Ремонт стиральных машин на дому.
Ремонт посудомоечных машин Люберцы, Москва, Котельники, Жулебино, Дзержинский, Лыткарино, Реутов, Жуковский, Железнодорожный. Раменское. 8-917-545-14-12. 8-925-233-08-29.
Эти школьники стали лучшими в изучении православия. Что они думают о вере и мракобесии
В России в 2018 году уже в 11-й раз прошла олимпиада по Основам православной культуры (ОПК) — предмету, к которому многие в соцсетях относятся, мягко говоря, с предубеждением. «Лента.ру» отправилась в Свято-Тихоновский гуманитарный университет, чтобы встретиться с победителями олимпиады, и записала их мысли. Это рассказы будущего студента-физика, будущего священника и кадета-росгвардейца: от дружбы с атеистами до плана Даллеса, от борьбы с пятой колонной до реформации «застоявшейся» церкви.
Валентин, ученик десятого класса из Ленинградской области. Дважды абсолютный победитель Общероссийской олимпиады по ОПК:
После школы я хочу поступить в Московский государственный университет на физический факультет. Да, свою жизнь собираюсь связать с религией, с богослужением. Однако, чтобы быть хорошим пастырем, нужно иметь хорошее светское образование. Люди науки, которые считают себя таковыми, — это большая часть населения страны, которой я смогу показать, что такое религия.
К тому же в плане учебы я сам больше технарь, чем гуманитарий. В этом отношении я пошел в отца. Он священник и кандидат физико-математических наук. Был оптиком.
С православной культурой, как таковой, сложно было бы не познакомиться человеку, выросшему в религиозной среде. Она окружает меня с детства. С первого класса я стал посещать воскресную школу.
Как со школьным предметом я с ОПК познакомился в четвертом классе. Это был тот год, когда курс только вводили. Я думаю, что этот предмет важен в школах, так как ученики очень мало знают вообще о религии, тем более о православии, которое в России окружает нас повсюду.
ОПК нам преподавала классная руководительница — человек очень религиозный. Большинство моих одноклассников много чего услышали тогда от нее впервые. Были и курьезные случаи. Так, на занятии, посвященном святости, у класса спросили: «Кто такие святые?» Кто-то ответил, указывая на меня: «Ну вот Валя…»
Это, конечно же, шутка.
Не нужно путать уроки по Основам православной культуры с Законом Божьим. Это не вероучение или миропонимание. Здесь преподаются знания о храме, иконах и других вещах, которые относятся к сфере культуры. И дело не в общей эрудиции, а в том, чтобы ты не жил, как инопланетянин, среди старинных церквей и не употреблял каких-то понятий, образов без понимания их происхождения и первоначального значения.
Православие — это мой личный выбор, а не родительский. Мне не приходилось заучивать, зубрить какие-то непонятные мне вещи из Библии. Я иду путем понимания материала, насколько это возможно.
В свободное время я служу алтарником в храме. Помогаю отцу. В будущем, надеюсь, получится послужить с ним, став диаконом.
Мне не хочется переезжать куда-либо из своего города. Он небольшой, там живет 65 тысяч человек. По большей части это интеллигентные люди, которые достаточно хорошо образованы, чтобы жить мирно.
У нас там очень дружная церковная община. Хотя во «ВКонтакте» можно встретить высказывания тех местных жителей, кто выступает против расширения православия, его влияния на школы. Пару лет назад я даже принимал участие в полемике с ними, но теперь таким почти не занимаюсь. Такое обсуждение, как правило, ничем не заканчивается. Идет спор ради спора. Теперь, если ко мне обращаются с вопросом, я стараюсь ответить, но сам не вмешиваюсь.
Мы не живем в какой-то замкнутой среде верующих. Мой хороший друг — атеист. Мы с ним довольно продуктивно рассуждаем на различные темы. Думаю, что мне даже удавалось его в чем-то убедить. Не буду говорить в чем, потому что это личное.
У меня еще мало жизненного опыта для того, чтобы обращаться с проповедью к взрослым людям. Но я могу обращаться к сверстнику, к подростку. Здесь важно не искать никаких «рычагов» влияния и не пытаться переспорить. Ему нужно дать возможность убедиться в каких-то вещах самому, показать, что церковь — совсем не то, что он себе представляет: «мракобесы, которые собираются, кадят и называют это спасением».
Церковь тесно связана с умом, с пониманием. И личный пример образованного православного человека, живущего по соседству, способен изменить больше, чем некий набор сильных фраз-наставлений на каждый день.
Никита, кадет МПКУ Росгвардии имени Шолохова:
В предмете Основы православной культуры ключевое значение имеет само православие — вера, которая объединила наш народ изначально, со времени крещения в 988 году. Татаро-монгольское иго мы свергли, объеденные этой верой, и Москву от поляков освободили тоже благодаря воссоединению в вере.
Православие — это патриотическое основание нашей страны. Если его искоренить, то, думаю, исчезнет и единство народов, проживающих в России.
Достаточно взять план Аллена Даллеса, направленный на разрушение нашей страны. Он написал, что нужно искоренить православную веру.
Мы не космополиты, которые считают, что в мире не должно быть границ, в том числе и потому, что видим разницу между религиями: на культурном и на духовном уровне. У нас при училище, на его территории, есть храм. Ребята ходят на службы по праздникам. Есть те, кто к этому очень серьезно относится. В особенности, к теме православного воинства, где дисциплина держится на вере в Бога, которая подразумевает послушание командирам и отвержение гордыни, разлагающей сегодня наше общество.
С нами учатся мусульмане. Старшина роты у меня мусульманин, но он уважает нашу религию. Среди ребят нет разговоров о том, что, мол, верить в Бога — это не модно и не круто.
На днях у нас была научно-практическая конференция в училище, и я выступал с докладом об информационной безопасности. В частности, сказал, что профилактическая работа с кадетами должна проводиться командирами совместно с представителями Русской православной церкви, чтобы ребятам прививались правильные ценности.
Я помню высказывание патриарха Кирилла о том, что если бы наши предки имели те же ценности, что и современное светское общество, то есть ориентировались только на получение удовольствий, то они не совершили бы тех подвигов, без которых не было бы и нас, и нашей страны. Подвиг и удовольствие — это противоположные вещи.
Говорил, что нужно активнее работать с молодежью в соцсетях, через которые юношей и девушек сегодня активно вовлекают в протестные движения, призывают к участию в незаконных митингах. Это делает пятая колонна, которая была создана американским посольством. Раньше у нас была нормальная оппозиция, а сейчас просто идет разложение общества. К тому же людям, участвующим в протестах, еще и не платят обещанные организаторами деньги.
Я считаю, что нужно активнее задействовать кадетов для этой просветительской работы со сверстниками в интернете, потому как нас отличает от обычных школьников сформировавшееся понимание своего будущего. Мы — люди, надевшие форму, а значит, взявшие на себя ответственность и обязательства перед Родиной.
Возвращаясь к предмету ОПК, скажу, что в школу нужно чаще приглашать священников, чтобы они рассказывали именно о вере, ее значении для нашей страны и для каждой семьи, где она передается из поколения в поколение. Сам я решил связать свою жизнь с военной службой. После окончания училища поступлю в институт Росгвардии на командный факультет. Хочу идти по стопам моего дедушки, который в 16 лет ушел на фронт из юнкерского училища. Если что-то не получится с поступлением в военный институт, буду поступать на исторический в Православный Свято-Тихоновский гуманитарный университет. У меня даже есть некие привилегии как у участника олимпиад.
Арсений, ученик 11 класса Варницкой православной гимназии в Ярославской области:
Мне не хочется идти в монахи. Планирую стать белым священником и развивать церковь, так как она, на мой взгляд, находится в застое. Он связан с застоем в литургической жизни. Сейчас в наших богослужениях встречаются непонятные простому народу моменты и даже некие нелогичные вещи. Мне хочется сделать литургию более понятной и более правильной.
У нас в мирских храмах служат по монастырскому уставу, что не совсем правильно и верно. Люди работают, воспитывают детей. Они в лучшем случае способны посещать только утренние и вечерние службы, а также литургию.
Я, как человек, связывающий свое будущее с богослужением, конечно, позитивно отношусь к наличию в обычных светских школах урока по Основам православной культуры. Но Общероссийская олимпиада по этому предмету, возможно, важнее его самого. С одной стороны, это состязание часто приводит от интереса к каким-то внешним вещам к внутренней, духовной жизни, к вере. С другой — мы видим, что если в школе появляется ученик, горящий желанием участвовать в олимпиаде и показывающий необходимые для этого знания, он зажигает своим порывом преподавателя по ОПК, который прежде мог относиться к своему предмету формально.
Да, говорить о православной культуре с позиции камней и обличений не очень правильно. Ведь речь идет о религии. Однако мы живем в материальном мире и привыкли начинать знакомство с людьми, с плодами их трудов, с общественными структурами через их внешность, внешние знаки и атрибутику.
Ирина Тетерина , учитель по Основам православной культуры средней школы в Костромской области:
Я преподаю ОПК с того самого момента, как этот предмет у нас стал вводиться. Сперва дети приходят с интересом, но у одних он сохраняется, а у других нет. По этой причине у меня есть глубокое убеждение, что в четвертом классе его должен вести учитель начальных классов, который умеет работать с детьми в таком возрасте.
В более старших классах, в переходном возрасте, у ребят возникают вопросы духовные, нравственные, и они спрашивают об этом на уроках. Они все переосмысливают, бунтуют, но со временем все встает на свои места. Главное, не лишать юношу и девушку права выбора.
Один мальчик мне несколько лет на занятиях говорил: «Бога нет!» Даже на доске это писал перед уроком. Приходилось смиряться мне.
А зачем нам нужны ваши ОПК? Вот какой вопрос мне часто задают взрослые и дети. Проблема в том, что универсального ответа на него нет. Каждому свой. А иногда ответ попросту неуместен.
Люди ведь мыслят парадоксально. Помню на собрании родителей третьеклассников, где обсуждался выбор между предметами, меня спросили: «Что такое светская этика?» Я ответила, что это наука о морали, нравственности и правилах поведения, но без Бога. И одна мама тогда перекрестилась и сказала: «Слава тебе, Господи, вот это нам и надо!»
Другая педагогическая проблема в том, что необходимо постоянно возвращаться к уже пройденным темам: подвигу, заповедям. Иначе это вылетает у учеников из головы. Чаще всего ребята запоминают притчи, и они даже потом применяют, используют их в своих рассуждениях по любой теме.
У меня трое детей. Всех я воцерковила. Старшему сейчас 31 год, и он отошел от веры, но, думаю, только на словах. На деле же он остается христианином.
Олимпиаду «Основы православной культуры» стали проводить с 2008 года по поручению патриарха Алексия II в Православном Свято-Тихоновском гуманитарном университете.
В нынешнем году в ней участвовали более 300 тысяч детей из 82 регионов России, Белоруссии, Литвы, а также из посольских учебных заведений во многих других странах. Это ученики 4-11 классов, которые учатся как в обычных светских школах, так и в православных гимназиях. За десятилетие своего существования олимпиада охватила более трех миллионов школьников.
Главными темами XI олимпиады стали «»Умозрение в камне»: каменное церковное зодчество Древней Руси» и «Славянский мир в эпоху святителей Кирилла и Мефодия». В заданиях олимпиады всегда присутствует тема «Новомученики», связанная с изучением жизни людей, пострадавших за христианскую веру в советское время.
Отличить вслепую, только на вкус крем-соду от дюшеса… Узнать по запаху тмин… Найти на ощупь на географической карте Черное море и Уральские горы… Считается, что почти 90 процентов информации человек получает благодаря зрению. Между тем, по различным данным, в нашей стране проживают около миллиона незрячих и слабовидящих людей. Каким представляется им мир? Как они в нем ориентируются? Узнать это можно, пройдя квест на сенсорной интерактивной экспозиции «Прогулка в темноте». О новом социально-развлекательном проекте «Лента.ру» рассказывает в продолжение рубрики «Страна добрых дел».
— Это что? Вешалка с одеждой? — А я нашла унитаз!… — Пианино? Можно сбацать собачий вальс! — А! Тут что-то большое!.. И мягкое!..
И спокойный, уверенный голос экскурсовода: — Это наш домовой. Тихон, плюшевый медведь. Он тут живет…
Две недели назад я побывала в необычном месте — на сенсорной интерактивной экспозиции «Прогулка в темноте», где мир воссоздан таким, каким его «видят» слепые люди. Вместе со мной квест в темноте проходили еще две девушки — Катя и Олеся. Им обеим по двадцать с небольшим, они оказались сестрами, и старшая подарила «Прогулку» младшей, художнице, решив, что ей интересно узнать, каков мир без красок, света и тени — только на ощупь, вкус и слух.
Экскурсовод Юля Васильева
Алсу Гузаирова, «Лента.ру»
Проекты, посвященные миру слепых, в нашей стране не новость. В Москве уже несколько лет работает ресторан «В темноте», в котором посетители ужинают в полном мраке, не зная в точности блюд и выбирая лишь приблизительно: красное меню — мясное, белое — мясо и птица, синее — рыба и морепродукты… А в Санкт-Петербурге есть интерактивная площадка «Мир на ощупь», где можно погрузиться в абсолютную темноту и прочувствовать на себе особенности жизни слепого человека.
«Прогулка в темноте» открылась год назад в торговом центре «Ривьера». В ходе экскурсии посетители на 45 минут погружаются в полную темноту и выполняют различные задания: определяют предметы мебели, распознают по запаху продукты, угадывают на вкус напитки. Проводники же в мир темноты — незрячие люди, которые на ощупь живут от рождения.
— Идея сделать сенсорную экспозицию, посвященную миру слепых, родилась после того, как мы с моим коллегой Максимом Крутько побывали в Будапеште в музее Invisible Exhibition, — рассказывает генеральный директор и один из основателей проекта Елена Стахеева. — Правда, сначала мы сомневались, будет ли такой музей интересен российской аудитории. Не секрет, что в нашей стране к незрячим людям относятся с опаской. Но в Венгрии у нас был такой чудесный гид, что путешествие с ним по темноте развеяло все наши сомнения.
Позиционировать московскую площадку Елена и Максим решили не столько как социальный проект, сколько как развлекательный — место, где обычные зрячие люди могут пройти увлекательный квест, а в конце его в открытом диалоге задать гиду вопросы, которые у них к слепым наверняка есть. И не ошиблись: только за первый месяц работы музея его посетили около тысячи человек.
— Пожалуйста, оставьте мобильные телефоны, часы и другие светящиеся предметы в шкафчике. Если у кого-то есть аллергия или боязнь темноты, скажите об этом сейчас. Нет? Хорошо. Тогда встаньте «паровозиком», положите левую руку на плечо впереди стоящего человека. И мы отправляемся, — говорит экскурсовод Юля Васильева.
Юля — наш гид. Она невысокая, светловолосая, ей 33 года. Она слепая от рождения. Тем не менее она окончила не только школу-интернат, но и Новосибирский университет, по специальности — психолог. Работала в библиотеке для незрячих, на телефоне доверия и даже в Израиле, в реабилитационном центре для детей с зависимостью от алкоголя и наркотиков. Занималась спортом: скалолазание, бег, верховая езда. В Москву приехала, чтобы пожить в большом городе — ей нравится бешеный ритм мегаполиса.
Построившись как слепые на картине Брейгеля Старшего, мы заходим вслед за Юлей в первую комнату. Это квартира. И в ней действительно темно. То есть совершенно темно. Не видно ни зги. Тьма кромешная. Хоть глаз выколи.
— Есть два способа передвигаться в темноте, — говорит Юля. — Можно сразу пойти в центр комнаты, а можно нащупать стену и двигаться, держась за нее. А еще в темноте все нужно делать, вытянув руки вперед. Тогда вы сразу ощутите препятствие…
Я выбираю второй путь и нащупываю стену справа от себя. Мне не страшно, но в полной тьме почему-то кажется, что комната маленькая, потолок низкий, в полу все время ждешь какой-нибудь ямы. Я втягиваю голову в плечи и плавно, как под водой, иду вдоль стены: диван, на нем тот самый плюшевый Тихон, компьютер, стол, на столе что-то гладкое и выпуклое, оказывается — географическая карта…
— Это кухонные шкафчики! А это холодильник! — раздаются возгласы из темноты. —Там холодно! И пусто! А-а!! Там мышь повесилась!
Экспозиция «Прогулка в темноте» устроена так. Есть пять комнат — квартира, улица, магазин, музей и бар. Каждая из них посвящена какому-то одному из человеческих чувств: осязанию, обонянию, вкусу и слуху. Что важно, по мере прохождения квеста трудность заданий растет. Освоившись с темнотой в уютной квартире, посетители выходят на улицу, полную неожиданностей и опасностей, заходят в магазин, чтобы сделать покупки, потом в музей…
Мы тоже оказываемся на улице. Холодно, дует ветер, со свистом пролетают мимо автомобили, кричат птицы, под ногами гремит крышка плохо закрытого люка. Я первым делом налетаю на припаркованную машину — это что-то маленькое типа «Оки», хватаюсь рукой за куст и осторожно нащупываю ногой ту самую рифленую плитку, которую столько раз проклинала, переходя дорогу с детьми, коляской и самокатом. Сейчас же плитка — мое спасение. Мне надо найти переход.
— Ой, куда я иду?! Меня же задавят! — восклицает Олеся.
—Погоди, тут, кажется, светофор. На нем надо нажать кнопочку или он сам запищит? — отзывается Катя.
Юля, стоя на другой стороне улицы, как на другом берегу реки, по одному вылавливает нас на проезжей части:
— Если вы не успели перейти дорогу вовремя, у нас тут свистит полицейский. Знаете, как гости, бывает, пугаются…
С улицы мы попадаем в магазин. Нащупываем прилавки. На прилавках разложены овощи, фрукты, пряности и крупы. Я готовлю, поэтому узнаю все легко. Вот пупырчатый лимон, вот завитки макарон, острые крупинки гречки, бутоны гвоздики и хрупкий лавровый лист. В тупик меня ставит только зира — никак не могу вспомнить, что же это за семена, так ярко пахнущие пловом.
Девчонкам сложнее:
— Ай, это что? Круглое и лысое! — раздается от прилавка с овощами. — Капуста! А ты думала, череп?!
Но самая трудная комната — это музей. В нем на ощупь нужно узнать произведения мирового искусства.
— О, это Эйфелевая башня, — ощупывает Олеся скульптуру при входе. — Точно, ее все узнают, — говорит Юля. — Вот задача посложнее.
Я скольжу руками по холодному камню. Нахожу сверху что-то округлое, как будто спина животного, а снизу мелкое и острое, похожее на соски. Неужели, думаю, Капитолийская волчица? И сейчас я найду Рема и Ромула, сидящих под ней? Но нет, Юля накрывает мою руку своей и водит ею по скульптуре. Пасть с острыми зубами, завитки гривы, хвост с кисточкой. Это лев, еще один любимый герой в европейском искусстве.
— В этом зале посетители часто ошибаются, считают ангела с книгой орлом, Венеру Милосскую — деревом, Дискобола — слоном, — рассказывает Юля. — Кстати, Венеру Милосскую чаще всего отгадывают мужчины, по бюсту. А Дискобола — женщины, по фиговому листу.
После музея бар кажется комнатой отдыха. Здесь играет музыка, а за барной стойкой Юля разливает напитки.
— Что-то свежее, с травами, — предполагаем мы. — Тархун. Если бы вы увидели в стаканчике зеленую газировку, сразу бы определили, — говорит Юля. — А это сладкое что-то, ванильное… — Да, это крем-сода. Я когда была маленькой, считала, что крем-соду делают из мороженого крем-брюле, — рассказывает Юля.
Разговор по душам — главное в баре. Добравшись до него, все посетители уже порядком устают, им хочется расслабиться и прислушаться к своим чувствам.
— Темнота снимает барьеры, — говорит Юля. — Люди готовы поговорить. Поэтому здесь в баре, в темноте каких только вопросов гости нам не задают. Самые распространенные: как вы готовите еду? Как покупаете одежду? А самый неожиданный был: как собираете грибы? Грибы — это же важно!
Темнота бледнеет постепенно, как в кинотеатре, и мы выходим на свет. Светлый зал экспозиции — образовательный. На стенах портреты великих слепцов: Гомера, изобретателя шрифта для слепых Луи Брайля, певца Андреа Бочелли, музыканта Рея Чарльза, путешественника и альпиниста Эрика Вайхенмахера, олимпийской чемпионки Марлы Раньян. На столе книги, написанные шрифтом Брайля, специальный кубик Рубика и кубик-буква Брайля. У стены — компьютер, за которым экскурсоводы показывают посетителям, как слепые люди работают с привычными нам, зрячим, программами или общаются в соцсетях.
— В европейских музеях образовательной части почти нет, — рассказывает Елена Стахеева. — Мы же хотели рассказать посетителям как можно больше о жизни слепых людей. Интересно ведь узнать, например, что первым готовить собак-поводырей стал Йохан Клейн, основатель Института Тренировки слепых, еще в 1819 году в Вене. А массово обучать собак водить слепых люди стали после Первой мировой войны, когда появилось много незрячих инвалидов.
Катя и Олеся только что прошли квест «Прогулка в темноте»
Алсу Гузаирова, «Лента.ру»
На свету заметно, что Катя и Олеся озадачены прогулкой: — Не видеть мира — это все-таки очень тяжело, — говорит Олеся.
— Зато сколько можно узнать о себе, — говорит Катя. — Оказывается, если лишиться зрения, жить все равно можно. И даже неплохо.
В этом и заключается основной эффект «Прогулки в темноте». Попав в музей, здоровые зрячие люди узнают себя совершенно с другой стороны. А некоторые даже становятся другими людьми, побеждая свои давние комплексы и страхи.
— Однажды к нам пришла девушка, у которой был подтвержденный диагноз — «клаустрофобия», — рассказывает Елена Стахеева. — Она была с подругой. Сначала, оказавшись в темноте, она всего боялась: войти в комнату, сделать шаг в сторону, отпустить руку подруги. Но гид был опытный, он ее все время отвлекал. Девушка забывала страх и отправлялась исследовать пространство. Когда она вышла на свет, то плакала от счастья. Она победила свой страх!
Сегодня музей работает в интенсивном режиме. В его штате состоят восемь гидов, инвалидов по зрению. А в день бывает до 150 посетителей. В выходные и праздничные дни группы идут одна за другой с 15-минутным перерывом, как в Эрмитаже или Лувре.
— Конечно, мы будем расширять и улучшать нашу экспозицию, — говорит Елена. — Например, нам бы очень хотелось добавить воду. Вода в темноте ощущается совсем иначе. Сначала мы думали о фонтанчике. Но это слишком просто. В одном из европейских музеев есть комната, там открывается окно, и, если высунуть руку, можно почувствовать, как идет дождь. Это очень классно!
— А еще посетители часто просят добавить экстрима, — продолжает Юля. — Сделать комнату с реальными опасностями. У нас, например, нет шкафчиков, висящих над головой. А в жизни слепые часто о них ударяются. Или выходишь на улицу, а там стройка, и она не огорожена. И все — летишь в яму…
Из больших же планов организаторы «Прогулки» хотели бы открыть в Москве еще одну площадку с другой оригинальной экспозицией. Также велика вероятность, что музей, посвященный миру слепых, откроется в скором времени в Екатеринбурге.
…Мои спутницы Катя и Олеся уходят. На прощание они передают Юле записку, над которой трудились все время нашей беседы.
— Ух ты, какое длинное послание. И без одной ошибки, — говорит Юля.
На белом листке шрифтом Брайля написано: «Спасибо за доверие, Юля — Вы супер. У вас приятный голос». Подпишусь под каждым словом.
Изображение: фрагмент картины Василия Перова « Приезд станового на следствие»
Глава Росгвардии Виктор Золотов 12 сентября вызвал Алексея Навального на дуэль из-за его расследования. Уже через пару часов после этого депутат ГосдумыСергей Иванов подготовил и внес в парламент законопроект о дуэльном кодексе. На самом деле — просто взял дуэльный кодекс 1912 года и лишь заменил в нем слово «дворянин» на «государственный и муниципальный служащий», а «разночинец» — на «гражданин», тем самым поставив госслужащих и чиновников выше простых россиян. «Лента.ру» предлагает Иванову и его коллегам рассмотреть другие нормы права конца XIX и начала XX века, которые можно взять как есть, немного осовременить и внести в Госдуму, чтобы сделать жизнь в России еще интереснее.
Внести законопроект о запрете дуэлей
Поединки, которые предложил вернуть глава Росгвардии Виктор Золотов, вообще-то в Царской России были под запретом. Так что оппонентам депутата ЛДПР Сергея Иванова, предлагающего узаконить дуэли, впору внести законопроект об их запрете. За образец целесообразно взять текст статьи из «Уголовного уложения» 1903 года, лишь немного его подкорректировав.
Раз уж простых россиян и чиновников с госслужащими определили в разные сословия, то почему бы не пойти дальше? В «Своде законов Российской Империи» есть пункты, которые могут понравиться многим депутатам. Надо только переименовать «крепостных людей и крестьян» в «граждан», а устаревших «господ» в «государственных и муниципальных служащих», как у Иванова.
Ввести больше ответственности за призывы к митингам
В законодательстве начала века было очень емкое понятие «причинение общественной тревоги». При внесении в Госдуму в этих частях даже менять ничего не надо. Разве что освежить, исходя из современных норм правописания.
Переименовать «экстремизм» в «смуту»
В последнее время абсурдные «экстремистские» дела — одна из самых болезненных тем для страны. И юристы, и сами депутаты указывают на размытость самого этого понятия. Вместо него можно вернуть слово «смута», которое все еще было в законе в начале XX века. Часть главы «О смуте» «Уголовного уложения» 1903 года также можно вносить в парламент почти без правок. Разве что на счет «наследия Престола» мы не очень уверены.
Вернуть понятие «обида»
«Личным обидам» посвящен внушительный кусок «Свода законов уголовных» 1832 года. Там разъясняется, что они бывают трех видов — обида словом, письмом или действием («когда кто кому грозить рукою или ногою, или орудием»; «когда кто кого ударить рукою или ногою, или орудием»). Если чиновник обижался — он мог подать уголовный или гражданский иск, в зависимости от тяжести. Здоровая альтернатива дуэлям. Вот выдержки для депутатов:
Сделать свод правил для доносчиков
В России уже начали платить за доносы. Но зачем изобретать велосипед, если в «Своде законов уголовных» о них уже все написано. Надо лишь снова избавиться в тексте от «господ» и «крепостных людей». Например:
Вернуть цензуру
В царской России цензура была официальной. Там бы не случилось скандала с «Матильдой», который попортил столько нервов депутатам и православным активистам. Вот почти идеальный абзац для законотворцев:
Возродить традицию ссылки чиновников
Граждане тоже должны получить толику справедливости. Для этого следует вернуть другую славную российскую традицию — ссылку провинившихся чиновников в Сибирь. Такой каре подвергали даже за проступки, которые сейчас могут привести разве что к репутационным потерям, и то не всегда. В «Своде законов уголовных» же есть подробная глава «О развратном поведении Чиновников и Канцелярских служителей, состоящих в службе». Вот выдержки:
Главное не забыть поменять «дворян» на «госслужащих».
Укрепить семейные ценности
И еще один штрих к России, в которой возродятся дуэли, смута, обида, цензура и ссылки. Возможность сдать непослушных детей в смирительный дом.
«Передвигается на коляске. Но у нее есть знакомый мальчик»
Фото: Алексей Абанин / «Коммерсантъ»
В России собираются ввести новые правила работы с детьми с инвалидностью. Все они должны будут пройти обследование, чтобы медики определили их «реабилитационный потенциал». Специалисты уверены в важности документа и настаивают на том, что сейчас в стране многие вещи делаются впервые, но родители таких детей беспокоятся, что могут остаться без помощи. Как узнала «Лента.ру», сейчас многие семьи уже научились самостоятельно ухаживать за своими родными: они приобретают необходимые навыки, ищут деньги, а кто-то — уезжает за границу. Их истории (как и позиция реабилитологов) — в нашем материале.
«Врачи утверждали, что она от силы проживет пару месяцев»
Екатерина Шабуцкая: Моя дочь родилась 13 лет назад. В российском интернете ее знают под именем Козявка. Я часто пишу истории про то, как она растет. Когда-то я решила, что буду об этом говорить, потому что это создает запрос в обществе.
Когда Козявка родилась, врачи утверждали, что она от силы проживет пару месяцев. Но что именно с ней не так, несмотря на многочисленные ЭЭГ, УЗИ и МРТ, нам никто сказать не мог. Соответственно, лечить ее в России никто и не пытался. Поэтому мы начали искать альтернативу. Оперировались в Австрии, Германии.
Козявка в Германии пошла в школу, в шесть лет — в первый класс. Сейчас уже в пятом. В школу мы попали неожиданно. Проходили очередной курс лечения. И когда были на приеме у врача, та удивилась, что ребенок не учится. Дала адрес, куда обратиться. Дело было в январе. Я решила на всякий случай сходить, записаться на сентябрь. Директриса мне сказала: «Хорошо, приходите послезавтра». На тот момент мы там были по визе и жили в гостинице. Нам дали бумагу, что она учится в школе, дали заключение врачей, что в России дочь лечить не умеют, и отправили оформлять вид на жительство.
У немцев очень строго с тем, чтобы все дети в школу ходили. Это часть их программы адаптации иностранных детей, они из них в школе быстренько немцев делают. И у Козявки первый язык немецкий, русский она хуже знает и не умеет на нем читать и писать.
Козявка никогда не сможет научиться говорить. Но у нее есть компьютер-коммуникатор, с помощью которого она делает уроки, общается. Печатать может — глазками. Она не ходит и, вероятно, не будет. Передвигается на коляске. Но у нее есть знакомый мальчик. В первый раз, когда Козявка ушла на свидание, муж стоял на ушах, кричал, что он будет красться по пятам, следить, что там происходит. Но я потихоньку его приучила, что, вообще-то, наши дети — самостоятельные люди, пусть и с ограниченными возможностями.
У меня время от времени возникают конфликты со школьными учителями. Например, когда они весь класс тащат в поход в горы на три дня. У Козявки сложная система дозировки лекарств. Я не до конца уверена, что учителя сумеют дать все, как надо. Козявка, естественно, требует, чтобы ее немедленно отпустили, потому что все идут. А я — понятно, нервничаю. Но с точки зрения учителей, взять и собраться в горы с такими детьми — вообще никакой проблемы.
В России у Козявки не было перспектив. В школу таких, как она, — не берут. В больницах что делать с такими детьми — не знают.
Наверное, поэтому, когда мы переехали в Германию, я пошла учиться на физического терапевта. Это парамедицинская специальность. В Германии этому учатся четыре года.
В России пытаются создать государственную систему реабилитации. Когда начался этот скандал, некоторые чиновники говорили: вы только критикуете, а сами не знаете, чего хотите. Почему же? Знаем. Я, например, могу рассказать, как это работает в Германии. В России родителю нужно развязать целую войну с разными государственными службами, чтобы хоть что-то получить. Там же — можно просто жить.
В Германии, например, всех неврологических детей курирует нейропедиатр. Причем, он следит за всеми проявлениями — от эпилепсии до гриппа. Он же составляет маршруты реабилитации, выписывает рецепты на индивидуальные коляски, ходунки, слуховые аппараты, взаимодействие со школой и прочее. То есть он полностью ведет этого ребенка. Обычно — от рождения или возникновения проблем до 25 лет. Дальше эстафету перенимает «взрослый» врач.
Нейропедиатр определяет цели реабилитации. А средства — то есть, как достигнуть этих целей, — ищет физический терапевт. Все это для пациента практически бесплатно — покрывается страховкой. Реабилитацию получают все нуждающиеся пациенты не только инвалиды. Если что-то случается с ребенком — операция, перелом руки, ноги — с ним еще в больнице будет заниматься физический терапевт. А затем ребенок будет ходить амбулаторно на занятия до восстановления подвижности.
Экономически схема такая: врач выписывает рецепт — на месяц или на квартал — на реабилитацию, там прописаны цель и количество раз в неделю. Этот рецепт принимает к исполнению физический терапевт. По исполнении он подписывает с опекуном документ о количестве проведенных часов и вместе с рецептом отправляет его в страховую на оплату. Тарифная сетка фиксирована, все физические терапевты получают за каждую услугу оговоренную сумму.
Большинство физических терапевтов работают в небольших амбулаториях на четыре-пять специалистов. Такие амбулатории есть в городе на каждом углу, есть в каждой деревне. Не все амбулаторные физические терапевты умеют работать с тяжелой неврологией, нужно выбирать тех, что умеют. Некоторые в основном лечат людей с больными плечами и коленями, кто-то работает с рассеянным склерозом или пожилыми инсультниками. Если из дома выйти сложно, физический терапевт придет лично, на это тоже есть специальный рецепт.
Обычно в штате коррекционных школ есть команды физических и эрготерапевтов, дефектологов. Последние обучают альтернативной коммуникации «неговорящих» детей. Другие специалисты учат правильно дышать, кашлять, жевать и глотать, держать игрушку, пользоваться ложкой и прочее.
У нас прямо к школе прикреплена частная фирма, специализирующаяся на технических средствах реабилитации. Она работает по госконтракту. Один и тот же техник всем детям с первого до последнего класса подбирает, подгоняет, чинит, шьет технику, в том числе коляски. Он всех знает, все их особенности, спастику и потребности. Как только ребенок из чего-то вырастает, школьный физический терапевт его зовет, и технику либо подгоняют, либо подбирают новую. Тот же техник подбирает все оборудование для дома.
Шкала оценки «реабилитационного потенциала» есть, она используется только для постановки задач реабилитации, в особенности на период около года. Она никогда не используется для выбраковки, для отказа в реабилитации. Сама постановка вопроса немыслима. Кого-то можно научить только правильно дышать и кашлять, другого — ходить с поддержкой, третий — будет прыгать и бегать.
Курсовая реабилитация проводится, если нужно, пару раз в год, всегда на фоне основной постоянной реабилитации, 1-4 раза в неделю. Если нужен интенсив (например, научить альтернативной коммуникации или провести занятия после замены тазобедренного сустава), то направляют в большие центры. Часто отправляют туда, чтобы усилить эффект. Но дома они занимаются постоянно.
Какой мы получаем результат: качественная диагностика вкупе с ранней постоянной помощью приводят к тому, что почти все случаи легких и средних форм ДЦП корректируются до двух лет. Более тяжелые степени получают реабилитацию как для улучшения подвижности и качества жизни пациента и опекунов, так и для поддержания состояния без ухудшений. То есть все нейродегенеративные пациенты тоже получают реабилитацию до последнего. Это означает, что количество людей с инвалидностью существенно снижается. Тем более снижается количество людей, не включенных в социальную и экономическую жизнь общества.
«Людей с эпилепсией — много. Им что теперь — не жить?»
Анна Грачева: Моему пятому ребенку Диме сейчас три года. В результате неблагоприятного стечения обстоятельств он родился недоношенным, на 32 неделе. Было экстренное кесарево, реанимация, ИВЛ (искусственная вентиляция легких — прим. «Ленты.ру»). Кислородное голодание вызвало обширное повреждение головного мозга.
Сначала врачи в государственных больницах нам говорили, что ребенок не доживет до года. Соответственно, никаких действий по его реабилитации, лечению предпринимать не надо. Нам вообще предложили оставить ребенка в больнице. «Зачем вам такой? — сказали. — Вы же хорошая семья». Но это не в наших принципах, мы своих не бросаем. Тогда нас выписали домой, умирать. Мы стали ходить с Димой по больницам, спрашивать — что делать. Он не мог спать, кричал. Но везде говорили, что у нас очень тяжелый ребенок, и они не знают, чем помочь.
Когда Диме было пять месяцев, я с ним поехала в Израиль. Мы изначально думали, что он слепой, потому что структура поражений головного мозга на это указывала. Но выяснилось, что он видит. В Израиле ему поставили диагноз ДЦП, выявили сложный эпилептический синдром, подобрали препараты.
Вернувшись в Москву, оформили Диме инвалидность. В общем-то, теоретически, законы в России хорошие. Например, любому инвалиду положена индивидуальная программа реабилитации (ИПР). Врачи комиссии медико-социальной экспертизы пишут, что нужно, чтобы восстановить, поддержать человека на определенном уровне, а кого-то, возможно, и вылечить. Первый раз, когда мы оформляли инвалидность, наша ИПР была пустой. Я попросила вписать Диме обувь, протезы. Чтобы не развивалась спастика, не закостеневали конечности, таким деткам требуются специальные устройства. Но в комиссии удивились — а зачем, он у вас ведь все равно ходить не будет? Зачем обувь ему? Я спрашиваю, а зимой как на улицу пойдем? Ну, купите сами ему какую-нибудь обувь, отвечают.
Только после того, как нас взял под опеку детский хоспис «Дом с маяком» (частная благотворительная организация), их юрист помог нам все грамотно оформить. То есть закон вроде есть. Но фактически все приходится выбивать с помощью каких-то специалистов. Критериев, четкого регламента — кому и что нужно, на каком основании можно отказать — нет.
У родителей больного ребенка обычно нет времени ходить по комиссиям и доказывать свои права. Нам ведь первоначально даже коляску не хотели давать. Стандартная инвалидная — нам не подходила. Он в ней бы болтался, как макаронина. Нужна была специальная, предназначенная для неходячих детей, которые не умеют сидеть. Чтобы была поддержка для головы и тела. Говорили — он у вас парализован, зачем ему коляска?
Но даже если Дима не научится ходить, это поможет мне — маме. Я могу взять Диму и пойти за старшими детьми в школу, детский сад. А не находиться с инвалидом постоянно дома, как в тюрьме. У нас почему-то считают, что если мы не можем на ноги человека поставить — пусть он лежит дома. Но это фашизм. Почему мой Дима не имеет права в коляске кататься по улице? Да, у него эпилепсия, но он очень радуется, когда он видит каких-то деток. У нас хороший район, к нему на площадке подходят, он умеет общаться, он ручку протягивает, его дети за руку держат, дают ему мячик.
Сейчас в ИПР у Димы записано: возможность восстановления — низкая, реабилитационный потенциал — сомнительный. То есть подразумевается, что он никогда не будет ходить. Мы и сейчас-то от государства практически ничего не получаем. Даже информационной поддержки. Ищем все сами, приходится перелопачивать огромный объем информации. И платим за все — тоже сами. В месяц уходит минимум 30 тысяч. Одно занятие с реабилитологом — 3-5 тысяч. Это все частные специалисты. Потому что в государственной системе они не предусмотрены. Если и есть какие-то занятия с «государственными» логопедами, ЛФК, поездки в санатории на море — людей с эпилепсией к этому просто не допускают. Эпилепсия для всех активностей считается абсолютным противопоказанием. Боятся, что в любой момент может начаться приступ. Ну и что? Людей с эпилепсией — много. Им что теперь — не жить?
За то время, как мы занимаемся с Димой, он научился вставать на четвереньки; более-менее держит голову, когда сидит; умеет захватывать предметы, играть с ними, перекладывать из руки в руку. Учитывая, что первоначальные прогнозы были, что Дима останется растением, — это большое достижение. А недавно сын научился самостоятельно брать поильник и пить из него. Если бы Дима просто лежал, как нам настоятельно рекомендовали, мы бы ничего не добились.
Кажется, вроде, это мелочи, но они очень облегчают жизнь. И потом, дело не столько в приобретении навыков, сколько в избавлении с помощью реабилитации от различных симптомов. У многих людей с ДЦП очень сильные боли. Спастика, то есть напряжение, настолько скручивает тело, что человеку нельзя спокойно уснуть. Занятиями снимаются спазмы, мышцы расслабляются. Когда ребенок спит, для всей семьи это огромное облегчение. Потому что когда он орет от боли всю ночь, то страдают все.
Часто можно встретить в Подмосковье и даже в Москве скрюченных детей с негнущимися руками или ногами, деформированной грудной клеткой, сколиозом. Это значит, что в свое время родителям никто не показал, как правильно обращаться с неходячим малышом, как его нужно позиционировать. Если мама в течение полугода неправильно сажает ребенка, у него начинается искривление позвоночника, а это — боли. В поликлинике же на все вопросы обычно один ответ: «А что вы хотите? У вас такая болезнь». И в лучшем случае — направляют к массажисту, который десять минут погладит ноги.
У нас в России вообще боятся больных людей. И не только с эпилепсией или поражением мозга. У моего одноклассника дочка с рождения с сахарным диабетом. Большая проблема была устроить ее в школу, потому что у нее инсулиновая помпа (устройство для автоматического введения инсулина, которое крепится на теле, — прим. «Ленты.ру»). Администрация школы предложила оформить девочку на домашнее обучение. Потому что — мало ли что…
Мировая практика говорит, что для развития общества не похожие на нас люди — очень важны. Беда может случиться с каждым. Под опекой московского детского хосписа много детей, которые когда-то были совершенно здоровы. А потом — авария или болезнь. Фактически, любой человек может кататься на лыжах, как Шумахер, и впасть в кому.
«Для моей любви он весьма перспективен»
Светлана Зайцева: Мой восьмой ребенок, младшенький, родился без сердцебиения. Сердце ему запустили адреналином. В реанимации, на грани жизни и смерти, провел неделю, полторы недели на аппарате искусственного дыхания. Как только стал дышать сам, нас перевели в Филатовскую больницу Москвы, потом — в неврологический диспансер. Выписали с лекарством от судорог. Но рекомендовали сына просто не трогать, потому что у него судороги, а значит, никакие процедуры не показаны. У Семена диагноз: ДЦП, эпилепсия, глухота, спастический тетрапарез.
Первая трудность, с которой мы столкнулись, — нас не хотели ставить на учет в поликлинике. Обращались в две амбулатории, везде пытались футболить, так как ребенок со сложным диагнозом им был не нужен. Боялись — а вдруг умрет и испортит им статистику. Мы вначале пользовались услугами платных педиатров из Андреевской больницы. К чести последних, они приложили все усилия, чтобы Сему поставили на учет в обычную муниципальную поликлинику. Сами собрали пакет его документов, сами хлопотали, обивали пороги, потому что я не могла от больного ребенка отойти ни на шаг.
Что и как делать, как себя вести, чего бояться — этому врачи не учат родителей. Ведь я не понимала, чего мне бояться. Например, когда ребенок просто замер и смотрит в одну точку — это нормально? Что делать, когда судороги? Все как один врачи говорили мне: ты можешь вызвать скорую и ехать в реанимацию. Это был ад! Сначала я ждала скорую. Потом врачи скорой копались в ворохе Семиных бумаг и анализов. Потом кому-то звонили для консультации. Потом еще кому-то звонили узнать, как утилизировать оставшийся в ампуле реланиум. И все это время мой мальчик хрипел, гнулся дугой, если не терял сознание, то плакал от боли и страха. Мы ехали с ним в больницу. И его, маленького, напуганного, грудного, — забирали у меня в реанимацию и лили ему капельницы. Мне оставалось выть под дверью. Потому что со мной никто не разговаривал из врачей. Иногда выходил какой-то усталый человек, говорил: «Семен Зайцев — состояние стабильно тяжелое».
Потом мы улетели в клинику в Берлин. Побирались по друзьям и по интернету. Кошмар тоже, лично для меня. Но для деточки — чего не сделаешь. В Берлине меня научили пользоваться свечками, которые останавливают эпиприступ. Пока мы справляемся с этими свечками, то нам не нужна скорая, не нужны уколы. Исчезла вся эта мука с отправкой в реанимацию. Но у нас это лекарство не сертифицируют, хотя им весь мир пользуется.
Мой ребенок с точки зрения реабилитации — бесперспективен. Однако инвалидность ему дали всего на два года. Хотя ни глухота, ни ДЦП, ни гипоплазия червя мозжечка не лечится! А представляете, как сложно оформить ворох документов для медико-социальной комиссии? Когда нам дали инвалидность, мы получили индивидуальный план реабилитации. По нему мы получаем памперсы, которых не хватает. Нам возместили стоимость инвалидной коляски. И после долгой борьбы мы выбили два слуховых аппарата. Их отказывались давать, аргументируя тем, что Сема все равно не заговорит. Да и мало ли что — вдруг его неврологический статус ухудшится? С аппаратами он смотрит мультики, слушает, как старшие занимаются на музыкальных инструментах. То немногое время, которое ему дано прожить, — пусть слышит! Но нас мариновали до последнего. Вообще я заметила, что если ребенок — эпилептик, его вычеркивают из списков живых, умножают на ноль. Нам не светит лечебная физкультура, плавание, массажи, сурдопедагоги, логопеды, войта-терапия, нет никаких групп для таких детей, где они могут быть вместе.
Все мы делаем на свой страх и риск, и, конечно, за свой счет. В прошлом году я ходила в реабилитационный центр в Бутово, куда мы сейчас прикреплены. Я просила помочь мне в приобретении специального велосипеда — тренажера для деток с ДЦП. В чем мне было отказано.
Кроме Семочки у меня еще семь детей. Мы всей семьей круглосуточно держим его на глазах, караулим — приступы случаются внезапно. Во время приступа он может кусать язык, его тошнит. Может и сердце остановиться. Родители таких детей все уже немного врачи. Потому что реальность такова, что мы никому не нужны. А, к сожалению, для борьбы за бесплатные медуслуги нужно иметь стальные нервы и крепкое здоровье.
Семе сейчас пять лет. Несмотря и вопреки, он стоит и передвигается с опорой. Научился глотать, пить из чашки, общается. Братья и сестры его обожают. Для моей любви он весьма перспективен.
«Давно по уши в долгах»
Екатерина: Сыну пять лет. У него spina bifida пояснично-крестцового отдела позвоночника, как следствие — гидроцефалия, нарушение функций тазовых органов, тетрапарез. До 2015 года был парапарез, но во время ортопедической операции произошел инсульт. В результате — нарушение речи и моторики рук, началась эпилепсия. Из больницы нас поспешили выписать в никуда.
Но мы очень рассчитывали на реабилитацию. Начали обследование в «Национальном центре здоровья детей». Но врач-реабилитолог своим заключением перечеркнула всю нашу жизнь. Нам было отказано в занятиях по причине слабого вербального контакта и низкого реабилитационного потенциала. Урологи в НЦЗД (Научный центр здоровья детей — прим. «Ленты.ру») нас также отказались принять.
Мы в 2017 году возили ребенка на обследование в Италию. Там ему прооперировали мочевой пузырь, мочеточники, прооперировали одну ногу, сделали высококачественные аппараты для ходьбы, провели реабилитационные мероприятия. Там он начал говорить первые слова после инсульта.
Вернулись мы домой с ходьбой в аппаратах, с пониманием происходящей действительности и началом восстановления речи. Сейчас сын учится ходить в ходунках без аппаратов. Перспективность в большинстве случаев можно понять только после начала реабилитации (и часто — далеко не сразу после ее начала).
Мы вынуждены лечиться платно. Ровно настолько, насколько наскребем денег. Уже давно по уши в долгах. В среднем ему нужны занятия с логопедом, психологом, коррекция двигательная, это 18 тысяч в неделю при посещении трех специалистов три раза в неделю. Выездные интенсивы от 190 тысяч рублей за три недели.
«Отношение к пожилым пациентам еще хуже»
Камиль Биккулов: Два года назад у жены Наили диагностировали БАС (боковой амиотрофический склероз — прим. «Ленты.ру»). За несколько лет человек, считавший себя полностью здоровым, теряет способность говорить, ходить, есть, глотать. Постепенно атрофируются все мышцы. И в конце концов — он умирает от удушья. Это неизлечимое заболевание. Но можно попытаться стабилизировать состояние, облегчить симптомы. Сейчас раз в неделю мы занимаемся с реабилитологом и логопедом. За свой счет и при помощи благотворительного фонда «Живи сейчас». Не то чтобы речь после занятий кардинально улучшается. Но все равно, эффект чувствуется. Потому что сейчас Наилю можно понять с трудом. После специальных упражнений звуки ей даются легче. Ну и настроение у нее, конечно, улучшается. А это немаловажно. При такой болезни каждая секунда радости, каждый маленький успех — на вес золота.
В реабилитационный центр нам далеко добираться, почти на другой конец города. Бывает, туда без сил едет, а назад — уже какая-то искорка в глазах. Эффект есть. Выбор у нас невелик: либо ничего не делать, ждать, когда уже все случится, либо как-то бороться.
Я сам врач. И жена до того как заболела 20 лет работала педиатром. Но мы не слышали, что для таких пациентов есть реальные программы медицинской реабилитации, чтобы с ними занимался логопед, физический терапевт. По программе ОМС, насколько я знаю, такие вещи не предусмотрены. Может быть есть что-то такое тайное, чего нужно добиваться, ходить, обивать пороги. Но ни времени, ни сил на это нет. А за наличные, конечно, есть все, что хочешь.
В программе паллиативной помощи мы состоим. Приезжал доктор. Привез нам ходунки. Не пользуемся, потому что для Наили они неудобные. Хотим отдать, ведь кому-то могут пригодиться. Выдали насадку на унитаз. Но она тоже на балконе. Мы сейчас сами подобрали подходящую.
А для обычной городской поликлиники мы как бы не существуем. Если родителям детей еще можно чего-то попытаться добиться, попросить, то отношение к пожилым пациентам, особенно к тем, у кого нет надежды, — еще хуже. А зачем их лечить? Обидно немного становится, ведь всю жизнь человек работал на благо государства, но ничего не заслужил.
Пандемия коронавируса стала тяжелым испытанием для здравоохранения практически всех стран. Медицинские учреждения не могут справиться с огромным наплывом больных. В Италии, Франции, Великобритании, США не хватает не только коек в отделениях интенсивной терапии, но и обычных койко-мест. Когда нужно выбирать, кого подключать к аппарату искусственной вентиляции легких, врачи по всему миру вынуждены использовать негласное правило — лечить более перспективных. О том, кто должен помогать врачам делать столь сложный выбор, и других этических проблемах, с которыми столкнулась медицина из-за пандемии, «Лента.ру» узнала у заведующей кафедрой философии образования философского факультета МГУ имени М.В. Ломоносова, члена локального этического комитета Медицинского научно-образовательного центра МГУ Елены Брызгалиной.
Как спастись от коронавируса?
Старайтесь не выходить из дома без необходимости
Зачем это нужно? Вирус распространяется в общественных местах — старайтесь их избегать. Домашний режим особенно важно соблюдать людям старше 65 лет и тем, кто страдает хроническими заболеваниями. Молодым стоит воздержаться от личного общения с родителями, бабушками и дедушками и пожилыми людьми вообще. Старайтесь поддерживать контакты по телефону или через интернет — это поможет уберечь пожилых людей от опасности заражения.
Соблюдайте дистанцию в общественных местах
Зачем это нужно? Кашляя или чихая, человек с респираторной инфекцией, такой как COVID-19, распространяет вокруг себя мельчайшие капли, содержащие вирус. Если вы находитесь слишком близко, то можете заразиться вирусом при вдыхании воздуха. Держитесь от людей на расстоянии как минимум один метр, особенно если у кого-то из них кашель, насморк или повышенная температура.
Регулярно мойте руки
Зачем это нужно? Если на поверхности рук есть вирус, то обработка спиртосодержащим средством или мытье рук с мылом убьет его.
По возможности не трогайте руками глаза, нос и рот
Зачем это нужно? Руки касаются многих поверхностей, на которых может присутствовать вирус. Прикасаясь к глазам, носу или рту, можно перенести вирус с кожи рук в организм.
Соблюдайте правила респираторной гигиены
При кашле и чихании прикрывайте рот и нос салфеткой или сгибом локтя; сразу выбрасывайте салфетку в контейнер для мусора с крышкой, обрабатывайте руки спиртосодержащим антисептиком или мойте их водой с мылом.
Зачем это нужно? Это позволит предотвратить распространение вирусов и других болезнетворных микроорганизмов. Если при кашле или чихании прикрывать нос и рот рукой, микробы могут попасть на ваши руки, а затем на предметы или людей, к которым вы прикасаетесь.
При повышении температуры, появлении кашля и затруднении дыхания как можно скорее обращайтесь за медицинской помощью
Зачем это нужно? Повышение температуры, кашель и затруднение дыхания могут быть вызваны респираторной инфекцией или другим серьезным заболеванием. Симптомы поражения органов дыхания в сочетании с повышением температуры могут иметь самые разные причины, среди которых, в зависимости от поездок и контактов пациента, может быть и коронавирус.
Полезные сайты и телефоны:
— сайт стопкоронавирус.рф;
— информация о коронавирусе на сайте Роспотребнадзора здесь;
— ответы Роспотребнадзора на самые популярные вопросы о коронавирусе здесь;
— подробный раздел на сайте Минздрава здесь;
— телефон скорой помощи: 03, 103 (для звонка с мобильного телефона);
— горячая линия Роспотребнадзора: 8-800-555-49-43;
— горячая линия Роструда: 8-800-707-88-41;
— горячая линия Департамента здравоохранения Москвы: +7 (495) 870-45-09.
Источник: Всемирная организация здравоохранения
Лица за цифрами
«Лента.ру»: Сейчас врачи во всем мире столкнулись с рядом этических проблем. Даже осторожные оценки развития пандемии говорят о нехватке медицинских ресурсов в больницах практически во всех странах. Есть ли выход из данной ситуации?
Елена Брызгалина: Выход — в наращивании возможностей за счет перераспределения в первую очередь на макроуровне. Речь о разработке и реализации приоритетов в государственной политике в области здравоохранения. Имею в виду не только материальные и организационные ресурсы — аппараты, респираторы, лекарства и прочее, но и человеческие ресурсы — медики, медицинские сестры, средства защиты для персонала, создание условий труда, заработная плата и прочее. Но этот уровень решений — на руководителях системы здравоохранения, на руководителях страны. Они действуют на основании статистики, больших данных, экспертных рекомендаций. То есть распределяют ресурсы на уровне цифр, а не лиц. Поэтому в каком-то смысле им легче.
Есть уровень микрораспределения ресурсов. Это когда в конкретной клинике конкретный врач в отношении конкретных пациентов при нехватке ресурсов (места, аппараты ИВЛ, приоритетный уход) делает выбор. Чрезмерное увеличение количества пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, не гарантирует адекватного ухода за отдельными пациентами, а также отвлекает ресурсы, внимание и энергию от каждого отдельного пациента. Врач при этом руководствуется критериями клинической необходимости и потенциальной эффективности лечения. Но то, что делает врач, — это не решение по алгоритму. Так как здесь слишком много неизвестных. Это именно человеческий выбор.
Нельзя издать указ: спасаем приоритетно заболевших медиков или, например, жителей сел. «Микро» не значит легкое. Врач в конкретный момент должен оценивать состояние, чтобы использовать критерий необходимости терапии конкретного рода, и прогнозировать потенциальную эффективность лечения, сравнивая состояние и прогноз ряда пациентов.
Но мы все прекрасно знаем, что человеческий выбор может быть весьма пристрастен и избирателен. Инструкции все же нужны, в том числе и в интересах самого врача, чтобы хотя бы защитить его психику?
С биоэтической точки зрения важно, чтобы этот выбор был прозрачным и уважающим человеческое достоинство. У каждого человека есть право на защиту здоровья. В условиях эпидемии — это право на доступ к наивысшему доступному в конкретной ситуации уровню медицинской помощи. Этот уровень практически невозможно задать нормативно, это то, что может определить врач в конкретной ситуации. И это тяжелейший выбор для врача. И это не ценностный выбор, а решение о выделении скудных ресурсов для тех, кто имеет наибольшие шансы на выживание. Надо минимизировать давление общества на врачей за сделанный выбор. Но для этого общество должно доверять врачу, верить, что врач действовал справедливо, с полной отдачей, а не в результате корысти, ошибки или лени. А такого доверия сегодня катастрофически мало.
Может ли возраст быть критерием для рационального распределения ресурсов? В Италии, например, медиков призывают исключить пожилых пациентов из списка приоритетов.
Вы употребили слова «рациональное распределение ресурсов». Большая проблема в том, чтобы определить, что такое «рациональность». Это экономическая эффективность здравоохранения? Это медицина, спасающая большее число жизней? Это достойное умирание тем, кого нельзя спасти? Это результат лечения, обеспечивающий максимальное качество жизни для переболевших? Нет единственного ответа, который устроит всех.
Но есть очень четкие маяки, чего нельзя делать при распределении ресурсов здравоохранения. Нельзя делать уязвимых еще более уязвимыми. Уязвимых категорий пациентов много: пожилые; люди, находящиеся в социальных учреждениях; мигранты, заключенные, дети.
Отдельно отмечу необходимость избегать словесной дискриминации.
Предварительное объявление об ограничении доступа к лечению по возрасту или наличию хронических заболеваний будет разновидностью дискриминации. Дискриминация по возрасту укрепит позиции эйджизма (и без того сильные в мире). Эйджизм — прямой фактор разрушения культуры, через утрату внимания к традиции, к голосу прошлых поколений, к осторожности опыта.
Альтернатива — понимание, что каждая ситуация конкретна. Возраст — слишком формальный критерий, чтобы использовать его в критических ситуациях. Да, есть возраст-ассоциированные заболевания, да, вероятность сопутствующих патологий повышается с возрастом, но это не основание для дискриминации фактическими действиями в отношении целых групп пациентов. Наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние должны быть тщательно оценены.
Решение врача всегда конкретно. Потому что нет одинаковых ответов на вопросы: сколько разных пациентов — тяжелых и очень тяжелых; какова динамика заболеваемости в регионе; каковы мощности больницы. В условиях ограниченности интенсивных ресурсов решение о поддержке любого пациента все равно будет означать ограничения или даже отказ от лечения для последующих пациентов, на которых просто может не хватить ресурсов.
Решение врача должно быть быстрым. В случае пациента, госпитализированного с пограничными критериями, не реагирующего на лечение, при осложнении ситуации решение о переключении с интенсивной на паллиативную помощь в условиях притока большого количества пациентов нельзя откладывать. Необходимо понимание, что принимает решение врач, который должен оценивать все обстоятельства комплексно, ориентируясь не только по биологическим индикаторам.
Если в отделении будут десять пациентов с примерно одинаковыми данными, а выбрать надо одного, что делать тогда?
Врач не должен оставаться один на один с предельно сложным этическим выбором. Возрастает роль коллективных решений: сообщества врачей, местного сообщества, родственников пациента. Возрастает значение позиции пациента, который может принять решение, если он в состоянии делать личностный выбор, находится в сознании.
В больнице итальянского города Ловере в провинции Бергамо от коронавируса умер 72-летний священник Джузеппе Берарделли, который пожертвовал свой аппарат искусственной вентиляции легких незнакомому молодому пациенту.
Понимаю, как это запредельно трудно, но это должно как минимум быть озвучено как идеал.
Чрезвычайные критерии
А как быть с пациентами, у которых нет COVID-19, но есть другие, не менее тяжелые заболевания?
Этически оправдано применение критериев ко всем пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии, а не только заболевшим COVID-19. Нельзя в условиях пандемии сохранить критерии «первым пришел — первым обслужен», «кто платит — тот и получает доступ к ресурсам». Эти принципы, увы, получили широкое распространение в здравоохранении, ориентированном на коммерческие отношения, когда медицинскую помощь трактовали как услугу. Сейчас наступило время именно медицинской помощи.
В начале марта 2020 года итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовал руководящие критерии для медицинского персонала. Ключевая мысль этого документа: в ситуации пандемии действуют чрезвычайные критерии доступа к ресурсам здравоохранения. Но они должны быть гибкими. Это значит, что критерии, которые действовали вчера, должны быть переоценены сегодня с точки зрения их уместности, целей и пропорциональности лечения — ведь ситуация изменилась.
И критерии доступа могут быть адаптированы на местах, в зависимости от возможностей. В каждой больнице окажутся пациенты, для которых доступ к интенсивным форматам лечения врачи сочтут непропорциональным. Решение врачей должно быть мотивированным, задокументированным и явным. То есть о нем должны поставить в известность пациента и родственников. Если врач принял решение не выделять конкретному пациенту доступ к аппарату искусственной вентиляции легких, это не должно иметь следствием полный отказ от лечения. Это может означать переход к паллиативной медицине. И это тоже вид медицинской помощи. Паллиативная седация (облегчение страданий) у гипоксических пациентов с прогрессирующим заболеванием может рассматриваться как «надлежащая клиническая практика» и должна осуществляться в соответствии с имеющимися рекомендациями.
В пандемию врачи массово оказываются в ситуации дисбаланса между необходимостью и возможностью. Отказ в доступе к интенсивной терапии для конкретного пациента, если он основан на комплексно понятых гибких критериях, оправдан только чрезвычайным характером ситуации.
Стояли ли проблемы выбора перед врачами до эпохи коронавируса?
Проблема биоэтического выбора всегда стоит в медицине, по крайней мере в тех ее сегментах, которые выходят на вмешательства, затрагивающие границы жизни. Медикализация смерти и умирания значительно расширила возможности медиков и одновременно в условиях высокотехнологичной медицины сделала смерть следствием человеческого выбора. Еще раз подчеркну: проблема выбора — это не проблема алгоритмизированного решения, это совсем не значит, что чем больше данных у врача, чем точнее алгоритм, тем обоснованнее вывод. Тогда бы такое решение мог принимать и искусственный интеллект. Но в биомедицине неустраним человек с его ценностными, а не только рациональными критериями выбора.
Можно ли сравнить ситуацию выбора «перспективных пациентов» с евгеникой, селекцией человека?
Евгеника — это идеология и социальная практика, имеющая цель улучшения природы человека в основном в следующих поколениях за счет мер негативного характера (отстранения от деторождения тех, чьи признаки объявлены невостребованными) или позитивного характера (расширение возможностей передать свои признаки следующим поколениям для тех, кто объявлен обществом носителями востребованных признаков).
В мирное время ставился этический вопрос — рационально ли тратить условных 100 рублей на лечение одного пациента, когда за эти деньги можно вылечить десять. Со скрипом, но все же большинство соглашались, что жизнь каждого — бесценна. В военное время, с которым сравнивают пандемию, на этот вопрос будет другой ответ?
И снова не удержусь от комментария о словах «рационально ли тратить». В данном контексте это решение о клинически необходимом и эффективном лечении. В статье 14 Всеобщей декларацииЮНЕСКО о биоэтике и правах человека говорится, что «наивысший достижимый уровень здоровья» является фундаментальным правом каждого человека.
Что это означает в условиях пандемии? Это означает право на доступ к наивысшему доступному медицинскому обслуживанию. Что доступно в условиях мирного времени и на войне, в том числе пандемической? Понятно, что доступно разное. Поэтому ответ, как обеспечить право каждого на наивысший возможный уровень здоровья, будет разным. Критерии отбора пациентов в чрезвычайных условиях должны быть прозрачными для общества, но практически никогда не будет ситуации, когда все согласятся и внутренне примут одни критерии. Именно поэтому, подчеркну, они должны быть прозрачными, гибкими и основываться на общественном доверии медицине.
Врачебный долг
Пандемия — это дефицит ресурсов не только для лечения пациентов. Во всех странах жалуются на то, что не хватает средств индивидуальной защиты и для медицинских работников. Этично ли врачам в таком случае отказаться от работы?
Врач — это прежде всего человек и потом только профессионал. Этот тезис справедлив для любых профессий. Традиционно общество предъявляет к врачебной корпорации высокие нравственные критерии и очень болезненно воспринимает отклонения от высоких стандартов в поведении отдельных медицинских работников.
Врачи — носители долга. От личных качеств врача зависит то, как он поведет себя в чрезвычайной ситуации. И сейчас, видимо, уже не время для каких-то воспитательных мероприятий. Сейчас все страны столкнутся с результатами прагматизма, расцветшего в условиях коммерциализации и усиления конкуренции во всех сферах жизни, усиления автономии отдельных людей, эгоизма и гедонистического отношения к жизни. Но есть и надежда — на повышение уровня солидарности и личной ответственности за коллективную безопасность, на профессионализм и этическую стойкость врачебной корпорации, на гуманизм общества.
Каждый человек верит, что в пандемию врачи не будут искать убежища в собственной изоляции. А на будущее надо думать, возможно, переосмысливать значение медицинской биоэтики и деонтологических норм в практиках подготовки медиков и в рутинных процессах в медицинских организациях, качественно менять внимание к личностным качествам при подготовке к профессиональной деятельности в чрезвычайных условиях.
В последние годы здравоохранение и наука развивались так, чтобы затруднить допуск к персональной информации. Ученые сейчас жалуются, что из-за этого не могут оперативно проанализировать клинические данные болеющих, умерших и выздоровевших пациентов. Это влияет на то, как скоро может быть найдено лечение. Уместно ли в интересах всего человечества на время эпидемии снять эти этические ограничения?
Права человека должны всегда соблюдаться. В условиях пандемии еще более тщательно должны быть сбалансированы две ценности — ценность безопасности и меры по ее охране и ценность автономии человека и меры по охране неприкосновенности частной жизни.
Мы все принадлежим одному биологическому виду, у нас одна важная потребность — потребность в безопасности, и у нас всех есть право на жизнь и уважение нашей автономии. Меры, которые принимаются во время пандемии, должны быть соразмерны именно целям защиты населения. Различные группы общества имеют очень различные интересы по отношению к информации о гражданах, в том числе связанные с потенциальными угрозами для безопасности уже не физической, поэтому ограничения должны не сниматься, а скорее, наоборот, более тщательно этически оцениваться.
Сбор данных с целью уменьшения распространения инфекции должен быть соразмерен только целям защиты здоровья населения. Принятые властями меры должны защищать анонимность и конфиденциальность личных данных, включая конфиденциальную информацию о здоровье. Сами меры должны быть безопасными для людей и уважительными.
Разработка лекарств, клинические испытания — также очень зарегламентированный процесс. Возможно ли ради быстрейшего поиска лечения упростить процедуры?
Пандемия является очень сложной средой для проведения исследований. Чрезвычайная ситуация и без того упростила процедуры в условиях новизны возбудителя, отсутствия доказавших эффективность протоколов лечения. Те обстоятельства, в которых оказались тяжелобольные пациенты, заставляют врачей пробовать любые варианты лечения, потенциально способные помочь. Поэтому в терапии баланс между безопасностью, которую гарантируют клинические испытания, и острой потребностью в лечении уже нарушен. Когда нечего терять — надо рисковать. Но это для терапевтического экспериментального лечения, когда мы ожидаем для пациента блага, хотя и рискуем.
И несколько иное положение дел в собственно исследовательских ситуациях, когда мы ищем вакцину. В чрезвычайных для глобального здравоохранения ситуациях исследования необходимы для упрощения диагностики, для разработки систем мониторинга ситуации, понимания сути медицинских проблем при заражении, для разработки вакцин и методов лечения, для адаптации способов ухода за больными к новым реалиям, то есть для повышения качества здравоохранения. Сегодня острое напряжение между проведением исследований и необходимостью реагировать на чрезвычайную ситуацию. Это важно осознавать властям и поддерживать ученых. Это важно понимать и людям.
В феврале 2020 года одна из самых авторитетных биоэтических институций — Наффилдский комитет по биоэтике — выпустил рекомендации по тому, как можно проводить этические исследования во время экстренного реагирования на COVID-19. В этом документе есть описание «этического компаса», мне очень нравится это словосочетание. Все люди, задействованные в исследованиях — ученые, участники эксперимента, а также спонсоры, регуляторы, исследовательские институты, научные журналы, политики, — должны увязывать свои действия с тремя основными ценностями: справедливость, равное уважение достоинства человека и помощь в уменьшении страданий. Если в оценке конкретных исследований все эти стрелки компаса показывают в одном направлении — отлично, проводим исследования без этических опасений. В этом случае процедуры упрощаются. Если нет, то требуется тщательная экспертиза обоснованности проведения исследований. Например, исключение из исследований какой-то группы людей (дети, беременные женщины и так далее) делает эти группы без результатов исследований еще более уязвимыми.
Надо специально думать, постоянно работать биоэтическим комитетам над анализом дизайна исследований. Так происходит адаптация идеалов экспериментирования к чрезвычайным процессам. Золотой стандарт биоэтики при проведении исследований в биомедицине — получение добровольного информированного согласия от участников экспериментов — упрощается в кризисе: люди принимают решение в надежде на выздоровление и из желания помочь другим. И в нормальной ситуации получение добровольного информированного согласия вызывает биоэтические дискуссии, а в высоком уровне неопределенности и риска ситуация становится еще более сложной. В условиях гуманитарного кризиса людям сложно отделить исследования и меры по поддержанию здоровья. Если базовые потребности в медицинской помощи не будут удовлетворены, людям будет сложно поверить в добрые намерения исследователей.