В Российской академии наук заявили, что за последние три года наблюдается рост эмиграции из страны высококвалифицированных специалистов. По словам главного ученого секретаря президиума РАН Николая Долгушкина, только с 2013 по 2016 год количество уехавших увеличилось с 20 тысяч до 44 тысяч. При этом в институтах Федерального агентства научных организаций (ФАНО) за последние три года штат ученых уменьшился с 69,5 до 67 тысяч человек. Каждый третий — пенсионер. В МГУ проанализировали, кто из выпускников российских вузов и зачем уезжает. О современных тенденциях миграции и настроениях российской молодежи «Ленте.ру» рассказала доктор экономических наук, преподаватель экономического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова Галина Глущенко.

«Лента.ру»: Студентов каких вузов вы опрашивали?

Глущенко: Это были выпускники экономического факультета МГУ. Когда моя аспирантка Анна Вартанян заканчивала бакалавриат МГУ, то обратила внимание на то, что большая часть самых успешных однокурсников уехала продолжать образование или работать за границей либо находилась в процессе принятия решения. Она решила выяснить, что же их притягивает за рубежом.

В исследовании участвовало три группы респондентов: те, кто уже уехал и работает за рубежом; те, кто не эмигрировал; и те, кто уезжал и вернулся. Интересно, что всего 30 процентов студентов твердо заявили, что ни при каких обстоятельствах не уедут из страны.

Они настолько хорошо тут устроены?

Возможно. В анкете, которую рассылали респондентам, мы не спрашивали причины такой установки. Однако такой вывод можно сделать, так как на первом месте среди причин, побуждающих к трудовой миграции, — это доходы. Порядка 40 процентов из тех, кто не уехал, но теоретически допускают такую возможность, говорили о том, что их не устраивает перспектива низкого уровня жизни. Это скорее всего ждет их на родине, если они будут работать по своей специальности. Среди значимых причин, побуждающих к отъезду, также называли невозможность реализовать собственный творческий потенциал.

Речь об отсутствии работы для выпускников?

Не обязательно. У многих, кто уехал, не было никакого опыта работы или имелся минимальный. Моя аспирантка Анна Вартанян, которая на основе этого исследования блестяще защитила диссертацию, — категорически никуда не собиралась уезжать. В дальнейшем она планировала заниматься научной работой. Сразу после вуза она работала в международном отделе МГУ. Многие туда стремятся, чтобы позже, когда будет возможность, начать заниматься наукой. Раньше считалось нормальным ждать. Сейчас молодые, амбициозные хотят сразу заниматься тем, что им интересно. И вот, вероятно, сейчас она все же уедет в Данию, к мужу. Он, кстати, также выпускник МГУ, а сейчас там получает еще одно образование.

И есть еще два важных фактора, которые подталкивают уехать из страны, — это политическая нестабильность и недостаточный уровень экономической свободы. На это указывали примерно 40 процентов респондентов.

Что включает в себя понятие «экономическая свобода»?

В анкете мы этот вопрос не расшифровывали. Но выпускники экономического факультета в курсе, что под экономической свободой обычно понимается «отсутствие правительственного вмешательства или воспрепятствования производству, распределению и потреблению товаров и услуг, за исключением необходимой гражданам защиты и поддержки свободы как таковой». Американским исследовательским центром «Фонд наследия» (The Heritage Foundation) совместно с газетой The Wall Street Journal ежегодно рассчитывается Индекс экономической свободы (Index of Economic Freedom). Россия, в частности, в 2018 году занимала там 107 место из 186.

Очень важна возможность оперативно решать вопросы, связанные, например, с малым бизнесом. Например, период рассмотрения заявки на оформление предприятия и регистрацию в налоговой службе на Тайване составляет всего два дня.

Можно ли составить собирательный портрет современного российского эмигранта?

Ребята, которые уехали за рубеж, оценивают себя достаточно высоко. Среди эмигрировавших каждый второй респондент отметил, что окончил бакалавриат с отличием. Лишь 8 из 84 человек указали, что успеваемость во время обучения в университете была низкой. Среди выпускников, не совершавших эмиграции, отличную учебу отмечали 32 процента. То есть, чем выше человеческий капитал, тем больше вероятность отъезда. К тому же мы обнаружили любопытную взаимосвязь. Студенты, которые участвовали в программах обмена с зарубежными вузами или проходили когда-то практику за рубежом, чаще выражали готовность уехать. Не менее 36 процентов эмигрировавших участвовали в подобных программах.

Считается, что языковой барьер — один из главных факторов, мешающих отъезду?

Язык действительно оказывает определенное влияние. Но решающую роль он не играет. Во-первых, все заходят в интернет. Большинство смотрят зарубежные сайты, многие играют в игры, где правила также написаны на английском. Чтобы быть квалифицированным специалистом, нужно изучать актуальные зарубежные исследования. То есть — как минимум одним иностранным владеть необходимо. Сегодня язык для мотивированного молодого человека большой преградой не является. При желании все это можно легко преодолеть. Опрошенные выпускники не боятся понизить уровень жизни из-за переезда. Отчасти потому, что уверены в себе и надеются со временем все наверстать.

Семейные связи могут удержать на родине?

Никакого влияния не оказывают. Если у потенциальных мигрантов есть семья и дети — они просто уезжают все вместе. Помощь престарелым родителям можно оказать и из Берлина или Нью-Йорка. Сейчас все решается достаточно просто.

Куда чаще всего едут?

По данным Росстата, российские мигранты чаще всего едут в Германию, Израиль, США. Мы говорим только о выпускниках экономического факультета МГУ. Больше четверти наших выпускников едут в США. Затем — по степени убывания — Германия, Великобритания, Нидерланды.

Они все работают по специальности?

Большая часть. Но в опросе многие указывали, что если потребуется — они готовы сменить специализацию.

Уехавшие россияне приносят позитивный вклад в российскую экономику?

Наше исследование показывает, что уехавшие поддерживают очень слабые отношения со страной. Больше общаются на бытовом уровне — с родственниками, друзьями. Профессионального взаимодействия практически не происходит. Подавляющее большинство респондентов указали, что никогда не осуществляют инвестиций в ценные бумаги российских компаний, торговые операции с российскими компаниями и предпринимательство в России.

А денежные переводы родственникам многие делают?

Только шесть процентов опрошенных выпускников. Причем у многих сумма составляет менее 100 долларов. То ли у нас высокий уровень жизни, и родственникам не нужно посылать существенные суммы. Или сами родственные связи менее значимы, чем в той же Индии или в Китае и в других странах, где денежные переводы исчисляются десятками миллиардов долларов. Наибольшие финансовые потоки от выпускников-мигрантов в Россию возникают, когда они приезжают в страну в качестве туристов. Покупают на родине билеты на транспорт, ходят в магазины.

Если опыт учебы в западных вузах оказывает влияние на эмиграцию, то со стороны государства сокращение программ зарубежного обмена — правильный ход?

Если вы не создали условия для молодых людей в собственной стране — сработать не может ничего. Эмиграция — явление экономическое. А сейчас для чего чинить препятствия перспективной молодежи? Для того, чтобы они шли и лет десять перебирали бумажки, разносили письма в каком-нибудь ведомстве? Это называется — ни государству, ни людям. Что нам так жалеть о тех, кто уезжает, если мы здесь не можем создать им условия для реализации?

Человеческий капитал — достояние всего человечества. Недоиспользованные навыки и «мозги» являются укором обществу, которое не позволяет таланту раскрыться. Если российский ученый создаст лекарство от тяжелого заболевания или изобретет техническое устройство, которое позволит человечеству совершить прорыв в какой-либо сфере, результатами его деятельности воспользуются и на родине. Сегодня многие страны начинают понимать, что миграция из страны профессионалов — не такое уж и негативное явление.

Почему?

Если посмотреть на тот же Китай и все его технопарки, можно увидеть, что они на 90 процентов укомплектованы теми китайцами, кто учился за рубежом, жил там. В Индии также весь софт, венчурные проекты подпитываются эмигрантами. Даже если они не возвращаются на свою историческую родину, они вкладывают деньги в экономику, оказывают интеллектуальную поддержку. Идет взаимный обмен.

Такая циркуляция мозгов в некоторых случаях лучше, чем возвращение мигрантов на родину. У вернувшегося из-за рубежа мигранта сохраняются связи с сообществом, в котором он вращался раньше. Но эти контакты должны постоянно подпитываться. А если этого не делать — со временем многие нити обрываются. В Индии эмигрантов, обосновавшихся в других странах, называют ангелами венчурного капитала. У них не то чтобы много денег, а есть опыт, знания. Поэтому многие страны сейчас меняют стратегию и начинают активно работать с диаспорами за рубежом.

Мигранты для своих соотечественников часто выступают в роли экономических разведчиков?

Совершенно верно. Индийская диаспора сейчас вкладывает большие средства в экономику Индии. Она располагает примерно 300 миллиардами долларов. В стране существует большое разнообразие финансовых инструментов по привлечению средств мигрантов к инвестированию. Но для того чтобы мигранты это делали, страна должна создать возможности и дать гарантии. Эмигранты должны быть уверены, что проекты, которые они финансируют, будут развиваться, и в определенный момент никто их не отберет.

Положительные моменты от эмиграции страна «убытия» получает лишь в том случае, если создает условия, разрабатывает программы по привлечению мигрантов к развитию экономики. Технологическая трансформация в Израиле произошла во многом за счет возвратившихся мигрантов, которые превратились в ключевые драйверы роста после принятия закона о возвращении и закона, стимулирующего научные исследования, разработки и инвестиции в высокотехнологические сферы. В противном случае, конечно, утечка мозгов превращается в огромный минус. В Мексике посчитали, что один аспирант, которого они посылают учиться за рубеж, обходится стране в 1 миллион долларов. Не потому, что в него столько вкладывают. Просто большая часть аспирантов остается за границей. Получается, что на тех, кто возвращается, государство тратит примерно такую сумму.

Государственная программа по работе с зарубежными диаспорами есть и в России?

По большей части работа сводится к внешней стороне, чем к каким-то продуктивным форматам. Задача состоит в том, чтобы изучать имеющийся сегодня международный опыт по трудовой миграции и пытаться его использовать. Для России нет и не может быть какого-то особого «лекарства от утечки умов», кроме внятной государственной политики в отношении высококвалифицированных мигрантов из среды ученых и специалистов.

Снос пятиэтажных «хрущевок», или, правильнее сказать, реновация районов первой волны индустриального домостроения, затронет более полутора миллионов москвичей. Кто-то ждет переселения с нетерпением, кто-то сомневается, а кто-то и вовсе не намерен покидать свой дом. У каждого свои сомнения и свои ожидания. О том, с чего начнется самая масштабная за последние 80 лет реконструкция и что появится на месте пятиэтажек, «Ленте.ру» рассказал главный архитектор Москвы Сергей Кузнецов.

«Лента.ру»: Так ли нужна Москве реновация именно сейчас?

Сергей Кузнецов: Думаю, да. Есть определенное количество жилого фонда, устаревшего и морально, и физически. Износ этот разной степени, но надо признать, что есть большие территории, застроенные домами первой волны индустриального домостроения, которые сегодня уже не отвечают представлениям людей о комфортной среде.

Первая волна когда пришла?

Мы имеем в виду тот период, когда началось массовое строительство панельных пятиэтажек. Это конец 1950-х — начало 1960-х годов прошлого века.

Они действительно настолько плохи, что сегодня их проще снести?

Тут не надо драматизировать. Могу сказать, что я сам прожил в таком доме большую половину сознательной жизни. А мои родители до сих пор живут в этой пятиэтажке, поэтому ситуация мне хорошо знакома. Не скажу, что это был кошмар, но пока ты другого не видишь, ты нормально к этому относишься. К постоянным протечкам труб. К тому, что в любой ремонт водопровода вовлекаются все соседи по стояку, потому что он проходит внутри стены. Какое-то время сквозь это пролом ты видишь чужую квартиру, а соседи видят тебя… И так далее. В те времена это жилье полностью отвечало своей задаче: индустриализация, рабочим нужна жилплощадь, ее нужно строить ударными темпами. То есть задача была создать условия для производства и роста производительности.

Сегодня совершенно другие условия, мы живем в другой реальности. Мегаполисы — это уже не центры производства машин и станков, а точки роста знаний, услуг, ценностей, и вся городская среда должна работать на это, способствовать этому. Мы говорим не только о Москве — это общемировая тенденция. Именно в столицах и миллионниках по всему миру задается стандарт качества жизни, который потом распространяется дальше. Сегодня в Москве есть просто аварийный жилой фонд, в котором просто-напросто опасно жить и который надо расселять независимо от каких-либо программ, а есть ветхий и морально устаревший, в котором, судя по обращениям жителей, жить тоже некомфортно, а местами и небезопасно. К тому же у нас есть территории, которые надо развивать и обновлять, потому что это крайне важно для развития мегаполиса. Это путь к их более рациональному и комфортному использованию, без которого город рано или поздно окажется в тупике.

Но в те далекие годы, зачастую в тех же районах строились и кирпичные дома. Некоторые уже подверглись капремонту. Что будет с ними?

Действительно, дома и районы находятся не в одинаковом состоянии. Поэтому, говоря о реновации конкретных территорий, надо помнить, что мнение людей, которые там проживают, очень важно. Если сообщество жильцов — люди, которые в этом доме живут — считает, что жилье соответствует их представлениям о комфорте, это мнение будет услышано. Никто не собирается сносить всех под одну гребенку.

Но бывает же так, что в квартале пять домов аварийные, а два вполне приличные, после капремонта. Спланировано все это так, что без сноса всех домов никакой реновации квартала не получится.

В этом и есть сложность программы. Первый этап как раз состоит в том, чтобы понять, что именно пускать в реновацию. Сюда входит и первичная оценка зданий, и первичный опрос жильцов. Именно этим мы сейчас занимаемся. Учитывая, что программа может затронуть жилой фонд, где проживает более полутора миллионов человек, работы предстоит очень много. Этот фонд неоднороден. Даже если определить районы, где люди однозначно хотят переселяться, все равно объем получится гигантский.

Снос начнете с чего? С тех кварталов, где больше согласных или с тех, которые прилегают к перспективным и уже обновленным территориям?

Начнем, конечно, с тех районов, где есть подавляющее одобрение идеи переселения и где квартал может делаться целиком. А по мере продвижения программы, я думаю, ситуация сама собой будет меняться, когда люди увидят результаты. Первые результаты наших опросов показывают, что большинство людей поддерживает программу, но есть кварталы, где люди пока еще сомневаются. Они в принципе согласны как-то изменить свою ситуацию, но хотели бы предметно ознакомится с проектами, увидеть все своими глазами. Наш прогноз таков, что по мере реализации программы вопросов у людей будет все меньше. А значит, те кто сегодня сомневаются, начнут менять свое мнение в пользу переселения.

Поговаривают, что под эту программу разрабатываются новые стандарты жилых домов.

Безусловно, это будет новый стандарт, опирающийся на передовой мировой опыт. Сейчас мы разрабатываем концепцию вовлечения большого количества специалистов и консультантов в эту работу, чтобы получить максимальное качество. Экспертиза проектных решений будет самой высокой. Архитекторов будем приглашать по процедуре международных конкурсов, которая уже хорошо у нас отработана. В Москве в последние годы задан очень высокий стандарт жизни — в частности, общественные пространства появились в городе, новые парки, улицы, пешеходные зоны. Важно не только сохранить, но и развить эту тенденцию, в том числе и в программе реновации.

Новое жилье должно быть концептуальным, практичным, комфортным, максимально удобным для жизни, обеспеченным всем необходимым внутри одного района, чтобы в нем хотелось жить, куда бы хотелось возвращаться. Такими должны быть квартиры самого разного метража, в том числе и небольшого, для этого требуется грамотная планировка и системный подход на уровне квартала. При этом мы не разделяем город на «хорошие» районы, где мы будем применять новые стандарты, и на все остальные. Все это разрабатывается в масштабах города.

Надо понимать, что есть десятилетиями накопленный опыт, не всегда позитивный, с которого на новую основу быстро не перепрыгнешь, поэтому процесс повышения качества больше эволюционный, чем революционный. Но я надеюсь, что программа реновации поможет нам эти стандарты хорошо обкатать, отработать и сделать более эффективными. Причем то жилье, которое может стать основой для проектирования, обязательно должно быть не только концептуальным, но и практичным, нересурсоемким, энергоэффективным.

Реновация будет идти кварталами, они появятся на месте давно сформировавшихся микрорайонов. Как будет выглядеть город с появлением этих пятен новой застройки?

Как будет выглядеть город — сейчас описать словами очень сложно, но как только появится проект, все это увидят. Я верю, что это будет выглядеть хорошо. Я уверен, что с точки зрения архитектуры это будет серьезный шаг вперед. Мы сейчас представляем Москву как локомотив строительной и архитектурной мысли. При этом мы отдаем себе отчет, что жилье, построенное в рамках программы, должно быть надежным, качественным, способным простоять хоть сто лет и не потерять своей актуальности. И здесь нужно смотреть дальше привычного, попробовать заглянуть в будущее, просчитать на десятилетия вперед, найти баланс. Это сложнейшая задача. В сталинские годы строились красивые, крепкие дома — с богатым декором и высоченными потолками. Монументально? Да. Но долго и дорого. Когда встала задача обеспечить жильем огромное число рабочих, ударились в другую крайность — строительство уродливых, но дешевых хрущевок. Найти баланс между красотой и практичностью — вот, пожалуй, самая сложная и едва ли не основная задача.

Есть зарубежный опыт такой масштабной реновации?

Мы внимательно смотрели на работу наших иностранных коллег в этом направлении и продолжаем его изучать. Конечно, будем привлекать ведущих мировых архитекторов, проектировщиков, урбанистов. Конкурс, о котором я говорил, обязательно будет международным — пригласим всех, кто имеет соответствующий опыт в лучших мегаполисах мира. Но важно при этом сохранить идентичность, не забыть о московской специфике, истории.

Почему именно квартальная застройка?

Принцип квартальной застройки позволяет эффективно использовать территорию, зонировать дворовую и общественную территорию не заборами, а самой постановкой домов. Позволяет делать город таким, каким он нам нравится: где есть улицы, бульвары, а есть дворы — спокойные, тихие, приватные территории. Это нельзя назвать чем-то новым, потому как принцип квартальной застройки родился задолго до микрорайонной. Просто она была забыта и массово не применялась, теперь мы к ней возвращаемся, но в несколько обновленном виде, с учетом современных городских реалий. А еще будут прозрачные входные группы, удобные подъезды без лестниц и пандусов, общественная функция первого этажа, разнообразные фасады, комфортная этажность и многое другое.

Комфортная этажность — это сколько?

Многое зависит от конкретного проекта, но из опыта применения возьмем, например, кварталы в районе Фрунзенской набережной — между Комсомольским проспектом и рекой. Это хороший пример квартальной застройки с этажностью в 8, 9 и 10 этажей. С учетом высоких потолков это можно визуально переложить на привычные 12 этажей. Но если мы понимаем, что нужно делать большую этажность в силу плотности конкретного участка или иных факторов, то можно пойти по пути строительства башни. Но тогда это уже будет не каре из нескольких высотных домов, а одно высотное строение с 2-3-этажной стилобатной частью, которая будет нести общественную функцию.

На месте пятиэтажек появятся дома по 8-10 этажей. Жильцов станет больше, а парковочного пространства — меньше. К чему готовиться автомобилистам?

Надо признать, что в этих районах и сейчас проблемы с парковкой. Там просто не было предусмотрено мест для автомобилей. Машины ставят в неприспособленных для этого местах, в том числе на газонах. Эту задачу, безусловно, надо прорабатывать. При этом спрос на машиноместа, как показывает практика, не так высок, так что решение обязательно будет найдено.

Хватит ли социальных объектов, учитывая, что в обновленных районах жителей станет больше?

Социальными объектами все жители будут обеспечены. Это даже не обсуждается. Замечу, что и сейчас в Москве нет дефицита школ или очередей в детсады. И, что важно, реновация предусматривает скорее перераспределение населения, чем его рост. Нельзя сказать, что нам потребуется много школ, детсадов и поликлиник. Другое дело, что предстоит хорошо подумать над оптимизацией этих объектов.

А что будет с улично-дорожной сетью?

Она будет уплотняться. Сегодня средняя площадь асфальтового покрытия в отдельном микрорайоне достаточно высокая, при этом улично-дорожной сети нет. Это червякообразные проезды, проходы, заставленные автомобилями разворотные площадки — но на практике проехать микрорайон насквозь практически невозможно. Мы считаем, что при том же проценте асфальтирования можно более эффективно использовать эти площади. Появится нормальная дорожная сеть с парковочными местами, освещенные тротуары и благоустроенные дворы. Наверное, общая площадь застроенной и заасфальтированной поверхности при этом увеличится, но совсем не драматично. Зато появится нормальный транспортный дренаж, а главное — это станет основой квартальной структуры микрорайона.

Российские чиновники уже не первый год пытаются воспитать у населения потребность в сотрудничестве. В Барнауле мэрия призывает сообщать о самозанятых, уклоняющихся от уплаты налогов. В МВД просят неравнодушных сигнализировать о готовящихся или совершенных преступлениях. Активистов обещают материально поощрять. Однако, несмотря на усилия властей, предание гласности неблаговидных проступков в России по-прежнему считается стукачеством. Почему в Европе жалобы — это благородное занятие? Чем донос отличается от отстаивания своих прав? Об этом «Лента.ру» поговорила со студентом Орловского госуниверситета, 48-летним гражданином Германии Йорном Хезе. Почти три года он борется за качество орловского высшего образования и социальных стандартов для студентов. За жалобы вуз пытался его отчислить, но суд встал на сторону немца.

«Лента.ру»: Вы сейчас по-прежнему в Орловском университете? На какой специальности?

Йорн Хезе: Учусь на втором курсе факультета иностранных языков. Специальность — переводоведение с французского и английского. В результате неоправданного изгнания из Орловского вуза я потерял целый учебный год. Из-за ошибок руководства университета мне было запрещено учиться. Но вуз захотел, чтобы я заплатил за пропущенный год 80 тысяч рублей. Сейчас решаю этот вопрос. Также хочу еще обратиться в суд за компенсацией юридической помощи и расходов, которые я понес из-за незаконного исключения. Буду требовать 7 000 евро.

Вы же раньше учились на экономическом факультете?

Меня не устраивало там качество образовательной программы. На первом курсе было три урока физкультуры в неделю. Один из них — теория за партой в кабинете. И всего два урока в неделю имели отношение к экономике. Я сравнивал программу Кембриджа, Сорбонны, Парижа с Орловским университетом. На мой взгляд — крайне неэффективный учебный план. Кроме того, преподаватели мне сами говорили: «Йорн, у тебя такие глубокие знания по экономике, что ты сам тут можешь преподавать». Поэтому перешел на иняз.

Сейчас всем довольны?

Не стопроцентно, но там заметно лучше, чем раньше.

Ваше изгнание из Орла началось с того, что вы подали в деканат список предложений по улучшению качества образования в Орле. Выходит, вы ничего не добились и зря пострадали?

Я смотрел расписание и увидел, что у первых-вторых курсов сейчас нет ни культурологии, ни БЖД (безопасность жизнедеятельности — прим. «Ленты.ру»), ни риторики. Удивился, что сейчас больше стало специфичных предметов, которые относятся к их непосредственной специальности. Возможно, в этом есть частичка и моего вклада, я дал кому-то пищу для размышлений. Хотя доказательств этого, конечно, нет.

Но перед новогодними каникулами я побывал в студенческом общежитии, где раньше жил. И я был просто в шоке, как там все изменилось. Там раньше на первом этаже был почти цементный пол, покрытие все истрепалось, были дыры. Сейчас — новый
линолеум, двери покрашены, на них появились ручки, со стен убрали грибок, покрасили. Даже новые ванны, новые сиденья на унитазах и современные сливные бачки. На кухне — новые раковины. И новая мебель, как будто только что из магазина. Просто поразительно. Выходит, вуз все же может сделать так, чтобы студенты в Орле жили достойно, уважали себя.

Но вы сами сейчас в этом общежитии не живете?

Когда меня восстановили в вузе, я написал в деканат заявление, что хотел бы получить обратно свою комнату. Я когда-то ее полностью отремонтировал, построил там кровать, стеллажи, шкаф, наклеил обои. У нас был удобный принцип расселения: мини-квартиры. На 3-4 комнаты один санузел.

Я в деканате сказал, что если старую комнату невозможно вернуть, дайте мне временно другое место. И мне ответили, что моя старая квартира занята, но они приняли решение поселить меня «в самое лучшее общежитие для российских студентов». Оно находится почти в центре Орла. Очень длинное здание. Внутри длинный коридор метра в два-три. По бокам этого общего коридора примерно 50-60 комнат. На одном конце коридора — общий туалет. На другом — душевая. Когда заглянул в эти санузлы, то понял, что там нечеловеческие условия. Все воняет, лужи на полу. Зайти страшно. Я не смог остаться. И сейчас живу у знакомых.

Наверное, вы в Орловском университете — знаменитость. Как к вам преподаватели относятся после выигранного суда против руководства вуза, зная, если что, то вы молчать не будете?

Однажды ко мне подошла студентка и говорит: «Йорн, к нам в группу пришла преподаватель и сказала: «Ребята, скоро к вам придет странный немец, у которого уже есть разные дипломы. Он тут просто всем мешает. И вы с таким человеком лучше не общайтесь, держитесь от него подальше»».

Но все же ваш положительный опыт борьбы за свои права вдохновил однокурсников?

Было смешно, когда я зашел на свою бывшую отремонтированную кухню в общежитии. Там в это время были люди. Когда они увидели, что я начал на телефон фотографировать изменившуюся обстановку, то пришли в ужас. Тут же стали шипеть: «Зачем ты это делаешь? Нельзя, нас накажут!» Я говорю: «Спокойно, чего тут бояться? Снимаю, чтобы можно было сравнить, как было раньше и как сейчас». У людей где-то глубоко сидит страх.

В конце декабря перед началом сессии ко мне пришел студент из другого образовательного учреждения и сказал, что в этом году у них общая сумма взятки для восьми преподавателей составляет 8000 рублей. Некоторые из них собирают по 500 рублей, а другие собирают уже по 2500 за экзамен — но только через третье лицо! Я посоветовал студентам записывать такие предложения на диктофон в телефоне, а затем с доказательствами идти в полицию. Нужно, чтобы взяточники сидели в тюрьме. Но все сказали, что не будут этого делать.

Боятся?

Они боятся подвергать сомнению абсолютно все, что их окружает. 17-18- или 19-летние российские студенты далеко не такие бунтарские, как, например, их сверстники в Европе.

Когда в Южной Германии пытались построить ядерную станцию, местные студенты вышли на это место. Полицейские приехали и начали бить этих ребят из водометов, но тогда крестьяне начали устраивать акции протеста. И телевидение показало, как полицейские бьют бабушек. После этого практически все жители региона встали за этих ребят. Фермеры кормили студентов, живущих в палатках, а студенты организовывали группы для сбора винограда. Протест продолжался 2,5 года. Ядерную станцию там так и не построили.

Вы отлично знаете русский. Наверняка читаете российскую прессу. За участие в акциях протеста нашего студента могут исключить из вуза, посадить в тюрьму, оштрафовать на крупную сумму. Поэтому и не рискуют.

Молодые люди должны понять, что никто им на блюдечке с голубой каемочкой ничего не принесет. Хотите удобные общежития? Пишите жалобы, прикладывайте фотографии и отправляйте все это по электронной почте в Минобрнауки.

Заставьте чиновников работать усерднее. Но сделайте все это коллективно. Они могут отчислить одного, но не 1000 или 20000 студентов. Секрет успеха заключается в количестве людей, действующих вместе, организованных и сфокусированных. В других частях света студенты самыми различными способами давят на свои университеты, пока их администрации не начинают двигать задницу в нужном направлении и делать все неотложное и необходимое.

В России жаловаться чиновникам негласно не одобряется. Часто это расценивается как донос. Многие социологи склонны винить в этом историческую память. В Германии как это преодолели?

У нас такой проблемы не было. Потому что с помощью жалоб даже в ГДР можно было отстаивать свои права. Даже у меня лично был такой опыт. Я был кадетом в армии ГДР. И отказался от обязательной для всех служащих вакцинации от гриппа. У меня были медицинские противопоказания, но главный майор меня предупреждал, что если не сделаю, то меня ждет три дня тюрьмы. В итоге я победил. В 1990 году сразу после распада ГДР я организовал в Потсдамском университете манифестацию с участием 2500 студентов. Мы протестовали против сокращения преподавателей и учебных программ.

Вы застали время, когда доносы в ГДР были популярны?

Конечно, мне исполнилось 19 лет, когда ГДР перестала существовать. У нас было «Штази» — это почти то же самое, что и КГБ в России. Когда ГДР рухнула, все архивы «Штази» были открыты для всех. Мы узнали, что у них было 120 тысяч неофициальных помощников. Это мог быть директор школы или врач, с которым ты общался два-три раза в неделю, или сосед. Когда о них стало известно, секретные сотрудники, занимавшие руководящие посты, либо сами ушли, либо их уволили.

У нас боятся, что если полностью откроют архивы КГБ и будет понятно, кто работал палачом, кто на кого стучал, то все друг с другом только переругаются.

В Германии, когда нашли бумаги с карточками неофициальных информаторов, между людьми начался социальный конфликт. Потому что, если ты двадцать лет спокойно жил рядом с кем-то, считал его другом, а потом вдруг узнал, что он все время доносил на тебя, — это большое потрясение. Я помню, наш врач, который много лет лечил и моего прадедушку, и прабабушку, и родителей, и меня, — совершил суицид, когда стало известно о его сотрудничестве. Некоторые люди уехали в другие города. Или пытались поговорить, приносили извинения. Да, было очень трудно, горько. Но потом стало легче для всех.

Я был в Москве в музее ГУЛАГа, который находился раньше недалеко от Большого театра. Если не ошибаюсь, он был открыт в 2001 году, спустя больше десяти лет после ликвидации СССР. Для меня это является показателем, что россияне действительно испытывали трудности открыть такой музей раньше. Это неудобная часть истории. По-моему, нужно отработать историю правильно и аккуратно, без розовых очков. В финале надо анализировать, что произошло. И тогда, возможно, найдешь истину.

Когда немцы после распада «Штази» пытались отстаивать свои права, чиновники не говорили — «да вы сами виноваты»? Не подвергали жалобщиков гонениям?

После окончания Второй мировой войны мы в Европе быстро построили профсоюзы. И они начали серьезно и хорошо работать. Если возникает вопрос справедливости, мы его решаем и достигаем компромисса.

И еще важно знать свою историю. В Германии даже 500 лет назад были крестьянские войны. То есть народ отстаивал свои права. Наверное, у нас до сих пор такой стиль поведения в крови.

Но как вы различаете доносы и жалобы?

В Германии донос — это неправильное, нечеловеческое поведение. Но если у немца есть объективная, настоящая причина написать жалобу, потребовать устранить недостатки — это уже совсем другое дело. А как иначе отстаивать свои права? У нас всех с детства учат, что человек — существо социальное. Он живет в обществе. А общество только тогда хорошо развивается, когда состоит из индивидуумов, которые аккуратно взаимодействуют друг с другом.

Я помню, когда по моему приглашению в Берлин приехал мой переводчик Иван из Орла, мы с ним посетили детский сад и школу, где я учился. Мы стояли близко к зданию детского сада. На площадке играли дети. И тут к воспитателю подошел маленький мальчик: «Поругайте моих друзей! Они плохо себя ведут, обзываются!» А воспитательница ему сказала: «Пожалуйста, иди обратно и пробуй сам решать проблему. Я понаблюдаю издалека. Если посчитаю, что будет нужно, приду на помощь. Но важно, чтобы ты сам справился». Для Ивана такое поведение воспитателя стало невероятным.

Почему?

Он считает, что в России так не поступают. Говорит, что тут основное средство — окрик. И это закладывается с детского сада, со школы. Обычному человеку редко дозволяется принимать самостоятельные решения. И это проявляется даже в мелочах. Поэтому Ивана поразило, что в каком-то рядовом немецком детсаду — не так. Свободное мышление нужно вырабатывать в год-три. А когда человеку 14-15 лет, он уже должен уметь самостоятельно решать свои проблемы.

На одном из семинаров в университете в Орле я выступал с презентацией о межкультурных связях. Я рассказывал: в Европе, когда ребенку исполняется 18 лет, ему говорят: давай, уезжай из страны. Езжай во Францию, США, Канаду, Швейцарию, Японию, и так далее. Путешествуй, узнавай мир. Только тогда ты получишь какой-то опыт, кругозор, и можешь лучше руководить кем-то. А в России, как я сам посмотрел, все наоборот. Мне кажется, что родители всеми силами удерживают дома детей. Но зачем? Разве можно начать развиваться, не став самостоятельным? А путешествия — это одно из важных средств для расширения горизонта.

А вы не думали, что у многих на путешествия просто нет денег?

Да, я размышлял об этом. Средняя зарплата в Германии — около 4 тысяч долларов, а в России только 520 долларов. Разница почти в девять раз, причина — в структуре экономики. Но что интересно — у нас в Германии ректор вуза получает 115 тысяч долларов за год. Это обычная средняя зарплата ректора хорошего университета. По логике экономической, если разница в средних зарплатах между Германией и Россией в девять раз, то и максимальная годовая зарплата российского ректора вуза не должна быть выше миллиона рублей.

Но я посчитал, что средняя зарплата ректора вуза — 5-6 миллионов рублей в год. То есть столько же, сколько в Германии! Российское министерство образования тратит слишком много денег на руководителя университета. Но эффекта от этого нет! Вот один из примеров из Орла: преподавательница приходит на лекцию и отправляет в классе по рядам восемь копий, на которых изображена какая-то схема, нарисованная лично ей. После урока она это все собирает. Копировать студент не может: в деканате нет ни доступного ксерокса, ни бумаги.

В Германии профессор приносит на лекцию 200 листов бумаги, где написано, что за лекция, что за тему рассматриваем, какие вопросы в рамках этой темы будут рассматриваться. А также — подсказки, где найти дополнительный материал по этой теме. Все это есть также и в электронном виде. То есть студент точно знает, о чем пойдет речь на лекции, какой объем нужно учить, чтобы сдать экзамен.

Ну и сами экзамены проводятся в России необъективно. Я предлагал однокурсникам: давайте потребуем, чтобы контрольные работы не подписывались именем-фамилией студента и не указывался номер группы.

Для чего?

Если вы напишите ваше имя, преподаватель сразу поймет, ага, это та самая Наталья. Она слишком много разговаривала и пропускала, поставлю ей тройку. А если перед преподавателем лежит работа, помеченная идентификационным кодом, то он уже будет беспристрастно оценивать. И оценивать только контрольную, а вовсе не написавшего ее человека. Но когда я говорил своим однокурсникам это, то они не понимали. А для меня же был шок, что в 19 лет студенты этого не понимают. И когда рассказываю им о такой возможности, о том, что можно ректору обращение написать, то в ужасе закатывают глаза: «Это невозможно! Так у нас никогда не было!»

Вы, наверное, любите трудности преодолевать. Зачем вы вообще в Россию приехали?

Этот вопрос — один из первых, что мне задают здесь. Люди обычно удивляются: «Мы хотим в Европу, а ты — сюда». Я отвечаю: «Я хотел посмотреть новую для меня страну, учился».

Я хотел приехать в Россию еще в 1991-м. Но родители мне не разрешили. Говорили, что в России сейчас тревожное время. А уже в зрелом возрасте, семь-восемь лет назад, приехал в Россию. Это была другая страна. И я очень сердился на родителей, что не разрешили мне тогда здесь побывать. У меня нет возможности лично сравнить, как было после распада СССР и как сейчас, в какую сторону пошли изменения. А в Орле мне очень нравится. Тут жили мои друзья, поэтому я здесь и оказался.

Но ваши первоначальные ожидания от России отличались от реальности?

Последние пять-шесть лет жизни в России меня многому научили. Мне часто говорили, что есть такое понятие — менталитет. Он как двигатель. Либо работает на развитие общества, либо нет. Считаю, что русским с менталитетом не очень повезло. Вы всегда говорите — зачем нам это нужно, пусть все идет, как идет. Такие слова в свое время очень любили повторять и в ГДР, когда там были русские. «Скоро все появится», — говорили они. Но вот когда скоро — неизвестно. Для меня русские — это как огромный тазик теста, которое очень медленно созревает. Вы говорите: «У нас так много плохих исторических событий, если начнем еще что-то делать, вдруг опять не получится?»

Если у ребенка неподобающее поведение, ты ему об этом говоришь прямо, а не ждешь десять лет, чтобы сообщить. Иначе он привыкнет, что его поведение — единственно верное, и вполне справедливо будет сердиться на родителей за замечания.

У нас есть поговорка: с кем поведешься, от того и наберешься. Говорят, что многие иностранцы, пожив какое-то время в России, весь европейский лоск теряли и становились такими же, как и их окружение. Вы не замечали такого за собой?

Недавно, когда я улетал из Москвы в Берлин, у меня с собой был кот. Когда-то я подобрал его на улице в Мексике, где путешествовал. И он несколько лет со мной. Но после смерти отчима моя мама осталась совсем одна. И я подумал, что с котом ей было бы не так одиноко.

У кота оформлены все документы в Берлине: ветеринарный паспорт, сертификат о прививках. Был даже чип, поставленный в Германии. В Россию кота пустили спокойно. Поэтому я и не думал, что при выезде возможны проблемы. В Москве приехал в аэропорт, а мне на стойке говорят: «Вы должны за три дня до отъезда посетить ветеринара в России и взять справку, что кот здоров. Только тогда вы с котом можете лететь». «Но это немецкий кот, — удивляюсь я. — У него ведь все международные документы есть». «Нужна справка. Без нее кот остается здесь».

Я быстро прикинул в голове, что не лететь невозможно. Отошел и чуть позже подхожу с котом уже к другой стойке. Там у меня снова спрашивают справку. А я отвечаю, что уже все в чемодане уехало в самолет. А в ручной сумке у меня только немецкий паспорт кота. И меня выпустили! То есть я поступил почти как русский. Когда оказался в зале вылета, сел в кресло и слушаю радио. Вдруг скажут: «Где этот противный немец?» Перестал волноваться только когда самолет сел в Берлине. Иногда хитрость помогает.

За несколько лет жизни здесь вы разочаровались?

Мне Россия до сих пор кажется страной возможностей. Я знаю, почему только про США думают, что там многое получается. Это из-за того, что больше двух веков назад туда хлынул поток населения из Европы, получился плавильный котел разных народов и менталитетов.

Но мне кажется, европейский опыт в России еще не приживается из-за того, что у вас — огромная страна. Если люди не получают в каком-то месте что-то важное для себя, они просто оттуда уходят и начинают все на новом месте. А в таких странах, как Бельгия, допустим, Франция, Германия — это невозможно. У нас большая плотность населения, куда уходить? Некуда. Кругом — люди. То есть нам нужно разбираться с проблемами здесь и сейчас, а не откладывать на потом. На самом деле, когда россияне проснутся и начнут понимать, что все в их руках, то тут откроется огромный потенциал.

А если не проснутся?

Есть два выражения про вашу страну, которые мне нравятся. Умом Россию не понять. И второе — разбудите меня через сто лет, и я вам скажу, что произошло: все воруют, все пьют. Я все время думаю, почему же эти люди сами о себе так говорят? Что у них в голове?

Но все же появляется новое поколение молодых людей. Я у себя на факультете в Орле делал презентацию о межкультурных связях. Полтора часа рассказывал ребятам о том, как люди на разных континентах себя ведут, думают, работают, живут. И после лекции ко мне подошли несколько студентов и сказали: «Йорн, мы сейчас еще больше хотим путешествовать». И тогда я подумал: я уже выиграл.

Пандемия коронавируса стала тяжелым испытанием для здравоохранения практически всех стран. Медицинские учреждения не могут справиться с огромным наплывом больных. В Италии, Франции, Великобритании, США не хватает не только коек в отделениях интенсивной терапии, но и обычных койко-мест. Когда нужно выбирать, кого подключать к аппарату искусственной вентиляции легких, врачи по всему миру вынуждены использовать негласное правило — лечить более перспективных. О том, кто должен помогать врачам делать столь сложный выбор, и других этических проблемах, с которыми столкнулась медицина из-за пандемии, «Лента.ру» узнала у заведующей кафедрой философии образования философского факультета МГУ имени М.В. Ломоносова, члена локального этического комитета Медицинского научно-образовательного центра МГУ Елены Брызгалиной.

Лица за цифрами

«Лента.ру»: Сейчас врачи во всем мире столкнулись с рядом этических проблем. Даже осторожные оценки развития пандемии говорят о нехватке медицинских ресурсов в больницах практически во всех странах. Есть ли выход из данной ситуации?

Елена Брызгалина: Выход — в наращивании возможностей за счет перераспределения в первую очередь на макроуровне. Речь о разработке и реализации приоритетов в государственной политике в области здравоохранения. Имею в виду не только материальные и организационные ресурсы — аппараты, респираторы, лекарства и прочее, но и человеческие ресурсы — медики, медицинские сестры, средства защиты для персонала, создание условий труда, заработная плата и прочее. Но этот уровень решений — на руководителях системы здравоохранения, на руководителях страны. Они действуют на основании статистики, больших данных, экспертных рекомендаций. То есть распределяют ресурсы на уровне цифр, а не лиц. Поэтому в каком-то смысле им легче.

Есть уровень микрораспределения ресурсов. Это когда в конкретной клинике конкретный врач в отношении конкретных пациентов при нехватке ресурсов (места, аппараты ИВЛ, приоритетный уход) делает выбор. Чрезмерное увеличение количества пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, не гарантирует адекватного ухода за отдельными пациентами, а также отвлекает ресурсы, внимание и энергию от каждого отдельного пациента. Врач при этом руководствуется критериями клинической необходимости и потенциальной эффективности лечения. Но то, что делает врач, — это не решение по алгоритму. Так как здесь слишком много неизвестных. Это именно человеческий выбор.

Нельзя издать указ: спасаем приоритетно заболевших медиков или, например, жителей сел. «Микро» не значит легкое. Врач в конкретный момент должен оценивать состояние, чтобы использовать критерий необходимости терапии конкретного рода, и прогнозировать потенциальную эффективность лечения, сравнивая состояние и прогноз ряда пациентов.

Но мы все прекрасно знаем, что человеческий выбор может быть весьма пристрастен и избирателен. Инструкции все же нужны, в том числе и в интересах самого врача, чтобы хотя бы защитить его психику?

С биоэтической точки зрения важно, чтобы этот выбор был прозрачным и уважающим человеческое достоинство. У каждого человека есть право на защиту здоровья. В условиях эпидемии — это право на доступ к наивысшему доступному в конкретной ситуации уровню медицинской помощи. Этот уровень практически невозможно задать нормативно, это то, что может определить врач в конкретной ситуации. И это тяжелейший выбор для врача. И это не ценностный выбор, а решение о выделении скудных ресурсов для тех, кто имеет наибольшие шансы на выживание. Надо минимизировать давление общества на врачей за сделанный выбор. Но для этого общество должно доверять врачу, верить, что врач действовал справедливо, с полной отдачей, а не в результате корысти, ошибки или лени. А такого доверия сегодня катастрофически мало.

Может ли возраст быть критерием для рационального распределения ресурсов? В Италии, например, медиков призывают исключить пожилых пациентов из списка приоритетов.

Вы употребили слова «рациональное распределение ресурсов». Большая проблема в том, чтобы определить, что такое «рациональность». Это экономическая эффективность здравоохранения? Это медицина, спасающая большее число жизней? Это достойное умирание тем, кого нельзя спасти? Это результат лечения, обеспечивающий максимальное качество жизни для переболевших? Нет единственного ответа, который устроит всех.

Но есть очень четкие маяки, чего нельзя делать при распределении ресурсов здравоохранения. Нельзя делать уязвимых еще более уязвимыми. Уязвимых категорий пациентов много: пожилые; люди, находящиеся в социальных учреждениях; мигранты, заключенные, дети.

Отдельно отмечу необходимость избегать словесной дискриминации.

Предварительное объявление об ограничении доступа к лечению по возрасту или наличию хронических заболеваний будет разновидностью дискриминации. Дискриминация по возрасту укрепит позиции эйджизма (и без того сильные в мире). Эйджизм — прямой фактор разрушения культуры, через утрату внимания к традиции, к голосу прошлых поколений, к осторожности опыта.

Альтернатива — понимание, что каждая ситуация конкретна. Возраст — слишком формальный критерий, чтобы использовать его в критических ситуациях. Да, есть возраст-ассоциированные заболевания, да, вероятность сопутствующих патологий повышается с возрастом, но это не основание для дискриминации фактическими действиями в отношении целых групп пациентов. Наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние должны быть тщательно оценены.

Решение врача всегда конкретно. Потому что нет одинаковых ответов на вопросы: сколько разных пациентов — тяжелых и очень тяжелых; какова динамика заболеваемости в регионе; каковы мощности больницы. В условиях ограниченности интенсивных ресурсов решение о поддержке любого пациента все равно будет означать ограничения или даже отказ от лечения для последующих пациентов, на которых просто может не хватить ресурсов.

Решение врача должно быть быстрым. В случае пациента, госпитализированного с пограничными критериями, не реагирующего на лечение, при осложнении ситуации решение о переключении с интенсивной на паллиативную помощь в условиях притока большого количества пациентов нельзя откладывать. Необходимо понимание, что принимает решение врач, который должен оценивать все обстоятельства комплексно, ориентируясь не только по биологическим индикаторам.

Если в отделении будут десять пациентов с примерно одинаковыми данными, а выбрать надо одного, что делать тогда?

Врач не должен оставаться один на один с предельно сложным этическим выбором. Возрастает роль коллективных решений: сообщества врачей, местного сообщества, родственников пациента. Возрастает значение позиции пациента, который может принять решение, если он в состоянии делать личностный выбор, находится в сознании.

В больнице итальянского города Ловере в провинции Бергамо от коронавируса умер 72-летний священник Джузеппе Берарделли, который пожертвовал свой аппарат искусственной вентиляции легких незнакомому молодому пациенту.

Понимаю, как это запредельно трудно, но это должно как минимум быть озвучено как идеал.

Чрезвычайные критерии

А как быть с пациентами, у которых нет COVID-19, но есть другие, не менее тяжелые заболевания?

Этически оправдано применение критериев ко всем пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии, а не только заболевшим COVID-19. Нельзя в условиях пандемии сохранить критерии «первым пришел — первым обслужен», «кто платит — тот и получает доступ к ресурсам». Эти принципы, увы, получили широкое распространение в здравоохранении, ориентированном на коммерческие отношения, когда медицинскую помощь трактовали как услугу. Сейчас наступило время именно медицинской помощи.

В начале марта 2020 года итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовал руководящие критерии для медицинского персонала. Ключевая мысль этого документа: в ситуации пандемии действуют чрезвычайные критерии доступа к ресурсам здравоохранения. Но они должны быть гибкими. Это значит, что критерии, которые действовали вчера, должны быть переоценены сегодня с точки зрения их уместности, целей и пропорциональности лечения — ведь ситуация изменилась.

И критерии доступа могут быть адаптированы на местах, в зависимости от возможностей. В каждой больнице окажутся пациенты, для которых доступ к интенсивным форматам лечения врачи сочтут непропорциональным. Решение врачей должно быть мотивированным, задокументированным и явным. То есть о нем должны поставить в известность пациента и родственников. Если врач принял решение не выделять конкретному пациенту доступ к аппарату искусственной вентиляции легких, это не должно иметь следствием полный отказ от лечения. Это может означать переход к паллиативной медицине. И это тоже вид медицинской помощи. Паллиативная седация (облегчение страданий) у гипоксических пациентов с прогрессирующим заболеванием может рассматриваться как «надлежащая клиническая практика» и должна осуществляться в соответствии с имеющимися рекомендациями.

В пандемию врачи массово оказываются в ситуации дисбаланса между необходимостью и возможностью. Отказ в доступе к интенсивной терапии для конкретного пациента, если он основан на комплексно понятых гибких критериях, оправдан только чрезвычайным характером ситуации.

Стояли ли проблемы выбора перед врачами до эпохи коронавируса?

Проблема биоэтического выбора всегда стоит в медицине, по крайней мере в тех ее сегментах, которые выходят на вмешательства, затрагивающие границы жизни. Медикализация смерти и умирания значительно расширила возможности медиков и одновременно в условиях высокотехнологичной медицины сделала смерть следствием человеческого выбора. Еще раз подчеркну: проблема выбора — это не проблема алгоритмизированного решения, это совсем не значит, что чем больше данных у врача, чем точнее алгоритм, тем обоснованнее вывод. Тогда бы такое решение мог принимать и искусственный интеллект. Но в биомедицине неустраним человек с его ценностными, а не только рациональными критериями выбора.

Можно ли сравнить ситуацию выбора «перспективных пациентов» с евгеникой, селекцией человека?

Евгеника — это идеология и социальная практика, имеющая цель улучшения природы человека в основном в следующих поколениях за счет мер негативного характера (отстранения от деторождения тех, чьи признаки объявлены невостребованными) или позитивного характера (расширение возможностей передать свои признаки следующим поколениям для тех, кто объявлен обществом носителями востребованных признаков).

В мирное время ставился этический вопрос — рационально ли тратить условных 100 рублей на лечение одного пациента, когда за эти деньги можно вылечить десять. Со скрипом, но все же большинство соглашались, что жизнь каждого — бесценна. В военное время, с которым сравнивают пандемию, на этот вопрос будет другой ответ?

И снова не удержусь от комментария о словах «рационально ли тратить». В данном контексте это решение о клинически необходимом и эффективном лечении. В статье 14 Всеобщей декларации ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека говорится, что «наивысший достижимый уровень здоровья» является фундаментальным правом каждого человека.

Что это означает в условиях пандемии? Это означает право на доступ к наивысшему доступному медицинскому обслуживанию.
Что доступно в условиях мирного времени и на войне, в том числе пандемической? Понятно, что доступно разное. Поэтому ответ, как обеспечить право каждого на наивысший возможный уровень здоровья, будет разным. Критерии отбора пациентов в чрезвычайных условиях должны быть прозрачными для общества, но практически никогда не будет ситуации, когда все согласятся и внутренне примут одни критерии. Именно поэтому, подчеркну, они должны быть прозрачными, гибкими и основываться на общественном доверии медицине.

Врачебный долг

Пандемия — это дефицит ресурсов не только для лечения пациентов. Во всех странах жалуются на то, что не хватает средств индивидуальной защиты и для медицинских работников. Этично ли врачам в таком случае отказаться от работы?

Врач — это прежде всего человек и потом только профессионал. Этот тезис справедлив для любых профессий. Традиционно общество предъявляет к врачебной корпорации высокие нравственные критерии и очень болезненно воспринимает отклонения от высоких стандартов в поведении отдельных медицинских работников.

Врачи — носители долга. От личных качеств врача зависит то, как он поведет себя в чрезвычайной ситуации. И сейчас, видимо, уже не время для каких-то воспитательных мероприятий. Сейчас все страны столкнутся с результатами прагматизма, расцветшего в условиях коммерциализации и усиления конкуренции во всех сферах жизни, усиления автономии отдельных людей, эгоизма и гедонистического отношения к жизни. Но есть и надежда — на повышение уровня солидарности и личной ответственности за коллективную безопасность, на профессионализм и этическую стойкость врачебной корпорации, на гуманизм общества.

Каждый человек верит, что в пандемию врачи не будут искать убежища в собственной изоляции. А на будущее надо думать, возможно, переосмысливать значение медицинской биоэтики и деонтологических норм в практиках подготовки медиков и в рутинных процессах в медицинских организациях, качественно менять внимание к личностным качествам при подготовке к профессиональной деятельности в чрезвычайных условиях.

В последние годы здравоохранение и наука развивались так, чтобы затруднить допуск к персональной информации. Ученые сейчас жалуются, что из-за этого не могут оперативно проанализировать клинические данные болеющих, умерших и выздоровевших пациентов. Это влияет на то, как скоро может быть найдено лечение. Уместно ли в интересах всего человечества на время эпидемии снять эти этические ограничения?

Права человека должны всегда соблюдаться. В условиях пандемии еще более тщательно должны быть сбалансированы две ценности — ценность безопасности и меры по ее охране и ценность автономии человека и меры по охране неприкосновенности частной жизни.

Мы все принадлежим одному биологическому виду, у нас одна важная потребность — потребность в безопасности, и у нас всех есть право на жизнь и уважение нашей автономии. Меры, которые принимаются во время пандемии, должны быть соразмерны именно целям защиты населения. Различные группы общества имеют очень различные интересы по отношению к информации о гражданах, в том числе связанные с потенциальными угрозами для безопасности уже не физической, поэтому ограничения должны не сниматься, а скорее, наоборот, более тщательно этически оцениваться.

Сбор данных с целью уменьшения распространения инфекции должен быть соразмерен только целям защиты здоровья населения. Принятые властями меры должны защищать анонимность и конфиденциальность личных данных, включая конфиденциальную информацию о здоровье. Сами меры должны быть безопасными для людей и уважительными.

Разработка лекарств, клинические испытания — также очень зарегламентированный процесс. Возможно ли ради быстрейшего поиска лечения упростить процедуры?

Пандемия является очень сложной средой для проведения исследований. Чрезвычайная ситуация и без того упростила процедуры в условиях новизны возбудителя, отсутствия доказавших эффективность протоколов лечения. Те обстоятельства, в которых оказались тяжелобольные пациенты, заставляют врачей пробовать любые варианты лечения, потенциально способные помочь. Поэтому в терапии баланс между безопасностью, которую гарантируют клинические испытания, и острой потребностью в лечении уже нарушен. Когда нечего терять — надо рисковать. Но это для терапевтического экспериментального лечения, когда мы ожидаем для пациента блага, хотя и рискуем.

И несколько иное положение дел в собственно исследовательских ситуациях, когда мы ищем вакцину. В чрезвычайных для глобального здравоохранения ситуациях исследования необходимы для упрощения диагностики, для разработки систем мониторинга ситуации, понимания сути медицинских проблем при заражении, для разработки вакцин и методов лечения, для адаптации способов ухода за больными к новым реалиям, то есть для повышения качества здравоохранения. Сегодня острое напряжение между проведением исследований и необходимостью реагировать на чрезвычайную ситуацию. Это важно осознавать властям и поддерживать ученых. Это важно понимать и людям.

В феврале 2020 года одна из самых авторитетных биоэтических институций — Наффилдский комитет по биоэтике — выпустил рекомендации по тому, как можно проводить этические исследования во время экстренного реагирования на COVID-19. В этом документе есть описание «этического компаса», мне очень нравится это словосочетание. Все люди, задействованные в исследованиях — ученые, участники эксперимента, а также спонсоры, регуляторы, исследовательские институты, научные журналы, политики, — должны увязывать свои действия с тремя основными ценностями: справедливость, равное уважение достоинства человека и помощь в уменьшении страданий. Если в оценке конкретных исследований все эти стрелки компаса показывают в одном направлении — отлично, проводим исследования без этических опасений. В этом случае процедуры упрощаются. Если нет, то требуется тщательная экспертиза обоснованности проведения исследований. Например, исключение из исследований какой-то группы людей (дети, беременные женщины и так далее) делает эти группы без результатов исследований еще более уязвимыми.

Надо специально думать, постоянно работать биоэтическим комитетам над анализом дизайна исследований. Так происходит адаптация идеалов экспериментирования к чрезвычайным процессам. Золотой стандарт биоэтики при проведении исследований в биомедицине — получение добровольного информированного согласия от участников экспериментов — упрощается в кризисе: люди принимают решение в надежде на выздоровление и из желания помочь другим. И в нормальной ситуации получение добровольного информированного согласия вызывает биоэтические дискуссии, а в высоком уровне неопределенности и риска ситуация становится еще более сложной. В условиях гуманитарного кризиса людям сложно отделить исследования и меры по поддержанию здоровья. Если базовые потребности в медицинской помощи не будут удовлетворены, людям будет сложно поверить в добрые намерения исследователей.