, но люди вынуждены это терпеть. Не буду говорить про мужчин и женщин — по-моему, это касается людей в целом. И в этом смысле, конечно, секс в том виде, в котором мы его знаем, — это патриархат, насилие — и с этим надо кончать.

Татьяна Никонова:

Всякий раз, когда мы говорим о согласии, о том, как все будет, то мы подразумеваем, что у нас есть некие свободные субъекты, которые свободно делают выбор в каком-то свободном вакууме, где есть, возможно, некие юридические бумажки и презервативы. Но на самом деле все не так. То, что ожидает нас конкретно, всегда очень контекстуально. Люди могут понимать под действиями, которые они хотят предпринять, совершенно разные вещи, в зависимости от того, женаты ли они, женаты ли на других людях, какого они возраста, достиг ли кто-нибудь из них возраста согласия и так далее. Также многое зависит от того, какого человек пола, какого гендера, и все это не всегда совпадает. А когда их двое, то ситуация очень запутывается, не говоря уже о ситуации, когда их больше.

Поэтому когда говорят, что, вот, женщина же согласилась с тем-то и тем-то, и выглядит это таким-то образом, мы бы могли задать себе вопрос: а в какой ситуации у женщины вообще есть свободный выбор? Потому что не всегда это очевидно. Есть ли у нее свободный выбор, когда у нее нет понятных моделей поведения отказа, что если она откажет и скажет «нет», то перед ней будет человек, который встанет и скажет «ну хорошо» и уйдет, и она не получит за это в табло. Кто ей может гарантировать, что произойдет именно так? Каким образом она будет себя вести? Как на нее будет влиять весь накопленный опыт жизни, где ее субъектность совершенно неочевидна.

И мне кажется очень важным, когда мы говорим о таких вещах, все-таки помнить, что в первую очередь нам нужно развивать чувствительность к гендерному неравноправию. Его нужно очень хорошо видеть, поскольку оно сильно влияет на динамику власти. Потому что всегда, когда мы говорим сейчас о сексе, возникают истории, в которых мы говорим о насилии, о власти.

Я думаю, что со временем секс изменится до такой степени, что вопросов власти просто не будет возникать. Точно так же, как сейчас очень популярны некие легкие версии БДСМ, поскольку это «интересно, чувственно» и так далее. Но БДСМ практически полностью завязан на динамике власти. Почему это так важно? Потому что секс есть власть. Почему секс есть власть? Потому что наше общество построено на попытках заполучить власть. И вот когда наше общество изменится, когда в нем вопрос власти и управления другими людьми и ресурсами станет не таким важным, изменится и секс.

Залина Маршенкулова:

Я бы хотела вернуть нас к реальности — мы говорим о каких-то утопиях. Мне кажутся странными примеры о каких-то радикальных феминистских выступлениях на Западе. Я хочу еще раз вернуть нас в Россию и обсудить российские проблемы и то, как российское общество воспринимает женщину и секс.

Давайте хотя бы вспомним историю про мальчика Артема, который убил свою соседку, а потом трахнул ее тело, или что писали в комментариях на популярных ресурсах — не в каких-то бложиках интеллектуалов. «Не могла ему дать разок? Это так сложно?» Так что нужно смотреть на то, о каком обществе вы говорите. Если мы посмотрим на роль женщины в восприятии ведущих Первого канала, то оно тоже очень интересно. Оно тоже укладывается во фразу «В смысле, как это она не захотела дать мужу?»

Иногда мы с вами утопически рассуждаем о том, что когда-то настанет эра, когда благодаря радикальным феминисткам, запретят секс или мужчинам запретят заниматься сексом… Я предлагаю вам вернуться сюда и читать комментарии или следить за телеэкраном, который смотрят миллионы. Я призываю читать комментарии в многомиллионных пабликах «ВКонтакте», которые называются «Шкуро[сношатели]» или еще как-нибудь в этом роде, и с их авторами обсуждать вопросы женской сексуальности. У них спрашивать: «А как вы считаете, если женщина вышла вечером в короткой юбке, она хочет, чтобы с ней переспали, или нет?»

Мы рассматриваем какие-то идеальные, не очень реальные ситуации. Надо смотреть на массовую повестку того, как воспринимается женщина. Я даже больше скажу, про жертв изнасилований говорят «она, наверно, хотела, чтобы ее изнасиловали» или «она бы могла и дать»… Я предлагаю вспомнить случай с сестрами, которые убили своего отца, который их насиловал и истязал, — и здесь мы тоже сможем прочитать комментарии о том, какие это нехорошие девочки.

Куда ни пойди, проблема в том, что в России очень сильна мизогиния. И мне кажется, что на сегодняшний день это гораздо большая проблема, чем страх перед тем, что где-то какие-то радикальные феминистки — не в этой стране — кому-то пишут бумажки о том, как им заниматься сексом. Мне насрать вообще, вот извините, серьезно.