Ремонт стиральных машин на дому.
Ремонт посудомоечных машин Люберцы, Москва, Котельники, Жулебино, Дзержинский, Лыткарино, Реутов, Жуковский, Железнодорожный. Раменское. 8-917-545-14-12. 8-925-233-08-29.
Цифровые технологии московского образования признаны на мировом уровне
Показатели учеников Москвы, принявших участие в Международном исследовании по оценке образовательных достижений учащихся — PISA, проведенной в 2018 году, в очередной раз подтвердили высокую конкурентоспособность столичной системы образования. Ключевым решением, способствовавшим достижению этих результатов, стал мегапроект, не имеющий аналогов не только в России, но и в мире: Московская электронная школа (МЭШ). О том, как это было, — в материале .
PISA — это тест, оценивающий грамотность школьников в разных странах мира и умение применять знания на практике, который проходит раз в три года. В тесте участвуют подростки в возрасте 15 лет.
МЭШ — это современная образовательная среда, в которой ученики и учителя работают с инновационным цифровым контентом. В ней представлены учебники ведущих российских издательств, электронные учебные пособия, созданные учителями, тестовые задания, интерактивные приложения и многое другое.
Но главная особенность Московской электронной школы, отличающая ее от множества других образовательных платформ, — сценарии уроков, разработанные педагогами. Таким образом, учитель не только использует лучшие наработки, но и создает свои. Не исключено, что именно его сценарии будут пользоваться спросом у коллег и войдут в число лучших.
Стоит добавить, что МЭШ невозможно себе представить без высокотехнологичного оборудования, которое сегодня есть в каждой московской школе: ноутбуков, планшетов, интерактивных панелей, высокоскоростного интернета.
Распространено мнение, что к выполнению заданий PISA школьников нужно «натаскивать», специально готовить. Реальность же такова: никого никогда в школах столицы к PISA специально не готовили, а результаты очень высокие. Один из важнейших факторов достижения этих высоких результатов — Московская электронная школа.
В Библиотеке МЭШ в общем доступе размещено более 40 тысяч сценариев уроков, большая часть которых содержит задания, аналогичные тем, что используются в международных сопоставительных исследованиях.
Московская электронная школа была задумана как цифровой помощник учителя, электронный тренажер, работа в котором обеспечивает не только высокий уровень компьютерной и информационной грамотности (о чем говорят результаты ICILS), но и формирование у учащихся функциональной грамотности, проверяемой в рамках исследования PISA, — читательской, математической, естественнонаучной.
Растет число метапредметных сценариев МЭШ, помогающих формировать у ребят конвергентное мышление. поддерживает разработку такого содержания уроков, установив за этот контент отдельную категорию грантов.
Некоторые учителя разработали рекомендации для своих коллег по включению в сценарии заданий в формате PISA. Задания в формате международных исследований можно найти в большинстве сценариев Библиотеки МЭШ, так что они хорошо знакомы и понятны московским школьникам — к 2018 году благодаря Московской электронной школе был накоплен существенный опыт их выполнения.
Немалую роль в успехе московских школьников в PISA сыграли интерактивные приложения МЭШ — отличные помощники учителя, обеспечивающие самые разнообразные форматы взаимодействия с учебным контентом. В Библиотеке Московской электронной школы размещено более 90 тысяч приложений, дающих возможность моментально проверить ответ, соревноваться с одноклассниками, выбирать уровни сложности. Эти инструменты влияют на формирование функциональной грамотности.
Отдельно стоит сказать о развитии естественнонаучной грамотности средствами МЭШ. Большую роль здесь сыграли электронные учебные пособия по практическому естествознанию. Каждая глава такого пособия — это рассказ о явлениях окружающего мира с точки зрения различных наук, дополненный практикумами, проектными работами, темами эссе, возможностями самопроверки.
Каждому школьнику, который хотя бы немного интересуется математикой и физикой, известен журнал «Квант», а также «Квантик», созданный при поддержке Московского центра непрерывного математического образования. В МЭШ содержатся 31 выпуск «Кванта» и 41 выпуск «Квантика» с разнообразными задачами, квестами, экспериментами, рассказами об ученых и событиях научной жизни.
Привычным для московских учеников стал компьютерный формат, в котором проводилось последнее исследование PISA. МЭШ предусматривает выполнение интерактивных заданий, в которых необходимо не просто отмечать верные ответы, но и устанавливать связи между объектами.
Особое внимание уделяется работе с текстами. У детей формируют навык прокрутки окна с текстом до конца (известно, что в интернете велик соблазн ограничиться прочтением первых абзацев), учат их соотносить даты публикаций различных текстов, отличать мнения от фактов, оценивать значимость информации для принятия решений.
К выпуску из девятого класса ученики обладают навыками работы с различными интерфейсами (тестирующими системами, гиперссылками, модальными окнами, прокрутками), ориентируются в структуре взаимосвязанных материалов (заданий со ссылками, содержанием различного типа, объединенным общей темой), умеют представлять и считывать информацию в виде графиков, гистограмм, изображений, таблиц.
Конечно, вклад МЭШ в высокие результаты столичных школьников в международных исследованиях не стоит сводить лишь к формированию функциональной грамотности и освоению компьютерного формата заданий. Не менее важно другое.
МЭШ изменила формат учебного процесса, позволив школам самостоятельно определять скорость, порядок, объем и глубину освоения предметного содержания и формирования тех или иных компетенций. Многие школы используют эффективный учебный план, учитывая потребности каждого класса и каждого ребенка. Все это так или иначе повлияло на качество образования.
Куратор международных сравнительных исследований Андреас Шляйхер отметил, что за последние годы «Москва оцифровала практически каждый аспект своей учебной системы», а ученики, учителя и родители стали «дизайнерами и соавторами образовательного контента и методов обучения». По его мнению, «технологии расширяют возможности обучения на основе опыта, способствуют практическим знаниям и обеспечивают формирующие оценки в режиме реального времени».
МЭШ, созданная учителями для себя и своих учеников, стала мотивирующей средой, в немалой степени способствующей достижению выдающихся результатов.
Следственный изолятор №2 города Москвы, известный как «Бутырская тюрьма», — это город в городе, живущий по своему особому укладу. Здесь есть все необходимое для жизни его невольных обитателей: пекарня, прачечная, библиотека, больница. А еще есть недавно отреставрированный храм Покрова Пресвятой Богородицы. Сюда приходят и те, кто сидит в «Бутырке», и те, кто их стережет. За церковными стенами протекает вроде бы привычная для такого места жизнь: люди молятся, причащаются и даже венчаются. И все-таки есть свои нюансы. О тюремном храме и его прихожанах — в репортаже «Ленты.ру».
За семью вратами
«Бутырка» с ее крепостными стенами скрыта от взглядов прохожих за неприметным фасадом здания следственного управления столичной полиции на Новослободской улице. Есть два входа. К одному весь день подходят женщины с «передачками», адвокаты с портфелями и следователи с папками. Другой — для сотрудников СИЗО и автозаков с арестантами.
Через зарешеченные шлюзы (небольшая комната, перекрытая с двух сторон автоматическими дверями) можно проходить только по трое. Телефон, прочие гаджеты и те вещи, в которых нет нужды на внутренней территории, — все это остается здесь, у дежурного. Дальше внутренний двор: «конвейер» перевозки подследственных и осужденных работает безостановочно. Железные ворота то и дело открываются, чтобы выпустить очередную партию этапируемых осужденных. Несколько шагов под открытым небом, и вновь камера с решетками, только на колесах.
Пройдя сквозь здание, где находится «сборка» — камеры, куда сажают перед отправкой в колонию или в суд, попадаешь в еще один внутренний двор. Он сильно отличается от первого. Это крошечный островок зелени, где будто бы сама собой выросла деревянная колоколенка (пожертвована храмом Живоначальной Троицы в Никитниках). А посреди двора большой белый корпус. Не сразу понимаешь, что это и есть тюремный храм. Размеры двора позволяют рассмотреть его только вблизи, купол с крестом с такого расстояния не увидеть. Над церковными вратами — выкованная в золоченом металле молитва: «Вечная память за веру Христову в узах пострадавших».
Между сотником и разбойником
Внутри все, как в других церквах. Смысл такого единообразия, как утверждают священнослужители, в том, чтобы любой православный христианин, откуда бы он ни приехал, чувствовал себя как дома.
Но вглядевшись в росписи, украшающие стены Бутырского храма, осознаешь и его особенности. Здесь изображены люди, которых лишили свободы и самой жизни за их веру. Все они были узниками «Бутырки» в эпоху террора 1920-1930-х годов, а затем тех, кого не расстреляли, отправили на Север, в Сибирь и в Среднюю Азию.
По краям иконостаса, там, где боковые двери в алтарь, установлены иконы: слева — благоразумного разбойника, справа — святого мученика сотника Лонгина.
«Первый был приговорен, причем справедливо, к смертной казни. А второй стерег его и участвовал в исполнении приговора, — рассказывает настоятель храма протоиерей Константин Кобелев. — Но в результате оба стали святыми».
Разбойник, распятый рядом с Христом, признал Бога в избитом оборванце и покаялся перед ним в грехах, не прося спасения. Лонгин же принял вскоре после казни святое крещение, вступил в первую церковную общину, проповедовал и доказал свою преданность Богу, приняв мученическую смерть за веру.
«Теперь мы здесь между святым разбойником и святым стражником», — резюмирует священник.
И это не метафора. Круглый зал храма под большим куполом заполняется подследственными, осужденными и сотрудниками изолятора. Сначала они стоят отдельными группами, но когда начинается исповедь, сотрудники в форме, зэки в робах и подследственные в «гражданке» перемешиваются в одной очереди.
«Советую со смирением принять кару»
К отцу Константину для исповеди подходит молодой человек — Максим Хохлов. Он уже бывал в местах лишения свободы — на руках у него тюремные татуировки. Сейчас под следствием. Молодой человек вины не признает, считает себя жертвой предвзятого отношения к «ранее осужденным».
Первый раз в колонию он попал еще несовершеннолетним, как здесь говорят, «по малолетке»: банальная драка привела к гибели человека. Отсидев девять лет, освободился в прошлом году, пробыл на свободе всего несколько месяцев и вновь угодил за решетку.
И вот он исповедуется. В чем именно молодой человек кается, никто, кроме отца Константина, не узнает. Никогда. Иначе никто сюда больше не придет.
«Когда человек уже способен исповедаться в своем грехе, то он на пути к чистосердечному раскаянию следователю, — говорит священник. — Но чаще люди признаются в том, что за давностью уже не подлежит наказанию. Таким я советую со смирением принять нынешнюю кару, нынешнее обвинение».
«Этот храм. Это такое особое место, где возникает чувство, что тебя любят. Только это порой дает силу и смысл жить дальше, бороться с унынием, — рассказывает Максим. — Много среди нас тех, кто вместе со свободой потерял все: доброе имя, имущество, работу, семью, здоровье. Эти люди видят лишь ненависть или безразличие в глазах окружающих».
Община
В тюремном храме не бывает туристов и тех, кто зашел на службу «по случаю», но часто оказываются те, кто не заглядывал в церковь с момента крещения в детстве. Внешне они похожи на обычных пациентов городской больницы: та же помятая одежда, немытая голова. Только в здешних «палатах» живет по два десятка «пациентов», и не всем хватает коек.
Осужденные в черных робах держатся в храме куда увереннее подследственных: пишут записки с именами для молитв за близких, зажигают свечи. Спокойным и отстраненным выражением лиц они чем-то напоминают монахов. Вот, двое из них поднялись на звонницу к колоколам, еще один — Виктор — облачился в богослужебную одежду. Он алтарник — помощник священника во всем, что происходит в храме, включая исполнение таинств.
«У тебя есть кто-то, кто умело обращается с инструментом? Нужен мастер с дрелью. Сейчас!» — говорит Виктор кому-то по телефону перед литургией. И нужный человек с чемоданчиком на плече тут же появляется.
Окончание реставрационных работ в Бутырском храме пришлось на главный христианский праздник — Пасху. А началось все тоже на Пасху, только 25 лет назад — в 1992 году.
В то время в помещениях храма размещалась тюремная больница. На первом этаже — кабинеты врачей, большой круглый зал под куполом также был разделен на этажи. В комнатке на самом верху священники тогда натянули белое полотно и прикрепили к нему несколько бумажных иконок — импровизированный иконостас.
Сегодня в подсобных помещениях Покровского храма можно увидеть немало предметов, говорящих об истории и повседневной жизни необычной церковной общины. К примеру, скромный, сбитый из старых дверей иконостас, оформленный, однако, весьма изящно. Разбирать его священникам не хочется. Или вот большой, покрытый железом крест: раньше он венчал крышу храма, пока не установили купол.
Кругом на стеллажах и в коробках — духовная литература, пожертвованная московскими приходами. Книжки раздают осужденным, и они увозят их с собой в колонии.
Две стены небольшой комнаты завешены иконами с ликами святых, незнакомых пока большинству православных. Видно, что сначала это был небольшой уголок с образами новомучеников.
Выделяется необычный образ почитаемого не только в России, но и в странах бывшего СССР святого Луки Войно-Ясенецкого — епископа, а также выдающегося хирурга и ученого (он, в частности, разработал методику местной анестезии, написал основополагающий труд по гнойной хирургии). Тоже был узником Бутырской тюрьмы, и на иконе отражен именно этот период жизни святого.
Монахиня Тавифа рассказала нам о трех десятках насельниц закрытого советской властью Иоанно-Предтеченского монастыря на Китай-городе. В 1930-х годах они сидели в «Бутырке», ожидая этапа в Среднюю Азию, куда в те годы отправляли многих священников.
«Прославить Иоанно-Предтеченских монахинь в чине святых мучеников за веру пока нельзя, так как нам неизвестна их дальнейшая судьба. И так со многими, очень многими», — посетовала Тавифа.
Любовь зла
Многие знают, что в тюрьмах иногда заключают официальные браки, но в «Бутырке» еще и венчают. Анна Глушкова — супруга арестанта Максима Хохлова — согласилась пройти через таинство в стенах «Бутырки», но лишь при одном условии: никакой скромности в наряде!
В условленный час она приехала к служебному входу в подвенечном платье и с цветами. Дежурный, похоже, счел, что это какой-то перформанс или розыгрыш со скрытой камерой: в таком туалете сюда еще никто не приходил. На всякий случай он отправил девушку и ее сопровождающих в бюро пропусков.
«Это платье я сшила сама, сидя ночами после работы», — говорит невеста, поправляя наряд. На лавочке в бюро пропусков, среди скучающих адвокатов, приехавших к своим клиентам, она выглядит несколько странно.
Со своим суженным Анна познакомилась по переписке, когда Максим еще отбывал срок в мордовской колонии. Молодой человек был тюремным библиотекарем, активным членом местной православной общины и стремился жить по христианским заповедям, строил большие планы на будущее.
Анна уверена, что сейчас Максим сидит в СИЗО совершенно безвинно, и надеется, что суд его оправдает.
«После выхода на свободу он жил со мной, устроился помощником риелтора, учился этому ремеслу. Все было хорошо. Пока не произошел этот случай в метро», — вздыхает она.
В январе Хохлова в компании мигранта из Средней Азии по фамилии Муминов задержали в метро «за нетрезвый вид». Поездка в отдел должна была закончиться для собутыльников административным протоколом, но вместо этого открыли уголовное дело.
Муминов обвинил Хохлова в краже у него мобильного телефона стоимостью пять тысяч рублей. И сотовый в отделе изъяли из кармана у Максима, но тот кражу отрицает: «Хотел сделать доброе дело: дотащить перебравшего Муминова до дома, — говорит он. — Разряженный телефон тот отдал сам, чтобы не разбить или не потерять».
Анна верит Максиму, как верит и отец Константин, взявший на себя организацию их венчания. Священник пытается привлечь к делу Хохлова внимание правозащитников и СМИ.
«Парня взяли за тюремные наколки на руках, — говорит настоятель Бутырского храма. — Повесили на него дело, чтобы выполнить план раскрытия преступлений. И никаких доказательств, кроме показаний Муминова, по сути, нет. Да и он просил на днях в суде, чтобы парня не сажали. Очень печальное дело».
Тем временем невесту и ее спутников все-таки пустили в тюрьму и сопроводили в храм, где уже дожидался Максим — в белой рубашке и отглаженных брюках, как и положено жениху. Зажгли свечи…
Что стоит за решением американской коалиции сбить сирийский истребитель
Кто угрожает переселенцам-староверам из Боливии. Второй репортаж «Ленты.ру» с Дальнего Востока
О планах государства по контролю за владением животными и бизнесом на них
Известие о болезни главы Кемеровской области Амана Тулеева породило слухи о его скорой отставке. Старейший российский губернатор четко дал понять: покидать свое место он не собирается ни сейчас, ни даже в ближайшие пару лет. Как Тулееву удается удерживать власть почти 20 лет, почему он незаменим и каково будет его преемнику — в материале «Ленты.ру».
В понедельник, 19 июня, пресс-служба администрации Кемеровской области сообщила, что Тулеев второй раз за месяц продлил отпуск на неопределенный срок. Местные журналисты заподозрили неладное еще раньше, заметив, что губернатор больше месяца не появлялся на публике, более того — впервые с 1997 года, когда он возглавил сибирский регион, не участвовал в праздновании Дня Победы.
На фоне этого с новой силой пошли слухи о болезни политика. Еще в марте источники сообщали о госпитализации Амана Тулеева. В числе версий значилась плановая операция по установке сердечного клапана. Представители главы региона все домыслы опровергали, как и информацию о его болезни, когда отпуск губернатора неожиданно затянулся.
21 июня областная администрация расставила все точки над «i»: немецкие врачи провели Тулееву операцию на позвоночнике. После нее, как выяснилось позже, появилось осложнение — пневмония. Но и ее уже вылечили, заверил заместитель губернатора Валерий Цой. «Еще в октябре 2016 года были выставлены показания планового оперативного лечения, но Аман Тулеев перенес операцию на семь месяцев, на период своего отпуска», — утверждал он. Сейчас глава региона проходит реабилитацию в больнице Кемерово.
Несмотря на опровержения администрации, официальному представителю Кремля дважды за неделю пришлось отвечать на вопрос о возможной отставке губернатора-аксакала. «По-прежнему никаких [кадровых] решений, как вы знаете, не принималось, и, соответственно, я ничего не могу сказать на этот счет», — уклончиво сказал пресс-секретарь президента Дмитрий Песков. Он подчеркнул, что Москва никогда не предупреждает о кадровых ротациях, что не внесло ясности.
Разговоры об отставке пресекла администрация Тулеева: во-первых, он не планирует досрочно складывать свои полномочия, во-вторых, намерен сохранить за собой губернаторское кресло до 2020 года — то есть до истечения этих полномочий. А вернуться к работе, по данным источников, он планирует уже через неделю.
Слухи о затяжной болезни Амана Тулеева некоторые сочли «грязной информационной кампанией» против него. Глава Новокузнецка, крупнейшего города Кемеровской области, журналистов перестать муссировать эту тему и «расшатывать стабильность в регионе», гарантом которой он считает лично Тулеева.
Хозяин угольной горы
73-летний Аман Тулеев, уроженец Туркменской ССР, указом Бориса Ельцина в 1997 году был назначен губернатором Кемеровской области. Впоследствии это не помешало Тулееву открыто выступить против Ельцина и даже демонстративно отказаться принимать из его рук орден Почета (а потом получить его из рук Владимира Путина). На первых же выборах в регионе он одержал победу, набрав 95 процентов голосов. Спустя 18 лет ситуация не изменилась: в 2015-м он вновь избрался губернатором при поддержке более 96 процентов избирателей.
Неудача в политической карьере Тулеева — исключение. Первая его попытка избраться в народные депутаты СССР в 1989 году обернулась провалом. Однако уже спустя год он взял реванш, избравшись одновременно и в Верховный Совет РСФСР от Горно-Шорского национально-территориального округа, и в Кемеровский облсовет. Уже тогда за Тулеева выступали шахтеры и горняки.
Жители Кемеровской области поддерживали Амана Тулеева вне зависимости от того, на какой пост он метил. На президентских выборах в 1991 году, еще до назначения губернатором, он лидировал в регионе с результатом 44,71 процента голосов. На выборах главы государства в 2000-м за кандидатуру Тулеева проголосовали более 50 процентов кемеровчан.
«Он поистине народный губернатор, мудрый политик и грамотный управленец, — писал мэр Новокузнецка в то время, когда появились слухи о болезни главы региона. — Давайте вспомним, как в 90-е Тулеев предотвратил «рельсовую войну» шахтеров, не допустил массового закрытия угольных предприятий в Кузбассе».
Умение старейшего губернатора ладить с шахтерами сыграло такую роль в истории Кемеровской области и России в целом, что федеральный центр готов идти на поводу у него, считает руководитель «Политической экспертной группы» Константин Калачев. Летом 1998 года шахтеры Кузбасса и Воркуты, недовольные многомесячными задержками зарплаты, на несколько недель перекрыли железные дороги. В Кемеровской области, где находился центр забастовочного движения, Тулеев распорядился ввести чрезвычайный режим, однако применять против шахтеров силовые действия не стал, более того — заявил вице-премьеру Борису Немцову, ответственному за разблокирование путей, что требования бастующих законны и справедливы. В итоге часть задолженностей была погашена, пути освобождены, а Тулеев завершил так называемую рельсовую войну.
Политику удавалось усмирять шахтеров и в последующие годы. В частности, он погасил протест рабочих после произошедших в конце 2000-х аварий на шахтах, в результате которых погибли сотни человек. Тулеев последовательно отстаивал права добытчиков и не скрывал, что осведомлен об исходящей от них опасности, иногда прибегая к нелестными сравнениями. В 2015 году, например, он запретил проводить какие-либо работы в кузбасских шахтах во время новогодних праздников: «Пьяный в шахте, на горных работах — это тот же террорист».
Никто не забалует
По оценкам Константина Калачева, подавляющее большинство жителей Кемеровской области не хотят смены губернатора, но «примерно четвертая часть населения настроена критически». Аман Тулеев утвердился в регионе как «защитник прав обездоленных, горняков, патриот Кузбасса», доктор социологических наук Константин Антонов. Главе региона удалось удержать на плаву угледобывающую промышленность и не допустить социальной напряженности, что и сделало его в общественном мнении гарантом стабильности. Привело это к тому, что вся система власти выстроилась вокруг его фигуры. Даже оппонировавший Тулееву экс-губернатор Кемеровской области Михаил Кислюк что Тулеев смог выстроить уникальную систему (Кислюк ее определяет как «уравнительный социализм с олигархическим лицом») и сосредоточить «на себе всю власть».
«В Кузбассе Тулеева любят, воспринимают как отца, дедушку, не хотят отпускать. И он этим пользуется», — объясняет Калачев. Компенсировать недостатки — например, невысокий средний доход по области — ему помогает «патерналистский подход»: там мощная социальная программа поддержки неимущих, постоянные раздачи овощей, угля. Многодетным семьям — крупный и мелкий рогатый скот, птица и так далее».
Однако не все в Кузбассе благосклонны к Аману Тулееву: у местного бизнеса накопилось к нему много претензий. С неугодными предпринимателями губернатор всегда вел диалог жестко: еще в 1999 году, например, он вытеснил со всех предприятий группу Михаила Живило, который пытался обанкротить Кузнецкий металлургический комбинат и получить его в собственность. Впоследствии Живило «заказал» губернатора киллерам, которых правоохранительные органы арестовали в 2000-м.
Тулеев пытается выстраивать систему социально ответственного бизнеса, а многим предпринимателям лишние обременения не по душе. «Например, ты у нас строитель — заодно возьми и отремонтируй поликлинику», — поясняет руководитель «Политической экспертной группы». Правда, в открытую бизнесмены на это не жалуются, только шепотом. Помимо прочего, в регионе сложилась система «свои — чужие», что не по нраву оказавшимся в стороне. «Отношения с властью определяются не только объективными подходами, еще и личное сказывается, — говорит Калачев. — Есть протекционизм по отношению к одним и негатив — к другим. Слишком все переплетено». Впрочем, это едва ли повод для отставки. Специалист подчеркивает: ситуация в регионе стабильная, управление налажено, жители отпускать не хотят — что еще нужно?
Не дождетесь
Прогнозы об отставке Амана Тулеева звучат не впервые. Задумались о возможном преемнике старейшего российского губернатора в том числе из-за коррупционных скандалов в его администрации. В сентябре 2016 года первый зам Тулеева Максим Макин, который считался наиболее близким к его семье, покинул пост на время расследования в отношении компании «Теплоэнерго». Спустя два месяца сразу два вице-губернатора — Александр Данильченко и Алексей Иванов — были задержаны по подозрению в вымогательстве ценных бумаг стоимостью миллиард рублей. В марте этого года уволилась заместительница Тулеева Екатерина Кутылкина, отвечавшая за промышленность, транспорт и предпринимательство. Она подала в отставку в тот же день, когда лишился работы начальник областного департамента транспорта и связи Петр Шикалев — главный обвиняемый по уголовному делу о мошенничестве. В начале мая указом президента был уволен замначальника регионального управления МВД Виктор Кутылкин, по информации местных СМИ — муж теперь уже бывшего зама Тулеева.
Камнем в огород кемеровского губернатора стал и коррупционный скандал, разразившийся в начале месяца во Владимирской области. 4 июня по подозрению в получении взяток не менее чем на три миллиона рублей была задержана вице-губернатор региона Елена Мазанько, «выросшая» в команде Тулеева. Комментируя задержания своих замов, старейший глава региона четко дал понять, что война идет против него: «Они никому не нужны. Скорее всего, нужен губернатор. Я это ощущаю давно, года два, — идет сильная драка».
«Есть силы, которые ситуацию раскачивали», — соглашается Константин Калачев, не раскрывая подробностей. Однако если окружение Тулеева не является запретной зоной для федерального центра, то сам он неприкосновенен: «Тулеев — последний из могикан, человек-эпоха, глыба, матерый человечище. Тулеев воспринимается особняком, он воспринимается так лично Путиным. (…) Он на особом счету».
Такой статус делает честь Тулееву, однако заранее ослабляет позиции его потенциального преемника, который рано или поздно появится. Если сегодня сосредоточенность власти на одном человеке — плюс, то после ухода Амана Тулеева это может стать катастрофой. Оптимальный вариант — если губернатор-аксакал сам выберет человека, который его сменит. «Если Тулеев лично не благословит преемника, это будет серьезной проблемой и для врио, и для региона», — говорит политолог. Подобные примеры в новейшей истории России уже были: например, при уходе Александра Филипенко с поста губернатора Ханты-Мансийского автономного округа, которым он руководил 14 лет.
Впрочем, Тулеев дал понять: о преемнике он долго размышлять не даст. «Он относится к тем руководителям, которые готовы умереть на рабочем посту. По одной простой причине: для него работа — это жизнь, — резюмирует Калачев. — Тулеев прекращение работы на посту главы региона воспринимает как смерть».
День Петра и Февронии Муромских, также известный как праздник семьи, любви и верности, в нынешнем году прошел девятый раз. Отмечали его и в деревне Ласково Рязанской области, где князь Петр встретил дочь бортника Февронию. Об этом и многом другом «Ленте.ру» рассказал и.о. губернатора Рязанской области Николай Любимов.
«Отверстые небеса — знак милости Господней», — уверяет митрополит Рязанский и Михайловский Марк собравшихся в деревне Ласково, неподалеку от Рязани. Стяжать милость под дождем — а именно о нем говорил владыка Марк — в День семьи, любви и верности приехали около двухсот человек. Ну и сельчан несколько десятков.
День святых Петра и Февронии в селе отмечается давно: сама Феврония родилась как раз в Ласково, в семье бортника — пчеловода-древолаза. Отсюда и замуж за князя Петра Муромского пошла — «тут недалеко, в Солотчинском монастыре и обвенчались», добавляют местные. Обычно празднования дня Петра и Февронии на Рязанщине уровнем родины героини и ограничивались. В этом году, однако — и продолжение в Рязани, и федеральные гости прямо в Ласково.
«И Европа, и США, как бы они ни скрипели, принимают наши традиционные семейные ценности», — говорит, открывая закладной камень памятника Петру и Февронии, полномочный представитель президента в Центральном федеральном округе Александр Беглов. Полпред приехал ненадолго — ему двигаться дальше, во Владимирскую область. В Муроме, как всегда — основные торжества, главный концерт с прямой трансляцией. В присутствии Светланы и Дмитрия Медведевых: супруга премьер-министра многое сделала для того, чтобы День любви, семьи и верности уже девять лет праздновался в российском масштабе.
«Уверен, что в Муроме все и в этом году пройдет достойно, — говорит Николай Любимов, и.о. губернатора Рязанской области. — Просто у нас для того, чтобы считать праздник Петра и Февронии особым, есть еще и исторические основания. В конце концов, князь Петр нашел жену не у себя, а у нас!»
«Черный ворог, крылатый змей», — сообщают со сцены, где началось представление: дождь дождем, но над сценой есть навес, да и люди все же собрались. Черная фигура появляется под музыку Вивальди — «Зима» из «Времен года», в жесткой электронной обработке. Через некоторое время все заканчивается хорошо.
Сойти с флагмана
«У двух чудесных семей всегда есть о чем пообщаться», — разносится над Соборной площадью Рязани. Николай и Оксана Любимовы действительно о чем-то беседуют с Евгением и Лидией Кукушкиными: он— председатель колхоза в Старожиловском районе, она — учитель математики, золотую свадьбу сыграют в конце августа. «Просто мы его поблагодарили за то, что о нас вспомнили», — говорит Лидия, передавая мужу ромашки и памятный знак.
«Чтобы так широко отмечать — здесь это в первый раз», — оценивает размах празднеств Любимов. В честь Дня семьи, любви и верности он только что наградил чету Кукушкиных и еще десять почтенных пар со стажем от серебряного до железного (Иван и Валентина Губичи, директор комбината бытового обслуживания и педагог, вместе — 65 лет).
Людей не так много: дождь усиливается. Разнообразный товар в палатках под плакатами «Сделано с любовью на родине Февронии» — поговорка «В Рязани грибы с глазами» не отражена, в остальном же сувенирный и аграрный ассортимент отменный — укутан полиэтиленом. Впрочем, Николая Любимова это не смущает: «Часть торжеств мы прямо сейчас переносим с площади в библиотеку имени Горького. Там хороший зал, большой, теплый. Зачем людям мокнуть?»
На нынешнюю должность Любимов был назначен в феврале — из депутатов Госдумы, где парламентарий провел менее полугода. Куда интереснее предыдущая карьера Николая Викторовича: сплошь родная ему Калужская область. Полтора десятка лет работы в модельном регионе — флагмане всего что можно, лидере всех рейтингов, инвестиционном маяке и пр.
В середине 2000-х Любимов возглавил министерство экономики Калужской области. Три года был мэром Калуги. Из муниципалитета ушел в вице-губернаторы, а потом — в председатели областного ЗАКСа. Все ветви и ответвления власти, кроме судебной. В Рязани Николай Викторович бывал разве что проездом. Тем легче сравнить один близкий к Москве регион с другим — пока что не столь успешным.
«Порадовал богатый потенциал. Прежде всего люди с хорошим образованием, которое они получают прямо здесь, — оценивает резервы и ресурсы и.о. губернатора. — Далее: куча заводских площадок, на которые можно привлечь производства. Например, радиотехнический завод — там явные избыточные площади. Ну и, конечно, прелестнейшие места. Для туризма — самое то».
Огорчает Николая Любимова отсутствие инициативы со стороны коллег — «хоть я и очень стараюсь ее от них добиться». «Могут же мне подсказать, как что лучше сделать — тут, там. Как лучше тот же туризм развить, где конкретные точки приложения усилий… Побаиваются. Не меня побаиваются даже — а просто говорить об этих вещах». При том, что старый аппаратный принцип «всякая инициатива наказуема исполнением» у Николая Любимова не в ходу.
«Экономика не загружена. Инфраструктура проблемная: дороги, теплосети — тысячи километров, водоснабжение… Не во всех районных центрах стоят физкультурно-оздоровительные комплексы — а ведь это очень сильно сказывается на оттоке людей», — продолжает перечислять огорчительное и.о. главы региона.
Из списка вызовов
Мэрию Калуги Николай Любимов принял десять лет назад. «И первая мысль тогда была: “Попал”, — вспоминает он. — Сейчас, конечно, опыта побольше. Так что гораздо больше интереса, чем всего остального, — справлюсь, не справлюсь. Ну, справиться в любом случае необходимо».
Справляться, помимо общих проблем, приходится много с чем. Вот, например, «транспортная война» в Рязани. Городские власти настаивают на том, чтобы водители маршруток установили ГЛОНАСС и электронные валидаторы. Уклоняющимся от дополнительных расходов могут не выдать маршрутные карты, необходимые для работы на городских улицах. Локальная конкурентная война, которая, если так пойдет дело, вполне может привлечь внимание антимонопольных органов. Следственные, впрочем, уже заинтересовались: против Андрея Каплинского, главы управления транспорта Рязани, возбуждено дело — воспрепятствование предпринимательской деятельности.
«Хочу, чтобы вы понимали: я городом не управляю», — заявил Николай Любимов на недавней пресс-конференции. Звучит в полном согласии с законодательством. По факту же — все равно проверка на прочность и умение разрешать конфликты в региональной столице. Причем в сфере, реально касающейся всех.
Из старых споров — очистные сооружения Рязанской нефтеперерабатывающей компании. Выбросы РНПК — сероводород и прочее — давно стали поводом для жалоб от жителей рязанского микрорайона Дашково-Песочня; вместе с теми, кто живет в прилегающих деревнях и поселках — под сто тысяч человек. Сроки реконструкции за минувшие годы назывались разные. Ясность, однако, есть лишь в том, что предыдущей администрации договориться о чем-то конкретном с «Роснефтью» — владельцами РНПК — в этом вопросе не удалось. Точку в любом случае ставить придется следующему губернатору, уже без и.о. — как бы его ни звали…
«Это называется тестовые задания», — поправляет Николай Любимов корреспондента «Ленты.ру». Вопрос — о так называемом «экзамене на губернатора», который с недавних пор проходят почти все нынешние и.о. — претенденты на высшие посты в регионах. «Стресс о-го-го, отвечать надо быстро. Точно помню немногое».
Чуть позже Любимов все же вспоминает точный ответ — на вопрос «лучшее из сделанного вами за жизнь»: «Мои дети». «Во-первых, это правильно. Во-вторых, видимо, чувство юмора в стрессовой ситуации там ценится не меньше всего остального, — резюмирует Любимов. — Ну и остальное, вроде бы, устроило».
* * * «Вы извините, что я спиной к вам стою», — обращается и.о. губернатора к тем, кто пришел на площадь.
Дождь на какое-то время унялся. Люди стягиваются на Соборную — полюбоваться на сцену, где стоят 18 молодых пар, только что услышавших от ведущих церемонии «объявляем вас мужем и женой». Любимов, став лицом к молодоженам, желает им любви — «чтобы она у вас всегда в семьях была», верности — «чтобы любовь к этому подвигала».
«И мужики, пожалуйста, не увозите своих детей из Рязани, — заканчивает поздравление Николай Любимов. — Я своих сюда уже привез».
Рязань — Москва
Зачем успешный бизнесмен сменил костюм на рясу и уехал в глухую тверскую деревню
Прокуратура Юго-Западного округа Москвы подала апелляцию на судебный приговор руководителю гематологической службы столичной больницы №52 Елене Мисюриной. «Прокуратура просит отменить состоявшееся судебное решение и вернуть уголовное дело прокурору», — говорится в -канале ведомства. В заявлении отмечается, что во время следствия были допущены ошибки, а «выводы суда, изложенные в приговоре, о виновности Мисюриной не соответствуют установленным в судебном заседании фактическим обстоятельствам». «Лента.ру», вооружившись заключением судебно-медицинской экспертизы и мнениями экспертов, попыталась сделать собственные выводы.
В деле Мисюриной странностей становится чем дальше, тем больше. Сперва суд вынес приговор, показавшийся многим чрезмерно строгим, при не очень-то убедительных доказательствах. А теперь прокуратура дает задний ход. Пикантности этой ситуации добавляет тот факт, что прокуратура не только осуществляла надзор за следствием на всех его этапах, но и утвердила обвинительное заключение, направила его в суд. А государственный обвинитель — также сотрудник прокуратуры — потребовал строгого приговора. А теперь, когда все сложилось лучше некуда, — разворот на 180 градусов. Скорее всего, апелляция выполнена по прямому указанию из прокуратуры Москвы — реакция на массовые протесты медицинского сообщества.
Врача-гематолога приговорили к реальному сроку: двум годам колонии за смерть человека, скончавшегося через несколько дней после выполненной ею трепанобиопсии костного мозга. Елену Мисюрину взяли под стражу 22 января в зале суда, сразу после оглашения приговора.
Сегодня все обсуждение в общественном пространстве идет на уровне «верю-не верю», то есть на личных ощущениях. Однако в основу судебного решения, согласно которому в ходе диагностической процедуры Мисюрина повредила крупные кровеносные сосуды, легли выводы судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Источник в правоохранительных органах передал «Ленте.ру» протоколы СМЭ. Это 54 страницы медицинского текста, поэтому, проконсультировавшись со специалистами, мы выбрали наиболее важные моменты. Документ чем-то напоминает интервью: следователи и защита задавали экспертам интересующие их вопросы, а те отвечали. Формулировку вопросов мы изменили из чувства сострадания к читателю, однако смысл их при этом не потерялся. Также мы привели мнения экспертов, указавших на спорные моменты.
Проткнула Мисюрина сосуды или нет?
«… Из медицинской карты № 64-2013 амбулаторного больного консультативно-диагностического медицинского центра «ГеноТехнология» (далее КДМЦ «ГеноТехнология», где Мисюрина в то время работала) следует, что 25.07.2013 г. в 09:00 пациенту Б. была выполнена диагностическая манипуляция: «трепанобиопсия правой подвздошной кости»».
Учитывая данные патологоанатомического исследования трупа (наличие «в области крестца, ближе к подвздошной кости, следа от трепанобиопсии»), принимая во внимание составленную врачом патологоанатомом М. схему костей таза (обозначено место трепанобиопсии в области правой половины крестца), при производстве трепанобиопсии была нарушена методика выполнения указанной манипуляции, а именно: Б. биопсийная игла была введена не в гребень правой подвздошной кости (верхнюю заднюю ость), как это зафиксировано в медицинской карте № 64-2013 амбулаторного больного КДМЦ «ГеноТехнология», а в крестец.
При проведении Б. (…) трепанобиопсии в крестец произошло сквозное его повреждение, при этом были повреждены кровеносные сосуды по ходу медицинской манипуляции (правая верхняя ягодичная артерия и венозное сплетение малого таза), что подтверждается:
— анамнестическими сведениями: (в обозримый период времени пациенту была проведена единственная манипуляция, признаков любого другого вмешательства ни в истории болезни, ни по показаниям свидетелей, ни по данным медицинской документации не обнаружено, — здесь и далее — примечания и пояснения специалиста, знакомого с медицинской терминологией и текстом СМЭ);
— клиническими данными: появление боли в животе и слабости через несколько часов после проведенной трепанобиопсии, характерная для кровотечения динамика изменения гемодинамических (увеличение индекса Алговера — соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению) и лабораторных (снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) показателей после проведенной трепанобиопсии;
— данными последующего оперативного вмешательства от 26.07.2013 г.: обнаружена массивная гематома (объемом более 2000 мл) правой подвздошной области и малого таза, состоящая из темных сгустков и жидкой крови; обнаружено подтекание крови из области тазового венозного сплетения… из канала верхней ягодичной артерии;
— данными патологоанатомического исследования тела, свидетельствующими о сквозном повреждении крестца: наличие в области крестца, ближе к подвздошной кости, следа от трепанобиопсии… Кроме того, пуговчатым зондом трижды пройден канал трепанобиопсии, конец зонда оказывается в малом тазу, в области перевязанных (в ходе хирургического вмешательства) сосудов;
— особенностями раневого канала (наличие одного раневого канала от места входа иглы до места расположения поврежденных сосудов);
— локализацией поврежденных сосудов в одной анатомической области (правая половина тазовой области);
— отсутствием признаков самопроизвольного разрыва сосудов вследствие патологически измененной сосудистой стенки (что также подтверждается данными гистологического исследования на основании изъятых патологоанатомом контрольных образцов);
— отсутствием иных следов инструментальных вмешательств в брюшную полость и область малого таза, кроме проведенной 25.07.2013 г. трепанобиопсии «правой подвздошной кости».
Мнение эксперта
Ирина Капланская, к.м.н, вед.н.с. патологоанатомического отделения МНИОИ им. П.А.Герцена
— Врач-патологоанатом — не судмедэксперт. У них несколько разные задачи, и попытка сделать «чужую работу» не всегда приводит к успеху. После ознакомления с данными истории болезни, в частности, с клиническим диагнозом, патологоанатом сразу должен был поставить вопрос о проведении судебно-медицинского вскрытия. И даже начав вскрытие, но обнаружив, по его мнению, ятрогенное (причиненное действиями врача) осложнение, которое явилось основной причиной смерти, врач-патологоанатом должен был приостановить работу и поставить вопрос о передачи тела на судебно-медицинское вскрытие.
Повреждение кровеносных сосудов при сквозном введении биопсийной иглы в крестец также подтверждается сведениями, изложенными в протоколах допроса врача-патологоанатома М. от 29.04.2015 г.: «При исследовании трупа были обнаружены повреждения… в области крестца… ближе к заднему верхнему гребню подвздошной кости — след от трепанобиопсии (прокола) 0,2 см… [Повреждения] на ветвях внутренней подвздошной артерии и тазового венозного сплетения справа от лигатуры, наложенной хирургом… Использовав пуговчатый зонд, я вставил его в указанный выше прокол… Зонд прошел канал трепанобиопсии, и конец зонда вышел именно в области поврежденных, впоследствии перевязанных хирургом, сосудов венозного соединения… Было установлено, что повреждена подвздошная артерия и тазовое венозное сплетение справа…». И врача-хирурга КБ №2З Т. от 05.04.2015 г.: «Я присутствовал на вскрытии трупа Б… Патологоанатом, используя зонд, вошел в входное раневое отверстие после трепанобиопсии, которое располагалось в области крестца… Указанный зонд прошел через раневой канал и вышел именно в области повреждения сосудов… Были повреждены тазовые венозные сплетения и ветви внутренней подвздошной артерии…».
В данном случае повреждение кровеносных сосудов правой половины тазовой области (верхней ягодичной артерии и венозного сплетения малого таза) у Б. произошло при нарушении методики выполнения трепанобиопсии (…).
В специальной медицинской литературе как редкое, но серьезное осложнение при проведении трепанобиопсии подвздошной кости при «взятии кости слишком близко от седалищной вырезки или неправильном размещении крючков или элеваторов» описано повреждение (разрыв или пункция) верхней ягодичной артерии, поскольку этот кровеносный сосуд выходит из таза через большую седалищную вырезку (kirkham B.W. Вопе grafting: techniques and complications Adult and pediatric spine. The 3rd edition. 2004). Но повреждение венозных сплетений малого таза при технически правильном проведении указанной медицинской манипуляции невозможно, так как сама диагностическая пункция кости (трепанобиопсия) не выходит за пределы внутренней поверхности подвздошной кости.
Мнение эксперта
Олег Рукавицын, начальник гематологического центра главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (опрос в рамках уголовного дела):
— Утвержденной методики (трепанобиопсии) не существовало и не существует. На основании многолетнего клинического опыта и общемировой практики трепанобиопсия выполняется посредством введения биопсийной иглы в губчатую кость таза. (…) В область крестца, как указал патологоанатом, трепанобиопсия не выполняется.
Если врач повредила больному верхнюю ягодичную артерию, почему за 32 часа (срок, когда пациенту начали оказывать оперативную помощь в больнице №З ЗАО «Группа компаний «Медси», далее КБ №3) он не истек кровью?
Скорость (темп) кровотечения, объем кровопотери и, соответственно, клинических проявлений зависит от многих факторов, основными из которых являются: калибр поврежденного сосуда, размер и локализация повреждения, тип поврежденного сосуда (артерия, вена), наличие и плотность окружающих тканей (полость, жировая клетчатка, мышцы) и др. У Б. кровопотеря из поврежденных кровеносных сосудов длительное время была клинически компенсирована.
(Исходя из того, что больной к моменту операции в КБ №3 потерял около 2000 мл крови, получается, что скорость истечения крови из поврежденной артерии составляла около 60 мл в час. До определенного порога это компенсируется резервами организма, но затем состояние больного ухудшается. По мнению опытных сосудистых хирургов, ухудшение наступает при потере примерно 450-500 мл крови. По показаниям свидетелей, ухудшение состояния больного Б. было впервые отмечено 25 июля около 18:30, то есть через 8,5 часа после проведения манипуляции. Это соответствует скорости кровотечения 60 мл в час.)
Есть ли основания предполагать, что артерии были повреждены до госпитализации Б. в КБ №3?
(…) В медицинской карте № 5968 стационарного больного КБ №3 отражены следующие данные, свидетельствующие о кровопотере вследствие кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов:
— появление боли в животе и слабости через несколько часов после проведенной трепанобиопсии;
— изменение гемодинамических (увеличение индекса Альговера — соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению) и лабораторных (снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) показателей после проведенной трепанобиопсии (с 00:50 26.07 2013 г.);
— обнаружение при оперативном вмешательстве 26.07.2013 г. в 17:05-18:55 массивной гематомы (объемом более 2000 мл) правой подвздошной области и малого таза, состоящей из темных сгустков и жидкой крови, «подтекание крови из области тазового венозного сплетения… из канала верхней ягодичной артерии».
Динамика изменения перечисленных клинических и лабораторных данных с учетом характера обнаруженной гематомы (в первые сутки гематома представлена жидкой кровью с рыхлыми сгустками, к концу вторых-третьих суток гематома представлена сплошным рыхлым темно-красным сгустком) свидетельствует о повреждении кровеносных сосудов незадолго (в пределе суток) до поступления Б. в КБ № З 25.07.2013 г. в 23:03.
Вышеизложенное также подтверждает повреждение венозного сплетения малого таза и правой верхней ягодичной артерии при выполнении Б. трепанобиопсии 25.07.2013 г.
Мнение эксперта
Ирина Капланская:
В гистологических препаратах секционного материала (ткани взятые во время вскрытия) отсутствуют препараты артериальных и венозных сосудов, окружающей жировой клетчатки и мягких тканей, что не позволяет судить о сроках кровоизлияния и состоянии сосудистых стенок.
(По данным СМЭ, гистологические [препараты] блоки и стекла представлены на повторное исследование, исследованы и в них не обнаружены признаки хронических заболеваний. Также на основании исследования тканей вен и артерий поставлен судебно-медицинский диагноз ДВС-синдром [несвертываемость крови].)
При артериальном кровотечении и кровопотере 2000 мл, что составляет почти половину общего объема циркулирующей крови, у больного вскоре после трепанобиопсии должен был развиться геморрагический шок с резким снижением артериального давления и развитием тахикардии (в истории болезни цифры артериального давления и пульс в приемном отделении и до операции оставались в пределах нормы.
Андрей Буланов, главный внештатный специалист-трансфузиолог департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук:
При любом повреждении основных ветвей подвздошной артерии в условиях ДВС-синдрома (диагностирован у Б.) у человека должен наступить геморрагический шок практически сразу же после повреждения.
Были ли допущены ошибки в лечении Б. в КБ №3?
Анализ медицинской карты № 5968 стационарного больного КБ №З показывает, что Б. при поступлении в стационар был осмотрен врачом в приемном отделении, где на основании жалоб (общая слабость, боли в животе) и данных осмотра (пульс и артериальное давление — стабильные; при пальпации живота определялось объемное образование в правой подвздошной области) был обоснованно выставлен диагноз «инфильтрат брюшной полости», пациент госпитализирован в хирургическое отделение.
В соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (утверждены приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2011 г. № 806) при наличии у пациента инфильтрата и болей в животе обязательным методом инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. В данном случае в приемном отделении не была проведена необходимая диагностическая процедура.
При осмотре Б. врачом хирургического отделения 26.07.2013г. в 08:24 отмечена отрицательная динамика состояния пациента: к ранее предъявляемым жалобам добавилось головокружение, при осмотре зафиксированы бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, изменение гемодинамических показателей с величиной индекса Альговера 0.82, свидетельствующего о развитии шока второй степени (соответствует объему кровопотери 1-1,5 литра); изменение лабораторных показателей (в анализе крови умеренное снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов).
Динамика изменения состояния Б. соответствовала клиническим проявлениям продолжающегося кровотечения. Однако кровотечение у Б. не диагностировано, а на основании данных осмотра сделано заключение о наличии у больного «объемного образования брюшной полости неясного генеза».
Следующий врачебный осмотр Б. произведен 26.07.2013 г. в 14:13 после выполненного инструментального исследования брюшной полости и малого таза (компьютерной томографии), позволившего диагностировать повреждение кровеносных сосудов и массивную забрюшинную гематому. С 17:05 до 18:55 Б. проведено оперативное вмешательство, в ходе которого остановлено кровотечение путем перевязывания артерий (правых внутренней подвздошной и верхней ягодичной) и прошивания вен венозного сплетения малого таза. К моменту операции объем кровопотери у Б. составлял не менее 2000 мл (согласно протоколу оперативного вмешательства), что соответствовало кровопотере тяжелой степени.
О кровопотере тяжелой степени свидетельствует и динамика лабораторных показателей — в течение 2-3-х часов пребывания в приемном отделении уровень гемоглобина снизился с 134 г/л до 10 г/л. Следующий клинический анализ крови был выполнен после операции — гемоглобин 56 г/л. Таким образом, в КБ № З диагноз повреждения кровеносных сосудов с продолжающимся внутренним кровотечением был установлен Б. несвоевременно (запоздало).
Согласно предоставленной медицинской карте № 5968 стационарного больного КБ № З при диагностировании 26.07.2013 г. в 14:13 внутреннего кровотечения, вызванного повреждением кровеносных сосудов, коррекции имеющихся признаков анемии и гиповолемии (снижение объема циркулирующей крови) не проводилось.
Операция выполнялась под эндотрахеальной общей анестезией продолжительностью более двух часов с применением закиси азота с препаратами нейролептаналгезии, миоплегией, инфузионной поддержкой коллоидно-кристаллоидными растворами. Тем не менее, гемодинамика была нестабильной (низкие уровни артериального давления), что свидетельствовало о неадекватной интенсивной терапии.
При таких условиях нестабильной гемодинамики и наличии не восполненной кровопотери (2000 мл, низкие показатели гемоглобина, эритроцитов) после операции больного не следовало экстубировать (переводить с аппарата искусственного дыхания на естественное — спонтанное) на операционном столе. По мнению комиссии экспертов, пациента следовало перевести в отделение реанимации и интенсивной терапии на пролонгированной ИВЛ (искусственная вентиляция легких) для проведения активного комплекса интенсивной терапии по восполнению кровопотери, поскольку больной самостоятельно на спонтанном дыхании не может обеспечить кислородно-транспортную функцию крови при кровопотере не менее 2000 мл.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечалась стойкая анемия (снижение гемоглобина до 54 г/л), артериальная гипотензия (снижение АД до 70/30 мм рт.ст.), кровопотеря продолжалась (по дренажу выделялось не менее 500 мл), что свидетельствовало о недостаточном темпе, объеме и качестве восполнения кровопотери. 27.07.2013 г. в 10:40 при стойкой артериальной гипотонии, резком снижении уровня насыщения крови кислородом, психомоторном возбуждении, нарастающей гипоксии, пациента интубировали и перевели на ИВЛ.
Таким образом при оказании медицинской помощи Б. в КБ № 3 обнаружены следующие недостатки:
— несвоевременное (запоздалое) проведение оперативного вмешательства (пациент прооперирован через 18 часов после госпитализации и через 32 часа после проведения трепанобиопсии);
— несвоевременная и недостаточная по объему и качеству замещения кровопотери инфузионно-трансфузионная терапия, несвоевременный перевод на ИВЛ.
Можно ли было остановить кровотечение и спасти Б.?
Правильно и своевременно установленный диагноз (при поступлении пациента в стационар) и своевременное выполнение оперативного вмешательства с прошиванием поврежденных кровеносных сосудов, своевременное выполнение адекватной заместительной инфузионно-трансфузионной терапии повышали шансы на благоприятный исход.
Вместе с тем, указанные выше недостатки в оказании медицинской помощи Б. в КБ №З создавали условия, при которых кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов продолжало прогрессировать, закономерно осложняясь нарастающей кровопотерей, приведшей к смерти Б., но причиной повреждения кровеносных сосудов указанные недостатки не являлись. Следовательно, прямая причинно-следственная связь между недостатками при оказании медицинской помощи Б. в КБ № З и его смертью отсутствует».
Какова причина смерти Б.?
Смерть наступила от массивной кровопотери вследствие кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов таза (правая верхняя ягодичная артерия и венозное сплетение малого таза) при выполнении диагностической медицинской манипуляции — трепанобиопсии. Это подтверждается вышеизложенными анамнестическими, клиническими (с учетом оперативного вмешательства от 26.07.2013 г.), морфологическими (включая микроскопическое исследование) данными. (…)
(…) Между повреждением кровеносных сосудов таза и смертью имеется прямая причинно-следственная связь.
Мнение эксперта
Андрей Буланов:
— Представленной медицинской документации недостаточно для достоверной и научно-обоснованной оценки причинно-следственной связи между трепанобиопсией и смертью Б. Смерть больного Б. наступила от неадекватной терапии геморрагического шока в условиях гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома.
Сергей Парилов, д.м.н. по специальности судебная медицина и патологическая анатомия, судмедэксперт:
— Процедура вскрытия проведена халатно. Протокол оформлен с грубыми нарушениями. В документ должны быть внесены основные сведения из истории болезни (клиническая часть). Не указано место локализации следа от трепанобиопсии. При наружном осмотре тело необходимо было описать точную локализацию следа от трепанобиопсии: в стольких-то сантиметрах от края гребня подвздошной кости находится рана с засохшей (подсохшей) корочкой и т.д. Также патолог должен был сделать разрез, то есть развести ткани по колотой ране и найти зону, где врач вкалывал трепан. Ничего этого не сделано.
Теперь по внутренней части. В протоколе вскрытия сказано: «В малом тазу с продолжением на правое забрюшинное пространство кровяные сгустки до 800 мл в объеме, жировая клетчатка с кровоизлияниями. На ветвях внутренней подвздошной артерии и тазового венозного сплетения справа лигатуры. Пуговчатым зондом пройден канал трепанобиопсии, конец зонда в малом тазу, в области перевязанных сосудов, в мышцах кровоизлияния». (В имеющейся в редакции копии судебно-медицинского исследования после слов «в малом тазу» следует «в области повреждения сосудов».)
И это все. Где описания поврежденных сосудов? Ни одного. Диаметр пуговчатого зонда — 3 мм, канал от трепанобиопсии — 2 мм. Однако с момента манипуляции до вскрытия прошло несколько суток. В виду регенерации тканей канал от трепанобиопсии должен стать тоньше. То есть этим зондом попасть туда невозможно. Либо зонд должен был пробуравить новый ход.
Вывод: если врачебная ошибка была, то она не доказана. Экспертиза сделана по тем документам, что предоставило следствие. Как эксперт я бы написал так: в связи с отсутствием объективных доказательств повреждения сосудов ответить на представленные вопросы не представляется возможным. Если есть задача установить истину, нужно делать эксгумацию и искать, где на скелете имеется след от вкола. Либо нужно заново перечитывать исследование компьютерной томографии. Но в материалах дела ни диска с записью, ни снимков нет. Только письменное описание результатов в медицинской карте.
Документ составлен логично
Поскольку без медицинского образования сложно сделать вывод о том, насколько логичным выглядит экспертное заключение, мы попросили ознакомиться с полной версией документа хирурга-онколога, директора отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе, США, Вадима Гущина. Для объективности (СК отказался привлекать к СМЭ многих врачей, обосновывая это тем, что они знакомы с обвиняемой) мы специально выбрали доктора, не связанного с российской системой здравоохранения.
— Моя задача была не определить вину, а высказать мнение об экспертизе. После обвинительных постов в интернете про судей и экспертов, я ожидал увидеть филькину грамоту. Однако документ составлен, с моей точки зрения, очень логично. В нем указаны и подробно расписаны все недостатки оказания медицинской помощи в КБ №3. При этом в нем содержатся все неувязки и несовпадения, которые встречаются в подобных документах, поскольку они составлены много месяцев спустя по памяти и, безусловно, не могут не отражать заинтересованность дающих показания. Слабые стороны каждого из аргументов по отдельности хорошо озвучены в этой статье.
Недостатки оказания стационарной помощи не замалчивались и оценивались экспертами отдельно. Лечение этого пациента по моим личным и, конечно же, весьма ограниченным сведениям иллюстрирует обычные для российских клиник симптомы беспомощности всех служб без исключения — и это отдельный вопрос для обсуждения.
С медицинской точки зрения сложно найти очевидные уязвимые места в обвинении. По-моему, сложно отрицать факт осложнения от биопсии и то, что события, которые последовали, связаны с ней. Гематома таза — очень редкое, но известное осложнение биопсии костного мозга. Мелочи я тоже заметил, но не очень существенные: то диабет сахарный, то несахарный. Многие обращают внимание на путаницу в анатомии: артерии, вены… Те, кто когда-нибудь оперировал все-таки на гематоме таза, подтвердят, что в «кровавом месиве» часто невозможно отличить мочеточник от артерии, а уж лигатуры на сосуды накладываются почти вслепую.
Именно поэтому такие операции часто заканчиваются еще большей травмой, и их надо по возможности избегать. Но основную логику, выстроенную экспертами в заключении, сложно отрицать. Была биопсия — диагностирована гематома. Между этими событиями — не было травмы, побоев и прочего. Никому в голову не придет утверждать, что гематолог сделал это сознательно. Но доводы экспертизы о причинно-следственной связи звучат правдоподобно. То есть я не могу себе представить, что пациент погиб бы в такие сроки без предшествующей процедуры биопсии.
Юридическая интерпретация — это другое дело. Как и многие врачи, читая этот документ, я невольно примеряю ситуацию на себя. Негодование, страх и ярость переполняют, как и многих моих коллег. Я не могу поверить, что речь идет об уголовном преступлении! Ведь это подразумевает то, что, осудив врача-гематолога, можно решить общественно-значимую проблему. Очевидно, что она так не решается ни для пациентов, ни для врачей, ни для медицинского законодательства. Наоборот, создается тупиковая ситуация с лечением тяжелых пациентов, с отношениями между докторами, между врачами и пациентами, между медицинским и немедицинским сообществом. Это очень обидно.
lenta.ru, 01 февраля 2018
Кто смеется над «Кривым зеркалом» каждый Новый год: беспощадный репортаж из ада
Российские наемники погибают за границей, а дома им грозит тюрьма
