Недавно «Лента.ру» писала о жительнице Сургута, которой врачи отказывались назначать необходимый, но дорогой препарат, предлагая взамен дешевые, но малоэффективные витамины. Публикация вызвала резонанс. Новая врачебная комиссия признала, что пациентка нуждается в терапии. Лечение уже началось. Однако статья стала еще и поводом для дискуссии: зачем тратить миллионы на спасение одного человека — не целесообразнее ли эту сумму потратить на лечение ста? Особенно это касается препаратов для орфанных больных, ведь стоимость лечения одного такого пациента может быть равна годовому бюджету региона. В государстве экономический кризис, денег на всех не хватает, и есть опасность, что «людоедских» споров о том, чья жизнь ценнее, станет больше. Поскольку запретных и неэтичных тем быть не должно, «Лента.ру» решила спросить об этом врачей, благотворителей и самих пациентов.

Их жизни не так ценны для общества

Читатель «Ленты.ру:»

Посчитаем. Разработка лекарства в условиях капитализма стоит где-то около миллиарда долларов и занимает иногда десятки лет. Далее — его регистрация, тоже огромные деньги. В США патентное право на лекарство длится 12 лет, то есть за 12 лет нужно отбить миллиардные расходы и получить хорошую прибыль. Все это, разумеется, заложено в стоимость лекарства. Соответственно, чем реже болезнь — тем дороже от нее лекарство. Больных редкими болезнями, конечно, жаль, но их жизни не так ценны для общества, как жизни миллионов людей, умирающих от обычных сердечно-сосудистых заболеваний.

…Все любят кивать на Запад, но в той же Америке, если нет медицинской страховки, никто вас даже не будет обследовать, не то что лечить. При ценах, которые устанавливают фармкомпании, нет в принципе возможности проводить массовое лечение от подобных болезней. Если курс лечения одного человека стоит примерно шесть миллионов в год, то что тут сделаешь? В тамошней медицине, уверен, есть масса точек приложения этих средств с большей эффективностью. Да, это достаточно циничный взгляд на вопрос, но здесь нужно делать выбор: вылечить 60 человек, проколов им курс лекарств на 100 тысяч каждому (а это тоже немало, обычный курс требует 5-10 тысяч в достаточно сложных случаях), или оплатить курс поддерживающей терапии для кого-то одного. Ну и что вы выбрали бы в условиях дефицита — 60 жизней или одна?

Одним «мерседесом» меньше

Читатель «Ленты.ру»

Где деньги взять? Можно, к примеру, арендовать на один «мерседес» меньше для бюрократов из Пенсионного фонда! И — бинго! Мы получим эти 20 миллионов для спасения одного человека, а бюрократ из ПФР пусть на велике ездит на работу, это, кстати, будет полезно для его здоровья! «Мерзкие» европейские бюрократы ездят на великах — и ничего.

Хорошо бы в таких случаях сразу мониторить сайт госзакупок по соответствующему региону. Нашли аукцион на автомобиль относительно дорогой — и автоматически меняем на «Рено Логан» в стандартной комплектации. Ноутбук за 120 тысяч — автоматически меняем на не дороже 35 тысяч рублей. Вот деньги и будут собираться на лекарства.

Благодаря орфанным больным наука движется вперед

Сергей Курбатов, кандидат медицинских наук, невролог, нейрогенетик Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра:

Опасения, что если лечить всех «редких и дорогих» пациентов, то они разорят страну и станут причиной финансового кризиса, безосновательны. Если грубо говорить, орфанные патологии (в России к ним относят патологии, встречающиеся 1 к 10 000 населения — прим. «Ленты.ру») не распространяются как грипп. Количество таких нозологий всегда стабильно и составляет определенный процент от популяции. Сегодня описано около семи тысяч орфанных заболеваний. В мире лечение пока найдено только чуть больше чем для 300 из них.

Поскольку болезни редкие, это значит, что в одном регионе могут выявить одну нозологическую единицу наследственного заболевания, в другом — пять, а в четвертом — ни одной. Для области десять орфанных больных, которых нужно лечить дорогими препаратами, — катастрофа. Практически все эти больные ложатся на региональные бюджеты. Естественно, если соседнему региону повезло, и орфанных патологий там не встретилось, а у кого-то их десять, это вызывает бурю эмоций у местной власти. Эти этические, финансовые и медицинские проблемы не решить, если лечение редких больных останется обязанностью регионов. В масштабах маленькой области это неподъемные суммы. В масштабах страны — вполне.

Стать орфанным пациентом может каждый из нас. Раньше считалось, что если в детстве у человека ничего не обнаружили, то наследственных патологий можно не опасаться. Но, как показывает практика, больше примерно половины наследственных заболеваний дебютируют в позднем возрасте — то есть в 20-80 лет.

Наследственные болезни часто диагностируются в семьях, где никто никогда не болел, где все здоровы. Но каждый человек является носителем как минимум восьми рецессивных заболеваний. И если он находит в пару носителя мутаций в том же гене, то включается в действие его величество случай. От этих болезней не застрахован никто: ни административный работник, ни олигарх, ни человек низкого социального статуса.

И вот представьте, что наследственная болезнь стартовала в 40 лет — например, болезнь Помпе. А до этого человек чувствовал себя прекрасно, даже больничные листы никогда не оформлял. С каждым днем состояние пациента ухудшается. Но он знает, что есть средство, которое может этот процесс остановить. Если лекарство дорогое, его стоимость может действительно «съесть» региональный бюджет. Поэтому часто в регионах власти пытаются как можно позже начать лечение. Могут тянуть до того времени, когда больной уже становится явным инвалидом.

Лечение может помочь остановить процесс повреждения клеток, но не вернуть уже погибшие. Чем позже оно начато, тем меньше эффекта принесет. Утраченные функции полностью не возвращаются. Трагедия, когда у человека был шанс на нормальную, практически ничем не отличающуюся от других полноценную жизнь. Но из-за вопросов экономической целесообразности после постановки диагноза человек становится нецелесообразным для государства — и недееспособным, полностью зависимым от других. Разве это не современный фашизм?

Не нужно думать, что все орфанные болезни лечатся дорого. Например, есть гепатоцеребральная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова), при которой в клетках печени и нервной системы накапливается медь. Если диагноз человеку поставлен вовремя, до значимой гибели нервных клеток, то лечение может обойтись примерно в тысячу рублей в месяц. Своевременно обнаруженная у новорожденных фенилкетонурия корректируется с помощью диеты — из рациона исключаются продукты, содержащие фенилаланин. И человек ничем не отличается от других. В противном случае заболевание приводит к умственной отсталости.

Есть болезни, лечение которых действительно стоит баснословно дорого. Против одной из форм спинальной мышечной атрофии (5q, частота которой 1:6500) в декабре 2016 года одобрен препарат Spinraza. Стоимость первого года терапии — 750 тысяч долларов, последующих курсов — 375 тысяч долларов в год на пациента. Это в Америке. В России препарат пока не зарегистрирован.

Но со временем лекарства дешевеют. И в противовес циничным комментариям о том, зачем огромные деньги тратить на одного человека, можно сказать не менее циничную вещь: благодаря орфанным больным наука движется вперед, врачи учатся лечить то, что еще вчера казалось безнадежным. И речь не только о редких болезнях, но и о тех, что встречаются в популяции достаточно часто — например, тот же рак. Ищут способ справиться не с какой-то конкретной болезнью, а исправить генетическую поломку. Доказано, что многие патологии возникают из-за мутаций в генах. Мы знаем сегодня десятки генных мутаций, и они вызывают тысячи болезней. То есть одни и те же мутации — миссенс, делеции, дупликации и т.д. — виноваты в возникновении многих наследственных болезней. Это значит, что если нашли способ «обезвредить» какую-то одну мутацию, то лечение распространится на сотни патологий — это вопрос времени.

Если правильно планировать — всем хватает

Антон Барчук, онкоэпидемиолог, исполнительный директор Ассоциации онкологов Северо-Западного федерального округа:

Одна из задач государства — помогать людям в критических ситуациях, когда они сами ни при каких условиях не могут позволить себе эту помощь. Это, конечно, касается тяжелых и редких заболеваний, для которых лекарства стоят запредельных денег. Но ведь и многие онкологические заболевания можно считать орфанными.

Тут сложно и невозможно оценивать все только в деньгах, так как такие затраты никогда не окупаются, но это не должно останавливать от таких трат. Вопрос «зачем» тут не стоит, это — обязанность государства.

Другой вопрос, что государство должно и может планировать такие траты, чтобы они не были неожиданностью для бюджета. Для этого нужны эпидемиологические исследования; государство должно четко оценивать эффективность тех или иных препаратов и их альтернатив; участвовать в механизмах определения цены на препараты, при этом используя фармакоэкономические исследования и исследования оценки экономической эффективности тех или иных медицинских вмешательств (так делается в некоторых странах Европы в отношении в том числе онкологических препаратов). Если правильно планировать и обсуждать стоимость лекарств с производителями, а не принимать их как данность, то всем хватит.

Зачастую действительно затратными являются не столько дорогие препараты для лечения орфанных заболеваний, сколько препараты или методы с сомнительной эффективностью, которые используются довольно часто.

С закупками препаратов иногда все забывают, что многим больным нужны не только лекарства, но и условия для поддержания жизни должного качества. А это зависит не только от лекарств, но и от общей инфраструктуры здравоохранения или, например, паллиативной помощи.

Почему они должны жить вместо меня?

Елена Хвостикова, директор центра помощи пациентам с редкими заболеваниями «Геном»:

Я уже много лет слышу, что кого-то надо лечить, а кого то — нет. Обиднее всего, когда такое слышишь от врачей! Мне говорят: «Как вы не понимаете, что цена лечения одного этого пациента стоит двадцати других?» А почему я должна это понимать? Я не понимаю, почему те двадцать должны жить за счет этой одной жизни, которая стала заложницей дороговизны препаратов. Почему я должна положить на весы жизнь своего близкого человека, если на другой чаше — 1000 диабетиков, которым не хватает денег на тест-полоски или на такое же лекарство, которое стоит дешевле? Почему они должны жить вместо меня или моего родного человека? С какой стати я должна совершить непонятный героизм, отдав свою жизнь во имя других, таких же больных? Я что, за Отечество жизнь отдаю? Нет!

В Конституции написано, что лечить нужно всех, там нет разграничений в зависимости от стоимости лечения. И я глубоко уверена, что наше государство действительно может лечить всех. Нет ничего ценнее, чем жизнь человека! К сожалению, в современном обществе, как ни странно, ценнее жизни — деньги, власть, богатство.

Еще, как правило, лекарства от орфанных заболеваний производятся за рубежом, в Европе или в Америке. Цена препарата даже на стадии продажи производителем уже очень высокая по многим причинам. Но к тому времени, когда препарат пройдет регистрацию в России, цена его возрастает минимум в два, а бывает — и в пять раз. В соседней Финляндии препарат стоит 3 000 евро, а в России — 15 000 евро за тот же флакон! Как объяснил мне американский производитель, у компании есть этический кодекс, в соответствии с которым она должна продавать свои препараты и в Африку, и в Россию, и в Европу по одной цене. Почему же такая разница?

В соответствии с требованиями российской стороны, необходимо провести перед регистрацией препарата проверки производственных площадок (иногда их пять и больше), где изготавливается лекарство, на соответствие локальным нормам производственной практики. И вот эта проверка стоит компании-производителю порой сотни тысяч евро, и проверка эта будет проводиться каждые пять лет. А сам производитель не может продавать минздравам свои препараты. Между производителем и покупателем есть прослойка под названием дистрибутор, на содержание компании которого тоже требуются средства… И есть еще куча всяческих препонов, в результате все расходы компаний закладываются в цену препарата, и она увеличивается в несколько раз.

Колоссальное количество времени занимает и проверка производства, и регистрация препарата. Для многих пациентов это значит, что они не получат вовремя лекарство, их состояние сильно ухудшится, а для некоторых это означает смерть.
Вот и получается, что пациент — заложник и бюрократических препон, и ценового беспредела. Получается, что государство само создает кучу препятствий, от которых цена на препараты становится огромнейшей. Зато потом государство — в лице региональных министерств — встает перед выбором, покупать эти дорогущие препараты или нет, а пациент так и остается заложником системы.

Государство лечит преступников в тюрьмах, которые в результате своей беспутной жизни заболевают СПИДом, туберкулезом и другими социально значимыми болезнями. Так выражается государственный гуманизм в отношении преступников. Даже злостных убийц лечат и кормят. А маленьким детям, которым необходимо жизненно важное лечение, отказывают, не задумываясь о том, что у ребенка есть шанс вырасти, стать практически таким же, как все, и принести пользу государству. Где логика? Каждая жизнь ценна, но почему жизнь бандита оказывается ценнее жизни ребенка?

Не так давно в квартире военнослужащего нашли целую комнату, набитую деньгами. Этих средств хватило бы, чтобы вылечить многих. Но кто-то деньги уже прибрал, уже даже не вспоминают про этого вояку. И таких ворюг много в нашей стране. Так почему не за их счет? Уверена, что все украденные у государства деньги должны возвращаться в казну и перенаправляться на лечение больных.

Лучше пациента полечить — и пусть работает и налоги платит, а мы все норовим довести до тяжелой инвалидности, посадить дома с сиделкой и пенсию платить по инвалидности. А потом судорожно повышать пенсионный возраст, потому что работающих не хватает. Не по-государственному это — не лечить людей!

Проще оставить умирать, чем тратиться

Инна Становая, 35 лет, жительница Сургута, «редкий» пациент:

Я страдаю тяжелым прогрессирующим наследственным орфанным заболеванием — болезнью Помпе, поздняя форма. Постепенно я теряю способность к самообслуживанию и жизни. Это состояние сложно описать словами. Но скажу одно: заболевание очень коварно, медленно, по клеточкам отнимает мою подвижность и способность просто жить и радоваться каждому дню.

Есть лечение, которое поддерживает состояние, и чем раньше это лечение человек получит — тем больше шансов остаться на ногах. Скажу больше: ничем не отличаться от других людей и не стать инвалидом!

Вся беда — в стоимости препарата. Она неподъемна для больного и накладна для государства. А так как в наше время деньги превалируют над ценностью жизни, неудивительно, что проще оставить человека умирать в муках, чем так тратиться.

Мы прекрасно понимаем и чувствуем ценность близких нам людей. Если на минутку представить, что одного из них не стало, нам становится невыносимо больно. Но при этом очень маловероятно, что вас будет беспокоить некто, кого вы не знаете и никогда не видели. Это логично. Так в чем же все же ценность человека?

Этому не учат в школе, это не преподают в вузах, а ведь каждый живущий человек уникален и неповторим. Взять даже отпечатки пальцев — их невозможно подделать, они уникальны. А ДНК человека — сколько на планете людей, столько совершенно разных комбинаций! И ведь для чего-то это нужно?

А что вы скажете об эволюции? Несмотря на мое заболевание, которое является генетическим, я считаю себя просто неудачной попыткой эволюции. Но в следующий раз, на ком-то другом, обязательно получится подняться на новую ступень.

В настоящий момент я ощутила свою «редкость», мне живется очень нелегко. Но я твердо уверена, что, пройдя весь этот путь, я сделаю так, чтобы в будущем таким «редким» людям было проще, чтобы они знали, что их ждет, что нужно делать и куда идти. Пожалуй, остаться человеком и жить не только ради себя — и есть истинная ценность, которую нужно донести до победного конца.

Во всем мире пациенты дают врачам взятки. Так они надеются получить особое отношение и более качественную помощь, остаться в живых после тяжелой болезни или операции. Однако мировые исследования показывают, что коррупция, даже самая мелкая — вроде российской традиции «сунуть доктору конверт», однозначно негативно влияет на качество здравоохранения в стране. При этом в России феномен взяток в медицине и связь между смертностью и коррупцией практически не изучают. Один из тех, кто пытается изменить эту ситуацию, — американский онколог русского происхождения, глава хирургического отделения онкологии Mercy Medical Center (Балтимор) и соучредитель российского обучающего проекта «Высшая школа онкологии» Вадим Гущин. «Лента.ру» узнала у него, почему попытки отблагодарить врача губительны, почему самой коррумпированной сферой в медицине стала онкологическая помощь и что он думает о скандале в московском НИИ онкологии им. Блохина, где врачи обвинили руководство в невыносимых условиях работы, а руководство заявило, что протест вызван борьбой с коррупцией.

«У врача тут же появляется соблазн не делиться»

«Лента.ру»: Как могут неформальные платежи, то есть конвертики с благодарностями пациентов, влиять на медицину?

Вадим Гущин: В странах, где этот вопрос исследовался, получилась очень любопытная зависимость. Там, где разруха полная, неформальные платежи, коррупция являются основой функционирования здравоохранения, основным механизмом, который хоть как-то работает. И поэтому борьба с такими платежами, с коррупцией приводит к развалу той хрупкой системы, что есть. Без неформальных платежей, например, не случится операция. Или нет расходных материалов, нет лекарств для анестезии. Доктор ничего не будет делать, пока ты не дашь ему деньги.

Страны с полной разрухой — это какие?

Главным образом это африканские страны. Но у нас на сессии онкологического форума «Белые ночи» в Санкт-Петербурге выступали с докладом о неформальных платежах исследователи с Украины. Они относили некоторые регионы своей страны именно к этой категории.

В странах, где есть хоть какая-то структура, неформальные платежи не способствуют хорошим результатам. Так, согласно исследованиям 2009 года (по данным Всемирного банка), в государствах с высокой коррупцией в медицине многие показатели выживаемости, в том числе онкологической, ниже. Эту связь сложно обозначить в понятных каждому цифрах, но попытки, конечно, есть. Понижение индекса коррупции на один пункт вело к тому, что смертность от злокачественных заболеваний снижалась на 14 человек в год в расчете на 100 тысяч населения. Этот эффект продолжался в течение трех с половиной лет.

Как на практике проявляются негативные последствия коррупции? Врач, видя, что перед ним неплатежеспособный клиент, назначит ему меньше анализов, не выпишет дорогое лекарство?

В России этот вопрос не исследовался, поэтому я, основываясь на данных медицинской литературы, могу рассказать только о том, что происходит в других странах. Прежде всего — неформальные платежи, коррупция снижают доступ пациентов к возможности лечения. Пациент знает, что за онкологическое лечение обычно надо платить, денег у него нет, а продавать машину, квартиру не хочет, поэтому затягивает визит к доктору. Это очень частая причина того, что диагноз ставится поздно, либо пациент вообще не обращается к доктору. Такое характерно для стран Африки, мне несколько раз жаловались на это врачи с Украины, подозреваю, что и в России это не редкость.

Вторая проблема — кооперация с врачами. Сегодня лечение онкологических пациентов — дело не одного человека, а целой группы. Когда поступает больной, и ты понимаешь, что он платежеспособен, то, естественно, думаешь, что он заплатит именно тебе. По идее, эта сумма вроде бы должна распределиться на трех-четырех специалистов. Однако у врача тут же появляется соблазн лечить самому, чтобы не делиться. А если еще кто-то из коллег знает, что тебе заплатили, а им нет, ни о какой коллегиальности речи идти не может.

Коллеги завидуют и пакостят?

Понимаю, смешно звучит, но основная проблема — в том, что это происходит как бы бессознательно для врача, по механизму когнитивных ошибок. То есть ты себе даже не отдаешь отчета в том, что принимаешь такие решения. Если тебе кто-то скажет об этом со стороны, ты искренне возмутишься. У докторов зависимость напрямую не исследовалась, зато проводились исследования у судей — насколько принятое ими важное решение зависит от того, поели они или голодны; напомнил ли им кто-то об их смертности… В общем, доказано, что профессионал способен на такое. Думаю, что во врачебной среде это сложно зафиксировать, особенно в России. Тем не менее если такую задачу поставить, не думаю, что результаты будут сильно отличаться от судейских.

Пусть для системы здравоохранения в целом благодарности губительны. Но, возможно, подарки повышают шансы на благополучный исход у конкретного больного?

Я не могу так сказать, хотя для пациента это служит основной мотивацией «стимуляции» доктора. Но это не работает, врач лечит как умеет. Это грузчика можно простимулировать грузить больше или меньше. Людей умственного труда нельзя подарками мотивировать сделать операцию лучше. Отсюда вывод: скорее всего, на улучшение качества лечения подарки не влияют. И второй возможный вывод: если заплатишь врачам больше, то вряд ли они будут лучше лечить. Это проверялось российскими исследованиями в области акушерства. Пациенты чувствовали, что конверты докторам улучшают их шансы на безопасные роды, здорового ребенка и так далее. Но это только их представления.

«Кто брал, тот и берет»

Почему именно о коррупции в онкологии больше всего исследований? В этой сфере какая-то особенная ситуация?

Коррупция в онкологии более постоянная, менее подотчетная. Страхи у пациентов гораздо выше, они охотнее отдают деньги за операцию, касающуюся рака, нежели лечась от кардиологических заболеваний. Онкология имеет свою ауру: пациентам кажется, что помочь им может какой-то особый хирург или особый онколог. Ну и пациенты в онкологии часто погибают. Пациент умер — и никто уже не докажет, было что-то или нет.

Человеку, который находится в серьезной, угрожающей жизни ситуации, не до поисков правды. Рак — не диабет, который лечится годами, здесь ситуация окрашена более эмоционально. Поэтому, если верить исследованиям, в онкологии коррупция процветает больше, чем в других отраслях медицины. В целом международные исследования показывают, что больше всего низовой коррупции подвержены акушеры-гинекологи и хирурги — эти специальности завязаны на работу руками.

Распространение коррупции и неформальных платежей в медицине соотносится с уровнем государственных затрат на здравоохранение?

Не знаю, не могу прокомментировать. Но, например, на нашей сессии по коррупции в онкологии выступал докладчик из Высшей школы экономики Сергей Шишкин. Его идея была в том, что до 2012 года уровень коррупции в российских больницах действительно зашкаливал, но после майских указов президента все начало меняться. И сейчас, когда зарплата врачей стала достойной, коррупция практически сошла на нет. Когда я просматривал тезисы до выступления, то удивился, что сегодня всего лишь 10-15 процентов пациентов платят деньги в больницах «в карман». Я еще тогда подумал: а что, вполне нормальные цифры. То есть ожидал гораздо больше, поскольку знаю о ситуации в России по рассказам родственников и знакомых.

Но когда спикер озвучил тезисы на сессии, аудитория взорвалась негодованием. В зале у нас сидели главным образом онкологи и врачи других специальностей. Они сказали, что это очень странные цифры. Причем странные с двух сторон. Первая — врачам, по их мнению, не сильно-то стали больше платить. Вторая — с коррупцией тоже мало что изменилось: кто брал, тот и берет.

Из личного опыта знаю, что коррупция зависит от возможностей. Если что-то плохо лежит, непременно кто-то подберет, материальное благополучие «подбирающего» особой роли не играет. В своем докладе на сессии я привел цифры, что за последние десять лет в Америке за экономические преступления в медицине осуждены две тысячи человек. Приличный доход не останавливает от финансовых махинаций, и как результат — нанесение вреда пациенту. То есть повышение зарплат как единственный способ борьбы с коррупцией скорее всего не работает. Если есть соблазн — от коррупции это, конечно же, не убережет.

Но у нас ведь еще с советских времен установка идет: «пациент врача прокормит». Что с этим делать?

Я сейчас вовсе не о том, что такое хорошо и что такое плохо. Никому не хочу читать мораль. Говорю лишь, что неформальные платежи — чисто врачебная проблема.

Не думаю, что все российские врачи, которые берут благодарности, — ужасные люди. Вероятно, они действительно хотят пациентам добра, некоторые — хорошие профессионалы, но так случилось, что попали в систему и вынуждены действовать по этим правилам. Более того, у меня нет никаких иллюзий, что если бы я остался после вуза в России и занимался здесь онкологией, то не поступал бы точно так же.

Среда влияет на человека?

Это так, но, с другой стороны, я знаю, что среду можно изменить. В начале ХХ века в американской хирургии была катастрофическая ситуация. Пациенты считали, что жаднее и хуже хирургов никого нет на свете, что они думают только о том, как бы обмануть и содрать с больных побольше денег. Там была своя уникальная коррупционная схема. Действовали откаты, когда за определенную сумму врачи направляли друг другу клиентов. Это привело к тому, что хирургам не обязательно стало учиться медицине, надо было просто владеть всеми коррупционными приемами. Если ты этому научился, тебя приняли в систему, у тебя есть пациенты и деньги. Какой ты квалификации — в общем-то, никого не волновало.

Американский колледж хирургов — очень влиятельная сегодня организация — была задумана именно для двух вещей: борьба с коррупцией в своих рядах и образование. Проблемы связаны друг с другом. Если в системе процветают «неуставные» отношения, это сразу же отражается на образовании, так как профессиональные навыки в меньшей степени определяют твой успех в продвижении по карьерной лестнице. Если вы посмотрите программу самого первого заседания Американского колледжа хирургов, там рассматривалось не то, надо или нет оперировать аппендицит, а то, как изжить практику откатов и наладить обучение.

С моей точки зрения, ситуация в России сейчас очень похожа на то, что было в США в начале ХХ века: никакое образование (по сравнению с тем, что происходит в окружающем мире) и высокая коррупционная составляющая.

«Кто для кого: пациенты для докторов или доктора для пациентов?»

В России среди врачей очень популярен тезис, что если пациенту заранее не называется тариф благодарности, и он по итогам лечения принес доктору, сколько посчитал нужным, то так — вполне рукопожатно. Что вообще понимается под термином «коррупция»?

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), коррупция — это использование профессионального положения и доверия пациентов и коллег исключительно в личных целях. Протестировать можно, задав вопрос: если бы я не был врачом, мне бы принесли этот подарок? Если я врач, и от меня зависит исход лечения, исход операции, исход обучения, то такой подарок — это коррупция. Потому что я получаю его исключительно из-за того, что я занимаю эту должность и занимаюсь этой профессиональной деятельностью.

И совершенно неважно, называли пациенту какую-то сумму, до или после лечения ее требовалось отдать. Вслух о желательных размерах «подарка» говорится редко, но в учреждениях обычно каждый знает, сколько и кому надо заплатить. Это витает в воздухе, передается друг другу.

А если пациент не принесет конверт?

Скорее всего, ничего плохого не произойдет. Но пациент будет все равно считать, что его как-то не так лечат, не так с ним обращаются. И если в учреждении все врачи берут, а кто-то один нет, это не влияет на систему в целом. Если ты что-то хочешь сделать в этой области, то первый шаг — начать диалог с коллегами. Хотя бы действительно понять, что ты считаешь взяткой, а что нет. Диалог необходим. К нам на конференцию в Санкт-Петербург приезжала эксперт ВОЗ, которая уже больше 25 лет занимается разруливанием коррупции в медицине разных стран. Она имеет опыт работы с самыми беззастенчивыми коррупционерами из Африки и стран Восточной Европы. Считается, что с ними особенно сложно договориться, но как-то у нее получалось.

Российские врачи готовы к обсуждению этой щепетильной темы?

Мы же говорили про это в Питере, хотя изначально многие были против такой сессии — считали, что это смерти подобно. Тема коррупции многоплановая, она имеет уголовный аспект, моральный, экономический. Но мне было важно, чтобы врачи поняли, что это врачебная проблема. Сейчас все говорят о пациентоориентированности и доверительных отношениях с пациентами. Когда возникают неформальные экономические отношения с ними, то доверие перестает иметь смысл. Коррупция не дает сосредотачивать внимание на пациенте и на первый план ставит благополучие врача.

И еще очень заметно, что все врачи, которые протестуют против вынесения этой темы в публичное пространство, рассуждают только о своем бедственном положении — то есть рассказывают о том, как им голодно, боязно. О пациентах не вспоминает никто, со стороны это очень заметно. В Америке абсолютно все дискуссии начинаются с пациентов, а не с экономического положения доктора. Тем самым ты завоевываешь доверие у пациента. Результатом американского эксперимента, когда начали поднимать тему коррупции, стало то, что доверие к хирургам возросло.

Социологи считают, что пока у человека не удовлетворены базовые потребности в еде и безопасности, ни о каких других вещах он не в состоянии думать. Каким должен быть минимальный доход, после которого врач мог бы вспомнить об этике и спокойно говорить о коррупции?

Доход врачей — это важно. Это должно стать отдельной частью дискуссии, но сводить к этому все неправильно. Но поскольку у российских докторов есть такой запрос, они должны этим заниматься, исследовать, но не кулуарно, а в открытую. И, опять же, исследовать это с точки зрения медицины. Например, посмотреть, какой должна быть минимальная зарплата для того, чтобы пациенты были в безопасности. Я думаю, что именно пациенты должны стоять во главе угла в этом вопросе, а не врачи. Честное слово, если доктора будут заботиться о пациентах — дело пойдет веселее. Доверие к врачам восстановится, и проще, может быть, станет решать финансовые проблемы. Занимаются ли этим врачи в Америке? Да, занимаются. Если вы посмотрите программу медицинских конференций за рубежом, то темы материальных компенсаций обсуждаются — это совершенно нормальный профессиональный вопрос.

Тезис, что врач в первую очередь должен действовать в интересах пациента, в российских реалиях не работает. На профессиональных медицинских сайтах сами доктора, наоборот, считают, что пациенты должны быть более активными и защищать своих врачей: выходить на митинги, пикеты, отправлять петиции.

На митинги, вы серьезно? По-моему, это дикость. Я не пойму, кто для кого: пациенты для докторов или доктора для пациентов? Пациенты становятся пациентами не по своей воле, тем более онкологические. Они обычно поражены по всем пунктам — и материально, и эмоционально. Их доканывает болезнь. Так что просто нечестно сваливать на них еще и обязанность спасать врачей.

В Америке нет такой коррупции, как у нас. Лично врачу никто не платит в конвертике. Но у людей разное материальное положение, которое влияет на исходы лечения. Так разве это не то же самое, что и в России? Только тут это все в тени скрыто, а у вас вполне официально…

Проблема влияния материального положения пациентов на исход лечения есть, но разница в том, что мы это изучаем. Об этом пишут, есть много статей, в которых рассматриваются механизмы, и врачи предлагают действенные способы борьбы с таким явлением. Например, известно, что пациенты с низким социальным статусом имеют на 10-20 процентов худшую выживаемость при раке толстой кишки. Во-первых, эту зависимость установили. Во-вторых, смотрят дальше — что именно влияет, почему. Может, из-за того, что у них нет денег на лекарства, или есть деньги на лекарства, но нет понимания, что этим надо заниматься.

Соответственно, направляются социальные работники, для этих пациентов образуются фонды, которые субсидируют лекарства. И усилия благотворительных организаций направляются именно на те участки, которые действительно могут повлиять на исход болезни.

Другой пример: врачи обнаружили, что в Балтиморе выживаемость при раке груди у афроамериканцев ниже. И причина банальна. Оказалось,что у женщин есть бесплатные, по страховке, лекарства, но нет транспорта, чтобы приехать на химиотерапию. Решение найдено простое: выдавались ваучеры на такси. Соответственно, больше пациентов заканчивали лечение и показатель выживаемости улучшился. Эта проблема решилась усилиями врачей: они задали вопрос, провели исследование, предложили варианты действий.

«Если врачи не будут этим заниматься, этим займутся правоохранительные органы»

Вы советуете исследовать проблему коррупции в российской медицине. Но что конкретно нужно выяснять — где и сколько берут, какие группы пациентов чаще всего страдают?

Кстати, выяснить, какие группы пациентов чаще страдают от коррупции, на мой взгляд, правильная идея.

Врачи могут опасаться, что подобные исследования — находка для Следственного комитета.

Именно из-за того, что правоохранительные органы заинтересовались медициной, врачам нужно самим исследовать проблему. Если хотите, чтобы инициатива принадлежала Следственному комитету, то надо и дальше сидеть и делать вид, что ничего не происходит. И возмущаться, что Следственный комитет отбирает те крохи, которые в виде подарков зарабатываются. Если будет запрос на то, что врачебное сообщество хочет идти вперед в науке, то без изучения проблем коррупции не обойтись.

Представьте: врач хочет заниматься современным лечением в больнице, в которой нет современных препаратов. Но, по идее, лекарства должны быть, так как на их закупку государство выделило деньги. Врач либо уходит из больницы, либо подвергает себя риску непрофессионализма, либо начинает разговор с организаторами закупки: «А где лекарства-то?» Сам факт того, что вопрос поднимается, способствует тому, что даже этот вид коррупции может снижаться. Так случилось, например, в среде кардиологов в Словении. Обычно ведь говорят: это утопия! Да ничего подобного, и примеры есть.

Разговаривала с хирургом из Иркутска. У них в больнице многого не хватало. Он начал интересоваться, где лекарства. В итоге его уволили.

Существует много моделей, как решать такие кризисные ситуации. Я не думаю, что все надо доводить до конфронтации. Есть определенные методы, как это сделать мирным путем. Все же война — это контрпродуктивно. Но никто, кроме докторов, этот камень не сдвинет. Если они не будут этого делать, за них все решат Минздрав и Следственный комитет.

Сейчас идут скандалы вокруг Федерального института онкологии имени Блохина. Новые руководители говорят о том, что учреждение погрязло в коррупции. Старые сотрудники говорят, что это клевета. Идет такая война компроматов. Пациенты плачут. И непонятно, кто тут прав.

Это совершенно закономерный результат того, как в больших и малых коллективах годами развивается коррупционная проблема. Такое было в других странах много раз. Если не говорить о коррупции, замалчивать, рано или поздно все рванет. Это как солнечная активность — то есть вполне предсказуемо.

Первое, что я бы посоветовал сделать, — это попросить помощи извне. Например, в ВОЗ — там существует целый отдел, который занимается такими проблемами. Люди приезжают и в неконфликтной форме проводят оценку ситуации. Они анализируют не то, кто прав, кто виноват, а какие процессы происходят в данном сообществе. И — в зависимости от целей коллектива — как этими процессами лучше управлять.

Нельзя просто так сказать: все, товарищи, завтра взяток не берем! Представьте: у меня недостроенный дом, официальная зарплата, которая не покрывает прожиточного минимума, набрано много финансовых обязательств, и администрация мне говорит, что не надо брать взяток. Как вы думаете, какой результат будет? Я просто найду другой способ добыть эти деньги. Поиск правых и виноватых, разделение на обиженных и праведников — это просто бесполезно. Я еще раз говорю: чтобы не было таких взрывов, коррупцию надо изучать, и если врачи не будут этим заниматься, этим займутся другие структуры — правоохранительные органы, Минздрав, другие высшие силы. А потом врачи будут составлять петиции, как в этом случае: этот доктор такой замечательный, посмотрите, как он улыбается пациентам, он жизни спасал, а его уволили. Ну это смех! Что ж, если кто-то считает, что петиции — лучший способ… пишите!

Часто доктора говорят, что пациенты сами их развращают — приходят с конвертами. Не драться же с ними!

Интересный разговор имел с одной из моих пациенток недавно. У нас в больнице проходят фандрайзинги, где собираются деньги на научную работу. Мы с ней обсуждали моральную сторону вопроса. Я спрашивал, этично ли это — просить у пациентов сдавать деньги в научный фонд, нормально ли? Она говорит: знаешь, во-первых, хорошо, что ты об этом спросил. Я чувствую себя вполне комфортно, когда собираю деньги на научную деятельность. Во-вторых, если ты это обсуждаешь со мной открыто, то я не считаю, что это угроза, что ты перестанешь быть моим доктором, что ты перестанешь меня лечить. А в-третьих, каждый может по своему выразить свою благодарность: кто деньгами, кто волонтерством, кто участием в научной работе и прочее. Диалог с пациентом, как направить его энергию в нужное русло, — это тоже дело врачей. Здесь мне редко, но предлагали деньги в качестве благодарности. Естественно, у меня даже мысли не было их взять, так как это подсудное дело. Но я советовал им вполне легальные способы.

Не получится, что пациенты предложения «поволонтерить» или легально пополнить научный фонд воспримут как добровольно-принудительную обязанность — точно такую же, как «конверты»?

Если посчитают, что это действительно так, или кто-то мне скажет об этом, то, безусловно, это вопрос исследования. Может такое быть? Может. И для России готового решения, как поступать, нет. Об этом должны думать именно российские врачи. Нужно понимать, что коррупционные дела, практика взяток или благодарностей, заканчивается большими репутационными потерями.

Почему вы вдруг вообще решили бороться с российской коррупцией?

Я бы с большим удовольствием оставил эту тему и сказал российским коллегам: зарабатывайте как можете, рад за вас, что вы ездите на замечательных машинах, путешествуете по миру, имеете деньги, не подлежащие налогообложению. На самом деле я просто завидую, и тоже так хотел бы.

У меня к этой проблеме вот какой интерес: несколько лет назад мы с российскими коллегами, с Фондом профилактики рака, создали Высшую школу онкологии. Это выпускники медицинских вузов, которые учатся в онкологической ординатуре, и дополнительно с ними занимаются педагоги со всего мира. Сейчас мы обучаем уже пятый набор. Ребят немного — каждый год поступает примерно по десять человек. Мы в них вкладываем очень много сил. Сейчас уже два выпуска наших молодых онкологов работают в клиниках — и в государственных, и в частных.

Там их пытаются коррумпировать?

По крайней мере, они сталкиваются с этой проблемой. Мне небезразлично, что делают и чем закончат те, в кого я столько времени вкладываю. По большому счету, это не мое дело — что происходит с российскими докторами, с российскими пациентами, кроме тех, с которыми я лично работаю. Но что будет с этими молодыми докторами, меня очень волнует. Мне не все равно, что они получили уникальные навыки в онкологии, но, скорее всего, не могут ими воспользоваться и быть замеченными. Потому что замеченными чаще бывают люди, которые обладают другими способностями: поддерживать существующую коррупционную систему. И коррупция ведь выражается не только в деньгах, но и в непотизме: папа-мама у меня работают, муж-любовник меня прикрывают и двигают по карьерной лестнице. Часто именно это — главные движущие силы в профессиональном росте в России, а не то, что человек умеет и какие навыки у него есть. Вот это мне не все равно. Именно это послужило идеей сессии по коррупции на онкологическом форуме.

Есть какие-то результаты после этой сессии?

Люди стали об этом говорить. Совершенно очевидно для меня, что коррупционные скандалы будут продолжаться. Административными способами на ситуацию никак не повлияешь.

Через месяц в Москве у нас будет по этим мотивам круглый стол с заинтересованными людьми, а заинтересованных в профессиональной среде много. Я уверен, что и в Минздраве нуждаются в каких-то идеях.

По поручению президента до конца лета Минздрав должен упростить процедуру назначения психотропных и наркотических обезболивающих препаратов. Сейчас врачи боятся иметь дело с этими лекарствами, опасаясь уголовного преследования за ошибки. Опасения их оправданны. В Свердловской области, в маленьком городке Новая Ляля, в августе будут судить гинеколога, который поспешил помочь страдающей от сильной боли пожилой женщине и теперь может получить срок как наркодилер. В истории врача разбиралась корреспондент «Ленты.ру» Наталья Гранина.

Дело за укол

В марте 2019 года в больницу города Новая Ляля Свердловской области попала 74-летняя Ольга Николаевна Михайлова (имя изменено). Предполагалось, что ей может понадобиться операция — у пациентки диагностировали полное выпадение матки. В таком состоянии она жила достаточно давно. Язвы прилипали к памперсу, который она носила, и постоянно кровоточили. Одежда, постель Ольги Николаевны были в красных пятнах. Гинекологические проблемы осложнялись старческой деменцией. Женщина вела себя неадекватно, не воспринимала ни себя, ни окружающих. Ни на что не жаловалась, просто плакала и стонала.

Лечащий врач Михайловой, акушер-гинеколог Олег Баскаков, в тот день делал ей перевязку и обработку язв.

— Чувствовалось, что пациентка измучилась, что ей больно, — говорит он. — Медсестры говорили, что она две ночи с момента поступления в стационар не спала. Мне сказали, что Ольга Николаевна в прошлом — наша коллега, всю жизнь проработала врачом-стоматологом. Хотелось помочь, сделать хоть что-то, чтобы она немного отдохнула.

Баскаков посчитал, что женщине помогут обезболивающий трамадол и успокаивающий сибазол. В недавнем прошлом эти препараты продавались в аптеках без рецепта, сейчас входят в списки сильнодействующих и наркотических. Порядок выписки таких лекарств формализован, требует особой тщательности и занимает много времени, поэтому доктора часто стараются «учетные» препараты лишний раз не трогать.

По регламенту Баскакову нужно было сделать запись о назначении лекарства в карте пациентки, после чего поставить в известность старшую медсестру, которая обычно заведует сейфом, где хранятся все препараты из списка. Врач в такой ситуации заполняет массу формуляров и протоколов. дело было под вечер, а рабочий день старшей медсестры заканчивается в 17 часов.

— Я вспомнил, что у меня в шкафу есть нужные лекарства, — рассказывает врач. Год назад мать Баскакова в Челябинске умерла от лейкоза. После ее смерти остался целый шкаф самых разных дорогих медикаментов, не только онкологических. Оставшиеся упаковки Баскаков привез в Новолялинскую больницу и раздал в разные отделения. Трамадол и сибазол, поскольку их было всего несколько ампул, оставил у себя — в комнате при больнице.

— Поэтому просто спустился к себе, взял две ампулы лекарства и отдал медсестре, которая работала в моем отделении. Попросил один укол сделать пациентке сразу же, а другой — перед сном.

В коридоре старшая медсестра отняла у коллеги ампулы, заперла в сейф и пригрозила, что будет жаловаться.

— Я, конечно, расстроился, что так получилось, — говорит врач, — но не придал значения. Со старшей медсестрой мы и раньше конфликтовали. Слишком разные взгляды на все были. Наверное, антипатия была взаимной. Пациентку ту мы подручными средствами пытались успокоить. Делали повязки с лидокоином, подобрали более удобные памперсы…

Через два дня в квартиру Баскакова (вернее, в комнату, где он жил) пришли с обыском. Полицейские изъяли еще одну ампулу трамадола. Против гинеколога возбудили уголовное дело о незаконном сбыте сильнодействующих и психотропных веществ (ст. 228,ч.2 Уголовного кодекса). Максимальное наказание — восемь лет колонии. Арестовывать врача не стали, взяли подписку о невыезде.

Уходящая натура

Новая Ляля — городок почти в 300 километрах от Екатеринбурга. Население — около 11 тысяч человек, и становится меньше каждый год. По одним данным, городу стукнуло 116 лет, по другим — он на сто лет старше. В советские годы градообразующим предприятием считался целлюлозный комбинат. Сейчас работу в городке найти все сложнее.

Здание Новолялинской больницы построено в 1970-х. Тогда для провинциального городка появление пятиэтажного больничного комплекса стало «социальным прорывом». Кроме детской и взрослой поликлиники, там был стационар со всеми возможными медицинскими профилями, роддом, женская консультация и прочее.

Сегодня больница понемногу вымирает. В 2013 году в ЦРБ закрыли роддом. Оптимизировали другие больничные отделения: сократили койко-места в стационаре, убрали штат. Местные говорят, что в Новолялинскую ЦРБ стараются не обращаться. Простуда обычно сама проходит, а если что-то серьезное — то даже сами оставшиеся в Новой Ляле врачи рекомендуют ехать в больницу города Серова, что в 70 километрах. Там больше профильных специалистов, лучше оборудование, а значит— больше возможностей для диагностики.

Время от времени лялинские активисты шлют гневные письма в Свердловское областное правительство и другие государственные ведомства. Региональный Минздрав, в частности, просят остановить развал медицины в городе. Из ведомства активистам приходят обстоятельные ответы, что в Новой Ляле все очень неплохо. В среднем по Свердловскому региону укомплектованность медперсоналом — 66,7 процента, у новолялинцев — больше 74 процентов. Если и не хватает каких специалистов, то имеющиеся кадры активно повышают свой профессионализм и приобретают новые медицинские специальности. Врач-рентгенолог, например, переобучился на психиатра, а дерматовенеролог стал врачом функциональной диагностики.

Кроме того, успокаивают чиновники новолялинцев, руководство района сотрудничает с рекрутинговыми сайтами и с их помощью вербует в город специалистов из других регионов. Одно из объявлений о свободных вакансиях увидел в газете врач-гинеколог, 58-летний Олег Баскаков. До этого он 30 лет жил и работал в Челябинской области.

— В Челябинске тогда тоже начались сокращения в больницах, — рассказывает он. — В Новой Ляле предлагали хорошую зарплату, и работа была интересная. Сын у меня взрослый, учится в Москве, в музыкальной академии Гнесиных. С женой мы в разводе. Вроде бы в родном городе ничего не держало, поэтому откликнулся на объявление. Меня сразу пригласили.

Была речь о том, что больница или городские власти Новой Ляли обеспечат приезжего доктора служебным жильем. Обещание сдержали, но поселили его в закрытом роддоме. Точнее, выделили комнату на втором этаже ЦРБ и разрешили обустраиваться. Баскаков говорит, что поначалу у него были мысли снять квартиру в Новой Ляле, но потом привык.

— Даже удобно, — с энтузиазмом объясняет он. — Я всегда на месте, всегда на работе. Вдруг что-то случится и срочно понадоблюсь? Не нужно время тратить на то, чтобы добраться из дома. Все врачи, которые к нам в командировку в Новую Лялю приезжают, тоже живут в роддоме.

Чужой среди своих

За два с половиной года в Новой Ляле приезжий доктор так и не стал своим. Имя одного из героев Жюля Верна — Жака Паганеля, рассеянного профессора-географа — стало нарицательным для ученых чудаков. В какой-то степени Баскаков для Новой Ляли и был таким чудаком Паганелем. Не пил, не курил, обсценную лексику, то бишь мат, совсем не употреблял. За материальным не гнался. В прямом смысле — ходил в каких-то непонятных рубашках, растянутых свитерах, мешковатых штанах.

Доктор любил читать. Любопытные лялинцы раскопали его страничку на одном из литературных интернер-сайтов. Там несколько рассказов и повестей, написанных самим Баскаковым. Подборка давно не обновлялась. На вопросы о творчестве доктор, заметно смущаясь, говорит, что после переезда в Новую Лялю писательство оставил.

— Вдохновения нет, — пытается объяснить мой собеседник. — В городе все непросто. Работы много, часто она опасная. Недавно оперировал женщину с внематочной беременностью — ситуация экстренная, то есть ни о чем не думаешь, когда надо спасать чью-то жизнь. Через несколько дней результаты анализов этой пациентки на ВИЧ и гепатит пришли. Оказались положительные. И ты вдруг вспоминаешь, что во время операции у тебя перчатка порвалась…

Как рассказывает Баскаков, в тот раз он, пока ждал своего анализа (обычно вирус в крови можно обнаружить не раньше чем через 2-6 недель после инфицирования), загадал, что если здоров — вернется в Челябинск, на родину. Однако не успел. Стал обвиняемым в распространении наркотиков.

— Если честно, до сих пор поверить не могу, что со мной это происходит, — с трудом подбирает слова врач. — Мне поначалу казалось, что это розыгрыш. Ночами даже спать перестал. Никогда никаких дел с полицией не имел, законы не нарушал. Да и живу я как на витрине — в больнице ведь весь на виду. Если бы наркоманил или пил — сразу бы все увидели. Мне посоветовали сделать освидетельствование на употребление наркотиков. Следователи даже поначалу не хотели эту справку приобщать к моему уголовному делу, так как результат этих анализов — отрицательный. Но адвокат их заставила.

Адвокат Марина Глузман поясняет, что расследование дела о «наркоторговце» Баскакове продолжалось несколько месяцев. Правда, велось достаточно формально. Следователь опросил только двух медсестер — старшую, инициировавшую вызов полиции, и ту, которой врач поручил ввести препарат. Обе подписали показания, что пациентка вполне могла обойтись без этого лекарства. Другие ведь терпят и — живы.

— Напрягает, что в этом уголовном деле нет ни одного показания врача, — говорит Глузман. — Мы просили следователя запросить в Челябинске медицинскую карту умершей матери Баскакова, из которой было бы ясно, что ей назначали и трамадол, и сибазол. Следствие пытается представить дело так, что врач преступным путем достал это лекарство. Документ бы наглядно показал, что это не так.

Родственники умершей самостоятельно не могут получить копию медицинской документации — поликлиника им отказывает, ссылаясь на закон о медицинской тайне. Но в полиции не посчитали нужным ходатайствовать об истребовании этого документа в Челябинске.

— Его просто съели в коллективе, — говорит Марина Глузман. — Баскаков — действительно, как тот рассеянный профессор, образ которого прославили в книгах, — может и в дырявых носках появиться, на уме только работа. Коллектив в больнице в основном женский, начались подколки, подхихикивания. Это обычная история — так ко всем непохожим относятся.

Глузман деликатно замечает, что даже она сама, увидев в первый раз врача, мягко ему намекнула сходить в магазин и купить новую куртку.

— Он обиделся, — продолжает юрист. — «Что, правда плохо выгляжу? — говорит. — Но ведь по уму же должны встречать». Что на это сказать? Мужик он нормальный, положительный. Была бы у него семья…

Особенно Баскакова поразило то, что следователь, занимавшийся его делом, предложил ему заключить досудебное соглашение об особом порядке рассмотрения его дела в суде. То есть признать свою вину. В этом случае правоохранителям не нужно представлять доказательства преступления, а обвиняемого за явку с повинной ждет более мягкое наказание. Обычно.

— Говорили, что в этом случае я могу рассчитывать на условный срок, — поясняет Баскаков. — Но я категорически отказался. За что? Это несправедливо. И, кроме того, из-за судимости, да еще по наркотической статье, мне придется оставить профессию.

Охота на врачей

Сейчас в Центральной районной больнице Новой Ляли затишье. Все пытаются делать вид, что ничего не произошло, вслух об «инциденте» не говорят. Баскаков уверен, что коллеги ему сочувствуют и поддерживают. Многие обещают прийти в суд, чтобы засвидетельствовать: единственной целью врача во всей этой истории было попытаться облегчить страдания пациентки.

Я позвонила и.о. главврача ЦРБ Татьяне Суровневой. Говорить что-либо о самом деле и о докторе она категорически отказалась. Сказала только, что обстановка в Новой Ляле, как и во всех провинциальных городках, напряженная. Молодежь уезжает, работы нет. Оптимизма, что в скором времени это изменится, нет и подавно.

— Может, вы собираетесь какое-то коллективное письмо в защиту Баскакова написать? — спрашиваю.

— Ничего мы не собираемся.

Бывший главврач Новолялинской ЦРБ Константин Остриков, когда узнал, что в его больнице поймали врача-наркодилера, удивился. Говорит, со стороны обвинение выглядит абсурдно. По форме вроде бы все верно, а вот по содержанию возникают вопросы.

— Формально медсестра права, что не взяла неизвестное лекарство, — комментирует Остриков. — Единственно правильный выход из этой ситуации — бросить на пол эту ампулу и раздавить каблуком.

Правда, Остриков уже 15 лет как уехал из Новой Ляли. Сейчас возглавляет отдел Свердловского центра медицины катастроф по Северному округу. За те годы, что он не работает в Новолялинской больнице, там сменилось 11 главврачей.

— Знаете, какие раньше в Новой Ляле доктора были? — вспоминает он. — Сейчас наши кадры по всей Свердловской области рассредоточены. А из Новой Ляли бегут все. Сейчас в местной больнице собрали докторов, у которых все странички в трудовой закончились. То есть там у них «Война и мир». Это не значит, что они популярные, и их работодатели отрывают с руками и ногами. Просто они пьют. Беда, что иногда алкаши имеют доступ к наркотикам. А тут нормальный врач совершил, конечно, фигню, но за это его в угол поставить один раз да и простить, а раздули какую-то ерунду на ровном месте. Кто пациентов-то лечить будет?

Судебно-медицинский эксперт, врач Валерий Ежков не согласен. По его словам, инструкции по медицинской безопасности, которым должны следовать учреждения здравоохранения, хоть и выглядят абсурдными, однако каждый пункт там написан кровью.

— Благими намерениями выстлана дорога в ад, — констатирует Ежков. — В инструкциях, в правилах внутреннего трудового распорядка, в других документах четко говорится: нельзя использовать лекарства, которые официально не закупались лечебным учреждением. Объясняется очень просто: если что случится — то хотя бы на лекарства грешить не придется. Либо это индивидуальная реакция организма, либо нарушение дозировки. По большому счету, запрещено применять и лекарства, которые родственники покупают пациентам.

Московский хирург, член независимого профсоюза «Альянс врачей» Ольга Андрейцева по-человечески понимает новолялинского коллегу.

— Вам любой врач или медсестра, работающие в стационаре, негласно подтвердят, что лекарств не хватает, — говорит она. — Часто надо просить пациентов, чтобы что-то купили. Безусловно, родственники пациентов приносят в больницу то, что у них осталось после лечения близкого. Говорят, спасибо за все, что вы сделали, у нас остались препараты — возьмите, может быть, кому-то понадобятся. Конечно, берут.

Андрейцева подчеркивает, что врачи становятся при этом уязвимыми. Поэтому некоторые, во избежание проблем с начальством и правоохранительными органами, могут и промолчать о трудностях в лечении.

— Сейчас достаточно легко завести уголовное дело на доктора, — продолжает Андрейцева. — В здравоохранении проблемы нарастают. А если малой кровью дыры залатать невозможно — значит, гнев общества по поводу того, что медицина становится малодоступной, нужно перенаправить на что-то другое. Например, на врачей-убийц и наркодилеров.

P.S:. Первое судебное заседание по делу акушера-гинеколога Олега Баскакова, обвиняемого в сбыте и хранении наркотических и психотропных веществ, состоится в августе в суде Новой Ляли. Вполне возможно, что дело о гинекологе-наркоторговце стает последним в истории этого суда. Его хотят «оптимизировать» — присоединить к суду соседнего города Серова, что в 70 километрах. За последние два года, кроме роддома, в Новой Ляле ликвидировали городской морг, налоговую инспекцию, военкомат. На городском интернет-сайте сообщается, что аналогичная участь ждет и новолялинское отделение пенсионного фонда. Сегодня одна из самых стабильно работающих компаний в городе — исправительная колония. Одна из главных новостей последнего времени на новолялинском интернет-портале — о визите дипломатов из Киргизии к своим землякам, содержащимся в ИК-54.

Саммит «Большой двадцатки» в Гамбурге еще не завершился, но уже вошел в историю. Пока мировые лидеры, сидя в комфортном и безопасном Выставочном центре, обсуждали глобальные проблемы, настоящие неприятности возникали за окном: на улицах бушевали протесты. Начав с мирных шествий, демонстранты вошли во вкус и с азартом громили город. Работу G20 им действительно удалось осложнить, но главные встречи все же состоялись. Президенты России и США познакомились, поговорили и приняли некоторые решения. О том, как прошел первый день саммита, — в материале «Ленты.ру».

Добро пожаловать в ад!

Первый официальный день саммита G20 начался с беспорядков в западной части города: в небе барражировали вертолеты, на земле выли сирены, общественный транспорт ходил с перебоями. Власти не перекрыли центр города под нужды «двадцатки», но движение пешеходов все равно было затруднено из-за несущихся в сопровождении мотоциклистов кортежей.

Для самих участников саммита препятствием стали сидячие протесты. Пока полицейские по одному выдергивали демонстрантов, пытаясь очистить дороги, активисты заблокировали важный транспортный узел в порту Гамбурга. Загорелись файеры, полетели коктейли Молотова, потом заполыхали и автомобили. Небо над портом заволокло густым серым дымом. Возле причалов тысячи демонстрантов скандировали: «Вон! Вон!»

В это время радушная хозяйка саммита Ангела Меркель, надевшая по такому случаю алый пиджак, довольно тепло поприветствовала российского президента Владимира Путина, как верного друга обняла французского лидера Эммануэля Макрона и слегка уклонилась от небрежных похлопываний президента США Дональда Трампа. Вопреки ожиданиям, эпатажный американец не проигнорировал прессу и позировал фотографам, демонстрируя решительные жесты, как бы говоря: «Все будет великолепно! Держимся, ребята!»

Прибыл Трамп в числе последних — на его пути «костьми легли» демонстранты. Президент США, разместившийся в гостевом домике сената Гамбурга, действительно находился от Выставочного центра чуть дальше остальных лидеров, заселившихся в гостиницы. Путин, например, как сообщала местная газета, проживал в отеле Park Hyatt. Фешенебельный отель также попал под руку демонстрантам, они устроили потасовку с его охраной. Впрочем, инцидент не был серьезным, российскую сторону даже не уведомили о нем, сообщил журналистам пресс-секретарь Путина Дмитрий Песков.

Все-таки основным раздражителем для демонстрантов всех мастей был именно Дональд Трамп. Welcome to hell («Добро пожаловать в ад») — издевательски приветствовали высоких гостей организаторы самой масштабной демонстрации.

Семейный портрет

Неизбежно возникал вопрос: а почему вообще немцы решили, что центр «вольного ганзейского города», где активно голосуют за Левую партию, — подходящее место для саммита? К лидерам крупнейших экономик здесь не испытывают симпатий. Самые приличные лозунги, которыми были исписаны заколоченные витрины магазинов, гласили: «»Двадцатка», тебе здесь не место». Организаторы акций и не скрывали, что их цель — парализовать саммит. А еще лучше — досрочно его прекратить.

В тот момент, когда лидеры собрались на совместное фотографирование, число полицейских, получивших ранения в результате столкновений с демонстрантами, возросло до 160. Но Меркель — центральная фигура в «Группе двадцати» — сияла. Сейчас она занимала позицию основного лидера в глобальной политике и красовалась в самом центре family photo.

На церемонию фотографирования (которой пресса обычно уделяет повышенное внимание) Меркель явилась последней, стараясь сказать пару слов каждому коллеге, приободрить, похлопать по плечу. Путин, в одиночестве шедший к площадке, стоял в первом ряду между китайским и турецким лидерами. Место для Трампа нашлось только с краю. Его предшественник всегда был в центре. Задвинутого в угол президента США «спас» Макрон, замкнув собой ряд. Как только закончилось фотографирование, он развернулся к американцу и, сжимая ладонь в кулак, принялся что-то объяснять.

С таким же напором в зале заседаний Путин, выставив вверх указательный палец и рубя воздух ладонью, о чем-то толковал с Меркель. Через мгновенье фрау вместе с Макроном без тени улыбки выслушивала Трампа. Но большую часть времени президент США, опустив глаза, читал свою речь, напечатанную на листах крупными буквами. Его настроение было далеко от радушного.

Сошлись характерами

Утром этого дня Трамп рассказал в своем Twitter, что с нетерпением ждет переговоров, в том числе и с Владимиром Путиным. «Нам многое предстоит обсудить», — написал он. Через несколько часов, встретившись в кулуарах, президенты России и США наконец впервые пожали друг другу руки. Обычное рукопожатие, даже аккуратное, без показательного протягивания собеседника к себе. Единственное, что позволил себе Трамп, — как бы невзначай похлопать Путина по плечу.

Их встреча — тема номер один не только для российской аудитории. Немецкие каналы наперебой рассказывали, как произойдет знакомство главных ньюсмейкеров. На этом фоне почти незамеченным оказалось другое долгожданное и неловкое рандеву: Трамп впервые взглянул в лицо президенту Мексики. И даже назвал его другом, но продолжил настаивать на строительстве стены вдоль границы. И, само собой, за счет Мехико.

В лучи славы неожиданно угодил и глава Минэкономразвития Максим Орешкин, вышедший к прессе как раз в момент переговоров Трампа и Путина: многие решили, что он поделится подробностями. Немецкие, американские, даже японские и китайские журналисты зажали российского министра в плотное кольцо. Вырвавшись, он стремительно двинулся от толпы в противоположный конец зала. После этого казуса брифинги остальных министров решили перенести в отдельные помещения.

Еще больший накал страстей царил только в крошечной комнатке, где начиналась долгожданная встреча президентов России и США. Американец обвел толкавшихся журналистов рукой, мол, посмотри, что творят. Путин понимающе улыбнулся. Они снова пожали друг другу руки, Трамп первый протянул открытую ладонь. И обменялись комплиментами: президент США заявил, что для него находиться рядом с Путиным — большая честь, а российский лидер — что он очень рад этой встрече и надеется на ее результативность. «Вы будете спрашивать про вмешательство в выборы?» — успела выкрикнуть одна из американских журналисток перед тем, как всех вывели из комнаты.

Дальнейший обмен мнениями занял более двух часов. Время нашли за счет переговоров с премьер-министром Японии. Вежливый Синдзо Абэ подождал. «У меня была очень длительная беседа с президентом Соединенных Штатов. Накопилось много вопросов — там и Украина, и Сирия, и другие проблемы, некоторые двусторонние вопросы», — объяснил, извиняясь, российский президент. Абэ понимающе кивал головой.

Подробности журналистам рассказал министр иностранных дел Сергей Лавров. Президенты действительно продуктивно пообщались: США и Россия взяли на себя обязательство обеспечить соблюдение режима прекращения огня в одной из зон деэскалации в Сирии; американский президент сообщил, что назначил спрецпредставителя «по содействию усилиям по урегулированию украинского кризиса».

«Конечно, президент Трамп упомянул, что в США по-прежнему определенные круги раздувают, хотя и не могут доказать российское вмешательство в выборы», — сказал Лавров. Как сообщил российский министр, Трамп отметил, что эта кампания уже приобретает достаточно странный характер, потому что за многие месяцы не предъявлено ни одного факта.

«Коллеги, партнеры или друзья?» — спросили у Лаврова напоследок. «Это уже беллетристика! Решайте сами!» — парировал он.

Политика вытеснила экономику

События, происходившие в кулуарах «двадцатки», традиционно затмили повестку саммита. Но и рабочие встречи, посвященные мировым финансовым проблемам, проходили эмоционально. Подробностями делились члены делегаций. С их слов стало известно, что Трамп хвастал успехами американской экономики, достигнутыми уже при его президентстве. А лидеров G20 Трамп обвинил в дефиците торгового баланса США (порядка 800 миллионов долларов в год). Остальные возразили: развитие мировой торговли — благо, а протекционизм в глобальном масштабе не несет ничего хорошего.

Владимир Путин, как рассказал глава Минэкономразвития Максим Орешкин, «немножечко ввернул Трампу», сказав, что нельзя рассуждать о справедливости мировой торговли в условиях, когда существуют финансовые ограничения, торговые ограничения. Впрочем, как подчеркнул российский министр, «санкции — не наша история, это история тех стран, которые ввели их против России».

Глава Минприроды Сергей Донской признался, что ему лично было любопытно посмотреть на «человека, который идет вразрез мировому мнению» в вопросах климата (на Трампа из-за выхода США из Парижских соглашений действительно пытались давить со всех сторон). Шерпа России в G20 Светлана Лукаш восхитилась находкой Эммануэля Макрона: он объяснял плюсы открытой международной торговли на примере собственного мобильного телефона. Но итоги общей работы ее разочаровали: «70 процентов времени занимают вопросы политики, которые в таком формате все равно не решить».

Не пришли лидеры к единому знаменателю и в вопросах борьбы с терроризмом. Эту тему лидеры обсуждали на «нулевой» сессии и в полностью закрытом режиме.

******

Завершался первый день саммита так же, как и начинался, — беспорядками. Прогулка первой леди США сорвалась из-за сомнений полиции и бодигардов в том, что они смогут обеспечить ее полную безопасность. Но российская делегация не волновалась. Накануне наши министры как раз попали в самый эпицентр выступлений антиглобалистов, но ничего чрезвычайного не случилось. И вечером в пятницу они намеревались также спокойно погулять по городу.

Справедливости ради стоит отметить, что работа саммита внутри Выставочного центра была организована немцами на высшем уровне. В одном из залов они даже повесили боксерскую грушу — вполне мирный способ выпустить пар, не разбивая витрины.