Пандемия коронавируса стала тяжелым испытанием для здравоохранения практически всех стран. Медицинские учреждения не могут справиться с огромным наплывом больных. В Италии, Франции, Великобритании, США не хватает не только коек в отделениях интенсивной терапии, но и обычных койко-мест. Когда нужно выбирать, кого подключать к аппарату искусственной вентиляции легких, врачи по всему миру вынуждены использовать негласное правило — лечить более перспективных. О том, кто должен помогать врачам делать столь сложный выбор, и других этических проблемах, с которыми столкнулась медицина из-за пандемии, «Лента.ру» узнала у заведующей кафедрой философии образования философского факультета МГУ имени М.В. Ломоносова, члена локального этического комитета Медицинского научно-образовательного центра МГУ Елены Брызгалиной.

Лица за цифрами

«Лента.ру»: Сейчас врачи во всем мире столкнулись с рядом этических проблем. Даже осторожные оценки развития пандемии говорят о нехватке медицинских ресурсов в больницах практически во всех странах. Есть ли выход из данной ситуации?

Елена Брызгалина: Выход — в наращивании возможностей за счет перераспределения в первую очередь на макроуровне. Речь о разработке и реализации приоритетов в государственной политике в области здравоохранения. Имею в виду не только материальные и организационные ресурсы — аппараты, респираторы, лекарства и прочее, но и человеческие ресурсы — медики, медицинские сестры, средства защиты для персонала, создание условий труда, заработная плата и прочее. Но этот уровень решений — на руководителях системы здравоохранения, на руководителях страны. Они действуют на основании статистики, больших данных, экспертных рекомендаций. То есть распределяют ресурсы на уровне цифр, а не лиц. Поэтому в каком-то смысле им легче.

Есть уровень микрораспределения ресурсов. Это когда в конкретной клинике конкретный врач в отношении конкретных пациентов при нехватке ресурсов (места, аппараты ИВЛ, приоритетный уход) делает выбор. Чрезмерное увеличение количества пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, не гарантирует адекватного ухода за отдельными пациентами, а также отвлекает ресурсы, внимание и энергию от каждого отдельного пациента. Врач при этом руководствуется критериями клинической необходимости и потенциальной эффективности лечения. Но то, что делает врач, — это не решение по алгоритму. Так как здесь слишком много неизвестных. Это именно человеческий выбор.

Нельзя издать указ: спасаем приоритетно заболевших медиков или, например, жителей сел. «Микро» не значит легкое. Врач в конкретный момент должен оценивать состояние, чтобы использовать критерий необходимости терапии конкретного рода, и прогнозировать потенциальную эффективность лечения, сравнивая состояние и прогноз ряда пациентов.

Но мы все прекрасно знаем, что человеческий выбор может быть весьма пристрастен и избирателен. Инструкции все же нужны, в том числе и в интересах самого врача, чтобы хотя бы защитить его психику?

С биоэтической точки зрения важно, чтобы этот выбор был прозрачным и уважающим человеческое достоинство. У каждого человека есть право на защиту здоровья. В условиях эпидемии — это право на доступ к наивысшему доступному в конкретной ситуации уровню медицинской помощи. Этот уровень практически невозможно задать нормативно, это то, что может определить врач в конкретной ситуации. И это тяжелейший выбор для врача. И это не ценностный выбор, а решение о выделении скудных ресурсов для тех, кто имеет наибольшие шансы на выживание. Надо минимизировать давление общества на врачей за сделанный выбор. Но для этого общество должно доверять врачу, верить, что врач действовал справедливо, с полной отдачей, а не в результате корысти, ошибки или лени. А такого доверия сегодня катастрофически мало.

Может ли возраст быть критерием для рационального распределения ресурсов? В Италии, например, медиков призывают исключить пожилых пациентов из списка приоритетов.

Вы употребили слова «рациональное распределение ресурсов». Большая проблема в том, чтобы определить, что такое «рациональность». Это экономическая эффективность здравоохранения? Это медицина, спасающая большее число жизней? Это достойное умирание тем, кого нельзя спасти? Это результат лечения, обеспечивающий максимальное качество жизни для переболевших? Нет единственного ответа, который устроит всех.

Но есть очень четкие маяки, чего нельзя делать при распределении ресурсов здравоохранения. Нельзя делать уязвимых еще более уязвимыми. Уязвимых категорий пациентов много: пожилые; люди, находящиеся в социальных учреждениях; мигранты, заключенные, дети.

Отдельно отмечу необходимость избегать словесной дискриминации.

Предварительное объявление об ограничении доступа к лечению по возрасту или наличию хронических заболеваний будет разновидностью дискриминации. Дискриминация по возрасту укрепит позиции эйджизма (и без того сильные в мире). Эйджизм — прямой фактор разрушения культуры, через утрату внимания к традиции, к голосу прошлых поколений, к осторожности опыта.

Альтернатива — понимание, что каждая ситуация конкретна. Возраст — слишком формальный критерий, чтобы использовать его в критических ситуациях. Да, есть возраст-ассоциированные заболевания, да, вероятность сопутствующих патологий повышается с возрастом, но это не основание для дискриминации фактическими действиями в отношении целых групп пациентов. Наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние должны быть тщательно оценены.

Решение врача всегда конкретно. Потому что нет одинаковых ответов на вопросы: сколько разных пациентов — тяжелых и очень тяжелых; какова динамика заболеваемости в регионе; каковы мощности больницы. В условиях ограниченности интенсивных ресурсов решение о поддержке любого пациента все равно будет означать ограничения или даже отказ от лечения для последующих пациентов, на которых просто может не хватить ресурсов.

Решение врача должно быть быстрым. В случае пациента, госпитализированного с пограничными критериями, не реагирующего на лечение, при осложнении ситуации решение о переключении с интенсивной на паллиативную помощь в условиях притока большого количества пациентов нельзя откладывать. Необходимо понимание, что принимает решение врач, который должен оценивать все обстоятельства комплексно, ориентируясь не только по биологическим индикаторам.

Если в отделении будут десять пациентов с примерно одинаковыми данными, а выбрать надо одного, что делать тогда?

Врач не должен оставаться один на один с предельно сложным этическим выбором. Возрастает роль коллективных решений: сообщества врачей, местного сообщества, родственников пациента. Возрастает значение позиции пациента, который может принять решение, если он в состоянии делать личностный выбор, находится в сознании.

В больнице итальянского города Ловере в провинции Бергамо от коронавируса умер 72-летний священник Джузеппе Берарделли, который пожертвовал свой аппарат искусственной вентиляции легких незнакомому молодому пациенту.

Понимаю, как это запредельно трудно, но это должно как минимум быть озвучено как идеал.

Чрезвычайные критерии

А как быть с пациентами, у которых нет COVID-19, но есть другие, не менее тяжелые заболевания?

Этически оправдано применение критериев ко всем пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии, а не только заболевшим COVID-19. Нельзя в условиях пандемии сохранить критерии «первым пришел — первым обслужен», «кто платит — тот и получает доступ к ресурсам». Эти принципы, увы, получили широкое распространение в здравоохранении, ориентированном на коммерческие отношения, когда медицинскую помощь трактовали как услугу. Сейчас наступило время именно медицинской помощи.

В начале марта 2020 года итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовал руководящие критерии для медицинского персонала. Ключевая мысль этого документа: в ситуации пандемии действуют чрезвычайные критерии доступа к ресурсам здравоохранения. Но они должны быть гибкими. Это значит, что критерии, которые действовали вчера, должны быть переоценены сегодня с точки зрения их уместности, целей и пропорциональности лечения — ведь ситуация изменилась.

И критерии доступа могут быть адаптированы на местах, в зависимости от возможностей. В каждой больнице окажутся пациенты, для которых доступ к интенсивным форматам лечения врачи сочтут непропорциональным. Решение врачей должно быть мотивированным, задокументированным и явным. То есть о нем должны поставить в известность пациента и родственников. Если врач принял решение не выделять конкретному пациенту доступ к аппарату искусственной вентиляции легких, это не должно иметь следствием полный отказ от лечения. Это может означать переход к паллиативной медицине. И это тоже вид медицинской помощи. Паллиативная седация (облегчение страданий) у гипоксических пациентов с прогрессирующим заболеванием может рассматриваться как «надлежащая клиническая практика» и должна осуществляться в соответствии с имеющимися рекомендациями.

В пандемию врачи массово оказываются в ситуации дисбаланса между необходимостью и возможностью. Отказ в доступе к интенсивной терапии для конкретного пациента, если он основан на комплексно понятых гибких критериях, оправдан только чрезвычайным характером ситуации.

Стояли ли проблемы выбора перед врачами до эпохи коронавируса?

Проблема биоэтического выбора всегда стоит в медицине, по крайней мере в тех ее сегментах, которые выходят на вмешательства, затрагивающие границы жизни. Медикализация смерти и умирания значительно расширила возможности медиков и одновременно в условиях высокотехнологичной медицины сделала смерть следствием человеческого выбора. Еще раз подчеркну: проблема выбора — это не проблема алгоритмизированного решения, это совсем не значит, что чем больше данных у врача, чем точнее алгоритм, тем обоснованнее вывод. Тогда бы такое решение мог принимать и искусственный интеллект. Но в биомедицине неустраним человек с его ценностными, а не только рациональными критериями выбора.

Можно ли сравнить ситуацию выбора «перспективных пациентов» с евгеникой, селекцией человека?

Евгеника — это идеология и социальная практика, имеющая цель улучшения природы человека в основном в следующих поколениях за счет мер негативного характера (отстранения от деторождения тех, чьи признаки объявлены невостребованными) или позитивного характера (расширение возможностей передать свои признаки следующим поколениям для тех, кто объявлен обществом носителями востребованных признаков).

В мирное время ставился этический вопрос — рационально ли тратить условных 100 рублей на лечение одного пациента, когда за эти деньги можно вылечить десять. Со скрипом, но все же большинство соглашались, что жизнь каждого — бесценна. В военное время, с которым сравнивают пандемию, на этот вопрос будет другой ответ?

И снова не удержусь от комментария о словах «рационально ли тратить». В данном контексте это решение о клинически необходимом и эффективном лечении. В статье 14 Всеобщей декларации ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека говорится, что «наивысший достижимый уровень здоровья» является фундаментальным правом каждого человека.

Что это означает в условиях пандемии? Это означает право на доступ к наивысшему доступному медицинскому обслуживанию.
Что доступно в условиях мирного времени и на войне, в том числе пандемической? Понятно, что доступно разное. Поэтому ответ, как обеспечить право каждого на наивысший возможный уровень здоровья, будет разным. Критерии отбора пациентов в чрезвычайных условиях должны быть прозрачными для общества, но практически никогда не будет ситуации, когда все согласятся и внутренне примут одни критерии. Именно поэтому, подчеркну, они должны быть прозрачными, гибкими и основываться на общественном доверии медицине.

Врачебный долг

Пандемия — это дефицит ресурсов не только для лечения пациентов. Во всех странах жалуются на то, что не хватает средств индивидуальной защиты и для медицинских работников. Этично ли врачам в таком случае отказаться от работы?

Врач — это прежде всего человек и потом только профессионал. Этот тезис справедлив для любых профессий. Традиционно общество предъявляет к врачебной корпорации высокие нравственные критерии и очень болезненно воспринимает отклонения от высоких стандартов в поведении отдельных медицинских работников.

Врачи — носители долга. От личных качеств врача зависит то, как он поведет себя в чрезвычайной ситуации. И сейчас, видимо, уже не время для каких-то воспитательных мероприятий. Сейчас все страны столкнутся с результатами прагматизма, расцветшего в условиях коммерциализации и усиления конкуренции во всех сферах жизни, усиления автономии отдельных людей, эгоизма и гедонистического отношения к жизни. Но есть и надежда — на повышение уровня солидарности и личной ответственности за коллективную безопасность, на профессионализм и этическую стойкость врачебной корпорации, на гуманизм общества.

Каждый человек верит, что в пандемию врачи не будут искать убежища в собственной изоляции. А на будущее надо думать, возможно, переосмысливать значение медицинской биоэтики и деонтологических норм в практиках подготовки медиков и в рутинных процессах в медицинских организациях, качественно менять внимание к личностным качествам при подготовке к профессиональной деятельности в чрезвычайных условиях.

В последние годы здравоохранение и наука развивались так, чтобы затруднить допуск к персональной информации. Ученые сейчас жалуются, что из-за этого не могут оперативно проанализировать клинические данные болеющих, умерших и выздоровевших пациентов. Это влияет на то, как скоро может быть найдено лечение. Уместно ли в интересах всего человечества на время эпидемии снять эти этические ограничения?

Права человека должны всегда соблюдаться. В условиях пандемии еще более тщательно должны быть сбалансированы две ценности — ценность безопасности и меры по ее охране и ценность автономии человека и меры по охране неприкосновенности частной жизни.

Мы все принадлежим одному биологическому виду, у нас одна важная потребность — потребность в безопасности, и у нас всех есть право на жизнь и уважение нашей автономии. Меры, которые принимаются во время пандемии, должны быть соразмерны именно целям защиты населения. Различные группы общества имеют очень различные интересы по отношению к информации о гражданах, в том числе связанные с потенциальными угрозами для безопасности уже не физической, поэтому ограничения должны не сниматься, а скорее, наоборот, более тщательно этически оцениваться.

Сбор данных с целью уменьшения распространения инфекции должен быть соразмерен только целям защиты здоровья населения. Принятые властями меры должны защищать анонимность и конфиденциальность личных данных, включая конфиденциальную информацию о здоровье. Сами меры должны быть безопасными для людей и уважительными.

Разработка лекарств, клинические испытания — также очень зарегламентированный процесс. Возможно ли ради быстрейшего поиска лечения упростить процедуры?

Пандемия является очень сложной средой для проведения исследований. Чрезвычайная ситуация и без того упростила процедуры в условиях новизны возбудителя, отсутствия доказавших эффективность протоколов лечения. Те обстоятельства, в которых оказались тяжелобольные пациенты, заставляют врачей пробовать любые варианты лечения, потенциально способные помочь. Поэтому в терапии баланс между безопасностью, которую гарантируют клинические испытания, и острой потребностью в лечении уже нарушен. Когда нечего терять — надо рисковать. Но это для терапевтического экспериментального лечения, когда мы ожидаем для пациента блага, хотя и рискуем.

И несколько иное положение дел в собственно исследовательских ситуациях, когда мы ищем вакцину. В чрезвычайных для глобального здравоохранения ситуациях исследования необходимы для упрощения диагностики, для разработки систем мониторинга ситуации, понимания сути медицинских проблем при заражении, для разработки вакцин и методов лечения, для адаптации способов ухода за больными к новым реалиям, то есть для повышения качества здравоохранения. Сегодня острое напряжение между проведением исследований и необходимостью реагировать на чрезвычайную ситуацию. Это важно осознавать властям и поддерживать ученых. Это важно понимать и людям.

В феврале 2020 года одна из самых авторитетных биоэтических институций — Наффилдский комитет по биоэтике — выпустил рекомендации по тому, как можно проводить этические исследования во время экстренного реагирования на COVID-19. В этом документе есть описание «этического компаса», мне очень нравится это словосочетание. Все люди, задействованные в исследованиях — ученые, участники эксперимента, а также спонсоры, регуляторы, исследовательские институты, научные журналы, политики, — должны увязывать свои действия с тремя основными ценностями: справедливость, равное уважение достоинства человека и помощь в уменьшении страданий. Если в оценке конкретных исследований все эти стрелки компаса показывают в одном направлении — отлично, проводим исследования без этических опасений. В этом случае процедуры упрощаются. Если нет, то требуется тщательная экспертиза обоснованности проведения исследований. Например, исключение из исследований какой-то группы людей (дети, беременные женщины и так далее) делает эти группы без результатов исследований еще более уязвимыми.

Надо специально думать, постоянно работать биоэтическим комитетам над анализом дизайна исследований. Так происходит адаптация идеалов экспериментирования к чрезвычайным процессам. Золотой стандарт биоэтики при проведении исследований в биомедицине — получение добровольного информированного согласия от участников экспериментов — упрощается в кризисе: люди принимают решение в надежде на выздоровление и из желания помочь другим. И в нормальной ситуации получение добровольного информированного согласия вызывает биоэтические дискуссии, а в высоком уровне неопределенности и риска ситуация становится еще более сложной. В условиях гуманитарного кризиса людям сложно отделить исследования и меры по поддержанию здоровья. Если базовые потребности в медицинской помощи не будут удовлетворены, людям будет сложно поверить в добрые намерения исследователей.

Посреди мраморного карьера в парке «Рускеала», что в Сортавальском районе Карелии, недавно прошел «Итальянский вечер»: оркестр и солисты из разных городов России исполнили для двух тысяч слушателей арии из популярных опер. Накануне этого уникального для республики события корреспондент «Ленты.ру» встретился с Артуром Парфенчиковым, и.о. главы Карелии. Коренной карелич, он рассказал много интересного о национальной кухне, традициях и природе этих мест. И о том, как все это может помочь экономике дотационного региона.

«Нигде в России такого нет»

«Пойдем, скандинавские коньки покажу», — Артур Парфенчиков, и.о. главы Республики Карелия, направляется вглубь туристического центра «Ладожская усадьба». Администратор Кристина, однако, планы расстраивает: время позднее, инструктор уже ушел, весь инвентарь под замком, а без инструктора никак.

«Ну ничего, так объясню, — говорит Парфенчиков. — Вот такое лезвие длинное. Горнолыжные ботинки, жесткие. Надел коньки, взял палки — катайся. Классный спорт. То, что нужно для зимнего туризма в Карелии. Помимо прочего, конечно».

Конькобежному спорту — традиционному, не скандинавскому — Парфенчиков в свое время отдал многие годы. А последние десять лет возглавлял Федеральную службу судебных приставов. «Управленец и есть управленец, — отвечает он на вопрос о том, что ему помогает на новой должности из прежних навыков. — Система исполнительного производства касается практически всех сфер жизни. Проблемы сирот. Обеспечение лекарствами. Вопросы с жильем. Экономика предприятий, включая механизмы банкротств. Может быть, в качестве главы ФССП все это видится несколько с другой стороны — но в целом для меня секретов здесь нет».

Мрамор из карьера в горном парке «Рускеала» — предмет гордости Карелии, наряду с ее природой. Разработки начинали еще в XVIII веке, поставки — по всей России, включая строительство Исаакиевского собора. Сейчас на месте прежних разработок — ландшафтный парк: виды, камни, озерцо — над которым за 1000 рублей можно с ветерком промчаться на веревке-троллее. Ну и Итальянский карьер, где в конце минувшей недели и состоялся «Итальянский вечер». Около двух тысяч мест, билеты — по 350 рублей; раскупили все.

На сцене в карьере — оркестр Карельской филармонии. Солисты — Петрозаводск, Питер, контратенор из Владикавказа, баритон из Большого. Концерт начинают с увертюры к «Севильскому цирюльнику», заканчивают салютом и дважды повторенной «Застольной» из «Травиаты»: собравшиеся вызывали на бис.

От идеи до исполнения — два месяца. В начале лета Артур Парфенчиков приехал в «Рускеалу» и услышал, как в карьере поет девушка: «Акустика, атмосфера, место уникальное, история, мрамор — ну, все же одно к одному! Нигде в России такого нет, могу ответить… Конечно же, надо продолжать в следующем году и дальше, уже не на бегу».

Кухня поможет

В службе судебных приставов — 100 тысяч человек. В Карелии, куда Артур Парфенчиков был назначен президентским указом в середине февраля — 670 тысяч жителей. «Кому-то свет в часовне надо провести. Кому-то с квартирой помочь», — перечисляет он список просьб из свежей поездки по районам. Потом смотрит в звякнувший телефон: на экране — то, что в сети называется «фото еды». «Пытаемся воссоздать карельскую кухню», — говорит Парфенчиков.

«Она богаче финской, — уверен он. — У нас же не только карелы и финны — есть и вепсы, и заонежская русская культура, и поморы. И у всех свои нюансы в еде. Извините, сейчас отвечу быстро». В чате с собственниками туристических комплексов сейчас обсуждаются блюда из ржаного текста — калитки, сканцы, косовики, рыбники.

«Один из недостатков туризма в Карелии — здесь мало собственной аутентичной составляющей, способной привлечь туристов. Кроме природы, конечно, — объясняет Артур Парфенчиков. — Может, потребуются фестивали — того же карельского рыбника, скажем. Кухня — огромная часть ощущения территории. Здесь персики не растут. И даже арбузы. А вот морошковый морс с калитками — очень вкусно, сам люблю».

Парфенчикову 52 года, он родился в столице Карелии. До перехода в систему ФССП работал в республиканской прокуратуре: Олонецкий район, Сортавала, собственно Петрозаводск — прокурором города. Основной собственный доход республики — помимо федеральных субвенций и трансфертов — не выплаты предприятий и пока что даже не туристы, а налоги жителей. И если некая заготовительная компания выделяет 600 миллионов рублей на закупку ягод у населения, то это событие для всего региона.

«Самозанятость граждан, деньги идут жителям не самых богатых районов. Люди летом уходят в лес, зарабатывают столько, сколько ни на одном производстве не заработаешь: средняя зарплата в республике — около тридцати тысяч, чаще меньше. Люди должны зарабатывать, как могут. Это ведь не плохо», — то ли утверждает, то ли спрашивает Парфенчиков. С полным, разумеется, осознанием того, что «перемены к лучшему для людей — прежде всего в экономике — просто необходимы».

Регламент для оленей

«Нам хотелось бы видеть гораздо больше туристов», — говорит и.о. главы Карелии. В местных гостиницах сейчас регистрируются порядка 700 тысяч в год, а так — два миллиона. «Хотелось бы больше, — говорит Парфенчиков. — Хотя бы пять-шесть миллионов. Тогда о развитии туризма говорить будет проще».

Карелия, напоминает Артур Олегович, хороша тем, что может принять гостей в любое время года: «Сюда ведь не в море приезжают купаться — тут вода всегда холодная. Зимний туризм в Карелии, по идее, должен сравняться с летним. Но многие вещи возникают только сейчас».

Среди возникшего, к примеру, в Пряжинском районе Карелии — резиденция карельского Деда Мороза: Талви Укко, он же «зимний дед». «Катают на собаках, оленях, — перечисляет Парфенчиков. — Чтобы катать на оленях, нужны лесные угодья под пастбища: олени пасутся в лесах». Пока оленей двадцать, но их тоже нужно как-то содержать. «Мелочь, понятно. Но все следует делать в правовом поле, а нормативов, регламентов на пастбища для оленей в Карелии еще нет. Стало быть, извольте — два-три месяца мозгового штурма, — говорит и.о. главы республики. — Занимается, конечно, минприроды, но поручения пришлось делать и мне. И по оленям, и по дополнительным землям для владельцев туристических центров — чтобы они могли заниматься традиционным сельским хозяйством, кормить гостей».

Что еще требует перемен — из традиционных для Карелии отраслей? «Лесопромышленный комплекс хотелось бы интенсифицировать, — говорит Артур Парфенчиков. — Лес не очень глубоко перерабатываем, особенно лиственный… Вот в Лахденпохье фанерный комбинат возродили — очень приятно. Там начинают работу с крупными партиями березы». «Карельской березы?!» «Ну нет. Фанера из карельской березы — это пошло. Береза из Карелии», — уточняет Парфенчиков.

«У нас хороший щебень, один из лучших, — продолжает и.о. главы республики. — Металлы — индий есть, молибден. Есть перспективы в машиностроении, судостроении. Аграрный комплекс отчасти сохранился — кстати, бывшие совхозы очень хорошо работают по молоку, хотя в целом сельское хозяйство удручает. Как и состояние энергетики. Сама система, тарифы — пытаемся работать по снижению, я и президенту докладывал: это удочка, которая нам позволит работать самим, а не ходить с протянутой рукой… Есть целлюлоза, есть уникальное литейное производство, робототехника — наши ребята из технопарка университета недавно сделали систему программирования на заводе в Германии… Только перечислять — на день засядем. Мы не сырьевая республика, мы довольно технологичны!»

«Я здесь не чужой»

На предыдущей должности Парфенчиков проехал всю Россию. Районы Карелии за полгода он уже объездил не по разу: «Сортавала — второй раз за неделю». И.о. главы республики понимает, что за два месяца можно сделать отнюдь не все. «Дороги, разумеется, — говорит он. — Деньги выделялись исправно, но качество трасс этим суммам, мягко говоря, не везде соответствует. Надо исправлять. Система управления: я заслуженный юрист России, но не всегда могу понять, кто конкретно и за что отвечает на местах. Вот, условно, водопровод прорвало — труба, она по закону — на главе города, на главе администрации или на главе района? С кого спросить — не мне даже, а жителю республики? Пока он разберется, из трубы все так же будет лить».

От перехода с федерального на региональный уровень Артур Парфенчиков никакого неудобства не испытывает. «В Москве я знаю, куда пойти, в какой кабинет, чего можно хотеть для республики и где это просить, — констатирует он. — А здесь… Я здешний, я отсюда. Приезжаю на комбинат — директор учился со мной в одной школе. Еду на остров — владелец лодки говорит: “Мы с вами родственники”. Выясняем — и правда. То родственники, где-то друзья, где-то друзья друзей. Я здесь не чужой. Когда не чужой, работать легче».

Почти половина россиян, по данным опроса ВЦИОМ, ждет от наступившего 2017 года перемен к лучшему. С нового года жизнь в стране действительно станет во многом иной благодаря многочисленным новшествам, вступающим в силу 1 января. «Лента.ру» посмотрела, как изменится жизнь россиян после боя курантов.

Ограничение деятельности коллекторов

В течение всего 2016 года шла активная дискуссия о границах допустимого в работе коллекторов. Она началась в январе с громкого случая: ради взыскания долга в окно дома неплательщиков сотрудник микрофинансового агентства бросил бутылку с зажигательной смесью. Ожоги получили двухлетний ребенок и его 56-летний дедушка. После этого был разработан и принят закон, ограничивающий действия коллекторов.

Часть положений документа начали действовать еще в 2016 году. В 2017 году вступит в силу следующая порция поправок — в частности, взысканием долгов теперь смогут заниматься только коллекторы, зарегистрированные в реестре Федеральной службы судебных приставов. Список организаций будет размещен в интернете. Предположительно из-за того, что агентствам придется встать на учет в ФССП, как минимум в течение января рынок взысканий будет блокирован.

Повышение минимальной зарплаты

В 2017 году на четыре процента увеличат минимальный размер оплаты труда. С 1 июля 2017 года МРОТ будет составлять 7800 рублей в месяц вместо нынешних 7500 рублей в месяц.

МРОТ необходим для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, а также налогов, штрафов и иных платежей. Работодатели не имеют права платить сотрудникам месячную зарплату ниже МРОТ. Минимальный размер оплаты труда оценивается в 53,6 процента от прогнозируемой величины прожиточного минимума трудоспособных граждан.

Принудительные работы

В России появится новый вид уголовного наказания — принудительные работы. На них будут отправлять совершивших преступления небольшой и средней тяжести, а также тех, кто впервые совершил тяжкое преступление. Наказание станет альтернативой лишению свободы на срок от двух месяцев до пяти лет.

Заключенные будут жить в общежитиях при исправительных центрах. Самостоятельно выбирать работу или покидать центр они не смогут. Также им полностью запретят употреблять алкоголь и играть в азартные игры. Если к ним не будет претензий со стороны администрации, они смогут претендовать на оплачиваемый отпуск.

Первые четыре центра на 900 осужденных планируется открыть 1 января в Тамбовской и Тюменской областях, также в Ставропольском и Приморском краях. Позднее они появятся во всех регионах.

Повышение пенсионного возраста чиновников

С Нового года начнет действовать закон о повышении пенсионного возраста государственных и муниципальных служащих на шесть месяцев в год. Если сейчас мужчины выходят на пенсию в 60, а женщины — в 55 лет, то через некоторое время мужчины-чиновники должны будут уходить в 65, а женщины — в 63 года. Благодаря этому предполагается сократить расходы Пенсионного фонда.

Кроме того, с 15 до 20 лет возрастает продолжительность стажа госслужбы, дающего право на пенсию по выслуге лет. Он также будет увеличиваться ежегодно на полгода. Кроме того, с одного года до пяти лет увеличился минимальный срок работы в качестве депутата Госдумы и члена Совета Федерации для получения права на ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости.

Увеличение числа депутатских помощников

У депутатов Госдумы есть повод для радости: число положенных им помощников после 1 января вырастет до семи. Предполагается, что двое из них будут помогать народному избраннику с работой непосредственно в парламенте, еще пять — в регионе. Это объясняется тем, что Госдума седьмого созыва была сформирована по смешанной системе, из-за чего нагрузка на депутатов увеличилась. На оплату работы помощников депутатам теперь будет выделяться не 165 тысяч рублей в месяц, как раньше, а 230 тысяч.

Изменения правил перевозки детей

Детей младше семи лет отныне запрещено оставлять одних в автомобиле. Штраф за данное нарушение составит 500 рублей. Кроме того, по новому закону детей от 7 до 11 лет можно перевозить на заднем сидении без специального кресла — достаточно зафиксировать их ремнями безопасности. Однако при перевозке их на переднем сидении креслом все же придется воспользоваться.

Кроме того, с 1 января для групповых перевозок детей можно будет использовать только автобусы не старше 10 лет, оснащенные спутниковым оборудованием ГЛОНАСС/GPS.

Единые требования к организации детского отдыха

В 2017 году начнет действовать закон о детском отдыхе, который был принят после гибели 14 школьников в карельском лагере «Парк-отель Сямозеро». Закон вводит единые требования ко всем компаниям, занимающимся организацией детского отдыха. Устанавливаются требования к туристическим маршрутам и квалификации сотрудников. Также документ предусматривает предоставление путевок на отдых детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.

Следить за соблюдением установленных требований будет уполномоченный правительством федеральный орган. Он же будет вести реестр компаний, допущенных к организации детского отдыха.

Новая графа в коммунальных платежках

В коммунальных платежках россиян сбор и вывоз твердых коммунальных отходов (ТКО) с 1 января выделят в отдельную графу. Тарифы будут устанавливать региональные операторы, которые выбираются на 10 лет. Сейчас эти расходы входят в пункт «содержание и ремонт жилого помещения». Министр природных ресурсов и экологии Сергей Донской пообещал, что плата за вывоз мусора не увеличится.

Подорожание проезда в столичном общественном транспорте

Неприятные перемены ждут в новом году москвичей: тарифы на проезд в метро и на общественном транспорте вырастут в среднем на 7,5 процента. Проездной на одну поездку подорожает с 50 до 55 рублей. Билет на 20 поездок вместо 650 рублей будет стоить 720 рублей, на 40 поездок не 1300, а 1440 рублей, а за 60 поездок придется заплатить 1700 рублей вместо 1570. Стоимость безлимитных «Единых» на сутки, трое суток, неделю, 30 дней, 90 и 365 дней останется без изменений. В то же время при оплате проезда банковской картой цена поездки снизится с 50 до 40 рублей.

Единовременные выплаты пенсионерам

Российские пенсионеры с 13 по 28 января получат единовременную выплату в размере пяти тысяч рублей. Однократная выплата положена всем пожилым гражданам вместо ранее обещанной индексации пенсий. Бюджету это обойдется примерно в 220 миллиардов рублей.

Скидки на госуслуги

Начиная с 2017 года граждане, которые будут оформлять госуслуги на специальном портале, смогут получить 30-процентную скидку при оплате пошлин. Изменение затронет, например, получение заграничного и общероссийского паспорта, свидетельства о браке и водительского удостоверения.

Удорожания обязательного страхового полиса ОСАГО

Цена обязательного страхового полиса ОСАГО с 1 января будет зависеть от числа нарушений. Самым злостным нарушителям придется платить в три раза больше, чем раньше. Кроме того, теперь все компании будут продавать полисы в электронном виде.

Благодаря соцсетям и современным медиа мы едва ли не каждый день становимся свидетелями катастроф и происшествий, в результате которых гибнут люди. А последний теракт в Санкт-Петербурге, унесший жизни 15 человек, лишний раз напомнил, что такая трагедия в любой момент может коснуться кого-то из наших близких. На месте всех чрезвычайных ситуаций вместе с полицией обязательно присутствуют психологи МЧС. О том, как люди ведут себя в горе, через что проходят, переживая внезапную утрату, и как утешить того, кто потерял близкого человека, «Ленте.ру» рассказала заместитель директора Центра экстренной психологической помощи МЧС России Лариса Пыжьянова.

Он умер, я живу

У моей подруги погибла 20-летняя дочь. Родители очень переживали. Подруга винила себя: «Наверное я не верила в Бога. Он меня наказал». Она стала часто ходить в церковь. Поплачет, свечку поставит, и на душе хорошо. И вот в течение нескольких месяцев умирает ее муж. После этого сказала: «Знаешь, я больше не могу ходить в церковь. Я обиделась на Бога. Когда дочь умерла, я решила, что неправильно живу. Но потом же я к Богу обратилась. И он знал, что муж остался у меня единственным родным человеком. Почему он не помог?»

Иллюзия стабильности и управляемости своей жизни — базовая. Кто-то в большей степени, кто-то в меньшей уверен, что в целом мир справедлив. Не делай никому зла, и ничего плохого с тобой не произойдет. Но когда внезапно из нашей жизни уходит близкий человек, ощущение справедливости нарушается. Ты вдруг понимаешь, что и с тобой, и с другими твоими близкими в любой может что-нибудь случиться. В психологии есть термин «чувство вины выжившего в катастрофе». Казалось бы, повезло — радуйся. Но многие спасшиеся начинают казнить себя; думать о том, что сделали что-то не так, не смогли кому-то помочь.

Чувство вины развивается и у тех, кто не был непосредственным участником события, в котором погибли их родные. «Я знаю, что если бы я на пять минут его дома задержала, он бы сейчас был жив». «Почему мы купили билет на этот самолет?» «Я в парикмахерской сидела, когда он там умирал. И даже ничего не чувствовала». Когда слушаешь, как люди сокрушаются, понимаешь, что их роль в случившемся сильно преувеличена. Но люди по-настоящему страдают, для них это серьезно. Такое самобичевание разрушает. Как говорят психологи, нужно помочь человеку заземлиться, почувствовать почву под ногами, понять, что есть вещи, которые не в нашей власти. Помочь переработать чувство вины в сожаление: «Я страдаю, я переживаю и очень сожалею, что случилось именно так. Но моей вины в случившемся нет, потому что случившееся находилось за границами моих человеческих возможностей». Примерно так.

Симптомы горевания

Независимо от обстоятельств горе развивается по схожим механизмам. Тяжелый период длится год-полтора. Когда человек осознает, что он остался один — может случиться и депрессия, и агрессия, и все что угодно. Первый год самый трудный. Считается, что в этот период человек по-новому проживает все значимые моменты жизни семьи: праздники, отпуска, дни рождения, решение важных бытовых вопросов и т.п. Учится жить самостоятельно. О горюющем в этот момент надо заботиться. Но это не должно быть навязчиво. Не стоит превращать его в больного. Если знаешь, чем можешь помочь, — помогай. Еще лучше не просто сказать: «Звони если что». А как-то конкретизировать: «Я могу сделать это и то. Обращайся».

Этот период может длиться и дольше года. Но если нет динамики, если состояние человека не меняется — нужно насторожиться и обратиться к профессиональному психологу. Возможно, что человек уже начал обрастать так называемой вторичной выгодой от своего поведения. Он начинает манипулировать окружающим: у меня такое горе, а ты от меня чего-то требуешь. Никто не должен никуда ездить, летать. Садитесь рядом и горюйте. Если еще что-то случится — я умру.

Невозможно пребывать в постоянном накале. Через какое-то время начинается адаптация к ситуации. И вместо тяжелого эмоционального расстройства приходят светлые и темные периоды. То есть об умершем вспоминают не со слезами, а с какой-то светлой грустью, «какое счастье, что он был в нашей жизни». А потом — раз, и опять накрывает: «Что же я смеюсь и радуюсь, у меня же такое горе».

Надо понимать, что все мы — разные. Горе принципиально нас не меняет. Можно предсказать, как в случае несчастья кто-то будет себя вести. Если кто-то склонен к ярким истероидным реакциям, он может стать еще более демонстративным. У нас на одном из ЧС была женщина, которая в начале всех пугала. Говорит, говорит спокойно. Потом неожиданно как закричит. Сбегаются врачи. А с ней был старший сын. Он ей: «Мама, ну ты чего?» Она ему: «Ты ведь знаешь, что я всегда такая». В какой-то момент она подходит уже сама к сыну: «Прости, я там опять покричала». То есть человек таким образом справляется с горем. Не надо пугаться.

Люди в горе как потерянные дети. Я не знаю, как мне теперь жить, что делать. Как бы все вернуть назад. Некоторые начинают обижать оставшихся близких. Даже могут сказать в сердцах: «Лучше бы ты умер». Не надо обижаться. Это симптом горевания.

Слезы — это хорошо

Если видите, что человек не проявляет признаков горя или ведет себя нехарактерно, неуместно (улыбается, выйдя после опознания близкого человека) — обязательно подойдите. Возможно, он в состоянии отрицания и неприятия ситуации. Либо у него развивается глубокое чувство вины. Это опасно. У человека внезапно может возникнуть острая реакция вплоть до попытки суицида.

Мы с такими людьми начинаем работать на осознание. Садишься рядом и расспрашиваешь, кого вы потеряли, что этот человек значил для вас, каким был, что любил, где познакомились и т.д. Тогда человек не выдерживает. Прорываются слезы. Нам первое время представители других служб, работавших на катастрофах, говорили: «Был нормальный человек, сидел себе тихонечко. А как вы с ним поговорили, рыдает. Вы зачем его довели?» Наоборот, слезы — это хорошо. Приходит понимание горя. Пусть это случится при нас, а не где-нибудь дома. Когда рядом никого нет и никто не удержит от спонтанного эмоционального решения.

Однако тут важно понимать, какие отношения были у погибшего с родственниками. Бывает, кто-то умер, а его близкие облегченно выдохнули. Энергично занимаются оформлением документов, пособий. Тут помощь психолога не нужна.

Причины жить

Когда мы работаем с людьми, пережившими трагедию, то стараемся построить для них ближайшую перспективу. Нужно предупредить, что сначала будет суета, документы, похороны. Вы будете понимать и словно не понимать, что происходит, а потом на вас со всей силой обрушится горе потери. Какое-то время будет очень трудно. Нужно завести рутину: встал, умылся, позавтракал, ушел на работу. И обязательно надо сказать, что через какое-то время ему станет легче. Это на самом деле правда.

Ресурс можно найти у всех. Но искать надо то, что уже есть. Придумывать ничего не надо. Иначе это бессмысленно. Нужно внимательно слушать. У кого-то этим ресурсом может быть переключение внимания на другого родственника: я сильный, я справлюсь, а ему хуже. У других — уход в работу. Третьим помогает отсидеться дома. Можно спросить: «А вы теряли кого-то до этого, как вы справились?» Человек вернется к прошлому опыту, это даст ему посыл, что раз он тогда справится, то и сейчас сможет.

Тяжело переживают смерть детей пожилые родители. Их надо как-то возвращать в эту жизнь. Смотреть, что может удержать. Для них важный момент — сохранить память о детях. Кто-то в их честь строит часовни, кто-то занимается благотворительностью. Это очень поддерживает. Либо можно вспомнить, о чем мечтали умершие. Может быть, съездить куда-то. Это можно предложить сделать оставшимся родственникам. Если у человека нет сил чего-то делать, стоит спросить, есть ли тот, кто сможет первое время помочь, поддержать. Им это важно.

Молодым родителям, потерявшим ребенка, мы ни в коем случае не рекомендуем сразу же пытаться рожать другого. Хотя многие, даже родственники, им это советуют. Надо хотя бы год подождать, отгоревать, отплакать одного, а потом уже думать о другом. Иначе даже неосознанно могут начаться сравнения: вот тот был таким, а этот — такой. Родители должны понять, что умершего заменить никем нельзя.

Дети и смерть

С детьми о горе нужно говорить обязательно. Но подходить к этому очень индивидуально. Что для одного нормально — другому нельзя. Помню пятнадцатилетнюю девочку, у которой в авиакатастрофе погибла мать. Они жили с ней вдвоем. У отца давно была новая семья, но он поддерживал отношения с дочерью. Отец приехал на опознание. Вместе с ним другие родственники и друзья, все мужчины. Девочка говорит: «Я хочу с мамой попрощаться, потому что больше никогда ее не увижу». Отец встал перед моргом грудью: «Я сам этого видеть не хочу, а тебя и подавно не пущу!» И просит меня убедить дочь, что не надо ей этого.

Мы перед этим с девочкой долго разговаривали, пытались выстроить дальнейшую перспективу ее жизни. Она оказалась не по годам рассудительной, очень взрослой. Я чувствовала, как для нее на самом деле это важно. Поэтому поддержала, сказала, что она имеет право. Договорились, что она не в морг пойдет, а попрощается в ритуальном зале, когда маму положат в гроб. Или другая ситуация: девочка не хотела подходить к гробу отца. Мать настаивала. И тут я тоже была на стороне ребенка. Если дочь хочет сохранить образ отца таким, каким она его знала в жизни, — ее право, не надо ни к чему принуждать.

С детьми нужно быть искренними, говорить правду. Если случилась трагедия, ребенок должен переживать это вместе с семьей. Не важно, сколько ему лет. Самое страшное в их жизни уже случилось. Но дети так устроены, что они берут на себя вину за все, что происходит в этом мире. И если ребенка устраняют в самый острый момент, он может решить, что это он во всем виноват. Он должен понимать, что случилось горе. Но горе — общее.

Селфи с мертвыми

Раньше о чрезвычайной ситуации информировали специальные служба, которые работали на месте катастроф. Они все согласовывали, чтобы не было разночтений. Сейчас первые сведения в СМИ начинают поступать от очевидцев. Я считаю, что это нехорошо. Каждый оценивает ситуацию по-своему. Один считает, что это — ужас, другой думает, что все нормально, третий нафантазирует что-нибудь. Даже наши специалисты, когда выезжали на свои первые ЧС, говорили, что кошмар кругом. А уже после пятой ситуации ты начинаешь в этом ужасе видеть структуру, понимаешь по каким законам развивается ситуация. Я помню, как мы в Крымск приехали после наводнения. Там же тоже вначале репортажи вели очевидцы. Писали, что трупы в ямы закапывают, чтобы никто не знал. Противоречивая информация вызывает панику. Потому что никто точно не понимает, что происходит.

Мы с коллегами долго думали над тем, что заставляет людей делать селфи на фоне мертвых тел. Это кажется жестоким, хочется осудить. Но это может быть связано с защитными реакциями. Когда у тебя на глазах люди лежат в крови, стонут, нельзя остаться равнодушным. Шок может проявляться по-разному. Снимая на камеру телефона, человек как бы отстраняется от ситуации. Ты как будто по ту сторону экрана. Кто имеет навыки оказания первой помощи — бросается к потерпевшим. А кто боится и не знает что делать — снимает. Возможно, человек считает, что хотя бы так может стать полезным.

Жив, пока вспоминают

Когда после очередной трагедии открывается горячая линия МЧС, нам звонят не только родственники пострадавших, но и непрямые участники событий. Те, например, кто видел репортажи по телевизору. Они не притворяются, когда говорят, что им плохо. После взрыва в аэропорту в Москве разговаривала с женщиной. У нее была острейшая ситуация. Сын учится в школе в Англии. Часто летает туда-обратно. За несколько дней до взрыва ребенок прилетел в Москву, и она встречала его в этом аэропорту. Когда он по телевизору увидел, что там произошло, у него случилась истерика: «Мамочка, ты же там стояла, тебя могли убить». И она советовалась с нами, как ей поступить. Это острая стрессовая реакция. Она возникает, когда мы ощущаем собственную беспомощность. Это — норма. И случиться такое может с каждым.

Бывает, что поддержка требуется людям, у которых в прошлом была какая-то трагедия. После крушений самолетов нам обычно всегда звонит женщина, у которой больше 20 лет назад погиб отец-летчик. У нее патологическое горе, которое она когда-то не пережила. Она всегда говорит: «Ну почему же так, почему самолеты падают? Почему люди умирают?» И на этот вопрос нет ответа. Но важно понять, что человек жив, пока люди вспоминают о нем с любовью.