Сделать из студента хорошего доктора — дело трудное и долгое. Одних лекций в вузе явно недостаточно. Эту трудную миссию взяли на себя уже состоявшиеся врачи и ученые. Проект «Высшая школа онкологии» существует с 2015 года. Ежегодно туда принимают по конкурсу около десятка лучших выпускников российских медвузов. Конкурс — как в Щукинское театральное училище: 40 человек на место. Чему учат ребят и как может горстка очень мотивированных врачей изменить российскую систему медицинского образования, «Ленте.ру» рассказал идеолог проекта — исполнительный директор фонда профилактики рака «Живу не напрасно» Илья Фоминцев.

Несогласные получат стулом

«Лента.ру»: Можете объяснить свой тезис о том, что в России фейковое медицинское образование?

Фоминцев: Это когда люди получают корочку о медицинском образовании, но не имеют реальных компетенций. В России это сейчас норма. Грубо говоря, если взять выпускников медицинского вуза и полностью укомплектовать ими больницу — от терапевтов и хирургов до главврача, — то это учреждение не сможет работать. У ребят нет навыков, умений и знаний, чтобы быть самостоятельными. Зато все выпускники сдали экзамен, некоторые даже отличники и формально, юридически имеют право лечить пациентов.

Выпускник вуза, допустим, в Германии или Америке — это готовый самостоятельный врач?

Нет, конечно. На Западе после получения диплома медицинской школы студент не считается готовым специалистом. Он должен проучиться еще лет пять в резидентуре — это что-то типа нашей ординатуры. Но в России ординатура занимает два года. И с прошлого года она необязательна для тех выпускников, которые после получения диплома захотят пойти в поликлинику терапевтами.

Кроме того, качество обучения в наших ординатурах оставляет желать лучшего. Например, выпускники-хирурги как приходят в ординатуры безрукими, так и выходят — такими же. Я на личном опыте это знаю. Когда я только-только после ординатуры пришел работать в качестве сертифицированного хирурга-онколога в Ленинградский онкодиспансер, меня спросили: «Что умеешь?», я честно ответил: «Виртуозно владею крючком Фарабефа».

Чем?

Это крючок-ранорасширитель. Задача ассистента — аккуратно держать этот инструмент, когда хирург выполняет операцию. Коллеги посмеялись. Но я в результате нашел человека, который стал меня учить хирургии. Не каким-то виртуозным вещам, а самому элементарному. Считаю, что только благодаря своей коммуникабельности я чему-то научился. Не всем так везет. Чаще всего бывает, что выпускники оказываются на положении рабов отделения: перебирают бумажки и учатся скорее делопроизводству, чем медицине. Либо, в лучшем случае, оказываются под плотным патронажем старшего коллеги. Но тогда выпускник приобретает в больнице не систематические знания, а просто перенимает опыт конкретного врача.

Но если врач замечательный — разве это плохо?

А если не замечательный? В результате вся медицинская Россия состоит из своеобразных микросообществ: «казанская школа», «петербургская школа», школа такого-то вуза — и так далее. Один и тот же пациент, пройдя обследование по очереди в этих «школах», получит совершенно разные заключения о своем состоянии. Варианты лечения тоже будут радикально отличаться: кто-то порекомендует немедленно делать операцию, кто-то — ни в коем случае.

Как приходят к общему знаменателю?

Компромисс достигается простым способом. Врачи собираются на конференциях и говорят друг другу: «У нас вот такой опыт имеется». — «А у нас такой». — «А вы, батенька, кто будете?» — «Я доктор наук». — «А я — кандидат». — «Значит, ваша карта бита». Беда, если оба оппонента — доктора наук. Тогда в качестве аргумента могут и стул по голове применить.

Шутите?

Нисколько, ситуация вполне жизненная. У нас споры о том, что лучше или хуже, решаются на понтах, авторитете, связях. Либо вообще никак не решаются. Пациенту просто говорят: у нас так принято, не нравится — уходите: вот Бог, а вот порог.

Онкологи не разбираются в биологии рака

Вы описываете какой-то шаманизм. Мне как пациенту страшно.

Конечно, в реальности врачи должны руководствоваться языком науки: это когда тактика лечения выбирается доказательно, на основе качественных исследований, которые всеми одинаково читаются и понимаются. Я по делам Фонда профилактики рака много езжу по стране, общаюсь с разными докторами, слышу, что и как они говорят, какие решения принимают, чем обосновывают. Если бы вы знали, какую чушь несут! Иногда врачи просто не понимают, зачем надо делать органосохраняющие операции — им проще все взять и отрезать. Онкологи не разбираются в биологии рака. Они до сих пор повсеместно думают, что чем больше вырезали — тем лучше. Помните рассказы Виктора Драгунского о Дениске Кораблеве? Парнишка считал, что хорошо поет тот, кто делает это громко. Вот тут то же самое.

Поэтому вы решили, что нормальных врачей нужно воспитывать самостоятельно, и создали Высшую школу онкологии?

Три года назад, когда родился этот проект, мы на самостоятельное воспитание врачей даже и не замахивались. К нам в фонд обратилась компания, которая хотела пожертвовать 200 тысяч рублей. Но они выдвинули условие: потратить деньги на что-то масштабное, желательно в области маммологии. Один из моих сотрудников тогда съязвил: «Можем масштабно увеличить грудь моей девушке». Посмеялись. Но в итоге из шутки родилась идея, что, конечно, на 200 тысяч можно хорошо помочь только одному человеку, и мы придумали организовать масштабный конкурс среди выпускников медвузов. Главный приз — обучение в ординатуре Санкт-Петербургского НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Провинциальные студенты, даже очень талантливые, часто не могут учиться в столичных вузах по причине бедности.

Ординатура дорогая?

В Санкт-Петербурге в то время она стоила как раз 200 тысяч за два года, сейчас цена уже выросла. Бюджетные места для ординаторов есть, но их очень мало. Но даже если кто и прорвется на бюджет, это не спасает: в мегаполисе ребятам ведь еще надо на что-то жить, снимать квартиру. У многих родители не имеют возможности помогать. Мы сначала хотели просто заплатить за обучение победителя и завершить миссию. Никто не думал о долгоиграющем проекте. У нас было два заочных тура и один очный, в Питере. На финал пригласили десять ребят. Директор Национального онкоцентра им. Петрова Алексей Беляев у нас был в конкурсной комиссии. Когда он увидел этих студентов — сказал, что ТАКИЕ нужны все. И пообещал, что будет помогать искать деньги для оплаты обучения. Мы установили им стипендию — 20 тысяч ежемесячно. Мало, но выжить можно.

В те дни в Питере проходил международный онкологический форум «Белые ночи». Там я познакомился с Вадимом Гущиным, директором отделения хирургической онкологии американской клиники Mercy Medical Center. Он — наш бывший соотечественник, уехал из России в 90-х годах. Рассказал ему эту историю, а он: «Можешь меня с ними познакомить? Позанимаюсь удаленно». И эти занятия настолько отличались от традиционной программы в российских медвузах, настолько ломали ординаторов — заставляли их иначе смотреть на медицину и на свою роль в ней, что мы подумали: это как раз то, чего в России сегодня не хватает.

Что значит иначе смотреть на медицину? То есть в российских медвузах изначально учат не тому?

Мы уже три года набираем ребят в проект ВШО. В прошлом году в качестве экзамена предложили соискателям решить задачи по общей медицине. Ничего сложного, простейшие вещи, рассчитанные на проверку базовых клинических знаний. Полностью справились меньше 10 процентов. По итогам — 34 процента студентов «убили» своих виртуальных пациентов, то есть не смогли вылечить. Причем, хочу подчеркнуть, все участники нашего конкурса — хорошие, интеллигентные, умные ребята. Беда одна: их плохо учили.

Анализировать и критиковать

В Высшей школе онкологии вы учите иначе?

Ребята занимаются по программе обычной ординатуры НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, плюс мы организуем дополнительное обучение. С ними занимаются и вживую, и удаленно крупнейшие врачи и ученые мира. Каждый — эксперт в своей области. Причем — совершенно бесплатно, как волонтеры. Они узнали о нашем экспериментальном проекте, почувствовали искренний интерес ординаторов и решили помочь. Спектр предметов обширный — от клинической эпидемиологии до медицинской статистики. Главные — это «Технологии общения с пациентами» и «Теория принятия рациональных клинических решений». В стандартных российских медвузовских программах дисциплин, направленных на эти компетенции, просто нет.

Про общение с пациентами — понятно. Рациональные клинические решения — это о чем?

Та самая доказательная медицина. Когда мы лечим не потому, что Иван Иванович так посоветовал, а на основе научных исследований. Самое главное — ребята обучаются критически мыслить, методично анализировать, ничего не принимать на веру. Предмет проходит в форме еженедельных журнальных клубов. Это не наше изобретение, а общемировой формат преподавания. Берется какая-то статья, где рассказывается о научном исследовании, сыгравшем знаковую роль в онкологии. И с помощью модератора — опытного ученого — разбирается в ней каждое слово. В последнее время в российском медицинском сообществе появился заимствованный на западе термин «гайдлайн» (в переводе с англ. «руководящие принципы» — прим. «Ленты.ру»).

Клинические рекомендации?

Гайдлайны могут касаться абсолютно всего, а не только лечения болезней: технологий, операций, применения лекарств. Гайдлайн строится на основе научных исследований. Он не идеален — закрывает примерно 60-70 процентов случаев той или иной патологии. Вы можете осознанно пользоваться гайдлайном только когда поймете, откуда он взялся, какие научные исследования легли в его основу, что за пациенты в них участвовали и как вообще строились те исследования. Врач должен все эти исключения и особенности держать в уме, чтобы понимать, в какой степени можно следовать гайдлайну. И научно обосновать, если лечение потребует отступления от рекомендаций.

Большая часть российских врачей сегодня с гайдлайнами не знакомы вовсе. Те из них, кто говорят, что пользуются, на самом деле редко дочитывают их хотя бы до середины. В каждом гайдлайне есть глава «Дискуссии», а это самый главный раздел: обсуждение разными учеными, при каких обстоятельствах рекомендации оказываются бесполезными. Но даже если кто из россиян прочитает эти обсуждения, есть опасность, что не поймет, потому что один доктор советует одно, другой — другое. Где же правда-то в итоге? А нет никакой общей правды. Необходимо умение анализировать и критическое мышление. Всему этому мы учим наших резидентов.

Какие онкологические специальности осваивают студенты?

Химиотерапевты, хирурги. Во втором наборе у нас появились онкологические патоморфологи, и это очень круто. Мы планируем расширить прием этих специалистов. Патоморфологи – ключевое звено мультидисциплинарной команды в лечении рака. Они определяют тип рака, к каким лекарствам может быть чувствительна опухоль, хорошо ли хирург сделал операцию — то есть в лечении все опирается на патоморфолога. Однако в российской действительности они, как правило, исключены из этапа принятия клинического решения.

Почему?

Патоморфологов мало, они адский дефицит. На всю страну около 750 человек, большинство пенсионного возраста. Специальность непопулярна из-за скверной системы профориентации в медвузах. У студента в голове из кинофильмов заложен определенный образ врача, а патоморфолог с чем ассоциируется? «Да не буду я трупы вскрывать». Да, трупы — это тоже часть профессии патоморфолога, но это меньше пяти процентов рабочего времени. Основная работа патоморфолога — аналитика. Специальность требует очень высокого интеллекта, энциклопедических знаний, и она высоко оплачивается. Но ребятам же об этом никто не рассказывает! Мой четырехлетний сын отказывается есть дыню. Говорит: «Мне не нравится, как она выглядит». Я ему: «Ты хотя бы попробуй». — «Не буду». Так и студенты — откуда они будут знать, что такое патоморфология, если им никто толком не дает это попробовать?

Вирусы перемен

Первых ребят вы искали по соцсетям и чуть ли не уговаривали поступать в ВШО. Сейчас народ сам к вам идет?

Мы серьезно озабочены тем, чтобы все выпускники знали об этом проекте: читаем лекции, по-прежнему работаем с социальными сетями. На мой взгляд, осведомленность студентов-выпускников составляет около 40-50 процентов. Мечтаем увеличить охват, чтобы получить широкую базу для отбора абитуриентов. Но и сейчас у нас конкурс 40 человек на место — как в Щукинское театральное училище.

У вас состоялся первый выпуск онкологов. Каковы результаты? Можете сказать, что у выпускников знания из фейковых перешли в другое качество?

В прошлом году девять ребят закончили ординатуру НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, но из ВШО они не выпустились, продолжают заниматься с нами теми же предметами. Они сейчас работают в больницах Санкт-Петербурга и Москвы, получают зарплату. В связи с этим мы не платим им стипендию. Но я не могу сказать, что они уже самодостаточные врачи. Да они и сами о себе так не скажут — времени прошло немного. Но наши ребята несопоставимо лучше подготовлены, чем обычные ординаторы. Я, например, уже знаю онкологию гораздо хуже, чем они. Я с ними уже в полный рост советуюсь, а не наоборот.

Денег нет, но врачи нужны

Вы на каждом углу рассказываете о резидентах Высшей школы онкологии. Они не «звездят» из-за этого?

Наоборот, переживают. Такая кампания иногда вызывает негативную реакцию у других. Но мы вынуждены про них рассказывать, чтобы искать деньги на обучение. Да и сама идея — учить будущих врачей по-другому — многое двигает. Наши ребята — это вирус изменений в российской медицине. Чтобы вирус начал инфицировать других, должна скопиться определенная его доза. Для заражения требуется не одна копия вируса, а миллиарды. С меньшим количеством иммунитет справится. Вот и тут точно так же: нужна большая порция вируса — много новых врачей, которые превратят количество в качество. Но, к сожалению, пока мы можем позволить себе обучать только 28 человек.

Не боитесь, что ваших новых докторов поглотит российский иммунитет — то есть «старорежимные» коллеги?

Ребята предупреждены и знают о том, что им будет тяжело. Конечно, у них присутствует некоторая фрустрация, когда они приходят на свои рабочие места. Мы их учим, как должно быть, как это происходит в мире, а они наблюдают за тем, как это в реальности устроено в отечественных больницах.

Это нормально, когда новое вызывает раздражение. Я не скрываю, что у нашей ВШО есть противники. «Что это за выскочки такие наглые появились тут? — говорят некоторые. — Какая такая доказательная медицина? Это все западные придумки. А в России человек совсем другой. У отечественного пациента свой менталитет, не то что у какого-нибудь европейца». Так часто рассуждают.

Как я понимаю, вы ребят учите на благотворительные пожертвования. Деньги на эти цели хорошо собираются?

Сборы на обучение ребят изначально не были рассчитаны на массовый фандрайзинг. В массовом фандрайзинге нужны эмоции: рассказывает кто-то печальную историю про ребенка умирающего, у всех дети есть, всем жалко. Еще музыку включат: «Ведь так не должно быть на свете…» Глаза на мокром месте, рука тянется к телефону, чтобы отправить СМС со взносом. Я сам так отправлял много раз — ну жалко же детишек.

Мы же так не можем делать, явно не тот случай. У нас подопечные — интеллектуалы. Хоть и бедные, но совершенно здоровые. Поэтому мы взываем к рассудку жертвователей. Объясняем, что если не будем учить ребят сегодня, завтра вообще медицины не останется. Нормальные врачи не рождаются на пустом месте. Их учить — дорого. Чтобы убедить в этом потенциального донора, нужно общаться с ним индивидуально, а не в массовом режиме. Нам нужны партнеры из бизнеса, которые будут с нами постоянно. Пусть это будет пожертвование в 10-20 тысяч, но ежемесячное — регулярность для нас самое важное. Сейчас деньги собираются с трудом. Как верно заметил Дмитрий Анатольевич Медведев, денег в стране нет, и стало очень заметно, что свободных средств даже у бизнеса заметно поуменьшилось. И вот сейчас нас иногда спасают пожертвования физических лиц, многие из которых оформили подписку в 100 рублей в месяц с банковской карты. Вроде немного, но когда таких людей накопилось заметное количество — это порой латает финансовые дыры в программе.

Свалить — стыдно

Не получится, что сегодня вы вложите деньги в студентов, воспитаете классных специалистов, а завтра они рванут за границу?

Это один из первых вопросов, которые задают мне наши жертвователи. У нас есть три уровня защиты. Начнем с того, что никто их в Америках и Европах не ждет.

Вы же их так хорошо обучаете, что любой будет рад заполучить.

Мы пытаемся воссоздать международную систему медицинского образования в России. Но мы же еще не создали ее, огрехи есть, и много. Чтобы человеку с дипломом российского медвуза поехать на Запад, требуется довольно долгий период подтверждения квалификации — минимум полтора-два года. Ребятам в Питере-то часто не на что жить, а за границей — тем более. В тех же США толпы ищущих врачей и масса ограничений. Например, каким бы сильным соискатель не был, если он не гражданин США — на некоторые врачебные специальности его просто не возьмут. То есть на Западе своя конкуренция. Кроме того, мы в ВШО сдруживаем их, формируем из них команду. Стараемся создавать внутри сообщества такую атмосферу, чтобы свалить отсюда было стыдно, как бы ни казалось, что тут тяжело.

Развиваете патриотизм?

Здоровый патриотизм, а не квасной. Резиденты у нас книжки разные художественные читают, а не только медицинскую и научную литературу. Например, «Попытка к бегству» Стругацких даже включена в программу для обязательного прочтения. Ребятам хочется сделать что-то полезное, нужное для общества. Там, на Западе, они будут одними из, а тут станут героями. Они же молодые люди. «Пока сердца для чести живы» — это про них. И это совсем не пафос, а совершенно обыденные наши мотивации.

Не планируете расширять набор резидентов?

В будущем хотим сделать независимый последипломный медицинский вуз, то есть частную ординатуру. Большинство студентов, которые выдержат жесткий отбор, там будут учиться бесплатно. Сейчас разрабатываем проект. Надеюсь, что там будет не только онкология, а несколько специальностей — хирургия, урология, терапия. Примерно на 200 специалистов в год. Думаю, что это прилично. С измеримыми компетенциями на выходе. Спрос на грамотных специалистов, кстати, острый. Но до того времени, пока мы не начали заниматься с ребятами в ВШО, все просто критиковали российское медицинское образование. А потом посмотрели на первые результаты наших ребят и поняли, что все возможно. Нашлись инвесторы, готовые рискнуть.

Вдруг прогорите?

Прогнозирование — дело неблагодарное. Но какие варианты в обратном случае? Никаких. Я уверен, что если ничего не делать — никогда ничего не произойдет.

В Севастополе педиатра высшей категории Центра детской медицинской реабилитации «Теремок» Ларису Халимон разжаловали в уборщицы за борьбу против «оптимизации». Городские власти планируют выселить медучреждение, где занимаются с детьми-инвалидами, из особняка в нескольких шагах от моря. Взамен роскошной территории с собственным ботаническим садом врачам и пациентам предлагают несколько комнат в старой поликлинике. «Лента.ру» записала рассказ Ларисы Халимон о том, как она борется со шваброй против системы. И как относятся к ее «восстанию» бывшие коллеги-врачи.

Наш центр детской реабилитации был построен еще 40 лет назад, во времена СССР. Но назывался он тогда санаторием пульмонологического профиля. Сюда со всех республик Советского Союза отправляли на лечение детей, страдающих пневмониями, часто болеющих. У нас ведь при центре имеется шикарный парк. Дендрологи специально подбирали для него растения, полезные для дыхательной системы. У нас растут кипарисы, секвойя, кедры. Территория очень большая. До моря не спеша, пешком идти минут 10-15.

В конце 1990-х годов, когда Союз распадался, началась повальная приватизация, часть здания вместе с бассейном и кусочек парка приобрел депутат и открыл там частную православную школу. Но все остальное — сохранилось. При Украине пульмонологический санаторий работал. Когда Крым стал российским, санаторий получил статус мультифункционального центра детской реабилитации. По сути, там принимали всех детей. Было и ортопедическое направление, и психоневрологическое, и пульмонологическое.

Если в советское время изначально санаторий был рассчитан на 180 коек, то в последние годы действовали только 77. Здание нуждалось в ремонте. У нас были и круглосуточные группы, и группы дневного пребывания. То есть как в детский сад можно было привести детей, а вечером забрать. Путевок к нам, как в советские годы, со всей страны уже не было. Вероятно, медицинским туризмом нужно было заниматься руководству. Но родители знали про нас. Центр был востребован у местного населения. Летом у нас занималось много детей, приезжавших на отдых к бабушкам.

Я работала в психоневрологическом отделении. У нас были дети с задержкой речевого развития. Работали по системе ОМС, то есть для пациентов — все бесплатно. Годовой курс реабилитации был рассчитан на 90 дней. Но не подряд, а «сеансами» в 21 день. Между ними — перерывы в два-три месяца. У нас ведь речевая реабилитация. Она включает в себя занятия с логопедами, дефектологами, психологами. Плюс массаж, лечебная гимнастика, физиопроцедуры. Процесс длительный. Но и результаты получали хорошие. У многих ребят проходило заикание, неговорящие начинали произносить первые слова, звуки. В наше отделение всегда была многомесячная очередь.

Но в 2017 году власти Севастополя наш Центр хотели закрыть. Дело в том, что реабилитация детей-инвалидов психоневрологического профиля финансируется из фонда ОМС и из региональных бюджетов. Видимо, наши власти посчитали, что на этих детях можно сэкономить. Да еще и получить бонус — огромный кусок земли рядом с морем. Но в первый раз нам удалось отстоять центр. Начали возмущаться родители, сами врачи. Меня тогда избрали в актив коллектива. Мы писали открытые письма и в наш региональный департамент здравоохранения, и в приемную президента. Первую атаку удалось отбить. Но затишье продлилось несколько месяцев.

В 2018 году чиновники пошли другим путем. Объявили, что центр не закрывается, а реорганизуется. Сотрудникам объявили, что в городе планируется большая реорганизация здравоохранения. И наш реабилитационный центр войдет в состав комплекса из нескольких поликлиник. Но на деле в рамках оптимизации нам было предложено освободить здание и переехать на второй этаж в одну из поликлиник. Предложенная площадь там в несколько раз меньше. То есть вместо 77 коек, действующих сейчас, там может поместиться 15. Естественно, территории для прогулок на свежем воздухе не будет. Не будет и многих видов реабилитации — они просто не поместятся в выделенное нам для «новоселья» пространство.

Коллектив снова развернул борьбу. Меня избрали в актив. Я опять ходила по инстанциям, разносила письма. Из 68 человек письмо подписали 45. Потом в один день уволили нашего главврача. Естественно, сотрудники начали возмущаться произволу. Но в департаменте здравоохранения Севастополя объяснили, что главврача уволили за финансовые нарушения. То есть нам дали понять, что он был мошенником. Установил себе зарплату в 120 тысяч рублей. Высокие оклады выплачивал и своим приближенным шести заместителям. А у остального коллектива доходы были, конечно, несравнимо меньше. Врач в среднем на руки после выплаты налогов получает у нас 25 тысяч рублей, а то и меньше. Медсестра — в два раза меньше врача. Но несмотря на то что в департаменте возмущались финансовыми махинациями в нашем центре, на уволенном главвраче это никак не отразилось. Сейчас у него все хорошо. Он вроде бы определен на другую руководящую должность в здравоохранении.

После того как уволили главврача «Теремка», в Севастополе, чтобы усыпить беспокойство народа по поводу предстоящей оптимизации медицины (а она предстоит практически во всех медучреждениях), создали специальный согласительный комитет. К нам в центр назначили исполняющего обязанности руководителя. Но поскольку после увольнения прежнего начальства у коллектива остались вопросы, по какому принципу сотрудникам начисляется зарплата, как выплачиваются стимулирующие надбавки, почему не платятся разные повышающие коэффициенты за стаж и категорию, то мы написали открытое письмо на имя нового руководителя «Теремка», где попросили дать ответ на эти вопросы.

А также попросили прояснить ситуацию: какие у сотрудников объемы работ, а также виды и объем госзаданий. Это необходимо нам знать, чтобы планировать, сколько пациентов сможем принять. Дело в том, что после увольнения главврача сложилась кризисная ситуация. Чиновники сказали нам, что госзадание центр перевыполнил. То есть мы пролечили больше пациентов, чем предполагалось по плану до конца года. И летом в связи с досрочным выполнением госплана и отсутствием финансирования работу психоневрологического отделения приостановили. Это при том, что в листе ожидания пациентов числилось больше 100 человек.

Ничего сверхъестественного в просьбе не было. Просто хотелось прозрачности. Я лично составляла обращение, собирала подписи, а потом отнесла письмо руководству. На следующий день меня уволили. Точнее, пришла юрист и принесла мне уведомление о сокращении. По закону сокращаемым сотрудникам работодатель обязан предоставить другие вакантные места. В уведомлении вакансии были указаны: полставки невролога, ставка медицинского психолога, ставка палатной медсестры и ставка санитарки.

Как потом выяснилось, на все должности, кроме санитарки, я должна иметь медицинский сертификат. То есть без переобучения не могла бы работать на этих местах. Но поскольку я хотела работать в центре, ведь реабилитация — это одно из перспективных направлений медицины, то решила не сдаваться. И выбрала предложенную вакансию санитарки.

Подумала, что остановка работы «Теремка» — искусственно созданная ситуация. Его не могут так просто взять и закрыть. Он ведь очень востребован в городе. Поэтому решила бороться и идти до конца. Рассчитывала, что смогу восстановиться в должности педиатра. Я ведь врач высшей категории. Больше ни у кого такого статуса, кроме начмеда, в нашем центре нет.

Пишу заявление. А мне исполняющий обязанности главного врача выносит резолюцию: «Возражаю». Я отправляю запрос в трудовую инспекцию и в департамент здравоохранения. Из первого ведомства ответили, что для должности санитарки тоже требуется переобучение и специальный сертификат. А из второго написали, что вакансия оказалась занята. Тогда мне предложили должность уборщицы служебных помещений.

В первый рабочий день в новом качестве меня посадили изучать технику безопасности, функциональные обязанности. Когда я работала врачом, то оставляла верхнюю одежду в небольшом закутке возле ординаторской. Там стояла вешалка и можно было переодеться. Но мой новый непосредственный начальник, заместитель главврача по хозяйственной части, сразу же убрал оттуда вешалку, сказал, что я больше не врач, поэтому тут мне не место. И распорядился отвести меня в подвал, в дворницкую. Там было хозяйственное помещение, где хранился инвентарь: лопаты, метла, ведра и т.д. Санитарное состояние этой комнаты было просто ужасное. Пыль, паутина, грязь. Я все там отчистила, отмыла, навела порядок. Но дело в том, что я не могла там переодеваться. Это практически был «кабинет» дворника. Он у нас человек пожилой, ему больше 70, бывший моряк. Очень интеллигентный. И мне неудобно было его попросить выйти из помещения. Ему просто некуда было бы идти. Подвал у нас напротив общего туалета находится. Абсолютно нет места, чтобы подождать.

Пока убирала, обнаружила еще один закуток, пригодный для переодевания. Рядом с массажным кабинетом небольшое помещение. Там же были душевые. На следующий день свои вещи я оставила именно там. И коридоры, и туалеты я мыла очень хорошо. Потому что понимала, что будут придираться. Не хотела давать поводов. Именно поэтому потребовала предоставить мне письменный график «уборки», то есть моих функциональных обязанностей. Все скрупулезно выполняла. Я себе представляла, что снимаюсь в кино, я — актриса. И должность уборщицы — это моя новая роль.

Через день получила первый выговор. Возвращаюсь с обеденного перерыва и в коридоре встречаю бывшую заведующую. Она качает головой: «Ну как же вы, Лариса Николаевна, зачем вам это надо? Разве вы не переживаете, что у вас в трудовой книжке будет запись: «уборщица»?»

В это время в коридоре появляется старшая медсестра. Она также сейчас мой руководитель. Видит, что я разговариваю, подлетает ко мне: «Лариса Николаевна, что вы тут стоите? У вас обеденное время закончилось! Вы должны уже давно мыть коридор! У меня на столе целая стопка заявлений от сотрудников, что вы плохо относитесь к своим должностным обязанностям!»

Что интересно, когда я была в активе коллектива и мы с помощью открытых писем боролись за сохранность центра, эта старшая медсестра подходила и говорила: «Почему вы не отнесли письмо туда-то? Надо бы еще в эту организацию! Вам коллектив поручил, вы должны отстаивать наши права!» Кстати, другой мой непосредственный начальник — завхозчастью — тоже очень поддерживал, когда мы писали письма президенту о ликвидации центра. А когда выяснилось, что он был в числе приближенных, кому главврач платил огромные зарплаты, извинялся: «Ну вы же понимаете, что я не такой, вы должны войти в положение».

Проработала я так неделю. Видимо, моим новым непосредственным руководителям поставили задачу, что нужно сделать все возможное, чтобы я сама добровольно ушла из центра. Поэтому они старательно выполняли это поручение. Увидят бумажку в коридоре — составляют акт. Я, конечно, старалась не давать повода. Но тем не менее…

А потом заведующий хозяйственной частью узнал, что я переодеваюсь не в дворницкой, куда меня определили, а наверху. Тут же прибежал в мой новый «кабинет», раскричался: «Немедленно убирайте оттуда свои вещи, вы не имеете права находиться в этом служебном помещении. Я сейчас тут буду заколачивать двери!»

Свидетелем этой сцены стала массажистка и возмутилась. «Как вам не стыдно над человеком измываться, — говорит она моему начальнику. — Для чего вы хотите тут двери заколотить? Мы тут душ принимаем, где нам это делать теперь?» Тут я чувствую, что меня тошнит, перед глазами все плывет. В коридоре рядом с кабинетом физиотерапии были маты. Я легла прямо на них. Приехала скорая, измерили давление: 170 на 110. Меня увезли в больницу.

После этого в поликлинике мне выписали больничный. А потом я взяла отпуск без содержания. Я была в таком ужасе, что так заканчивается мой трудовой путь. У меня ведь 37 лет стажа. Школу окончила с отличием, мединститут тоже — с красным дипломом. Все время повышала квалификацию, всегда были одни благодарности. Муж у меня военный. Мы много где в России жили: Екатеринбург, Челябинск, Новосибирск, Севастополь. В общем-то у меня была счастливая жизнь, работу свою всегда любила. И у меня осталась светлая память обо всех учреждениях. О людях, с которыми работала. Ни разу с унижением не сталкивалась.

Муж мне так сказал: надо идти до конца. Потому как не стоит уходить непобедителем. Я пенсионер, мне уже 59 лет. Собственно, наверное, поэтому такая смелая. Особо терять нечего. Коллег не осуждаю. Ведь неизвестно, как бы я сама поступила на их месте. Кому-то осталось несколько лет до пенсии. У кого-то дети маленькие, поэтому держатся за работу. Мы теперь как крепостные.

Пока на больничном была и в отпуске, то узнала, что сейчас по всей России в здравоохранении такая ситуация. Где-то уже всю медицину успели «оптимизировать». В Крыму процесс в разгаре. Оказывается, сейчас многие врачи начинают против этого бороться. Так что я вовсе не пропащий человек. Узнала про независимое профсоюзное движение медиков. Сейчас подала иск в суд о незаконном сокращении и восстановлении в должности. А завтра снова выхожу на работу в центр. Пока в должности уборщицы.

Работа федеральных медицинских центров — под угрозой. Сейчас лечение в них финансируется напрямую из Минздрава. Однако с января средства будут выделяться через Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Тарифы страховщиков на лечение онкологических заболеваний, например, в десятки раз меньше реальных затрат. Это означает, что медучреждения неминуемо столкнутся с дефицитом лекарств. О том, как госполитика в области здравоохранения отражается на пациентах, «Ленте.ру» рассказал заместитель директора Федерального научно-клинического Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, онколог, доктор медицинских наук, профессор Алексей Масчан.

«Лента.ру»: В вашем центре регулярно бывает президент Владимир Путин. Неужели у клиники, к которой приковано такое внимание, могут быть финансовые проблемы?

Алексей Масчан: Как все федеральные научные центры, мы до сих пор финансировались напрямую из Минздрава за счет квот на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). С нового года квоты отменят и все будет проходить через фонд ОМС. И мы теперь находимся в тревожном ожидании.

Почему?

В правилах ФОМС указано, что оплачиваются лишь законченные случаи. А что это такое? Есть стандарты. Например, лечение детей со злокачественными опухолями костей и мягких тканей предусматривает операцию и курсы химиотерапии. Хирургическое вмешательство требуется не всем больным. Но если операции не было, случай считается незаконченным.

За него не заплатят?

Заплатят, но не всю предусмотренную сумму. Мы написали в ФОМС о том, что это в корне неверно. Нам ответили, что инструкция есть инструкция. Раз должны оперировать, то делайте, как написано в российских стандартах, и не имеет значения, что мы в лечении руководствуемся международными протоколами. Кроме моментов, касающихся лечения, немало вопросов и по формированию тарифов. Законченный случай с операцией оценивается в 120 тысяч рублей. Этого, мягко говоря, недостаточно. Потому что только стоимость препаратов в день для больного может составить 100 тысяч рублей. На лечение детской онкологии по ОМС выделяется меньше средств, чем на проведение того же ЭКО.

Минздрав по квотам давал больше денег?

Квоты на высокотехнологичную помощь не предполагали жестких границ, как в случае ФОМС. Давался определенный бюджет. И мы в его рамках могли действовать свободно. Допустим, выделили средства по квоте для 10 человек. Кто-то прошел без осложнений, на их лечение затратили меньше средств. А кому-то потребовалась дополнительная помощь. Сейчас так лавировать уже не получится.

Получается, что в других больницах соблюдают спущенные сверху инструкции и, условно говоря, оперируют, хотя больному это может повредить?

Когда ребенку не показана операция, варианта у больницы три: врать и писать, что они что-то провели; нормально не лечить; обращаться к благотворителям. То есть государство заведомо создает невыполнимые правила игры для тех, кто хочет качественно помогать больным. Вы знаете о том, что у нас большая разница в стоимости лечения онкологии между регионами? Она значительна даже в соседних областях. Чем отличается житель условной Тюмени и Красноярского края от того же жителя Иваново?

Наверное, тем же, чем богатые семьи отличаются от нищих.

Вопрос в том, кто сделал эти регионы бедными или богатыми. Недра Красноярского края кому принадлежат — региону или всей стране? Экономисты и властители дум, за которыми мы шли в 90-е годы, на самом деле как были торговцами цветами в душе, так ими и остались. Только теперь они не сотнями рублей ворочают, а миллиардами. А нравственный уровень — абсолютно как у фарцовщиков.

В стране уже второй год активно проходит программа импортозамещения лекарств и медтехники. На вас это как-то сказывается?

Мы всегда пользовались хорошими западными реагентами для анализов донорской крови. Когда начались разговоры про отечественных производителей, экономию, решили попробовать дешевые российские. Год тестировали. Сэкономили за счет этого два миллиона рублей. Однако был получен высокий процент ложнопозитивных результатов, что привело к необходимости отказываться от доноров и перепроверять всех остальных на иностранных препаратах. Потратили 2,5 миллиона рублей. То есть на 500 тысяч больше, чем составила «экономия».

Как будете обходить правило, которое обязывает госучреждения при закупках выбирать продукцию российских производителей?

Пока не знаем. У нас была возможность в критических ситуациях прибегать к помощи благотворителей. С нами работает фонд «Подари жизнь». Но благотворителям сейчас очень трудно. Если не говорить о четырех-пяти самых крупных фондах в стране, для остальных каждый собранный миллион пожертвований — большой успех. Законы о госзакупках, где определенным компаниям даются неоправданные преимущества, рушат рынок. Зачем российским производителям бороться за качество, зачем снижать цены, зачем с кем-то конкурировать, если у них и так обязаны все купить? А с закупками отечественных материалов бывает до смешного. У нас в июне в День защиты детей был президент Владимир Путин. Но перед его визитом приехали сотрудники федеральной службы охраны. Мы на них надели белые халаты от отечественных производителей. Халаты у них в плечах треснули.

Плохая ткань или большие сотрудники?

Расползается ткань. И к тому же «импортозамещенные» халаты жутко колючие. Или взять, например, бахилы. Казалось — чего уж проще. Это ведь не томограф и не аппарат УЗИ. Обычный целлофановый мешок. Купили российские. Надеваются с третьего раза. Потому что первые два «носка» рвутся. Вот такое качество.

Центр Димы Рогачева — лучшая детская онкологическая клиника в стране. Значит, по определению тут должны лечиться или хотя бы консультироваться родственники высокопоставленных чиновников. Они тоже используют все отечественное?

Мы всех лечим одинаково. У нас пока есть возможность предоставить всем качественное лечение, соответствующее международным протоколам. Это опять же заслуга благотворителей. Но вы правы. Когда заболевает кто-то из «великих», звонят: «А что нам делать? Посоветуйте кого-то за границей, чтобы мы могли купить самое лучшее лекарство, не подделку».

В прошлом году детские онкологи написали открытое письмо в Минздрав с требованием запретить лечить рак у детей дженериками. А недавно министр здравоохранения Вероника Скворцова призвала всех доверять отечественным производителям. Вы доверяете?

Знаю два-три крупных отечественных производителя, в отношении которых я изменил точку зрения. Я специально ездил на производство, встречался с руководством. Они, заработав деньги на госзаказе, уже перешли от изготовления дженериков к наукоемким лекарствам. И это уже выходит за рамки простой наживы, в чем я их раньше подозревал. Однако, кроме этих компаний, есть такие, за которых гроша ломаного никто не даст.

Уже стало традицией, что онкологи ежегодно устраивают международные встречи и рассказывают свои новости. В детской онкологии есть прорывы?

Революционных прорывов нет. Детская онкология уже достигла невиданных результатов. Например, если у взрослых выживаемость при лейкозах составляет 30-40 процентов, у детей — 70-90 процентов. Мы бы хотели, чтобы все дети выздоравливали. Мы мечтаем и о том, чтобы сделать процесс лечения менее болезненным и травматичным. Но сегодня врачи, убивая детский рак, осознанно рискуют, что лет через 20-40 у бывших пациентов могут возникнут осложнения.

Например, одно из самых излечимых онкологических заболеваний — лимфома Ходжкина. В программу лечения, помимо химиотерапии, входит облучение грудной клетки. Оказывается, что у болевших девочек в дальнейшем риск развития рака молочной железы увеличен в 40 раз. Старые детские гематологи-онкологи говорят, что теперь никогда они не будут говорить о пациентах, что они выздоровели. Будут говорить, что выжили. Согласитесь, выздоровление и выживание — немного разные вещи. Поэтому поиски путей наименее травматичного лечения — это не менее важная для нас задача.

Минздрав в этом году отказался включать в список жизненно важных лекарств (ЖНЛВП), которые могут закупаться для государственных клиник, новые препараты. Если в вашей сфере «нет прорывов», значит вас это не затронет?

Мы уже несколько лет бьемся над тем, чтобы в список ЖНЛВП попали препараты, которые могли бы увеличить прогноз больных иммунной тромбоцитопенией. На нашем рынке эти лекарства обращаются уже семь лет. Пациентов, которым они требуются, всего 60-70 на всю Россию. Но это заболевание очень коварно. Одно из осложнений — постоянная угроза кровоизлияния в головной мозг.

Лекарства дорогие?

Стоимость зависит от веса пациента — от 160 до 320 тысяч рублей в месяц. Сейчас мы вынуждены лечить детей токсичными «старыми» дешевыми препаратами, но если подсчитать суммарные затраты на лечение, а именно на госпитализацию и лечение осложнений заболевания, то оказывается, что инновационные препараты в итоге дешевле. Не говоря уже о том, что качество жизни при их применении несравненно выше.

В этом году не только ни один из по-настоящему прорывных препаратов не вошел в список жизненно необходимых, он вообще не был расширен. А это значит, что государственные больницы не смогут их закупать. Зато в списке всякая чушь, наподобие настойки боярышника. Или лекарства, эффективность которых никто не исследовал. Те же арбидол или амиксин. Я ради интереса смотрел публикации в зарубежных журналах по этим препаратам. Их нет! А качество клинических данных, опубликованных в России, настолько безобразно, что даже обсуждать там нечего.

В то же время действительно жизнеспасающие препараты, направленные, например, на лечение РМЖ, меланомы, для поддержки пациентов после трансплантации почек, для пациентов с диабетом добавлены не были, хотя предварительное положительное решение комиссии по ним было получено. При этом важно отметить, что механизм включения препаратов в список ЖНВЛП — это возможность для государства зафиксировать цены производителей на нижней границе диапазона, что существенно экономит бюджетные средства.

Если исключить «фуфломицины» — хватило бы сэкономленных средств на жизнеспасающие лекарства?

Полностью, думаю, нет. Но можно было бы существенно сэкономить. Мы тратим в десятки раз меньше, чем развитые страны на здравоохранение и на лекарственное обеспечение. Ссылки на то, что бюджет надо экономить, — в пользу глупых. Превратив человека в инвалида, впоследствии государство потратит гораздо больше денег на его содержание.

Сейчас все обсуждают ситуацию с онкологической клиникой №62 в Москве. Вернее, анализ ее закупок. Препараты, которые больница самостоятельно закупала, оказались в десять раз дешевле, чем те же самые, но купленные централизованно, городом. В регионах так же?

Такой масштабной разницы в ценах я нигде не встречал. В России все происходит с точностью до наоборот. История с этой больницей — просто классика. Первоначально декларируется, что централизация, оптимизация — меры в целях снижения затрат. В результате издержки повышаются в разы. А из самой больницы, которая лучшая в стране, выгоняют главного врача. А ведь он заслуживает звания Героя России куда больше, чем некоторые, уже получившие эту награду.

Сегодня врачи на профессиональных интернет-форумах часто обсуждают вопрос, сообщать ли пациенту о новых методах лечения, если они не входят в программу госгарантий. Получив такую информацию, больные пишут в Минздрав, жалуются, а начальство в результате наказывает доктора, который «проболтался».

Вопрос как у Сергея Довлатова: «Стоит или не стоит в гостях красть серебряные ложки». Пусть те врачи, которые считают, что пациенту не нужно знать лишнего, сами когда-нибудь окажутся в роли больных и им также кто-то не скажет о современных возможностях лечения. У нас что — врачи какая-то высшая каста по сравнению с другими людьми? Почему они должны решать, что пациенту знать, а что нет? Конечно, надо говорить. Тем более что люди становятся все более и более читающими, интернет открыт для всех. Такие дискуссии в медицинском сообществе — настоящее скудоумие. Это остатки тоталитарного сознания. Тоталитарного в том смысле, что кто-то может решить за человека, что ему надо знать, а что нет.

Почему ваши коллеги из других больниц молчат о проблемах в здравоохранении?

Если в регионе врач рот открыл, его выгонят, и работы он потом не найдет.

Почему-то вспомнилась фраза Зои Космодемьянской.

Которая сказала: «Всех не перевешают»? Достаточно повесить одного. Это законы управляемого общества.